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Semioresumo VOLUME I Primeira Edição (2020) Helen Mendes Teixeira1, Lara Bianca Cardoso Pereira2, Vicktor Bruno Pereira Pinto3 1Monitora da disciplina de Propedêutica Médica da UEMA - 2020.1 2 Membro fundadora da Liga Acadêmica de Semiologia Médica de Caxias 3 Médico residente em Urologia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, graduado pela UEMA CAXIAS – MA 2020 Sumário MÉTODO CLÍNICO ..................................................................................................... ....5 ANAMNESE ..................................................................................................................10 ECTOSCOPIA ............................................................................................................ ...16 EXAME DA CABEÇA E DO PESCOÇO ....................................................................... ...28 EXAME DAS MAMAS ................................ .................................................................. ..37 EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO ...................................................................... ...42 CONTEÚDO ADICIONAL ...............................................................................................................51 Tosse..................................................................................................................................................51 Icterícia.............................................................................................................................................52 Cianose.............................................................................................................................................54 Lesões Elementares de Pele...........................................................................................................56 Roteiros para prática.......................................................................................................................63 Roteiro para Prática de Anamnese e Ectoscopia...........................................................63 Roteiro para Prática de Exame de Cabeça e Pescoço................................................68 Roteiro para Prática de Exame das Mamas....................................................................69 Roteiro para Prática de Exame do Aparelho Respiratório.............................................70 REFERÊNCIAS..................................................................................................................................71 Prefácio CARTAS AOS ESTUDANTES E MÉDICOS DO BRASIL (COM CORTES) CELMO CELENO PORTO Os Primeiros Encontros com o Paciente Em primeiro lugar, quero lhe dizer que, ao entrar em contato com pacientes, você inicia uma nova fase de sua vida, e não apenas uma nova etapa do curso de medicina. A grande diferença é que, deste momento em diante, talvez hoje à tarde ou amanhã de manhã, você estará à beira do leito de um paciente, fazendo a primeira ou uma das primeiras histórias clínicas de sua vida. Antes de qualquer coisa, volte-se para o âmago de sua mente e de seu coração e veja se é capaz de responder às seguintes perguntas: você está no lugar certo? É esta a profissão que realmente deseja exercer? Se você não puder respondê-las de imediato, reflita um pouco; talvez você só possa fazê-lo com segurança à medida que se relacione com os seus pacientes. Agora, vá à luta: entreviste um paciente! Um momento... Não se esqueça de verificar se está vestido adequadamente, se seus sapatos estão limpos, se seus cabelos estão penteados; veja, enfim, se está dignamente preparado para sentar-se ao lado de um paciente. Preste muita atenção à linguagem que vai usar – ela deve ser correta, simples, clara e nenhuma palavra que sair de sua boca deve causar ansiedade ou criar dúvidas em seu paciente. Não sei se nesse momento você deve estampar um leve sorriso no rosto ou se seu semblante deve permanecer sério; isso vai depender das condições do paciente. De qualquer maneira, procure transmitir serenidade e segurança em suas palavras, gestos e atitudes. Sei que está inseguro, nervoso, indeciso em relação à semiotécnica, mas isso é normal. O importante é saber, desde o início, colocar acima de tudo a condição humana do paciente. E isso não é uma questão técnica; depende da maneira como você vê as pessoas. Saiba de uma vez por todas que nada substitui o que se assimila no contato direto com o paciente. Livros, computadores, tablets, recursos audiovisuais servem apenas para facilitar e compreender o que se passa com ele. Por isso, a prática médica é trabalhosa e exige o cultivo de qualidades humanas que não se confundem com habilidades psicomotoras ou técnicas. A meu ver, as qualidades humanas fundamentais na relação médico-paciente são: integridade, que é a disposição para agir de modo correto, seja o paciente quem for; respeito, que significa a capacidade de aceitar a condição humana do paciente, sabendo que ele se torna mais frágil e mais sensível pela própria doença; e compaixão, representada por interesse verdadeiro pelo sofrimento do paciente. Permita-me, então, sugerir-lhe algumas posturas nessa fase de sua formação que podem ser úteis para o resto de sua vida como médico. A primeira é: assuma, individualmente, o exame clínico do paciente; é entre você e ele. Faça de qualquer paciente “seu paciente”. Não divida esses momentos com outro colega. Somente assim haverá condições para você compreender e aprender as experiências e as vivências que constituem o que denominamos relação médico- paciente. É bom que você tenha consciência de que as duas coisas podem ocorrer ao mesmo tempo: o aprendizado semiotécnico e o da relação médico-paciente. O primeiro é fácil de sistematizar, mas, por melhor que seja, por si só não é suficiente para uma boa prática médica. Tomar uma decisão clínica não é o mesmo que fazer um laudo de um exame complementar. A pessoa do paciente como um todo vai pesar muito nesse momento. Ele tem família, trabalho, preocupações, medo, esperança, expectativas. Leve em conta tudo isso. Ao fazer o exame clínico, preste atenção em você, no paciente e em algum membro da família que esteja participando. É necessário, também, que se perceba de imediato que a anamnese não se limita a uma série de perguntas que você vai fazendo e que o paciente vai tentando responder. Quem pensa que anamnese é isso jamais conseguirá ser um clínico! Muitos fenômenos estão acontecendo em sua mente e na do paciente. A obrigação de reconhecê-los é sua, sabendo que incluem, inevitavelmente, seu mundo afetivo e o do paciente. Não pense que você vai conseguir absolutamente neutro, distante, imperturbável. Aliás, se isso acontecer, é conveniente perguntar-se novamente: escolhi a profissão certa para mim? Mesmo que deseje ser assim, mais cedo ou mais tarde descobrirá que você não é um técnico consertando um robô. A segunda sugestão que lhe faço é estabelecer cumplicidade com o paciente. Isso quer dizer muita coisa, mas vou resumir tudo em poucas palavras. Ainda que você não saiba diagnosticar nem possa prescrever qualquer medicamento ou realizar qualquer procedimento, não pense que sua presença e seu trabalho nada significam para ele. Torne-se cúmplice do paciente para que ele possa receber os melhores cuidados possíveis. Não perca essa oportunidade de aprender desde já que mais importante que diagnosticar, receitar ou operar é cuidar do paciente. É isso que você pode fazer até melhor do que o residente ou o professor que é “especialista” na doença do seu paciente. Saiba desde agora o segredo dos médicos de sucesso: eles cuidam dos seus pacientes! Outra sugestão é que haja continuidade em sua relação com o paciente. Isso significa que cada paciente que entrevistar deve receber seus cuidados: que seja uma rápida visitadiariamente até que receba alta ou, infelizmente isso vai acontecer, até seus momentos finais, se ele morrer. Aliás, não posso deixar de lhe dizer algumas palavras sobre a morte. Talvez, poucos queiram tocar neste assunto durante seu curso de Medicina. A verdade é que muitos de nossos pacientes apresentam doenças incuráveis, algumas fatais a curto prazo, e você tem de se preparar para essa eventualidade. A afirmativa de que cuidar dos pacientes é o que há de mais importante na profissão médica poderá ser comprovada com muita nitidez (e com algum sofrimento) ao lado de um paciente em fase terminal. O que você deve fazer em tais circunstâncias? Isso não posso resumir em poucas palavras. Descubra você mesmo. Mas de uma coisa eu sei: essa é a hora em que o lado humano da Medicina ocupa todo o tempo e o espaço que vai dedicar ao paciente. Aqui o valor da semiotécnica é quase zero. Então, o que vai valer? Seria uma palavra de conforto? Um gesto de apoio? Ou apenas a presença silenciosa? Só é possível saber vivenciando esses momentos. Falei da individualidade, cumplicidade e continuidade. Mas não poderia me esquecer de abordar outra questão: privacidade. Você e o paciente em uma sala tal como o médico em seu consultório seria a situação ideal. No entanto, sei que isso é quase impossível nas condições atuais, pois os hospitais universitários continuam apegados ao ultrapassado sistema de alojamentos coletivos. Às vezes o melhor a fazer é voltar em outras horas, quando a enfermaria