CUIDADO PALIATIVO

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CUIDADOS PALIATIVOS NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
JULIANA EL HAGE MEYER DE BARROS GULINI
KELLY CATTELAN BONORINO
■ INTRODUÇÃO
O verbo paliar – do latim palliare, pallium – significa, em seu modo mais abrangente, proteger, cobrir com capa. No entanto, paliar é mais usado
em nosso meio no sentido de aliviar provisoriamente, remediar, revestir de falsa aparência, dissimular, adiar, protelar.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), os cuidados paliativos (CP) se constituem em uma “abordagem que melhora a
qualidade de vida dos pacientes e seus familiares frente a problemas associados à doença terminal, por meio da prevenção e do alívio do
sofrimento, identificando, avaliando e tratando a dor e outros problemas físicos, psicossociais e espirituais”.
Desse modo, a tendência atual é a de que todos os pacientes com doenças que ameacem a vida recebam precocemente, e de modo integrado,
cuidados curativos e paliativos, sendo a intensidade individualizada de acordo com as necessidades e os desejos dos pacientes e de seus
familiares. Essas formas de cuidado não se anulam, e podem ser complementares no cuidado ao paciente em situações de risco de vida e de sua
família, estando ele em situação crônica ou aguda.
Pessini e Bertachini relatam que ainda existe a necessidade de maiores esclarecimentos sobre o significado desse cuidado e, por vezes, há a
confusão de que CP seria a indução da morte (eutanásia) ou a suspensão dos tratamentos.
Sendo assim, os CP não abreviam a vida da pessoa, apenas aceitam que a morte natural é uma dimensão do processo de viver, e que quando
um tratamento é suspenso é por ser considerado fútil e por prolongar o sofrimento da pessoa.
Em virtude da abrangência das necessidades terapêuticas às pessoas em CP, autores defendem que o paliativismo deve envolver uma equipe
multidisciplinar, incluindo:
 
médicos;
enfermeiros;
fisioterapeutas;
psicólogos;
psiquiatras;
nutricionistas;
fonoaudiólogos;
assistentes sociais;
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ass ste tes soc a s;
farmacêuticos;
conselheiros espirituais;
sacerdotes.
Isso se deve ao fato de que o CP assim como o curativo não consegue tratar o indivíduo com um único profissional – ele deve ser visto por uma
esfera mais ampla, que consiga tratá-lo de forma integral em todos os seus sintomas.
Atualmente, percebe-se um crescimento da equipe multiprofissional nas unidades de terapia intensiva (UTIs), tornando o cuidado mais integrado
e fornecendo ao paciente crítico toda a oportunidade de tratamento existente.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor, em relação ao CP, seja capaz de:
 
compreender a definição e os princípios;
identificar as principais indicações;
identificar suas diferentes estruturas na UTI;
avaliar os declínios funcionais que podem ser encontrados em pacientes candidatos ou que estão em CP;
compreender a importância da equipe multidisciplinar e do fisioterapeuta,.
identificar as diversas formas de tratamentos e terapias a serem disponibilizadas aos pacientes.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ CUIDADOS PALIATIVOS
EVOLUÇÃO
O CP se confunde historicamente com o termo hospice, que definia abrigos (hospedarias) destinados a receber e cuidar de peregrinos e
viajantes. O relato mais antigo remonta ao século V, quando Fabíola, discípula de São Jerônimo, cuidava de viajantes vindos da Ásia, África e dos
países do leste no Hospício do Porto de Roma.
Várias instituições de caridade surgiram na Europa no século XVII, abrigando pobres, órfãos e doentes. Essa prática se propagou com
organizações religiosas católicas e protestantes que, no século XIX, passaram a ter características de hospitais.
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Em meados do século XX, no St Lukes’ Hospice, em Londres, a enfermeira e assistente social inglesa Cicely Saunders começou a trabalhar.
Inconformada com o sofrimento humano, estudou medicina, formou-se aos 40 anos de idade e dedicou-se ao estudo do alívio da dor nos doentes
terminais, tornando-se o marco nos cuidados a pacientes no final da vida.
Em 1967, Cicely fundou, em Londres, o St Christhofer Hospice e deu início ao que se chama, hoje, de Movimento Hospice Moderno, permitindo
não só a assistência aos doentes, mas a inclusão do ensino e da pesquisa, recebendo bolsistas de vários países e reunindo cuidados
domiciliares, apoio às famílias no decorrer da doença e seguimento pós-morte dos pacientes com ajuda especializada no luto.
Na década de 1970, o encontro de Cicely Saunders com Elisabeth Kluber-Ross, nos Estados Unidos, fez com que o Movimento Hospice também
crescesse nesse país. A partir de então, esse cuidado foi evoluindo e seus conceitos sendo reformulados.
Em 2002, a OMS conceituou CP como “uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam
doenças que ameacem a continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento. Requer identificação precoce, avaliação
e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual”.
O CP ou paliativismo é mais do que um método; é uma filosofia do cuidar. O CP visa prevenir e aliviar o sofrimento humano em muitas de
suas dimensões e seu objetivo é dar aos pacientes e seus familiares a melhor qualidade possível de vida, a despeito do estágio da
doença ou da necessidade de outros tratamentos.
 
