Arteroesclerose

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Alessandra Furiama Morita Patologia do Aparelho Circulatório 
Introdução 
A aterosclerose caracteriza-se por 
lesões da íntima chamadas 
ateromas (também chamadas 
placas ateromatosas ou 
ateroscleróticas) que fazem 
protrusão nas luzes dos vasos. 
Obstrução completa dos lúmens 
dos vasos de modo progressivo. 
Caracterizada pelo acúmulo 
progressivo de células 
inflamatórias, células musculares 
lisas, lipídios e tecido conjuntivo na 
camada íntima 
Uma placa consiste em uma lesão 
elevada com centro mole, amarelo 
e grumoso de lipídios 
(principalmente colesterol e 
ésteres do colesterol), coberta por 
uma cápsula fibrosa branca. 
Além de obstruir mecanicamente o 
fluxo sanguíneo, as placas 
ateroscleróticas podem romper-se, 
levando a uma trombose 
catastrófica de vasos, assim como 
também enfraquecem a média 
subjacente e, levam à formação de 
aneurisma. 
Lesões na íntima: ATEROMAS 
CENTRO MOLE, CHEIO DE 
LIPÍDIOS COM CÁPSULA 
FIBROSA.
Epidemiologia 
A aterosclerose causa muito mais 
morbidade e mortalidade 
(aproximadamente metade de 
todos os óbitos) no mundo 
ocidental do que qualquer outro 
transtorno, além disso refletem os 
óbitos causados pela doença 
cardíaca, como o infarto do 
miocárdio doença aterosclerótica 
da aorta e das carótidas e acidente 
vascular cerebral. 
Ateroesclerose 
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▪ Camada intima é uma 
monocamada. 
▪ Lipídios são fagocitados pelos 
macrófagos. Nesse processo os 
macrófagos passam a ser 
chamados de células espumosas. 
▪ Há formação de cristais de 
colesterol . 
▪ Presença de células inflamatórias 
como os linfócitos. 
▪ Processo de neovascularização. 
▪ Processo de angiogênese. 
▪ As células musculares lisas não 
estão presente na Íntima, e sim 
na Média, porém são estimuladas 
pelos macrófagos, o que faz com 
que essas migram da camada 
Média para a Íntima → 
Espessamento da Íntima. 
▪ Cápsula Fibrosa é composta de 
células musculares lisas, colágeno 
e elastina. 
Fatores de risco 
▪ Fatores de risco constitucionais 
na DCI. 
Estes incluem idade, gênero e 
genética. 
→ Gênero: as mulheres em pré- 
menopausa são relativamente 
protegidas contra aterosclerose 
e suas consequências, em 
comparação aos homens de 
idade correspondente. 
Uma explicação plausível é o 
estrogênio como fator protetor. 
▪ Fatores de risco modificáveis na 
DCI. 
Estes incluem hiperlipidemia, 
hipertensão, tabagismo e 
diabetes. 
→ Hiperlipidemia – e mais 
especificamente 
hipercolesterolemia – é um fator 
de risco importante; até na 
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ausência de outros fatores. 
componente do colesterol sérico 
associado a aumento do risco é o 
colesterol com lipoproteína de 
baixa densidade (LDL) (“mau 
colesterol”) 
▪ Fatores de Risco Adicionais. 
Patogenia da Arteroesclerose 
 Historicamente, houve duas 
teorias dominantes relacionadas 
com a aterogênese; uma enfatiza a 
proliferação celular da íntima em 
resposta à injúria endotelial e a 
outra a formação e organização 
repetida dos trombos. No entanto, 
a visão contemporânea da 
aterogênese adota elementos de 
ambas as teorias e também integra 
os fatores de risco discutidos 
previamente. Denominada hipótese 
da resposta à lesão, o modelo 
considera a aterosclerose como 
uma resposta inflamatória crônica 
da parede arterial à lesão 
endotelial. 
De acordo com esse modelo, a 
aterosclerose é produzida pelos 
seguintes eventos patogênicos: 
▪ Lesão endotelial - e 
consequente disfunção endotelial 
causando aumento da 
permeabilidade, adesão 
leucocitária e trombose 
▪ Acúmulo de lipoproteínas 
(principalmente LDL oxidada e 
cristais de colesterol na parede 
dos vasos). 
▪ Adesão plaquetária. 
 
▪ Adesão de monócitos ao 
endotélio, migração para 
a íntima e diferenciação em 
macrófagos e células espumosas. 