estiver vazia! Não quero me prolongar muito, pois sei da ansiedade para começar o aprendizado clínico. Permita-me terminar fazendo-lhe uma proposta: veja com seriedade o lado técnico do exame clínico e o execute com o máximo de rigor e eficiência – as oportunidades para desenvolver sua capacidade de se relacionar com os pacientes. Vale dizer: saiba identificar desde o primeiro paciente os fenômenos da relação médico- paciente. Assim fazendo, você poderá perceber os primeiros elos entre a ciência (médica) e a arte (médica). Aí, então, você verá descortinar-se diante de si o lado mais belo da Medicina. Exatamente o que o levou a escolher esta profissão: seu lado humano! PARA ACESSO AO TEXTOCOMPLETO: DOI: 10.5935/2238-3182.20150083 REV MED MINAS GERAIS 2015; 25(3): 438-440439 Método Clínico O tripé da Medicina Moderna: 1. Exame Clínico 2. Exames Laboratoriais 3. Aparelhos Mecânicos ou Eletrônicos O Exame Clínico desempenha importante papel em 3 pontos cruciais da prática médica: 1. Formular Hipóteses Diagnósticas 2. Estabelecer uma boa relação médico- paciente 3. Tomar decisões EXAME CLÍNICO = ANAMNESE + EXAME FÍSICO São partes que se completam reciprocamente. ANAMNESE I. Identificação II. Queixa Principal III. História da Doença Atual IV. Interrogatório Sintomatológico V. Antecedentes Pessoais e Familiares VI. Hábitos e Estilo de Vida VII. Condições Socioeconômicas e Culturais NOTA: A ordem dos quesitos na anamnese segue uma ordem de importância clínica para a consulta, não significa que os últimos não possuem importância, mas, para a memorização, facilita lembrar daquelas informações que necessitamos saber primeiro. EXAME FÍSICO (ECTOSCOPIA) I. Exame Físico geral II. Exame dos Órgãos ou Sistemas POSIÇÕES DO EXAMINADOR E DO PACIENTE PARA O EXAME CLÍNICO 1. ANAMNESE O mais adequado é que o paciente se sente a frente da escrivaninha do médico que o examina. • É notada as vantagens de o paciente sentar-se ao lado do médico, no entanto, essa prática ainda não se generalizou. • Em pacientes acamados o médico deve sentar-se à beira do leito, na CONSELHO DO BATES: Raramente a anamnese é obtida de modo espontâneo, da conversa com o paciente, segundo essa ordem. A entrevista é muito mais fluida; você deve seguir atentamente as dicas do paciente para orientar a narrativa sobre a doença dele, criar uma atmosfera de empatia e fortalecer o relacionamento. Rapidamente, você aprenderá onde encaixar os diferentes aspectos da história do paciente, segundo um modelo mais formal de registro de apresentação oral ou escrito. Dessa maneira, você conseguirá transformar a linguagem e a história dele nos componentes da anamnese, tão familiares a todos os membros da equipe de saúde. Essa reestruturação organiza o seu raciocínio e fornece o modelo para expandir sua competência clínica. 5 posição mais confortável para o examinador e para o paciente. 2. EXAME FÍSICO • Posicionamento do paciente: I. Decúbito Dorsal II. Decúbito Lateral (Direito e Esquerdo) III. Decúbito Ventral IV. Posição Sentada (no leito ou numa banqueta ou cadeira) V. Posição de Pé ou Ortostática • Exames especiais, como ginecológicos ou proctológicos requerem um posicionamento próprio. NOTA: A palavra DECÚBITO indica a parte do corpo que se encontra sobre a mesa de exame. • Posicionamento do Examinador: O examinador permanecerá em diferentes posições, ora de um lado, ora de outro, ora sentado, ora de pé. Deve sempre buscar a posição que: 1. Seja mais confortável e; 2. Promova a máxima eficiência em seu trabalho e; 3. Cause o mínimo de desconforto para o paciente. É importante lembrar que se torna mais confortável ao paciente que as mudanças de decúbito não sejam constantes e repetidas. NOTA: Logo, o examinador deve “aproveitar” a posição do paciente para realizar os exames preconizados naquela posição, para depois não precisar solicitar para que o paciente volte a tomar a posição outrora já realizada. As posições ao examinar devem seguir uma ordem que cause menos desconforto ao paciente: 1º. Posições em decúbito 2º. Posição sentado 3º. Posição de pé (Ortostática) Classicamente, recomenda-se que o examinador se coloque à direita do paciente, no entanto, isso não significa que o mesmo deva permanecer fixo nessa posição. DIVISÃO DA SUPERFÍCIE CORPORAL (TERMINOLOGIA ANATÔMINA INTERNACION AL) Ao relatar algo na anamnese ou relatar um achado durante o exame físico, é importante saber identificar adequadamente a região do corpo em questão. (Facilita a comunicação entre a equipe durante o acompanhamento do paciente). 6 ENTREVISTA Um processo social de interação entre duas ou mais pessoas que se desenvolve frente a uma situação que exige necessariamente um ambiente de interação. A ENTREVISTA NO EXERCÍCIO DA POFISSÃO MÉDICA Participantes: O médico, o paciente e/ou seu acompanhante. (EM INTERAÇÃO!) Situação: Problema de Saúde • Iniciativa da interação: CABE AO PACIENTE Decide procurar o médico para confirmar ou não a sua situação como doente. • Plena execução da interação: CABE AO MÉDICO O uso de gravadores não é conveniente na entrevista clínica, pois atua como forte inibidor do paciente. A melhor maneira de registrar as informações dadas pelo paciente é anotar a próprio punho. Cuidado ao usar instrumentos digitais, para não dar mais à maquina do que ao paciente. ATENÇÃO! Corredores de hospital e salões de festa são ambientes inadequados para a entrevista médica. Conhecimento dos padrões normativos e culturais do paciente e conhecimento dos valores que motivam a sua própria ação. (pudor, religiosidade, linguagem, forma de pensar...) 7 FATORES QUE INTERFEREM NA ENTREVISTA 1. OBJETOS FÍSICOS, que incluem: • Ambiente adequado, quase sempre representado por uma sala de consultas – o consultório- ou que pode ser o quarto ou enfermaria. • Instrumental, cujo mínimo é uma cadeira para o participante da entrevista e o material necessário para as anotações. 2. OBJETOS CULTURAIS, que compreendem: • Com relação ao Médico: - Estar consciente de seus valores básicos (ética médica). - Usar uma linguagem adequada. - Cuidar daapresentação pessoal. • Com relação ao Paciente: - Conhecer os componentes culturais da sua clientela em potencial (nível educacional, padrões alimentares, medicina popular, religiosidade). - Conhecer as EXPECTATIVAS de comportamento da clientela em geral. - Conhecer o universo de comunicação básico de sua clientela. • Com relação à Comunidade: - Conhecer os recursos assistenciais disponíveis na comunidade. - Conhecer as condições sanitárias da comunidade. 3. OBJETOS SOCIAIS, que incluem: • Conseguir do paciente uma predisposição positiva pra dar informações. • Estar atento à indícios subliminares (hesitações, gestos, expressões) que possam indicar incompreensão, receio, defesa, insegurança, desconfiança. NOTA: Para que você, como médico, possa auxiliar o seu paciente a contornar essas situações, buscando a promoção da saúde. - Controlar suas próprias manifestações que possam induzir respostas inadequadas. (Ex.: O senhor sente dor, não é? Ou constranger o paciente). EXAME FÍSICO • INSPEÇÃO • PALPAÇÃO • PERCUSSÃO • AUSCULTA • USO DE INSTRUMENTOS E APARELHOS SIMPLES SIGNIFICADO PSICOLÓGICO O paciente só se sente realmente examinado quando passa por todas as etapas do exame físico (“é pesado e medido também”). Principalmente em pacientes com transtornos de ansiedade, o médico deverá reconhecer e explorar corretamente esse comportamento afetivo, para consolidar a relação médico- paciente que iniciou na anamnese. NOTA: O acolhimento adequado do paciente é um fator imprescindível para que esse se sinta seguro e confie no médico examinador. Pense em você quando busca auxílio médico, como gostaria de ser atendido? Com certeza pro um profissional seja cuidadoso e minucioso ao investigar seu problema. ELEMENTOS QUE POSSIBILITAM RECONHECER O SIGNIFICADO PSICOLÓGICO DO EXAME FÍSICO PARA O PACIENTE: • Respeito mútuo • Seriedade • Segurança GRANE TRUNFO PARA O MÉDICO: Saber usar o componente afetivo presente na relação médico-paciente, o qual pode ser utilizado em diversas situações da prática médica. (NOTA: como convencer um paciente a realizar um exame, ou sugerir para ele um tratamento que você acredita que seja o adequado). RECOMENDAÇÃO DE MARCONDES: “O exame da criança é resultado de muita paciência, doçura e carinho.” SEGUIMENTO DO PACIENTE (FOLLOW-UP) É a observação sistemática do doente durante a evolução de sua enfermidade. 8 Com o passar da evolução o médico passa a ser maus detalhista no sistema/aparelho com o qual a enfermidade se relaciona e monitora os aspectos gerais do paciente (temperatura, pulso, P.A., F.C.) FICHA CLÍNICA OU PRONTUÁRIO MÉDICO Todo atendimento, por mais simples que seja, dever ser registrado no prontuário médico. CFM Nº30/02 ‘O prontuário do paciente é o documento único constituído de um conjunto de informações registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.’ - O prontuário pertence ao paciente, mas deve ficar sob a guarda da equipe médica e/ou da instituição, o paciente pode fotocopiá-lo. - É o principal instrumento de defesa dos profissionais médicos; * Questionamentos de natureza ética, civil, adm. Ou criminal. - As informações registradas serão um dossiê médico que possibilitará um acompanhamento mais eficiente do paciente. - O prontuário deve conter: • Identificação do paciente • História Clínica • Exame Físico • Diagnóstico • Prescrições Terapêuticas • Acompanhamento / Seguimento do paciente • Exames complementares Usado atualmente: Prontuário eletrônico (não é bem visto em seu aspecto ético). 