O CP complementa-se ao já tradicional cuidado curativo, incluindo, como objetivo, a promoção do bem-estar e da qualidade de vida aos
pacientes e seus familiares, ajudando-os nas tomadas de decisões, promovendo oportunidades de crescimento e evolução pessoal.
Os CP devem integrar todos os setores de cuidados em saúde – emergências, UTIs, enfermarias, internações domiciliares, homecares e até
hospices que, no Brasil, poderiam ser chamados de instituições asilares nível 3. Quando existe uma equipe de CP, ela colabora sinergicamente
com outros profissionais de saúde em cada um desses ambientes.
Todos os pacientes, independentemente de idade, com diagnóstico de doença ameaçadora à vida ou enfrentando condição debilitante, são
candidatos ao CP. Dessa forma, o paliativismo é apropriado principalmente para aqueles que sofrem de câncer, insuficiência cardíaca grave
progressiva, falência hepática e/ou renal, doenças neurodegenerativas, como o Alzheimer, lesões medulares graves, doenças pulmonares
crônicas e degenerativas e inúmeras outras condições encontradas frequentemente nas UTIs e também fora da terapia intensiva.
Um aspecto presente na elaboração dos CP é a consideração da autonomia do paciente. Em alguns países, como nos Estados Unidos, existe
um documento conhecido como “diretivas antecipadas” (advanced directives), que são as instruções deixadas por escrito, pelo paciente, sobre os
cuidados referentes à sua saúde que desejaria que fossem fornecidos em uma eventual incapacidade de ele poder decidir, incluindo a designação
de alguém, legalmente reconhecido como seu legítimo procurador, com poder vicário de decidir sobre eventuais intervenções.
No Brasil, esse tipo de documentação não é encontrada em nossa legislação. O que se tem é o que foi publicado em 2006 pelo Conselho Federal
de Medicina, homologando a Resolução 1805, a qual reconhece, como procedimento eticamente adequado, a retirada ou não da oferta de
tratamento para pacientes considerados terminais, abrindo espaço, na prática, para ordens de não reanimá-los dentro das suas margens éticas
atuais.
Com isso, os CP vêm se instalando para que haja melhor assistência aos pacientes na fase final da vida, em especial na UTI, onde comumente
são acompanhados por significativo sofrimento emocional, sendo necessário prestar melhor suporte a pacientes e familiares.
O início precoce da abordagem paliativa permite a antecipação dos sintomas, podendo preveni-los. A integraçãodo CP à equipe da UTI que
promove o tratamento curativo possibilita a elaboração de um plano integral de cuidados que perpassa todo o tratamento, desde o diagnóstico até
a morte, além do período após a morte do doente.
PRINCÍPIOS
Os CP são reconhecidos como elementos essenciais dos cuidados à pessoa doente e constituem uma resposta organizada à necessidade de
tratar, cuidar e apoiar ativamente os doentes em fase final de vida e seus familiares.
O objetivo maior dos CP é assegurar a melhor qualidade de vida possível aos doentes e às suas famílias, que devem ser incorporadas
ativamente aos cuidados, inclusive durante a fase de luto. Dessa forma, tem-se como princípios dos CP:
 
promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis;
afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida;
não acelerar nem adiar a morte;
integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente;
oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível até o momento da sua morte;
oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e o luto;
oferecer abordagem multiprofissional para focar nas necessidades dos pacientes e de seus familiares, incluindo acompanhamento no luto;
melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença;
iniciar o mais precocemente possível o CP, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida, como quimioterapia e radioterapia,
incluindo todas as investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes.
 
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1. Qual o conceito de CP?
Confira aqui a resposta
 
2. Analise as afirmativas a seguir em relação aos CP.
I – Visam prevenir e aliviar o sofrimento humano em muitas de suas dimensões. Seu objetivo é dar aos pacientes e seus familiares a
melhor qualidade possível de vida, a despeito do estágio da doença ou da necessidade de outros tratamentos.
II – Complementam-se ao já tradicional cuidado curativo, incluindo, como objetivo, a promoção do bem-estar e da qualidade de vida aos
pacientes e seus familiares, ajudando-os nas tomadas de decisões e promovendo oportunidades de crescimento e evolução pessoal.
III – Devem integrar todos os setores de cuidados em saúde – emergências, UTIs, enfermarias, internações domiciliares, homecares e até
hospices.
IV – Os pacientes candidatos ao CP serão selecionados de acordo com sua idade e sua doença.
Estão corretas:
 
A) apenas I, II e III.
B) apenas I, III e IV.
C) apenas II e III.
D) I, II, III, IV.
Confira aqui a resposta
 
3. O que foi estabelecido pela Resolução 1805/2006 do Conselho Federal de Medicina?
 
4. Em relação aos princípios dos CP, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Devem promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis. Devem também integrar os aspectos psicológicos e espirituais no
cuidado ao paciente.
( ) Devem, para evitar o sofrimento em fases terminais, acelerar a morte.
( ) É importante a consideração da autonomia do paciente.
( ) É também um princípio iniciar o mais precocemente possível o CP, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida, como
quimioterapia e radioterapia.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta dos parênteses.
 
A) F, F, V, V.
B) V, F, F, F.
C) V, F, F, V.
D) F, V, V, F.
Confira aqui a resposta
 
INDICAÇÕES
Nas UTIs, não existem critérios estabelecidos quanto ao momento em que o paciente crítico passa do tratamento curativo para o paliativo, mas
recomenda-se que todo paciente de UTI, por sua gravidade, deva receber CP associados desde o início de sua estada, para a abordagem dos
sintomas desagradáveis que podem piorar sua qualidade de vida.
Há a necessidade de definir critérios de elegibilidade para que esses pacientes tenham maior abordagem paliativa do que curativa. Isso
geralmente ocorre com base no seu prognóstico, a partir do diagnóstico clínico e da fase evolutiva da doença em que ele se encontra.11
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geralmente ocorre com base no seu prognóstico, a partir do diagnóstico clínico e da fase evolutiva da doença em que ele se encontra.
A definição do momento exato para um doente enquadrar-se em processo de CP é mais bem estabelecida em outros países, com documentação
que garante a autonomia do paciente e com índices prognósticos relacionados à terminalidade. No entanto, no Brasil, utilizam-se apenas índices
prognósticos que caracterizam a gravidade do paciente, direcionando-o à UTI.
A esse respeito, existem alguns sistemas de pontuação para a UTI, chamados índices prognósticos, que têm sido utilizados para:
 