▪ Acúmulo de lipídios no interior 
dos macrófagos, com 
liberação de citocinas 
inflamatórias. 
▪ Recrutamento de células 
musculares lisas devido 
aos fatores liberados pela 
ativação de plaquetas, 
macrófagos e células da parede 
vascular. 
▪ Proliferação de células 
musculares lisas e produção 
de MEC. 
Alguns detalhes dessas etapas serão 
apresentados a seguir. 
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→ Lesão Endotelial 
Que causa (entre outras coisas) 
aumento da permeabilidade 
vascular, adesão de leucócitos e 
trombose. 
A lesão de células endoteliais é o 
pilar da hipótese da resposta à 
lesão. A perda endotelial 
decorrente de qualquer tipo de 
lesão — induzida 
experimentalmente por 
desnudamento mecânico, forças 
hemodinâmicas, deposição de 
imunocomplexos, irradiação ou 
produtos químicos, promove o 
espessamento da íntima. 
Na presença de dietas ricas em 
lipídios, resulta na formação de 
ateromas típicos. 
No entanto, as lesões 
ateroscleróticas iniciais na espécie 
humana começam em locais 
intactos, mas com disjunção 
endotelial. 
A disjunção das células endoteliais 
apresenta aumento da 
permeabilidade e da adesão 
plaquetária, e alteração na 
expressão genética, sendo todos 
esses fatores contribuintes para o 
desenvolvimento da aterosclerose. 
Acredita-se que estímulos 
desencadeadores das lesões 
ateromatosas iniciais incluam 
hipertensão, hiperlipidemia, toxinas 
da fumaça do cigarro, 
homocisteínas e até mesmo 
agentes infecciosos. 
As duas causas mais importantes de 
disjunção endotelial são os 
distúrbios hemodinâmicos e a 
hipercolesterolemia. 
 
→ Desequilíbrio Hemodinâmico. 
A importância dos fatores 
hemodinâmicos na aterogênese é 
ilustrada pela observação de que as 
placas tendem a ocorrer nos óstios 
de saída dos vasos, nos pontos de 
ramificações e ao longo da parede 
posterior da aorta abdominal, onde 
há fluxo sanguíneo turbulento.
→ Lipídios 
 
Os lipídios são tipicamente 
transportados na corrente 
sanguínea ligados a apoproteínas 
específicas (formando complexos 
de lipoproteína). 
As dislipoproteinemias podem se 
originar de mutações genéticas que 
codificam as apoproteínas ou os 
receptores de lipoproteínas, ou 
outras doenças que provocam 
danos no metabolismo lipídico. 
As anormalidades das lipoproteínas 
são comuns na população em geral 
(presentes em muitos 
sobreviventes de infarto do 
miocárdio) e incluem: 
1. Aumento dos níveis de colesterol 
LDL; 
2. Diminuição dos níveis de 
colesterol HDL; 
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3. Elevação dos níveis de 
lipoproteína. 
Os lipídios dominantes nas placas 
de ateromas são colesterol e 
ésteres de colesterol. 
→ Inflamação 
 
A inflamação contribui para 
iniciação, progressão e 
complicação das lesões 
ateroscleróticas. 
Os vasos em condições normais 
não se ligam às células 
inflamatórias. No estágio da 
aterogênese, no entanto, as células 
endoteliais disfuncionais expressam 
moléculas de adesão que 
promovem adesão leucocitária, a 
molécula de adesão de célula 
vascular I (VCAM-1), em particular, 
liga-se a monócitos e linfócitos T. 
Após a adesão no endotélio, os 
leucócitos migram para dentro da 
íntima sob a influência de 
quimiocinas produzidas localmente. 
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 Da figura tem-se: 
→ Inicialmente ocorre a lesão 
endotelial 
▪ Que pode ser por distúrbios 
hemodinâmicos ou por 
deposição de lipídios e o 
processo inflamatório 
decorrente. 
▪ Não vê as células musculares 
lisas. 
→ Proliferação das células 
musculares lisas 
▪ As células são estimuladas por 
citocinas e a camada íntima vai 
ficando mais espessa. 
▪ Acúmulo de lipídios 
▪ Presença de células espumosas 
▪ Presença de linfócitos 
▪ Formação de estrias gordurosas 
- ausência de cápsula, não há 
alteração de volume, o que 
consequentemente não altera o 
fluxo sanguíneo. 
→ Formação da cápsula fibrosa 
▪ Ateroma fibrogorduroso 
▪ Colágeno + elastina + células 
musculares lisas. 