9 Anamnese ANÁ= TRAZER DE NOVO; MNESIS= MEMÓRIA Significa trazer de volta à memória todos os fatos relacionados à doença e ao paciente. A anamnese é a parte mais importante da medicina. 1. É o núcleo em torno do qual se desenvolve a relação médico- paciente – principal pilar da prática médica. 2. É cada vez mais evidente que o progresso tecnológico somente é bem utilizado se o lado humano da medicina é bem preservado. • Escolher os exames complementares dentre os inúmeros disponíveis, é fruto de um raciocínio crítico apoiado quase inteiramente na anamnese. “A causa mais frequente de erro diagnóstico é uma história mal obtida.” MEDICINA DE EXCELÊNCIA = MEDICINA HUMANA (Aliviar sofrimentos). SEMIOTÉCNICA DA ANAMNSESE “O paciente não é obrigado a saber como deve relatar suas queixas, o médico é que precisa saber como obtê-las.” TÉCNICAS QUE FACILITAM A OBTENÇÃO DE INFORMAÇÕES DO PACIENTE DE FORMA CORRETA (BATES, 2010). 1. APOIO “Eu compreendo”, em um momento de dúvida gera segurança.(Quando você realmente compreende, expressar para o paciente é importante). 2. FACILITAR Postura e palavras que encorajam, como balançar a cabeça positivamente. 3. REFLEXÃO Repetir as palavras mais importantes do paciente. 4. ESCLARECIMENTO Procurar entender melhor o sintoma referido, para diferenciá-lo de outros semelhantes. (não poupar esforços). 5. CONFRONTAÇÃO “Você diz que está tudo bem, mas por que está com lágrimas nos olhos?” (acolher o paciente, ajuda-lo de forma integral nesse momento de sofrimento). 6. INTERPRETAÇÃO Interpretar o comportamento do paciente. “Você parece preocupado com os laudos das radiografias que me trouxe.” (Se importe com o seu paciente). 7. RESPOSTA EMPÁTICA “Compreendo o seu sofrimento”. Tendo certeza que entendeu corretamente a queixa do paciente. 8. SILÊNCIO Pode ser o mais adequado quando o paciente se emociona ou chora. ELEMENTOS DA ANAMNESE – RACIOCÍNIO CLÍNICO - Antes de tudo: Data e horário da anamnese. A data é sempre importante. Não se esqueça de registrar o horário da avaliação do paciente, principalmente em situações de urgência, emergência ou internação hospitalar. Confiabilidade. Registre essa informação, caso seja relevante. Por exemplo: “O paciente é vago ao 10 descrever os sintomas, e os detalhes são confusos”. Essa avaliação reflete a qualidade das informações fornecidas pelo paciente e costuma ser feita ao final da entrevista. IDENTIFICAÇÃO • Nome: Descrições como “paciente do leito 5” ou “aquele caso de cirrose hepática da enfermaria 7” são expressões que jamais devem ser usadas para caracterizar uma pessoa. • Idade: Cada grupo etário tem suas doenças mais incidentes. • Sexo/gênero: Importância em doenças hormonais, as quais se manifestam de formas diferentes dependendo do sexo. Hemofilia: transmitida pelas mulheres, mas só ocorre nos homens. • Cor/Etnia: Doenças, como a hipertensão, são mais persistentes em negros. • Estado Civil: Classificar como solteiro, casado, viúvo, separado ou divorciado. • Local de Trabalho • Naturalidade: Onde nasceu. • Residência – incluindo o endereço. • Procedência: De onde o Paciente está vindo. • Nome da mãe (muitas vezes usando para diferenciar pacientes com nome semelhante). • Nome do responsável/ cuidador e ou/ acompanhante. • Religião (pode ser determinantes para condutas diagnósticas e terapêuticas). • Filiação a órgãos/ instituições previdenciárias e planos de saúde: o cuidado do médico em não onerar o seu paciente é importante a adesão do tratamento. NOTA: NATURALIDADE, RESIDÊNCIA E PROCEDÊNCIA. Maria, 24 anos, nasceu em Pedro II – PI e mora desde os 18 anos em Caxias – MA, onde cursa medicina na UEMA. Durante um de seus semestres, Maria viajou para Belém para realizar uma pesquisa científica, ao retornarde sua viagem Maria estava sentindo mal- estar e dor abdominal, logo, decidiu buscar ajuda médica no ambulatório da UEMA em Caxias. Qual naturalidade, residência e procedência deve ser documentado na consulta de Maria? NATURALIDADE: Pedro II - PI RESIDÊNCIA: Caxias – MA PROCEDÊNCIA: Belém – PA QUEIXA PRINCIPAL Registra-se o motivo de o paciente ter procurado o atendimento médico, repetindo, se possível, as expressões usadas pelo paciente, selecionando-se até 3 queixas principais e, opcionalmente, pode-se assinalar há quanto tempo o paciente apresenta aquele determinado sintoma. • É uma firmação breve e espontânea, geralmente é um SINAL ou um SINTOMA. Uma anotação entre aspas, para ser fidedigna à fala do paciente. • Não aceitar, tanto quanto possível, “rótulos diagnósticos” referidos pelo paciente como queixa. Caso o paciente apresente sua queixa sob um nome científico, solicite a ele a tradução em linguagem corriqueira daquilo que ele sente. SUGESTÕES PARA OBTER A “QUEIXA PRINCIPAL”: • Qual o motivo da consulta? • Por que o(a) senhor(a) me procurou? • O que o(a) senhor(a) está sentindo? • O que o(a) está incomodando? EXEMPLOS DE QUEIXA PRINCIPAL • Dor de ouvido. • Dor no peito há 2h. • Exame periódico para o trabalho. 11 NÃO ACEITE DIAGNÓSTICOS TRAZIDOS PELO PACIENTE SEM ANTES O EXAMINAR E O COMPROVAR. (ex: NÃO USAR “paciente relata forte gastrite”) HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) Esta seção da anamnese é um relato completo, claro e cronológico dos problemas que motivaram o paciente a buscar atendimento organizado mentalmente pelo examinador. A narrativa deve incluir dados sobre o aparecimento do problema, a situação em que este surgiu, além de manifestações e eventuais tratamentos. É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave mestra para chegar ao diagnóstico. NOTA: Aqui já usamos os termos médicos. (É um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a buscar assistência médica, desde o seu INÍCIO até a DATA ATUAL) SINTOMA-GUIA (ESPINHA DORSAL DA HDA) • O sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual. • Definição do sintoma-guia: - Não é necessariamente o mais antigo, mas tal atributo deve sempre ser levado em conta. - Não existe uma regra fixa para determinar o sintoma-guia. - Recomenda-se ao estudante (pela falta de conhecimento sobre as doenças) que escolha como sintoma- guia: 1. A queixa de mais longa DURAÇÃO. 2. O sintoma mais SALIENTADO pelo paciente. 3. Ou simplesmente começar pelo relato da “QUEIXA PRINCIPAL”. ESQUEMA DE ANÁLISE DE UM SINTOMA MNEMÔNICO: I C F R E S 1. Início 2. Características do sintoma (frequência, local, irradiação...) 3. Fatores de Melhora ou Piora 4. Relação com Outras Queixas 5. Evolução 6. Situação Atual SEGUNDO BATES, PODE-SE ADICIONAR NA HDA: • Os medicamentos utilizados devem ser registrados, inclusive o nome da substância, a dose, a via de administração e a frequência de uso. Faça também uma lista de remédios caseiros, medicamentos de venda livre, vitaminas, suplementos minerais ou fitoterápicos, contraceptivos orais e remédios emprestados por outros membros da família ou amigos. Solicite ao paciente que traga toda a medicação, a fim de que você veja exatamente o que ele usa • As alergias, inclusive reações específicas a cada medicamento, como erupção cutânea ou náuseas, precisam ser registradas, bem como alergias alimentares, a insetos ou fatores ambientais • Registre uso de tabaco, inclusive o tipo de produto usado. Os cigarros são, em geral, documentados como maços/ano. • O uso de álcool e drogas ilícitas sempre deve ser investigado. (Evite restringir a história pessoal e social a esses tópicos se os colocar nessa parte da anamnese.) INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) Também pode ser denominado como: anamnese especial ou revisão dos sistemas. É como se fosse uma “checagem” de todos os sistemas no final da anamnese, podendo-se descobrir novos problemas. • Documenta a existência ou a ausência de sintomas comuns relacionados com os principais sistemas corporais. • Em cada sistema podemos descobrir sintomas que o paciente não havia relatado como queixa principal ou não havia dado importância ao mesmo durante a obtenção da HDA. NOTA: Observe que a sistematização da anamnese objetiva colher o 12 máximo de informações do paciente, para que nenhum sinal, sintoma ou informação passe despercebido. • Um sintoma descoberto pode descartar uma hipótese diagnóstica ou ainda trazer à tona diagnósticos diferenciais. • É comum o paciente não citar um ou vários sintomas durante a abordagem na HDA. Motivos: - Esquecimento. - Medo inconsciente de determinados diagnósticos. IMPORTÂNCIA DO IS: 1. Geralmente, é onde se origina a suspeita diagnóstica mais importante. (Já temos uma visão geral do paciente). 2. Tem ainda a função de avaliar práticas de promoção à saúde. Enquanto se avalia cada sistema, o médico aproveita para promover saúde, orientando e esclarecendo sobre maneiras de prevenir doenças e evitar riscos à saúde. (Visão holística do paciente). DICA DO PORTO: para aprender a realizar o IS deve-se examinar o maior número de pacientes possível. SEGUNDO BATES: Essas questões objetivas devem ser feitas no fim da entrevista. Pense nelas em uma sequência que vai “da cabeça aos pés”. Prepare o paciente para as perguntas, dizendo: “Nesta parte seguinte da história, vai parecer que você está respondendo a uma centena de perguntas, mas é importante para ter certeza de que não nos esquecemos de nada”. Note que há uma divergência entre os autores (Porto e Bates) quanto à ordem do IS na anamnese. SISTEMATIZAÇÃO DO IS 1. Sintomas Gerais 2. Pele e Fâneros (Fânero = pelo) 3. Cabeça e pescoço (crânio, face, pescoço, olhos, ouvidos, nariz e cavidades paranasais...) 