estimar a gravidade da doença;
predizer a mortalidade;
avaliar o uso de recursos hospitalares;
avaliar a eficácia dos cuidados intensivos;
auxiliar nas decisões terapêuticas e éticas.
Os índices prognósticos mais utilizados são o Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), o Simplified Acute Physiology Score
II (SAPS II) e o Sepsis Related Organ Failure Assessment (SOFA). Especificamente nos CP, uma das ferramentas disponíveis para a avaliação
de prognóstico diz respeito à capacidade funcional do paciente.
Para medir os declínios funcionais, tem-se a escala de performance paliativa (palliative performance scale – PPS), que pode ser utilizada
com o objetivo de avaliar a capacidade de realizar determinadas atividades básicas do dia a dia. Essa escala é importante para definir o
prognóstico em CP.
A previsão de sobrevida é um aspecto importante dos CP, sendo necessária por razões clínicas, organizacionais e éticas, em especial, a fim de
evitar a administração de terapias inapropriadas e infligir dano ou desconforto aos pacientes vulneráveis, planejando estratégias de cuidados
específicos.
A PPS avalia itens como deambulação, atividade e evidência de doença, autocuidado, ingesta e nível de consciência antes da internação (Quadro
1).
Quadro 1
ESCALA DE PERFORMANCE PALIATIVA
% Deambulação Atividade e evidência de doença Autocuidado Ingesta Nível de consciência
100 Completa Atividade normal e trabalho, sem
evidência de doença
Completo Normal Completo
90 Completa Atividade normal e trabalho, alguma
evidência de doença
Completo Normal Completo
80 Completa Atividade normal com esforço, alguma
evidência de doença
Completo Normal ou
reduzida
Completo
70 Reduzida Incapaz para o trabalho, doença
significativa
Completo Normal ou
reduzida
Completo
60 Reduzida Incapaz para hobbies/trabalho doméstico,
doença significativa
Assistência
ocasional
Normal ou
reduzida
Completo ou períodos de
confusão
50 Maior parte do tempo
sentado ou deitado
Incapacitado para qualquer trabalho,
doença extensa
Assistência
considerável
Normal ou
reduzida
Completo ou períodos de
confusão
40 Maior parte do tempo
acamado
Incapaz para a maioria das atividades,
doença extensa
Assistência quase
completa
Normal ou
reduzida
Completo ou sonolência, mais ou
menos confusão
30 Totalmente acamado Incapaz para qualquer atividade, doença
extensa
Dependência
completa
Normal ou
reduzida
Completo ou sonolência, mais ou
menos confusão
20 Totalmente acamado Incapaz para qualquer atividade, doença
extensa
Dependência
completa
Mínima a
pequenos goles
Completo ou sonolência, mais ou
menos confusão
10 Totalmente acamado Incapaz para qualquer atividade, doença
extensa
Dependência
completa
Cuidados com a
boca
Sonolência ou coma, mais ou
menos confusão
0 Morte – – – –
Fonte: Carvalho e Parsons (2012).
Apenas 10% dos pacientes com PPS igual a 50% têm sobrevida superior a seis meses, os quais devem ter acompanhamento ativo da equipe de
CP. A fase final da vida coincide com PPS em torno de 20%.
O t ité i tê id tili d l i t CP E t l ã d it
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Outros critérios têm sido utilizados para eleger o paciente para CP. Entre eles, são descritos:
 
idade >80 anos;
tempo de UTI de cinco dias ou mais;
internação hospitalar ou em UTI frequente;
mais de uma admissão na UTI na mesma internação hospitalar;
intervenções, como gastrostomia, traqueostomia e diálise na UTI;
falência de mais de um órgão por mais de cinco dias.
Além disso, podem ser levados em consideração critérios relacionados à doença de base, como os descritos a seguir:
 
insuficiência cardíaca congestiva grave;
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) severa com volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF ) menor do que 30%;
doença hepática crônica;
insuficiência renal crônica;
neoplasia maligna em estágio avançado;
insulto neurológico agudo;
encefalopatia após parada cardiorrespiratória.
O fato de estar em condição de incurabilidade não significa que não haja mais o que ser feito à luz do conhecimento acumulado na área
da assistência à saúde. O que muda é o enfoque do cuidado, que agora se volta para as necessidades do doente e de sua família, em
detrimento do esforço pouco efetivo para curar doença.
É importante identificar, na UTI, as fases da assistência intensiva em que o paciente em CP se enquadra (Quadro 2).
Quadro 2
FASES DA ASSISTÊNCIA INTENSIVA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Primeira
fase
Condição clínica na qual a equipe percebe maior possibilidade para a recuperação do que para o desfecho da morte ou para a condição de
irreversibilidade. Julga-se, de acordo com a beneficência e a autonomia, que a prioridade é o tratamento que busca cura/reestabelecimento. Os
CP serão prestados para aliviar o desconforto da doença e do tratamento intensivo (morte pouco provável)
Segunda
fase
Condição clínica na qual a equipe percebe falta de respostas ou resposta insuficiente aos recursos utilizados, com crescente tendência ao
desfecho morte ou irreversibilidade. Estabelecido o consenso entre equipe, paciente e família, a prioridade passa a ser a melhor qualidade de vida
possível, e os cuidados que modifiquem a doença podem ser oferecidos quando julgados proporcionais pela equipe e paciente/família (morte
prevista para dias, semanas ou meses)
Terceira
fase
Condição clínica na qual a equipe reconhece a irreversibilidade da doença e a morte iminente, aceitando o desfecho para morte. O CP passa a
ser exclusivo, e todas as medidas introduzidas buscam a melhor qualidade de vida possível e o conforto do paciente e de seus familiares (morte
prevista para horas ou dias)
Nesse sentido, é possível estabelecer as melhores condutas terapêuticas elegendo os critérios para CP e identificando em qual fase de
assistência o paciente se encontra.
 