Estrias Gordurosas 
▪ Áreas de bifurcações. 
▪ Ausência de cápsula.▪ Manchas planas (sem relevo). 
▪ Placas amarelas. 
▪ Não alteram o fluxo sanguíneo. 
▪ Processo irreversível. 
Ateroma 
▪ Consiste numa placa focal 
elevada no interior da íntima, 
com centro lipídico e cápsula 
fibrosa. 
▪ Alteração do fluxo sanguíneo. 
▪ Proliferação e migração das 
células musculares da íntima e da 
média. 
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▪ Cápsula fibrogordurosa. 
Obstrução da luz do vaso levando à um 
espessamento. 
Com consequentemente formação de 
trombos, infarto e necrose coagulativa. 
Figura A 
▪ Coloração tricômico de Masson 
usada para demonstrar áreas 
fibróticas. 
▪ F - cápsula. 
▪ C - núcleo/centro lipídico. 
▪ Área F + C são áreas do ateroma. 
▪ L - luz do vaso. 
Figura B 
▪ Corada para elastina (negro). 
▪ Demonstrando que as 
membranas elásticas interna e 
externa estão atenuadas e a 
média da artéria está mais fina 
sob a placa mais avançada. 
 
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Figura C 
▪ Calcificação na cabeça das setas 
▪ Processo de angiogênese - 
neovascularização - na flecha. 
▪ Ampliação na junção da cápsula 
fibrosa com o centro, mostrando 
células inflamatórias dispersas. 
Figura D 
▪ Metacrilato. 
▪ Core - centro mole. 
▪ Nas setas são observadas as 
células espumosas. 
▪ Macrófagos espumosos. 
▪ Núcleo do macrófago. 
▪ Membrana do macrófago. 
▪ Célula muscular lisa. 
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Figuras E e F 
▪ Cristais de colesterol. 
Tipos de lesões 
→ Lesão Complicada 
Ateromas - calcificação. 
▪ Ulceração 
▪ Hemorragia 
▪ Trombose 
▪ Calcificação 
▪ Aneurisma 
As placas ateromatosas invadem a 
luz da artéria e têm um aspecto 
macroscópico branco a amarelo; o 
trombo superposto às placas 
ulceradas é 
castanho-avermelhado. 
As placas ateroscleróticas têm três 
componentes principais: 
(1) células, incluindo as células 
musculares lisas, macrófagos e células T. 
(2) MEC, incluindo colágeno, fibras 
elásticas e proteoglicanos. 
(3) lipídios intra e extracelulares. 
Há uma cápsula fibrosa superficial 
composta por células musculares lisas e 
colágeno relativamente denso. 
Consequências da 
Doença Arteroesclerótica 
As grandes artérias elásticas (aorta, 
carótida e ilíaca) e as artérias 
musculares de grande e médio 
calibres (coronárias e poplíteas) 
são os principais alvos da 
aterosclerose. 
→ Doença aterosclerótica 
sintomática 
▪ Envolve mais frequentemente as 
artérias que irrigam o coração, o 
cérebro, os rins e as 
extremidades inferiores. 
→ O infarto do miocárdio (ataque 
cardíaco), o infarto cerebral 
(acidente vascular cerebral), os 
aneurismas da aorta e a doença 
vascular periférica (gangrena dos 
membros inferiores) são as 
principais consequências da 
aterosclerose. 
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→ .Os principais resultados 
dependem do tamanho dos vasos 
envolvidos, da relativa estabilidade 
da própria placa e do grau de 
degeneração da parede arterial 
subjacente: 
▪ Os vasos menores podem ficar 
ocluídos, comprometendo a 
perfusão distal dos tecidos. 
▪ A placa que se rompeu pode 
embolizar resíduos 
ateroscleróticos e causar 
obstrução distal do vaso ou pode 
levar à trombose vascular aguda 
(e frequentemente catastrófica). 
▪ A destruição da parede vascular 
subjacente pode levar à 
formação de aneurisma, com 
ruptura e/ou trombose 
secundárias. 
→ Estenose Aterosclerótica 
Nas pequenas artérias, as placas 
ateroscleróticas podem ocluir 
gradualmente as luzes dos vasos, 
comprometendo o fluxo sanguíneo 
e causando lesão isquêmica. 