4. Tórax 5. Abdome 6. Sistema Geniturinário 7. Sistema Hemolinfopoético 8. Sistema Endócrino 9. Coluna Vertebral, ossos, articulações e extremidades. PONTOS-CHAVE I. Explicar ao paciente que serão feitas perguntas sobre todos os sistemas (“da cabeça ao pé”). Mesmo que não seja o sistema que o fez procurar o auxílio médico. II. Começar com perguntas gerais: “como estão os seus olhos?”, para depois especificar. III. Nunca induza respostas. (Ex: “Você não sente nada nos ouvidos, não é?!) ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES (Antecedentes fisiológicos e patológicos). • Antecedentes PESSOAIS FISIOLÓGICOS: 1. Gestação e nascimento. 2. Desenvolvimento psicomotor e neural 3. Desenvolvimento sexual • Antecedentes PESSOAIS PATOLÓGICOS: 1. Doenças sofridas pelo paciente. 2. Alergias. 3. Cirurgias prévias 4. Transfusões sanguíneas. 5. História Obstétrica (G – P – A – C ): Quando mulher. G: Número de gestações P: Número de partos. A: Número de abortos. C: Número de cesárias. Verifique aspectos selecionados de medidas de manutenção da saúde, principalmente imunizações e exames de rastreamento. 6. Vacinas Tétano, difteria, coqueluche, poliomielite, sarampo, rubéola, varicela (catapora), influenza, hepatite B, Haemophilus influenzae tipo B, pneumococo e herpes- zoster. Exames de rastreamento: pergunte sobre teste com tuberculina (PPD), Papanicolau, mamografia, pesquisa de sangue oculto 13 nas fezes, colonoscopia e níveis sanguíneos de colesterol, juntamente com resultados e a última data de realização 7. Medicamentos em uso • Antecedentes FAMILIARES DOENÇAS DE CARÁTER FAMILIAR MAIS COMUNS: o Enxaqueca o Diabetes o Tuberculose o Hipertensão Arterial o Câncer o Doenças Alérgicas o Doença Arterial Coronariana(Infarto Agudo do Miocárdio, Angina de Peito) o Acidente Vascular Encefálico (AVE) o Dislipidemias o Úlceras Pépticas o Colelitíase o Varizes Segundo BATES: Faça uma revisão das seguintes doenças e circunstâncias e registre se existem ou não na família: hipertensão arterial, doença coronariana, níveis elevados de colesterol, AVC, diabetes melito, doença tireoidiana ou renal, artrite, tuberculose, asma ou doença pulmonar, cefaleia, convulsões, doença mental, suicídio, uso abusivo de drogas ilícitas, bem como alergias; além disso, devem-se revisar os sintomas relatados pelo paciente. Investigue histórias de câncer de mama, de ovário, de cólon ou de próstata. Pergunte sobre doenças de transmissão genética. HÁBITOS E ESTILO DE VIDA A história pessoal e social capta a personalidade e os interesses do paciente, suas fontes de apoio social, sua maneira de lidar com problemas, seus pontos fortes e seus temores. 1. Alimentação 2. Ocupação Atual e ocupações Anteriores 3. Atividades Físicas 4. Hábitos (consumo de tabaco, álcool e/ou outras drogas). NOTA: nos hábitos, deve-se obrigatoriamente descrever a frequência, quantidade da substância. 1. ALIMENTAÇÃO Primeiros dados obtidos para avaliar o estado de nutrição do paciente, será complementado no Exame Físico. Uso de suplementos ou restrições na dieta; e consumo de café, chá e outras bebidas cafeinadas. 2. EXERCÍCIOS FÍSICOS - Pessoas Sedentárias - Pessoas que exercem atividades físicas ocasionais - Pessoas que exercem atividades físicas moderadas - Pessoas que exercem atividades físicas intensas e constantes OBS: Perguntar sobre Medidas de segurança: Uso de cinto de segurança, capacete de bicicleta, bloqueadores solares, detectores de fumaça e outros dispositivos relacionados com riscos específicos. CONSELHO DO PORTO: O que é perguntado de maneira adequada, sem demonstrar preconceito, é respondido também com tranquilidade. CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS 1. Habitação 2. Condições Socioeconômicas 3. Condições Culturais 4. Vida conjugal e relacionamento familiar OBS: ANAMNESE EM PEDIATRIA • A anamnese é feita por intermédio de outrem, pais ou responsáveis. Geralmente, os adultos responsáveis costumam interpretar as manifestações infantis, ao invés de relatá-las objetivamente. • A anamnese pediátrica obrigatoriamente é DIRIGIDA por completo. 14 O paciente não pode expressar-se livremente. • A relação com a mãe e parte integrante do Exame Clínico da criança. EXEMPLO DE ANAMNESE REALIZADA NO HOSPITAL GENTIL FILHO EM CAXIAS-MA – SETEMBRO/2019 IDENTIFICAÇÃO: F.F.A, 61 anos, sexo masculino, pardo, casado, trabalhava como técnico de enfermagem, porém não exerce mais a profissão atualmente; natural do município Central do Maranhão-MA, procedente de Caxias-MA, residente em Caxias-MA. QUEIXA PRINCIPAL: Ferimento no pé com dor muito forte na perna esquerda há quase dois meses. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: O paciente portador de DM relata que há cerca de dois meses iniciou uma lesão repentina na região distal do hálux esquerdo, acompanhada de dor e grande sensibilidade no membro inferior esquerdo. O paciente caracterizou a dor no pé como constante, com irradiação para o membro inferior esquerdo até a altura do joelho, em queimação e pulsátil, de alta intensidade (10), sem alterações no curso de evolução, sem relações com funções orgânicas, referiu piora quando em posição ortostática, não referiu fatores de melhora nem sintomas concomitantes. O paciente afirma que não tomava medicamentos para a dor e relata que fazia curativos diariamente no pé lesado. O paciente nega febre, astenia, alteração de peso, alteração de apetite ou poliúria. O paciente deu entrada no Hospital Geral no dia 23 de setembro para realização de um procedimento cirúrgico, o desbridamento da lesão no hálux. HISTÓRICO FISIOLÓGICO E SOCIAL: Paciente afirma que seu desenvolvimento psicomotor, neural e sexual fora normal. Afirma ter cinco irmãos. Relata que sua alimentação é rica em fibras, vitaminas e proteínas. Declara ainda ser sedentário. Afirma que era tabagista há 20 anos atrás e fumava desde os 10 anos de idade cerca de uma cartela de cigarro por dia. É etilista, sendo a frequência de consumo de álcool cerca de duas vezes por mês. Nega o consumo de outras drogas. HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA: Paciente afirma ter tido na infância caxumba, catapora, sarampo, pneumonia e afirma não ter tomado vacinas recomendadas. Declara ainda ser portador de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e trombose venosa, tomando medicamentos para controle dessas enfermidades. Afirma ter passado por procedimentos cirúrgicos e internações em decorrência de catarata e para desbridamento do pé direito. Nega doenças reumáticas, neoplasias e alergias. HISTÓRIA MÓRBIDA FAMILIAR: Afirma que sua mãe apresenta diabetes e hipertensão arterial sistêmica. Nega outras doenças hereditárias e infectocontagiosas na família. 15 Ectoscopia O exame físico geral – ectoscopia ou somatoscopia – consiste na avaliação de dados gerais, compreendendo vários sistemas orgânicos ou segmentos corporais. Vários parâmetros são analisados... ESTADO GERAL Impressão total que se tem do paciente; visa determinar até que ponto a doença atingiu o paciente como um todo. Quando a esse parâmetro, o paciente pode ser classificado em: • Estado geral bom (BEG) • Estado geral regular (REG) • Estado geral ruim (MEG - Mau estado geral) NÍVEL DE CONSCIÊNCIA O nível de consciência do paciente pode ser avaliado de diferentes formas: comportamento, modo de falar, reatividade, perceptividade etc. Geralmente, avalia-se a orientação (capacidade de se situar quanto a si mesmo e quanto ao ambiente). Os “tipos de orientação” são: a) Orientação alopsíquica: capacidade de se orientar em relação ao mundo. Compreende duas modalidades: orientação cronopsíquica/temporal (em relação ao tempo) e orientação espacial (em relação ao espaço). A orientação cronopsíquica é mais rapidamente prejudicada pelos transtornos mentais e distúrbios neurológicos, de modo que pode ser um parâmetro bastante sensível. b) Orientação autopsíquica: orientação do paciente em relação a si mesmo (nome, idade, aniversário, profissão, estado civil, etc.). A orientação autopsíquica só é afetada nos casos de doenças mais graves. Em relação ao nível de consciência, costuma-se redigir na anamnese de um paciente com nível de consciência satisfatório: “Paciente orientado alo e autopsiquicamente” FALA E LINGUAGEM Embora os indivíduos tenham maneiras características de falar, é possível perceber quanto a fala está patologicamente alterada. As principais alterações de fala são: • Disfonia ou afonia: alteração do timbre da voz (torna-se rouca, fanha etc). • Dislalia: alterações menores da fala (ex.: troca de letras em crianças) • Disritmolalia: distúrbios da fala como gagueira e taquilalia (voz acelerada). • Disartria: dificuldade de articular as palavras. Além dessas, outras alterações podem estar presentes. Num paciente normal, costuma-se escrever: “Paciente com fala normal” ou “paciente sem distúrbios de fala”. HIDRATAÇÃO A hidratação é avaliada observando-se: turgor da pele, mucosas, débito urinário (anúria e oligúria são sugestivos de desidratação), fontanelas (no caso de crianças; em estado de desidratação, apresentam-se deprimidas), estado