5. Qual o objetivo da PPS e quais são os itens que avalia?
Confira aqui a resposta
 
6. De acordo com a escala PPS, uma performance de 80% apresenta quais características?
A) Deambulação reduzida, incapacidade para o trabalho, doença significativa, autocuidado e nível de consciência completos, ingesta
pode estar normal ou reduzida.
B) Deambulação completa, atividade normal e trabalho, alguma evidência de doença, autocuidado e níveis de consciência completos,
ingesta normal.
C) Deambulação completa, atividade normal, com esforço, alguma evidência de doença, autocuidado e nível e consciência completos,
ingesta pode estar normal ou reduzida.
D) Maior parte do tempo sentado ou deitado, incapacidade para qualquer trabalho, doença extensa, autocuidado comprometido,
necessitando de assistência, nível de consciência pode apresentar confusão, ingesta normal ou reduzida.
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Confira aqui a resposta
 
7. São critérios de elegibilidade para CP:
I – idade ≤ 80 anos e tempo de UTI ≥ seis dias.
II – gastrostomia, traqueostomia, diálise na UTI, falência de mais de um órgão por mais de cinco dias.
III – critérios relacionados à doença de base (insuficiência cardíaca congestiva grave, DPOC severa com VEF < 30%, doença hepática
crônica).
Estão corretas:
 
A) apenas I e II.
B) apenas I e III.
C) apenas II e III.
D) I, II e III.
Confira aqui a resposta
 
8. Em relação às fases da assistência intensiva nas quais o paciente em CP se enquadra na UTI, correlacione as colunas.
(1) Primeira fase
(2) Segunda fase
(3) Terceira fase
( ) Condição clínica na qual a equipe percebe falta de respostas ou resposta
insuficiente aos recursos utilizados, com crescente tendência ao desfecho
morte ou irreversibilidade.
( ) Condição clínica na qual a equipe percebe maior possibilidade para a
recuperação do que para o desfecho da morte.
( ) Condição clínica na qual a equipe reconhece a irreversibilidade da doença e
a morte iminente, aceitando o desfecho para morte.
( ) Julga-se, de acordo com a beneficência e a autonomia, que a prioridade é o
tratamento que busca cura/reestabelecimento.
( ) O CP passa a ser exclusivo, e todas as medidas introduzidas buscam a
melhor qualidade de vida possível e o conforto do paciente e de seus
familiares (morte prevista para horas ou dias).
( ) Estabelecido o consenso entre equipe, paciente e família, a prioridade
passa a ser a melhor qualidade de vida possível, e os cuidados que
modifiquem a doença podem ser oferecidos quando julgados proporcionais
pela equipe e paciente/família (morte prevista para dias, semanas ou
meses).
( ) Os CP serão prestados para aliviar o desconforto da doença e do
tratamento intensivo (morte pouco provável).
Assinale a sequência correta dos parênteses.
 
A) 3, 1, 3, 2, 1, 2, 1.
B) 1, 2, 3, 1, 2, 1, 2.
C) 2, 1, 3, 1, 3, 2, 1.
D) 2, 1, 3, 1, 2, 2, 1.
Confira aqui a resposta
 
■ ESTRUTURAÇÃO DO CUIDADO PALIATIVO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
A UTI é o setor do hospital para onde são encaminhados os pacientes que apresentam doenças agudas ou complicações de doenças crônicas
que demandem atenção especial pelo alto risco de agravo ou mortalidade e/ou pela necessidade de monitorização contínua de sinais e sintomas
clínicos, além de variáveis fisiológicas.
O avanço tecnológico tem permitido que as UTIs sejam providas cada vez mais de recursos para cumprir sua função primordial, que é
compreender e identificar a fase de evolução daquele processo agudo específico ou avaliar as respostas às várias intervenções terapêuticas
destinadas ao tratamento daquele quadro em particular.
Nas últimas décadas, o desenvolvimento de equipamentos cada vez mais sofisticados tem permitido o suporte artificial e até a substituição da
função de órgãos e sistemas por tempo, teoricamente, indefinido.
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Na obstinação terapêutica em busca da cura, acaba-se por perder a noção dos limites que devem ser observados para que a
monitorização e o suporte à função de órgãos vitais não se tornem, ao invés de uma luta pela vida, uma luta contra a morte.
O tratamento do cuidado intensivo deve andar em conjunto com o CP, sendo que um modelo de atendimento não inviabiliza o outro, eles se
complementam. Não se trata de eleger um tipo de cuidado quando se considera que o outro não seja adequado. O ideal é que se façam as duas
coisas em todos os momentos, de forma personalizada e dinâmica. O CP e o cuidado restaurativo devem andar juntos, conforme mostram as
Figuras 1AB, a seguir.
Figura 1 – A) Cuidado curativo não integrado ao CP; B) Cuidado curativo integrado ao CP.
Fonte: Adaptada de Moritz (2012).
O modelo atual, apresentado na Figura 1A, retrata que o cuidado curativo é o que predomina no início da doença, e é bruscamente interrompido
quando a doença não evolui da forma esperada, e o paciente passa para CP muito próximo da morte. Na Figura 1B (modelo a que se propõe
este artigo), no início da doença, os CP e curativos caminham juntos, porém, nesse início, prevalece a abordagem curativa. À medida que a
doença do paciente vai evoluindo de formadesfavorável, o CP vai crescendo e tendo atuação mais preponderante, enquanto o cuidado curativo
vai diminuindo, até chegar aos últimos seis meses e às últimas horas de vida; na sequência, o CP se estabelece como pleno, tendo atuação
também após a morte do paciente, com o luto dos familiares.
Um estudo mostrou que a inserção de uma equipe de CP na rotina da UTI, por meio de reuniões diárias, proporcionou aumento na taxa de
formalização de diretivas antecipadas. Os pacientes que receberam consulta de CP tiveram ordens bem definidas para não serem reanimados,
proporcionando benefícios a pacientes, familiares e à equipe da UTI, por tratar melhor os sintomas e auxiliar na decisão de retirada ou suspensão
de terapias fúteis, como suspensão da ventilação mecânica (VM), suspensão de suporte inotrópico, interrupção da nutrição artificial, diálise e
hidratação, consideradas intervenções não benéficas que prolongam a vida.
No Brasil, a primeira iniciativa de formação de serviço de CP de que se tem notícia aconteceu em 1983, no Hospital das Clínicas de Porto Alegre,
Rio Grande do Sul.
Outras iniciativas vêm surgindo ao longo do período, como a criação de serviços de CP, em 1986, do Instituto Nacional de Câncer (INCA), no Rio
de Janeiro. Em 1997, ocorreu a criação da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos e, em 2005, da Academia Nacional de Cuidados
Paliativos, ambas em São Paulo.
Em 2008, o Brasil contava com 14 serviços de CP registrados, ou seja, um serviço para cada 13.285.000 habitantes, sendo quase todos
localizados na região sudeste, grande parte na cidade de São Paulo.
No Brasil, atualmente, encontram-se cadastrados 49 serviços de CP com a modalidade de interconsulta, 26 serviços com a modalidade de
enfermaria e apenas oito hospitais especializados em serviços de cuidados.
Na UTI, existem dois principais modelos de integração de CP, conforme ilustra a Figura 2, a seguir.
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Figura 2 – Modelos de estruturas dos CP.
Fonte: Nelson e colaboradores (2010).
O modelo consultivo concentra-se em aumentar o envolvimento e a eficácia dos consultores de CP no atendimento de pacientes críticos e suas
famílias, particularmente naqueles identificados como alto risco para desfechos ruins.
O modelo integrativo procura incorporar princípios e intervenções de CP na prática diária pela equipe da UTI para todos os pacientes e famílias
que enfrentam doença crítica.
Um estudo prévio relata que apenas a minoria dos pacientes que morrem nas UTIs recebe serviços de CP. Nesse estudo, as equipes de CP
participaram de reuniões diárias para identificar pacientes internados na UTI com risco de mau prognóstico que poderiam se beneficiar da oferta
de consultas de CP, as quais aumentaram em decorrência da solicitação da equipe da UTI.
No Brasil, não existe estruturação do atendimento e dos serviços de CP nas UTIs. Iniciativas individuais em hospitais públicos e particulares,
mesmo aqueles com serviços de CP já montados, têm atuado de forma ainda tímida nas UTIs. A fase é de criação de protocolos para delinear o
reconhecimento do paciente elegível para CP.
Saber identificar o exato momento em que o paciente crítico tem indicação de CP é muito difícil, pois envolve questões relacionadas ao
prognóstico da doença, à qualidade de vida, à expectativa do paciente e de seus familiares frente à doença existente, entre muitas outras
decisões, incluindo a ética.
Para que se melhore a estruturação dos atendimentos aos pacientes em CP, devem ser levados em consideração seus familiares, que,
geralmente, apresentam alta prevalência de sintomas de ansiedade, depressão e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Essas famílias
se sentem excluídas, o que aumenta sua carga de sofrimento depois que um ente querido vem a óbito na UTI. Esses dados fornecem fortes
evidências de que existem muitos problemas relacionados à qualidade do cuidado no ambiente da UTI em situações de terminalidade.
 