Nos primeiros estágios da estenose, 
a remodelação da média do vaso 
tende a preservar o diâmetro da luz 
à medida que se expandea 
circunferência total. No entanto, há 
limites para esta remodelação para 
fora e finalmente o ateroma se 
expandirá e invadirá o fluxo 
sanguíneo. 
Estenose crítica é o ponto em que a 
oclusão crônica limita 
significativamente o fluxo e a 
demanda começa a exceder a 
oferta. 
Neste grau de estenose, os 
pacientes classicamente 
desenvolvem: 
▪ Dor no peito (angina) aos 
esforços (a chamada angina 
estável). 
Ocorre a oclusão mesentérica e 
isquemia do intestino, DCI crônica, 
encefalopatia isquêmica e 
claudicação intermitente 
(diminuição da perfusão das 
extremidades) são consequências 
das estenoses que limitam o fluxo. 
Os efeitos da oclusão vascular 
dependem da irrigação arterial e da 
demanda metabólica do tecido 
afetado. 
→ Alteração Aguda da Placa 
Alteração mais complicada. 
A erosão ou ruptura da placa é seguida 
prontamente por trombose vascular 
parcial ou completa, resultando em 
infarto agudo do tecido (p. ex., infarto 
do miocárdio ou cerebral). 
As alterações da placa caem em três 
categorias: 
▪ Ruptura/fissura, expondo 
constituintes da placa altamente 
trombogênicos. 
▪ Erosão/ulceração, expondo ao sangue 
a membrana basal subendotelial 
trombogênica. 
▪ Hemorragia no ateroma, expandindo 
seu volume. 
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→ Fatores intrínsecos e extrínsecos 
que influenciam o risco de ruptura 
da placa. 
→ Placas vulneráveis 
▪ Têm mais probabilidade de 
ruptura. 
▪ Grandes áreas de células 
espumosas e lipídios 
extracelulares. 
▪ Cápsulas fibrosas finas ou que 
contêm poucas células 
musculares lisas. 
▪ Agrupamentos de células 
inflamatórias. 
→ Placas estáveis 
A cápsula fibrosa sofre contínua 
remodelação que pode tornar a 
placa susceptível a alterações 
agudas. 
O colágeno representa o principal 
componente estrutural da cápsula 
fibrosa e é responsável por sua 
força e estabilidade mecânicas. O 
colágeno na placa aterosclerótica é 
produzido primariamente por 
células musculares lisas, de modo 
que a perda destes elementos 
celulares resulta em uma cápsula 
mais fraca. Além disso, o turnover 
de colágeno é controlado pelas 
metaloproteinases da matriz 
(MPMs), enzimas elaboradas, em 
sua maior parte, por macrófagos do 
interior da placa ateromatosa; de 
modo inverso, os inibidores 
teciduais de metaloproteinases 
(ITMPs), produzidos por células 
endoteliais, células musculares lisas 
e macrófagos, modulam a atividade 
das MPMs. Em geral, a inflamação 
da placa resulta em um nítido 
aumento da degradação do 
colágeno e reduz a síntese de 
colágeno, assim desestabilizando a 
integridade mecânica da cápsula 
fibrosa. 
As estatinas podem ter um efeito 
terapêutico benéfico não apenas 
por reduzirem os níveis circulantes 
de colesterol, mas também por 
estabilizarem as placas através de 
uma redução da sua inflamação. 
→ Trombose 
Na forma mais séria, o trombo 
superposto a uma placa que se 
rompeu, mas que antes era apenas 
parcialmente estenótica, converte a 
situação a uma oclusão total. 
Diferentemente, em outras 
síndromes coronarianas, a 
obstrução luminal pela trombose 
geralmente é incompleta e pode 
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aumentar e diminuir com o passar 
do tempo. 
O trombo é um potente ativador de 
múltiplos sinais relacionados com o 
crescimento nas células musculares 
lisas, o que pode contribuir para o 
crescimento das lesões 
ateroscleróticas. 
→ Vasoconstrição 
A vasoconstrição compromete o 
tamanho da luz e, por aumentar as 
forças mecânicas locais, pode 
potencializar a ruptura da placa. 
A vasoconstrição em locais de 
ateroma é estimulada por: 
(1)Agonistas adrenérgicos 
circulantes. 
(2)Conteúdo plaquetário 
localmente liberado. 
(3)Comprometimento da secreção 
de fatores relaxantes das células 
endoteliais (óxido nítrico) 
relativo aos fatores de contração 
(endotelina) em decorrência da 
disfunção endotelial. 
(4)Mediadores liberados das 
células inflamatórias 
perivasculares.