geral, etc. São sinais de desidratação: • SEDE • QUEDA ABRUPTA DO PESO • PELE SECA (ELASTICIDADE DIMINUÍDA) • MUCOSAS SECAS • OLHOS AFUNDADOS (ENOFTALMIA) E HIPOTÔNICOS 16 • FONTANELASDEPRIMIDAS (CRIANÇAS) • ESTADO GERAL COMPROMETIDO • EXCITAÇÃO PSÍQUICA OU ABATIMENTO • OLIGÚRIA • PRESSÃO BAIXA • PULSO FINO ETC. Quanto à desidratação, é conveniente quantificar o grau, utilizando cruzes. Por exemplo: num paciente com desidratação mediana, escreve-se: “Paciente desidratado (++/4+)” PESO O peso pode ser avaliado para acompanhar o estado nutricional de um indivíduo ou crescimento de uma criança. Na prática, a maior importância de se pesar um paciente está nos pacientes com edema ou desidratados. Isso porque a perda/ganho diário de peso refletem a evolução do edema e evolução da hidratação. Em geral, nesses casos, o clínico coloca nas prescrições de rotina a indicação “peso diário”. Salvo nessas situações, não é rotineiro pesar o paciente e relatar essa medida nas anamneses. ESTADO NUTRICIONAL O estado nutricional pode ser avaliado tomando por base o peso do paciente e comparando-o com o peso ideal para a mesma idade e sexo. Além disso, costuma ser avaliado através da impressão geral obtida pelo examinador, de modo que se registra: “Paciente em bom estado nutricional” “Paciente com estado nutricional insatisfatório” “Paciente obeso” Etc. Regra de Brocá: o peso ideal de aproxima do número de centímetros que excede um metro de altura e se expressa em Kg (sex feminino: -5%). Peso máximo normal: soma-se 10% ao peso ideal Peso mínimo normal: subtrai-se 10% ao peso ideal IMC: 𝑃𝐸𝑆𝑂 𝐴𝐿𝑇𝑈𝑅𝐴 𝑋 2 FÁCIES Um dos critérios de mais difícil avaliação, compreende o conjunto de dados exibidos na face do paciente, principalmente a expressão do olhar, movimentos das asas do nariz e posição da boca. Os principais tipos de fácies são: a) Fácies normal ou atípica b) Fácies hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos, nariz afilado, lábios adelgaçados, presença de batimentos das asas do nariz, pele sudorenta, palidez, cianose labial. Indica doença grave ou terminal. Fáscies Hipocrática Fonte: EDisciplinas USP 17 c) Fácies renal: caracterizada pelo edema periocular, palidez cutânea etc. Comum nas doenças renais, especialmente síndrome nefrótica e glomerulonefrite difusa aguda. Fáscies Renal Fonte: medpri.me d) Fácies leonina: pele espessa, com lepromas de tamanhos variados e confluente (principalmente na fronte). Há madarose (perda dos supercílios). Fáscies Leonina Fonte: semioclin.files e) Fácies adenoidiana: nariz pequeno e afilado e boca sempre entreaberta. Ocorre nos pacientes com hipertrofia das adenoides. Fáscies Adenoidiana Fonte: semioclin.files f) Fácies parkinsoniana: cabeça levemente inclinada para a frente, olhar fixo, supercílios elevados e fronte enrugada, conferindo uma expressão de espanto, como uma máscara. Observada na síndrome parkinsoniana ou parkinsonismo. Fáscies Parkinsoniana Fonte: semioclin.files g) Fácies basedowiana: exoftalmia, olhos brilhantes, rosto magro, expressão fisionômica de vivacidade; às vezes: aspecto de espanto e ansiedade. Indica hipertireoidismo. Fáscies Basedowiana Fonte: semioclin.files 18 Fáscies Basedowiana Fonte: semioclin.files h) Fácies mixedematosa: rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca, espessada e com atenuação dos sulcos, pálpebras infiltradas e enrugadas, supercílios escassos e cabelos secos e sem brilho, expressão de desânimo, apatia e estupidez. Ocorre no hipotireoidismo. Fáscies Mixedematosa Fonte: semioclin.files i) Fácies acromegálica: saliência das arcadas supra-orbitárias, proeminência das maçãs do rosto e grande desenvolvimento do maxilar inferior, nariz, lábios e orelhas. Ocorre na acromegalia. Fáscies Acromegálica Fonte: semioclin.files j) Fácies cushingoide (face de lua cheia): face arredondada. Ocorre na doença de Cushing e também é observado em pacientes que fazem uso de corticoides. Fáscies Cushingoide Fonte: semioclin.files k) Fácies pseudobulbar: súbitas crises de choro ou riso involuntárias, mas conscientes, que levam o paciente a tentar contê-las, dando um aspecto espasmódico. Aparece na paralisia pseudobulbar. Fáscies Pseudobulbar Fonte: semioclin.files l) Fácies depressiva: cabisbaixo, olhos com pouco brilho e fixos em um ponto distante; olhar voltado para o chão; expressão de indiferença, tristeza etc. O sulco nasolabial se acentua, e o canto da boca se rebaixa. Ocorre nos distúrbios de humor. Fáscies Depressiva Fonte: semioclin.files 19 m) Fácies da paralisia facial periférica: face assimétrica, com impossibilidade de fechar as pálpebras e repuxamento da boca para o lado. Fáscies da Paralisia Facial Periférica Fonte: semioclin.files n) Fácies miastênica: ptose palpebral bilateral que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Ocorre na miastenia gravis e em outras miopatias que comprometem os músculos da pálpebra superior. Fáscies Miastênica Fonte: semioclin.files o) Fácies etílica: olhos avermelhados, ruborização da face, hálito etílico, voz pastosa etc. Fáscies Etílica Fonte: semioclin.files p) Fácies esclerodérmica: quase completa imobilidade facial; pele pergaminácea, endurecida e aderente a planos profundos, lábios repuxados, nariz afilado e imobilização das pálpebras. Ocorre na esclerodermia. Fáscies Esclerodérmica Fonte: semioclin.files ATITUDE E DECÚBITO PREFERIDOS NO LEITO A atitude adotada pelo paciente no leito ou fora dele pode ser analisada por comodidade ou objetivo de aliviar algum padecimento. Têm importância diagnóstica as atitudes involuntárias. • Atitude ortopneica • Atitude genupeitoral • Atitude em decúbito lateral • Atitude em decúbito dorsal • Atitude em decúbito ventral • Atitude passiva Caso o paciente não tenha nenhuma atitude preferencial, diz-se “atitude indiferente”. MUCOSAS As mucosas facilmente examináveis a olho nu são: olhos, mucosas labiobucal, lingual e gengival. Os parâmetros a serem analisados são coloração, umidade e presença de lesões. A existência de mucosas descoradas é um achado que indica a existência de uma anemia. Mucosas hipercoradas significam 20 aumento de hemácias naquela área, como nas inflamações. Num paciente em estado normal, costuma- se descrever: “Mucosas normocoradas, hidratadas e sem lesões”. PALIDEZ Deve ser pesquisada em toda a extensão da superfície cutânea. Nas pessoas de cor morena ou negra, só pode ser pesquisada nas palmas das mãos e plantas dos pés. A palidez pode ser generalizada, quando há redução do número de hemácias (anemia) ou vasoconstrição generalizada (susto, choque, dor etc.) ou localizada. Neste último caso, geralmente traduz isquemia. Quando encontramos um paciente em estado de palidez, deve-se escrever: “paciente pálido” e, logo em seguida, graduar a intensidade da palidez com o sistema de cruzes, assim como usado para a hidratação. Caso o paciente esteja com a coloração da pele normal, deve-se escrever “paciente normocorado”. Comparação entre uma palma normocorada e outra pálida. Fonte: mdsaúde CIANOSE A cianose deve ser procurada no rosto, especialmente ao redor dos lábios, ponta do nariz, lobos das orelhas e extremidades das mãos e pés. Nas cianoses muito intensas, todo o tegumento cutâneo adquire tonalidade azulada. Pode ser localizada (pode ser devida a mecanismos centrais, periféricos ou mistos) ou generalizada (sugerindo a obstrução de uma veia que drena uma região). A cianose central ocorre quando há instauração arterial excessiva; cianose periférica ocorre por perda exagerada de oxigênio a nível capilar (p.ex. estase venosa); quando há uma mistura dos dois mecanismos, tem-seuma cianose mista. Um último mecanismos que pode causar cianose é a alteração na hemoglobina (ex. metemoglobinemias e sulfemoglobinemias). A cianose também deve ser graduada em uma escala de cruzes. Nos pacientes sem cianose escreve-se que ele está acianótico. Extremidade Cianótica Fonte: wikipédia ICTERÍCIA Os locais mais adequados para detectar icterícia são a mucosa conjuntival, a esclerótica e o frênulo da língua, que costumam concentrar grandes quantidades de bilirrubina. Em casos extremos de icterícia, a pele pode ser tornar até amarelo-esverdeada. Há um tipo bastante característico de icterícia em que a pele se torna alaranjada, por um acúmulo de bilirrubina associado à vasodilatação periférica; esse padrão é conhecido como icterícia rubínica e é bastante característico da leptospirose. Cuidados: nas pessoas negras, a esclerótica costuma apresentar uma coloração amarelada que não deve ser 21 confundida com icterícia. Além disso, é comum encontrar uma pele mais amarelada em pacientes asiáticos ou que consomem grandes quantidades de alimentos ricos em carotenoides (ex. cenoura, abóbora, mamão, tomate etc.) e certos tipos de droga. Devemos lembrar de graduar a icterícia em uma escala de cruzes. Pacientes sem icterícia são ditos anictéricos. Paciente ictérico Fonte: icterícia.org ELASTICIDADE E TURGOR DA PELE A elasticidade e o turgor da pele devem ser avaliados pela capacidade de dar informações sobre o estado de hidratação do paciente. A semiotécnica usada é uma palpação em pinça, seguida da observação do tempo que a prega cutânea demora a se desfazer: quanto mais hidratada está a pele, menos demora esse desaparecimento. Como descrição de uma pele com características normais, coloca-se na anamnese: “pele elástica e túrgida”. Palpação em Pinça Fonte: Semio Blog UNEB PRESENÇA DE CIRCULAÇÃO COLATERAL Em termos semiológicos, circulação colateral significa presença de circuito venoso anormal visível ao exame da pele. Deve-se descrever: localização (tórax, abdome, membros...), direção do fluxo sanguíneo (ascendente ou descendente) e a presença de frêmitos ou sopros. Os dois principais tipos de circulação colateral são: a) Tipo braquiocefálica: veias superficiais ingurgitadas em ambos os lados da parte superior da face anterior do tórax. Tem-se a impressão do sangue fluindo de fora para dentro. b) Tipo cava superior: ocupa a metade superior da face anterior do tórax, às vezes também ocupando a parte posterior. Tem sentido toracoabdominal, indicando que há dificuldade de passagem do sangue na veia cava superior. c) Tipo porta: ocorre por um obstáculo nas veias supra-hepáticas ou no fígado. A rede venosa localiza-se principalmente nas regiões periumbilical, epigástrica e face anterior do tórax, irriadiando-se como os raios de uma roda ou as pernas de uma aranha, um padrão conhecido como cabeça de medusa (caput medusae). Circulação colateral do tipo porta- Cabeça de Medusa Fonte: Universidade Federal do Mato Grosso do Sul Na prática, não é comum descrever todas as vezes que um paciente não possui circulação colateral, a menos que ele possua outros achados característicos de doença 22 hepática. Entretanto, quando presente, a circulação colateral deve ser descrita da seguinte forma: “presença de circulação colateral do tipo xxx, em direção yyy”. EDEMA A investigação sobre o edema deve começar na anamnese, quando se indaga sobre o tempo de duração, localização e evolução. No exame físico, as características semiológicas a serem descritas são: • LOCALIZAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO • INTENSIDADE • CONSISTÊNCIA • ELASTICIDADE • TEMPERATURA • SENSIBILIDADE • OUTRAS ALTERAÇÕES DA PELE CIRCUNJACENTE. Quanto à LOCALIZAÇÃO o edema pode ser localizado ou generalizado. Edemas localizados são mais comuns nos membros inferiores e em volta dos olhos. Ao edema generalizado é dado o nome de anasarca. A INTENSIDADE é avaliada através do Teste do Cacifo: faz-se uma compressão, firme e sustentada, em alguma região amparada por uma estrutura rígida, como a tíbia, sacro, calcanhar ou ossos da face. Caso haja edema, ao ser retirado o dedo vê-se uma depressão chamada fóvea. A intensidade é graduada conforme a profundidade da fóvea. Além disso, outras formas comuns de mensurar a intensidade do edema é através da pesagem diária do paciente ou da medida da região edemaciada. Teste do Cacifo e graduação do edema na escala de cruzes. Edema em extremidade após Teste do Cacifo Fonte: semioblog Quanto à CONSISTÊNCIA, o edema pode ser classificado como mole ou duro, de acordo com o grau de resistência encontrado ao comprimir a região edemaciada. O edema mole costuma ser de duração não muito longa. Já o edema duro traduz uma proliferação fibroblástica do tecido celular subcutâneo, o que indica um edema de longa duração ou acompanhado de surtos inflamatórios; o exemplo típico é a elefantíase. A ELASTICIDADE é avaliada ao observar o retorno da fóvea comprimida à região inicial. Edema elástico retorna imediatamente à situação normal e é típico dos edemas inflamatórios. A TEMPERATURA é avaliada colocando-se o dorso dos dedos ou as costas das mãos e comparando-se com a pele da vizinhança e região homóloga. Edemas quentes traduzem estado inflamatório e edemas frios indicam comprometimento da irrigação sanguínea local. Quanto à SENSIBILIDADE, o edema pode ser doloroso ou indolor; edemas dolorosos são inflamatórios. OUTRAS ALTERAÇÕES DA PELE CIRCUNJACENTE: coloração (palidez, cianose ou vermelhidão), pele lisa e brilhante (edema recente e intenso), pele espessa (longa duração; pode ocorrer, inclusive, a chamada “pele em casca de laranja”). 23 CAUSAS DO EDEMA O edema costuma indicar alterações renais, cardíacas ou hepáticas. Pode indicar, também, desnutrição, fenômenos angioneuróticos (edema alérgico), gravidez, período pré-menstrual ou uso de medicamentos (ex: corticosteroides). a) Edema renal: generalizado, predominantemente facial, especialmente localizado nas regiões subpalpebrais; é mole, inelástico e indolor; a pele circunjacente mantém a temperatura normal ou discretamente reduzida. É mais intenso na síndrome nefrótica. b) Edema cardíaco: generalizado, predominante nos membros inferiores, mais observado no período da tarde, possui intensidade variável, é mole, inelástico, indolor e a pele circunjacente pode se apresentar lisa e brilhante. Em alguns casos, pode atingir o pulmão, provocando derrame pleural. c) Edema hepático: generalizado, mas quase sempre discreto (+ a ++). Predomina nos membros inferiores, é mole, inelástico e indolor. O edema alérgico pode ser generalizado, mas costuma estar restrito a certas áreas, principalmente na face. Tem instalação súbita, tornando a pele lisa e brilhante, às vezes com temperatura aumentada e coloração rubra. EDEMAS ESPECÍFICOS a) Sinal de Romaña: edema localizado em uma das regiões orbitárias; traduz quadro de Doença de Chagas aguda. Sinal de Romaña Fonte: Chaguismo.com b) Edema gravídico: é normal haver um edema discreto, principalmente nos membros inferiores. Pode ser reduzido com a adoção, pela gestante, do decúbito lateral esquerdo, para descomprimir a veia cava inferior. c) Edema postural: ocorre nos membros inferiores de pessoas que permanecem por muito tempo em pé ou com as pernas pendentes (p.ex. em viagens muito longas). É localizado, discreto e indolor. TEMPERATURA CORPORAL A temperatura corporal é comumente mensurada com o uso do termômetro de mercúrio. Em geral, o termômetro é colocado no oco axilar. Cuidados a serem tomados são: • HIGIENE LOCAL • EVITAR QUE A AXILA ESTEJA SUADA E O EXCESSODE PELOS. • NA CAVIDADE ORAL, O TERMÔMETRO É COLOCADO SUBLINGUAL, DEVENDO ATENTAR SE O PACIENTE NÃO INGERIU ALIMENTOS QUENTES OU FRIOS. O termômetro retal é o mais fidedigno, por fornecer uma aproximação maior da temperatura central. Em situações patológicas, como pelviperitonites, a temperatura retal é 1ºC maior que a temperatura axilar, o que é chamado sinal de Lenander e pode ser usado no diagnóstico de apendicite aguda. FEBRE Fisiologia da Febre: AGENTES PIROGÊNICOS (INFLAMAÇÃO) – PROSTAGLANDINAS – DESEQUILÍBRIO HIPOTALÂMICO As características semiológicas da febre são: a) Início: gradual/insidioso ou súbito. b) Duração: deve ser descrita em dias ou horas. Febre prolongada de origem obscura é aquela que dura mais de 14 dias e não possui definição diagnóstica. 24 A febre prolongada pode ocorrer na tuberculose, septicemia, malária, endocardite infecciosa, febre tifoide, colagenoses, linfomas e pielonefrite. c) Intensidade: quanto a esse critério, a febre é classificada em: Leve ou febrícula: menor ou igual a 37,5ºC. Moderada: 37,5 a 38,5ºC. Alta ou elevada: acima de 38,5ºC. Temperatura normal (referência axilar): 36,1 – 37,2º d) Modo de evolução: quanto a esse aspecto, a febre pode ser: Contínua: permanece sempre acima do normal, com variações de até 1ºC, sem grandes oscilações. Exemplos: febre tifoide, pneumonia e tuberculose. Irregular ou séptica: picos muito altos de temperatura intercalados por temperaturas baixas ou períodos de apirexia. Exemplos: septicemia, empiema vesicular, tuberculose e fase inicial da malária. Remitente: hipertermia diária, com variações maiores que 1ºC e sem períodos de apirexia. Exemplos: septicemia, pneumonia, tuberculose. Intermitente: ciclicamente interrompida por um período de temperatura normal. Pode ser cotidiada, terçã, quartã... Exemplos: malária, infecções urinárias, linfomas e septicemias. Recorrente ou ondulante: período de temperatura normal que dura dias ou semanas e é interrompido por períodos de temperatura elevada. Exemplos: brucelose, doença de Hodgkin e outros linfomas. ESQUEMA PARA MEMORIZAR: Hipertermia Diária sem Apirexia 1. CONTÍNUA (variação menor ou igual a 1ºC) 2. REMITENTE (variação maior que 1ºC) Hipertermia interrompida por redução da temperatura ou apirexia 1. IRREGULAR (sem ciclo) 2. INTERMITENTE (com caráter cíclico) Temperatura normal interrompida por febre 1. RECORRENTE OU ONDULANTE e) Término: pode se dar em crise (subitamente, com sudorese profusa e prostração) ou em lise (gradual, com a temperatura diminuindo dia a dia, até atingir valores normais). HIPOTERMIA Pode ser definida como temperatura axilar menor que 35,5ºC. Se for usada a temperatura retal, o valor sobe para 36ºC. Pode ser leve (32 a 35ºC), moderada (30 a 32ºC) ou grave (abaixo de 30ºC). A queda da temperatura corporal pode ser rápida ou lenta. Os idosos são especialmente suscetíveis a essa situação, devido à sua incapacidade de aumentar sua produção de calor ou reduzir a perda, por vasoconstrição. BIÓTIPO OU TIPO MORFOLÓGICO A principal utilidade da determinação do biótipo está em interpretador corretamente as variações anatômicas de cada tipo morfológico. A localização do ictus cordis, a posição das vísceras e a forma do estômago variam amplamente de acordo com o biótipo. Pode ser: a) Brevilíneo: pescoço curto e grosso, tórax alargado e volumoso, membros curtos em relação ao tronco, ângulo de Charpy maior que 90º, musculatura desenvolvida e 25 panículo adiposo espesso, tendência à baixa estatura. b) Mediolíneo: equilíbrio entre os membros e o tronco, desenvolvimento harmônico da musculatura