9. Em que consiste o modelo consultivo de CP?
 
10. Em que consiste o modelo integrativo de CP?
 
11. Considere as afirmativas a seguir relacionadas à estruturação do CP.
I – O tratamento do cuidado intensivo deve andar separadamente com o CP – um modelo de atendimento inviabiliza o outro.
II – No Brasil, não existe estruturação do atendimento e dos serviços de CP nas UTIs. Iniciativas individuais em hospitais públicos e
particulares, mesmo aqueles com serviço de CP já montados, têm atuado de forma ainda tímida nas UTIs.
III – Na UTI, existem dois principais modelos de integração de CP – o consultivo e o integrativo.
Estão corretas:
 
A) apenas I e II.
B) apenas II e III.
C) apenas II.
D) I, II e III.
Confira aqui a resposta
 
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■ DESMAME E EXTUBAÇÃO PALIATIVA
Métodos artificiais de suporte à vida utilizados nas UTIs, incluindo a VM, nos pacientes que já não apresentam mais qualquer possibilidade de
cura, não visam a evitar a morte, mas sim manter a vida artificialmente. Sua retirada faz parte da transição para cuidados de conforto. Entretanto,
entre as retiradas das terapias de suporte de vida, a retirada da VM é a mais difícil de ser encarada e realizada pela fisioterapia e pelos demais
membros da equipe multiprofissional.
Um número considerável de pacientes internados na UTI morre após a retirada de VM. Entretanto, o conforto dos pacientes e familiares é
essencial nesse processo. A retirada da VM é, muitas vezes, descrita como “desmame terminal”, um termo contraditório, que deve ser evitado.
A decisão normalmente é feita pelo médico e baseia-se na falta de correlação entre o esforço terapêutico e seu efeito.
A interrupção da ventilação mecânica é um processo que requer grande preparo da equipe para o tratamento adequado dos sintomas
angustiantes, especialmente em doentes nos quais se prevê que a atividade respiratória espontânea será sustentada por um período
maior de tempo.
A VM é uma das terapias de suporte de vida que pode ser suspensa ou retirada a partir da decisão da equipe multiprofissional e dos familiares do
paciente. Destaca-se que a existência de protocolos para essa retirada ainda é insatisfatória, necessitando de maior aprofundamento acerca
dessa temática.
A literatura relata que a terapia de substituição renal e vasopressores são retirados com mais frequência do que a VM, a nutrição e a hidratação.
Normalmente, estas últimas são iniciadas mais cedo e continuam sem uma decisão deliberada de retirada, enquanto a limitação da terapia de
substituição renal e vasopressores frequentemente está mais envolvida na decisão de recusar do que descontinuar um tratamento que já havia
sido iniciado.
Ressalta-se que a discussão sobre os CP nas UTIs tem levado a uma crescente aceitação da ideia de que a retirada da VM faz parte de ações
paliativas nas UTIs. Embora tenham sido definidas proposições sobre a extubação paliativa, ainda existem dúvidas sobre os métodos
adequados a serem utilizados para o benefício global do paciente.
Um estudo realizado em 12 UTIs evidenciou que 81% das famílias de pacientes inconscientes, em fase final de vida e internados na UTI
gostariam que a equipe interdisciplinar discutisse a possibilidade de retirada da VM.
Destaca-se que pacientes neurológicos são mais propensos a receber a retirada da VM em função do seu mau prognóstico neurológico
e levam mais tempo para morrer após a retirada da VM em virtude da ausência de falência de outros órgãos. Já os pacientes com
fração inspirada de oxigênio (FiO ) maior do que 70% e com necessidade de vasopressores apresentam menor intervalo de tempo até a
morte após a retirada paliativa da VM (cerca de 24 horas).
No processo de retirada da VM, destaca-se a participação ativa do fisioterapeuta em todas as etapas, junto aos demais profissionais de saúde.
Deve-se ter em mente que os pacientes em CPnão preencherão os critérios tradicionais de desmame, sendo necessário conhecer as possíveis
complicações pós-extubação que poderão surgir, incluindo estridor laríngeo, hipersecretividade, dispneia, dor, congestão pulmonar, queda de
língua e a própria morte na sequência da retirada do tubo orotraqueal, alinhando com a equipe para que sejam estabelecidos os objetivos no
processo de retirada da VM, mesmo em se tratando de pacientes terminais. A utilização da medicação adequada, o controle de sintomas, a
internação em local tranquilo, a preparação dos familiares e da equipe são imprescindíveis.
Os sintomas podem ser tratados antes da retirada da VM por meio de:
 