e do panículo adiposo, ângulo de Charpy próximo de 90º. c) Longilíneo: pescoço longo e delgado, tórax afilado e chato, membros alongados com franco predomínio sobre o tronco, ângulo de Charpy menor que 90º, musculatura delgada e panículo adiposo pouco desenvolvido, tendência a estatura elevada. Biotipos Fonte:anatomia-papel-e-caneta.com OBS: Ângulo de Charpy: (ou ângulo epigástrico) É o ângulo formado pelas duas rebordas costais. Biotipos Fonte: pinterest MARCHA Os tipos de marcha anormal mais característicos são: • Marcha helicópode (ceifante ou hemiplégica): o membro superior permanece fletido em 90º no cotovelo e em adução e a mão fechada em leve pronação. A perna se arrasta pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Aparece em pacientes com hemiplegia, cuja causa mais comum é o AVC. • Marcha anserina: lordose lombar acentuada, com o tronco inclinado ora para a direita, ora para a esquerda. Traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas. É encontrado em doenças musculares. • Marcha parkinsoniana: o paciente caminha em bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça fica inclinada para a frente, passos miúdos e rápidos, como se o doente fosse cair para a frente. Ocorre na doença de Parkinson. • Marcha cerebelar: paciente ziguezagueia como um bêbado. Indica incoordenação dos movimentos em decorrência de lesões cerebelares. • Marcha tabética: paciente olha fixamente para o chão ao se locomover. Membros inferiores são levantados abrupta e explosivamente e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo pesadamente. Indica perda da sensibilidade proprioceptiva do cordão posterior da medula. Ocorre na tabes dorsalis (neurossífilis), mielose fonicular (deficiência de B12, ácido fólico, B6), mielopatia vacuolar (ligada ao HIV), miopatia por deficiência de cobre etc. • Marcha vestibular: paciente apresenta lateropulsão quando anda. • Marcha escarvante: o paciente tropeça ao caminhar, por paralisia do movimento de flexão dorsal do pé. Ocorre nas neuropatias periféricas. • Marcha claudicante: paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor. • Marcha em tesoura (ou espástica): os MMII enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos, os pés se arrastam, e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando paciente tenta caminhar. Ocorre nas formas espásticas da paralisia cerebral. 26 Na prática, a marcha é mais avaliada durante o exame neurológico. Deste modo, muitas vezes, na ectoscopia costuma-se apenas perguntar ao paciente se está caminhando normalmente. Dito isto, relata- se: “paciente sem alterações de marcha” ou “paciente com deambulação normal”. SINAIS VITAIS • Frequência cardíaca: 60- 100 batimentos/min • Temperatura corporal: 35,5- 37 º C • Frequência respiratória: 12- 20 incursoes respiratórias/min • Pulso arterial: ciclo de expansão e relaxamento das artérias do corpo • Pressão arterial EXEMPLO DE ECTOSCOPIA REALIZADA NO HOSPITAL GENTIL FILHO- CAXIAS-MA EM SETEMBR/2019 Paciente em bom estado geral; orientado alo e autopsiquicamente; sem distúrbio de fala e linguagem; hidratado; acianótico; ictérico (++/++++); sem alterações de peso; em bom estado nutricional; tipo morfológico mediolíneo; facie atípica; ativo no leito, mas não fora deste; mucosas normocoradas, hidratadas e sem lesões; pele normocorada, hidratada, com lesão no hálux esquerdo do ulceração, manchas na pele do tipo planar e hipercromica no tórax e região malar e manchas hipocromicas na pele do membro inferior; ausência de circulação colateral; presença de edema (+/++++). 27 Exame da Cabeça e do Pescoço EXAME DA CABEÇA O exame da cabeça compreende a observação de: tamanho e forma do crânio, posição e movimentos, superfície e couro cabeludo,exame geral da face, exame dos olhos e supercílios, exame do nariz, exame dos lábios e cavidade bucal e exame otorrinolaringológico. TAMANHO E FORMA DO CRÂNIO As variações mais frequentes quanto ao tamanho do crânio são: a) Macrocefalia: crânio anormalmente grande. Causas: hidrocefalia, acromegalia e raquitismo. Criança com macrocefalia Fonte: nacoesunidas.org b) Microcefalia: crânio anormalmente pequeno. Pode ser congênita, hereditária, idiopática ou decorrente de doença cerebral (p.ex. toxoplasmose). Criança com microcefalia Fonte: dw.com As variações mais frequentes quanto à forma do crânio são: ▪ Acrocefalia (crânio em torre ou turricefalia): cabeça alongada para cima. Pode estar isolada ou associada a outras alterações esqueléticas. Criança com acrocefalia Fonte: semioclin.files ▪ Escafocefalia (crânio em casco de navio): levantamento da parte mediana. Criança com escafocefalia Fonte: jornalvl ▪ Dolicocefalia: diâmetro AP muito maior que o diâmetro transverso. Criança com dolicocefalia Fonte: Maestrovirtuale 28 ▪ Braquicefalia: diâmetro transverso aumentado (cabeça fica “achatada”) Criança com braquicefalia Fonte: mamaebebeblog ▪ Plagiocefalia: crânio de forma assimétrica. Criança com braquicefalia Fonte: mamaebebeblog POSIÇÃO E MOVIMENTOS A posição normal é a mediana. O torcicolo (implantação lateral da cabeça) é a alteração mais frequente. Os movimentos importantes são os involuntários (tiques, mioclonias, tremores, movimentos coreicos). Obs: SINAL DE MUSSET – movimentos involuntários da cabeça, provocados pelos batimentos cardíacos; ocorre na insuficiência aórtica grave. SUPERFÍCIE E COURO CABELUDO Deve-se pesquisar a consistência/rigidez e continuidade da tábua óssea, tumores, tumefações, bossas, hematomas, depressões e pontos dolorosos. Amolecimentos da tábua óssea devem ser especialmente pesquisados atrás e acima do pavilhão auricular e podem indicar raquitismo, osteomalacia e sífilis. Exame da fontanela: deve ser realizado com a criança a 45º. Se abaulada, indica hipertensão intracraniana (meningite, hidrocefalia); se deprimida, sugere desidratação. EXAME GERAL DA FACE Analisa-se a simetria, fisionomia, mímica facial, pele e pelos. Na paralisia facial, pode haver assimetria de toda uma hemiface (paralisia facial periférica) ou somente do andar inferior (paralisia facial central). Ela pode ser melhor pesquisada solicitando ao paciente que movimente a face ou “franza” a testa. Diferença entre paralisia facial central e periférica Fonte: medscape EXAME DOS OLHOS Antes do exame do globo ocular propriamente dito, é conveniente examinar seus anexos: pálpebras, cílios e supercílios. a) Região periocular: observar se os cílios estão virados para dentro (triquíase), se houve queda (madarose) ou se se tornaram brancos (poliose). Triquíase Fonte: ceo.com 29 Madarose Fonte: Hospital dos Olhos Rui Barbosa Poliose Fonte: e-oftalmo.com b) Palpebras: devem ser observadas quanto à sua simetria, presença de edema, retração palpebral, epicanto, ectrópio (pálpebra evertida), entrópio (pálpebra invertida), equimose, xantelasma (placas amareladas em alto relevo). A pálpebra superior pode ser evertida, pedindo-se ao paciente que olhe para baixo, enquanto o examinador segura os cílios com uma das mãos e os puxa para fora e para baixo, enquanto exerce pressão com um cotonete, 1cm acima da borda palpebral. Xantelasma palpebral Fonte: GPSlifetime A Ptose palpebral indica paralisia do III NC (n. oculomotor), paralisia do simpático cervical (p.ex. na síndrome de Claude-Bernard-Horner) ou fraqueza muscular (p.ex. na miastenia gravis). Ptose palpebral Fonte: docplayer.com A Equimose palpebral (sinal do guaxinim) é bastante sugestiva de fratura de base do crânio. A paralisia do músculo orbicular do olho é conhecida como lagoftalmo ou sinal de Bell e ocorre na paralisia facial periférica. Equimose palpebral Fonte: Malthus.com c) Globo ocular: Quanto aos globos oculares, convém, primeiramente, considerar sua posição com relação à órbita: • Exoftalmia (se unilateral: tumores oculares e retro-oculares; se bilateral: hipertireoidismo) Exoftalmia Fonte: News-medical.net • Enoftalmia (unilateral: síndrome de Claude-Bernard-Horner; bilateral: desidratação). 30 Enoftalmia Fonte: Scielo Deve-se investigar, ainda, a presença de desvios (estrabismo) e movimentos involuntários (p.ex. nistagmo – rápidos abalos do globo ocular; pode ter causa ocular, labiríntica, cerebelar, do tronco cerebral ou de intoxicação alcoólica). Hipertelorismo é o nome dado a um grande afastamento entre as duas cavidades orbitárias e ocorre me várias anomalias genéticas. d) Conjuntivas, esclera, córnea e cristalino: deve-se observar a coloração, hidratação e presença de secreções. Palidez pode indicar anemia; a cor amarelada, icterícia e avermelhada, conjuntivites, traumatismos, alergias e glaucoma. Anéis de Keyser-Fleisher são círculos escuros (marrons ou verdes) que aparecem na circunferência da íris do olho humano e são patognomônicos da Doença de Wilson (acúmulo de cobre no fígado). Anéis de Keyser-Fleisher Fonte: Med Fast Tips e) Pupilas: Deve-se observar a forma, localização, tamanho e reflexos. A pupila deve ser examinada por meio de um feixe luminoso (lanterna de bolso) e pela convergência ocular. Em geral, as pupilas são arredondadas ou levemente ovaladas, de localização central e tamanho variável. Em uma parcela da população normal, o tamanho das pupilas não é exatamente igual. Com a idade, as pupilas se tornam progressivamente menores e são menos reativas à luz e à acomodação. Irregularidade no contorno pupilar é conhecida como discoria; assimetria entre as pupilas é chamada