administração de opioides e sedativos para alívio da dor e dispneia;
utilização de sedação paliativa;
redução de alimentação artificial e hidratação seis horas antes da extubação para evitar a hipersecretividade broncopulmonar;
administração de corticoides 12 horas antes da extubação, visando à prevenção de estridor laríngeo pós-extubação;
utilização de hioscina na tentativa de reduzir a sialorreia.
Entretanto, ainda faltam protocolos para o tratamento adequado dos sintomas estressantes que advém da extubação paliativa.
■ VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA PALIATIVA
A insuficiência respiratória aguda ( IRpA) e a dispneia são extremamente comuns em pacientes que se aproximam do fim da vida. As causas
incluem a exacerbação de condições crônicas (agudização da DPOC ou progressão da fibrose pulmonar) ou a evolução de malignidades. Em
ambas as situações, a VM é considerada uma intervenção não benéfica, que priva os pacientes de sua dignidade e da capacidade de reconhecer
a presença dos familiares.
Entre os pacientes com indicação para não serem intubados, aqueles que têm causas reversíveis de dispneia podem beneficiar-se da
ventilação não invasiva (VNI).
Pacientes com eventos agudos graves, mas reversíveis, são cada vez mais admitidos nas UTIs em seus últimos meses de vida. Esses pacientes
são frequentemente muito idosos e portadores de comorbidades importantes e/ou deficiências crônicas neurológicas e dos sistemas músculo-
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esquelético, respiratório e cardiovascular.
Fora do contexto de CP, a VNI tem melhorado consideravelmente a sobrevida de pacientes com exacerbações da DPOC. Esse efeito é atribuído
à redução da necessidade de intubação traqueal, diminuindo a taxa de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). A VNI tem sido
também usada com sucesso na IRpA de outras origens, incluindo edema pulmonar agudo cardiogênico, que pode ocorrer no pós-operatório de
grandes cirurgias e após transplante.
O III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica recomenda que a VNI pode ser usada em pacientes terminais quando a causa da
insuficiência respiratória for potencialmente reversível e não represente somente a evolução final de doença pulmonar ou extrapulmonar,
particularmente naqueles pacientes com DPOC agudizada ou com edema pulmonar de origem cardíaca, com grau de recomendação B.
Quando se pensa operacionalmente na utilização da VNI, fisioterapeutas, médicos e enfermeiros são os que possuem maior atuação no emprego
dessa terapia. Entretanto, os dados sobre a comunicação interdisciplinar entre esses profissionais são limitados.
Curtis relata que, em uma pesquisa envolvendo fisioterapeutas e médicos acerca de pontos de vista relacionados à VNI aplicada em pacientes
sob CP, observaram-se diferenças entre as opiniões. Os participantes foram questionados se a VNI reduz a dispneia em pacientes que estão em
situação de final de vida. Mais da metade dos médicos pneumologistas responderam que sim, contra 30% dos fisioterapeutas. Eles também
foram questionados se a VNI facilitava a comunicação entre pacientes e seus familiares – 60% dos médicos disseram que sim, enquanto 40%
dos fisioterapeutas tiveram a mesma opinião. Isso demonstra diferentes perspectivas clínicas entre as duas categorias, sendo a melhora da
comunicação interdisciplinar da equipe fundamental para a melhora da assistência e da comunicação com pacientes e familiares.
■ UTILIZAÇÃO DA OXIGENOTERAPIA EM PACIENTES SOB CUIDADOS PALIATIVOS
Em CP, o uso de oxigênio (O ) suplementar deveria ser considerado visando à melhora da qualidade de vida, e seu efeito deveria ser medido em
termos de clara melhora sintomática.
Ao contrário dos pacientes com DPOC, em que o uso de O suplementar tem objetivos específicos a longo prazo, como a prevenção da
hipertensão arterial pulmonar e da insuficiência cardíaca, nos pacientes em CP, o uso intermitente de O durante atividades que causam dispneia
pode ser mais aceitável do que a oxigenoterapia contínua.
A oxigenoterapia deve ser usada para o alívio da dispneia nos indivíduos em CP que apresentam hipoxemia em ar ambiente.
Provavelmente, o benefício ocorra por meio da redução da informação quimiorreceptora encaminhada ao centro respiratório e ao córtex
cerebral.
Quando não há hipoxemia (e mesmo quando há), o simples uso de um ventilador ou a abertura de uma janela para ventilar o ambiente
pode trazer conforto ao paciente.
Do ponto de vista geral, existe ainda pouca evidência sobre o benefício concreto do uso indiscriminado de oxigenoterapia em CP. A indicação é
precisa em subgrupos e situações especiais.
Na prática, o que se tem visto, é que, muitas vezes, a utilização do O suplementar é mais para minimizar as angústias da equipe de saúde, que
lida com o paciente em CP com saturação periférica de oxigênio (SpO ) inferior a 90% do que realmente para melhorar a dispneia do paciente,
pois em várias situações ele apresenta-se com bom padrão respiratório, confortável, mas com queda da SpO . Essa monitorização contínua, à
beira do leito na UTI, faz com que haja mais preocupação com os sinais vitais do que com o conforto do paciente propriamente dito.
 
12. Em relação ao desmame e à extubação paliativa, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Um número considerável de pacientes internados na UTI morre após a retirada de VM. Entretanto, o conforto dos pacientes e
familiares é essencial nesse processo.
( ) A existência de protocolos para a retirada da VM já está bem estabelecida na literatura.
( ) Pacientes neurológicos são mais propensos a receber a retirada da VM em função do seu mau prognóstico neurológico e levam mais
tempo para morrer após a retirada da VM em virtude da ausência de falência de outros órgãos.
( ) A interrupção da VM é um processo que requer grande preparo da equipe para o tratamento adequado dos sintomas angustiantes,
especialmente em doentes nos quais se prevê que a atividade respiratória espontânea será sustentada por um período maior de
tempo.
Assinale a resposta que apresenta a sequência correta dos parênteses.
 
A) F, V, F, V.
B) V, F, V, V.
C) F, F, V, F.
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D) V, V, V, V.
Confira aqui a resposta
 
13. Os pacientes em CP não preencherão os critérios tradicionais de desmame, sendo necessário conhecer as possíveis complicações
após a extubação. Quais são essas complicações?
 
14. Quais ações terapêuticas podem ser instituídas para tratar os sintomas antes da retirada da VM?
 
15. Em que situações a VNI está indicada no CP?
 
16. Com relação ao emprego da oxigenoterapia em pacientes em CP, é INCORRETO afirmar que
A) a indicação de O suplementar em CP deve ser considerada para ajudar na melhora sintomática, visando à qualidade de vida.
B) a utilização da oxigenoterapia suplementar, muitas vezes, é mais útil para minimizar as angústias da equipe de saúde que lida com
o paciente em CP.
C) ainda existe pouca evidência do benefício concreto do uso da oxigenoterapia em CP.
D) a utilização de oxigenoterapia sempre irá melhorar o desconforto respiratório dos pacientes em CP.
Confira aqui a resposta
 
■ ASSISTÊNCIAFISIOTERAPÊUTICA EM CUIDADOS PALIATIVOS NA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA
A formação do fisioterapeuta deve estar vinculada à realidade das condições de vida e de saúde da população, centrada no paciente e em seus
diferentes contextos (domicílio, clínica, trabalho, hospitais), desenvolvendo ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação de agravos
e, acima de tudo, deve estar comprometida não só com o paciente, mas também com a sua família. Isso requer uma formação generalista, que
permita a realização de intervenções adaptadas e modificadas de acordo com as necessidades da comunidade, levando em conta a cultura, as
tradições e outros aspectos psicossociais.
A Confederação Mundial de Fisioterapia definiu a fisioterapia como “...prestação de serviços à população para desenvolver, manter e
restaurar a máxima movimentação e a capacidade funcional durante todo o período de vida”.
 
A fisioterapia inclui a prestação de serviços em circunstâncias em que a movimentação e a função estão ameaçadas pelo processo de
envelhecimento, por ferimento ou doença. Preocupa-se em identificar e maximizar o potencial movimento dentro da esfera da promoção
da saúde, da prevenção, do tratamento e da reabilitação.
Em CP, o papel do fisioterapeuta é estabelecer um programa de tratamento adequado, com a utilização de recursos, técnicas e exercícios,
objetivando, através da abordagem multiprofissional e interdisciplinar, alívio do sofrimento, alívio da dor e de outros sintomas estressantes,
oferecendo suporte para que os pacientes vivam o mais ativamente possível, com qualidade de vida, dignidade e conforto, além de oferecer
suporte para os familiares durante a assistência propriamente dita ao enfermo no enfrentamento da doença e no luto.
O programa de tratamento deve ser elaborado de acordo com os graus de dependência e progressão do paciente, podendo ser levada em
consideração a PPS para avaliar o grau de funcionalidade e dependência para as atividades da vida diária.
Dessa forma, a fisioterapia na UTI destinada a pacientes em CP atua nas diversas situações que já, habitualmente, vem atuando, porém com
enfoque paliativo – como nos casos de desmame da VM em pacientes terminais, de utilização da VNI –, participando na decisão de indicar
oxigenoterapia e técnicas ou recursos fisioterapêuticos recomendados para o paciente, de acordo com o quadro clínico e o grau de funcionalidade
em que se encontra.
■ PRINCIPAIS SINTOMAS DOS PACIENTES EM CUIDADOS PALIATIVOS NA
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UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Uma das estratégias utilizadas pelo modelo paliativo para obter o alívio do sofrimento dos pacientes é o controle adequado dos sintomas que
eles apresentam como consequência direta das doenças e seus tratamentos, principalmente nos doentes críticos.
Os CP consistem na abordagem não somente da doença, mas também no controle dos sintomas secundários ao quadro clínico do paciente,
como dor e dispneia, consistindo na mudança do objetivo do tratamento de curar para confortar, ou seja, buscar o alívio do desconforto físico,
emocional ou espiritual do paciente e da sua família.
Entre os sintomas que surgem nos pacientes em CP, destacam-se:
 