anisocoria. Discoria Fonte: MSD Manuals Anisocoria Fonte: MSD Manuals Os reflexos pupilares compreendem o exame dos músculos intrínsecos do olho e são: • Fotomotor direto: o estímulo luminoso provoca miose. Se esse reflexo estiver presente, tem-se “pupilas fotorreagentes” ou “pupilas dinâmicas”. Caso apenas uma das pupilas não esteja reagente (pupila paralítica), pode indicar uma lesão unilateral do nervo oculomotor. • Fotomotor indireto ou fotoconsensual: o estímulo de um olho provoca miose consensual no outro olho. Reflexo fotomotor direto e consensual Fonte: SlidePlayer 31 • Acomodação-convergência: contração das pupilas e convergência à medida que se aproxima do nariz um foco luminoso. Na lesão unilateral do n. óptico, o reflexo fotomotor direto está abolido, mas o reflexo consensual está presente. Na lesão bilateral do n. óptico, os reflexos fotomotor direto e consensual estão abolidos, enquanto o reflexo de acomodação-convergência está preservado. Na pupila de Marcus-Gunn há um defeito relativo do n. óptico, o que faz com que a pupila dilate, em vez de contrair. É causada por lesão incompleta do nervo óptico ou doença retiniana grave. Na pupila de Adie (pupila tônica), nota-se uma dilatação e irregularidade, sem reação ou com reação mínima à luz e apresentando contração lenta à convergência. Pode ser secundária a trauma, diabetes, síndrome de Guillain- Barré ou de natureza idiopática. f) Campo visual e movimentação ocular: usando um objeto, estima-se até que ponto o paciente consegue manter a visão periférica. Para testar os músculos oculares, solicita-se ao paciente que olhe para cima/baixo, direita/esquerda e nos cantos superior e inferior externos. EXAME DO NARIZ Compreende inspeção e palpação. Deve-se pesquisar a presença de lesões traumáticas, nariz em sela (sífilis congênita), nariz em focinho deanta (leishmaniose e paracoccidioidomicose), aspecto leonino (hanseníase), batimento de asa de nariz (dificuldade respiratória), nariz aberto (hipertrofia das adenoides), rinofima (hipertrofia das glândulas sebáceas nasais) e rubicundez (vermelhidão – alcoolismo, acne, lúpus). Nariz em sela Fonte: HGF Nariz focinho de ata Fonte: Slideplayer Rinofima Fonte:Dplay Na palpação, buscam-se crepitações e desnivelamentos. Além disso, deve-se pesquisar a permeabilidade das narinas, obstruindo uma abertura por vez e pedindo ao paciente que inspire. Por último, faz-se uma palpação sobre os seios paranasais frontais e maxilares; a presença de dor é sugestiva de sinusite. EXAME DA BOCA a) Lábios: deve-se analisar a coloração, forma, textura, flexibilidade e presença de lesões. Rachaduras labiais são comuns em pacientes que respiram pela boca (p.ex. na hipertrofia das adenoides) e idosos. b) Mucosa oral: nesta parte do exame, emprega-se luz artificial e abaixador de língua. Caso o paciente esteja usando prótese dentária, ela deve ser retirada antes do exame. 32 Manchas de Koplik: minúsculas manchas esbranquiçadas circundadas por uma aréola vermelha e situadas quase sempre na bochecha, em frente aos molares; são patognomônicas do sarampo. Manchas de Koplik Fonte: Odontologia Sanseverino c) Língua: deve ser examinada em três posições – repouso, fora da boca e tocando o céu da boca. Deve-se analisar a posição, tamanho, cor, umidade, superfície, textura, movimentos e presença de lesões. Normalmente, está situada na posição mediana, com coloração rosa- avermelhada. As principais alterações encontradas são: • Língua saburrosa: higiene precária, estados febris, tabagistas, pacientes desidratados. Fonte: Dr. Arany Nunes • Língua seca: desidratação, respiração pela boca, ingestão de certos medicamentos (atropina, antidepressivos). • Língua lisa (atrofia das papilas): estado carencial. • Língua pilosa: antibioticoterapia, infecções e tabaco. Fonte: Profissão dentista • Língua de framboesa: escarlatina e outras doenças exantemáticas. Fonte: MD Saúde • Língua geográfica: com áreas irregulares, delimitadas por bordas esbranquiçadas e circinadas; tem pouco interesse clínico. Fonte: Uol • Língua escrotal: contém sulcos irregulares; ocorre na deficiência de vitaminas do complexo B. Fonte: Saúde- Uncomo • Macroglossia: hipotireoidismo, acromegalia e amiloidose são as causas mais frequentes. 33 • Desvio da linha mediana: hemiplegia e lesões do nervo hipoglosso. • Língua trêmula: hipertireoidismo, alcoolismo, parkinsonismo. d) Orofaringoscopia: a língua deve ser rebaixada nos seus dois terços anteriores. Visualizam-se, então, os pilares amigdalianos, o palato mole, a loja amigdaliana e as amígdalas (tonsilas palatinas). Deve-se analisar o tamanho das tonsilas palatinas; um aumento exacerbado ocorre na hipertrofia adenotonsilar. Coloração avermelhada da orofaringe e das amígdalas ocorre nas amigdalites; pode-se observar, ainda, formações purulentas, indicativas de amigdalites bacterianas. Amigdalite Fonte: TuaSaúde e) Gengivas: devem ser examinadas pela inspeção e palpação, quanto à cor, consistência, forma, desenvolvimento e presença de lesões localizadas. Hipertrofia gengival é observada nas leucemias e após o uso prolongado de hidantoína (um anticonvulsivante) f) Palatos duro e mole: devem ser inspecionados em busca de ulcerações, massas e outras lesões. g) Dentes: observar a presença de cáries, alterações do esmalte, desalinhamento da arcada, período de erupção etc. EXAME DO OUVIDO Deve-se pesquisar ulcerações, abaulamentos, nódulos, coloração etc. Tofos (nódulos na cartilagem) podem estar presentes, indicando hiperuricemia (e, portanto, gota). Caso haja secreções, é conveniente atentar às suas características. Otorragia (perda de líquido pelo ouvido) é sugestiva de fratura de base de crânio. O exame dos ouvidos pode ser realizado de modo mais minucioso com o uso do otoscópio. Tofos gotosos Fonte: Reinaldo Batista Blog EXAME DO PESCOÇO O exame físico do pescoço é realizado através da inspeção, palpação e ausculta. Deve-se analisar a pele, forma e volume, posição, mobilidade, tireoide, turgência jugular, batimentos arteriais e venosos, linfonodos. Na pele, deve-se pesquisar a presença de sinais flogísticos, presença de cicatrizes etc. Para testar a mobilidade, deve-se pedir ao paciente que faça flexão, extensão, rotação e lateralidade, anotando a existência de contratura, resistência e dor. TURGÊNCIA OU INGURGITAMENTO JUGULAR Ao se examinar o pescoço, deve-se avaliar o estado de turgência das jugulares externas e a presença de frêmito ou sopro nos vasos do pescoço. O exame das jugulares deve ser feito com o paciente sentado a 45º; caso as jugulares continuem ingurgitadas nessa posição, diz-se que o paciente tem turgência jugular. Esse achado traduz hipertensão venosa no sistema da v. cava superior e pode indicar insuficiência do ventrículo esquerdo, pericardite constritiva, tamponamento cardíaco etc. 34 Fonte: Pt MedBook EXAME DA TIREOIDE A tireoide pode ser examinada pela abordagem anterior ou posterior. Na abordagem anterior, a tireoide é palpada pelos dedos indicadores e médios, enquanto os polegares se apoiam sobre o tórax. Na abordagem posterior, os polegares do examinador ficam na nuca, enquanto as pontas dos dedos indicadores e médios palpamos lobos tireoidianos. Algumas manobras que podem facilitar a palpação da tireoide são: solicitar ao paciente que faça algumas deglutições enquanto se palpa a glândula firmemente ou solicitar que ele flexione o pescoço ou rode-o discretamente ara um lado ou outro. Palpação da tireoide por trás do paciente, com a cabeça em flexão homônima ao lado a ser palpado Fonte: Revista Medicina USP As características semiológicas a serem pesquisadas são: • Volume: normal ou aumentado, difuso ou segmentar. • Consistência: normal, firme, endurecida ou pétrea. • Mobilidade: normal ou imóvel. • Superfície: lisa, nodular ou irregular. • Temperatura da pele: normal ou quente. • Presença de frêmito e sopro • Sensibilidade: dolorosa ou indolor. Nem sempre a tireoide é palpável; quando palpável, normalmente é lisa, elástica, móvel, indolor, com a pele de temperatura normal e ausência de frêmito. Se a tireoide estiver aumentada, deve ser auscultada. EXAME DOS VASOS Frêmito no trajeto das carótidas indica estenose da valva aórtica ou da própria carótida. EXAME DOS LINFONODOS Os linfonodos a serem examinados são: • Linfonodos occipitais • Linfonodos auriculares anteriores e posteriores • Linfonodos amigdalianos • Linfonods submandibulares • Linfonodos submentonianos • Linfonodos cervicais (anteriores superficiais e profundos, posteriores) • Linfonodos supraclaviculares As características a serem descritas são: localização, tamanho/volume, coalescência, mobilidade, sensibilidade, alterações da pele sobrejacente. 35 Linfonodos da cabeça. Fonte: Cirurgia de Cabeça e Pescoço EXEMPLO DE EXAME DE CABEÇA E PESCOÇO REALIZADO NO HOSPITAL GENTIL FILHO CAXIAS- MA EM SETEMBRO/2019: EXAME FÍSICO DA CABEÇA: Cabeça de tamanho, formato e posição normais, sem movimentos atípicos; superfície do couro cabeludo continuo, com consistência e rigidez normal, sem hematomas, tumores, tumefações, depressões, amolecimentos e pontos dolorosos. Face simétrica, com fisionomia e mímica normais, sem lesões, retrações e edema; pálpebras simétricas sem retração, lesões e edema; fenda pálpebral normal; globos oculares com posição relativa à órbita normal, simétricos, sem desvios ou movimentos
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