dor;
dispneia;
tosse/hipersecretividade;
náuseas/vômitos;
constipação e diarreia;
soluço;
obstrução intestinal maligna;
fadiga;
caquexia;
anorexia;
ansiedade;
depressão;
delirium.
Entretanto, os sintomas que serão abordados neste artigo são dor, dispneia e hipersecretividade por serem, na prática, os que a fisioterapia
mais tem atuação direta dentro da UTI.
Puntillo e colaboradores descrevem que a dor, a dispneia e a sede são os sintomas mais prevalentes e que geram desconforto nos pacientes
criticamente doentes. A literatura também descreve que quase metade dos pacientes que utiliza VM apresenta dispneia e que esta se associa
com a ansiedade.
Uma avaliação realizada com mais de 6.000 pacientes em 167 UTIs participantes do Projeto Thunder II examinou ações nos ambientes de UTI
que geram grande desconforto aos pacientes, sendo identificado nas ações de virar, aspiração traqueal, tratamento de feridas, colocação e
remoção de acessos. Isso leva a refletir como há necessidade de aprimorar o cuidado aos pacientes internados na terapia intensiva, os quais são
multi-invadidos.
Um estudo descreveu a prevalência e os dados demográficos dos sintomas nos pacientes encaminhados a diferentes componentes dos serviços
de CP – paciente internado/unidade de CP, equipe de apoio de internação hospitalar, equipe da comunidade e ambulatório.
Dos 400 pacientes estudados, 5% não tinham diagnóstico de câncer. Dos pacientes com câncer, 71% tinham a doença avançada, sendo o tipo
mais prevalente o câncer gastrintestinal (22%). No geral, os cinco sintomas mais prevalentes foram dor (64%), anorexia (34%), constipação
(32%), fraqueza (32%) e dispneia (31%), o que demonstra que os sintomas são o foco principal do tratamento ao paciente em CP.
A seguir, serão descritos os sintomas dor, dispneia e hipersecretividade nas vias aéreas e suas respectivas assistências fisioterapêuticas.
DOR
A OMS define dor como “uma desagradável experiência sensorial ou emocional associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita
como um dano”.
A dor é um sintoma presente na maioria das doenças, seja como manifestação direta, seja como parte do processo diagnóstico e terapêutico de
uma doença. O processo de ficar doente acarreta sempre a presença da dor emocional, relacionada diretamente com a consciência da finitude e
da fragilidade humana. Além disso, a dor na UTI é um dos sintomas dominantes/estressantes, lembrado pelos pacientes que sobrevivem após a
internação, sendo eles considerados uma população em risco para dor malcontrolada.
A agitação pode ser a manifestação de uma resposta de dor, e a avaliação da dor em terapia intensiva é um desafio em pacientes não
comunicativos que requerem sedação para VM.
Em relação aos pacientes de UTI com dificuldade de comunicação, como é o caso da maioria deles, alguns critérios sugestivos da presença de
dor podem ser utilizados na avaliação. Entre esses critérios, podem ser citados:
 
na expressão verbal, o paciente pode manifestar a dor quando ele chora enquanto é tocado, quando grita, quando torna-se muito quieto,
grunhe ou fala algo sem sentido;
na expressão comportamental, o paciente pode estar sentindo dor ao dar um pulo quando é tocado, aponta a mão para a área do corpo,
mostra-se confuso, se balança ou se sacode, quando não come, permanece sentado ou deitado, quando expressa mau humor;
na expressão facial o paciente pode demonstrar dor quando faz caretas se estremece fecha os olhos expressa preocupação ou não se
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na expressão facial, o paciente pode demonstrar dor quando faz caretas, se estremece, fecha os olhos, expressa preocupação ou não se
expressa;
na expressão física, o paciente pode estar com frio, pálido, apresentar mudança de coloração na pele, alteração de sinais vitais na dor
aguda, como aumento da frequência respiratória e da frequência cardíaca.
Outra forma de avaliar a dor é por meio da escala visual analógica, na qual o paciente assinala, na escala, de zero a dez a intensidade de sua
dor. A medida é feita com uma régua, e o escore é dado em milímetros. É uma escala fácil, porém aplica-se para adultos cognitivamente
preservados.
Em relação à fisioterapia, existe uma gama de recursos que podem ser utilizados para tratamento da dor. Entre as intervenções não
farmacológicas encontradas na literatura, que podem ser utilizadas para tratamento da dor em pacientes em CP e aplicáveis na UTI,
podem ser citadas:
 
calor local;
frio;
ultrassom;
exercício;
acupuntura;
estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS);
massagens;
técnicas de relaxamento.
As intervenções não farmacológicas para o manejo da dor, comomassagem, musicoterapia e técnicas de relaxamento, custam pouco, são
seguras e fáceis de realizar. No entanto, a eficácia das intervenções não farmacológicas para a dor em pacientes de UTI ainda não está
claramente estabelecida.
DISPNEIA
Entre os sintomas presentes neste contexto, a dispneia é o mais comum. Trata-se de uma sensação eminentemente subjetiva, caracterizada por
percepção desconfortável da respiração, receio de não conseguir respirar ou, ainda, uma “sensação ávida por ar”.
É uma experiência subjetiva, trabalhosa e desconfortável da respiração. Pode ser muito estressante, debilitante e severamente limitadora da
capacidade de realizar as atividades de vida diária necessárias para a manutenção do bem-estar, da saúde e da independência, como higiene
pessoal e alimentação.
A dispneia é um dos sintomas mais frequentes no fim da vida e que causam mais angústia, tanto no paciente quanto na família e na equipe.
Muitas vezes, o doente pode pensar que o final de sua vida está chegando e temer pelo seu próprio sofrimento e pelo sofrimento de sua família.
A dispneia geralmente é incapacitante e piora consideravelmente a qualidade de vida. Há evidências de que é mais difícil alcançar bom
controle sintomático para dispneia do que para outros sintomas, como dor e náuseas, mesmo quando o cuidado é oferecido por equipe
experiente em CP.
A atuação do fisioterapeuta, nesses casos, acontece por meio de técnicas e posicionamentos que ajudem na manutenção da via aérea
pérvia e no relaxamento da musculatura acessória, diminuindo o trabalho respiratório, e posicionamento no leito para manter boa
mecânica diafragmática e evitar queda de língua.
A cinesioterapia respiratória associa técnicas de relaxamento, posicionamentos adequados que favoreçam a ação dos músculos respiratórios
(por exemplo, decúbito elevado, favorecendo a ação do diafragma), uso de incentivadores respiratórios (estimulando tanto a inspiração quanto a
expiração) e VNI como auxiliares para a melhora ventilatória.
Podem ser utilizadas também manobras de remoção de secreção, realizadas em posturas adequadas, indicadas nos casos de
hipersecretividade. A mobilização passiva ou ativa de membros, tronco, cervical, ou seja, global, favorece a melhora não só da mobilidade
como também das funções fisiológicas, combatendo o imobilismo e promovendo impacto positivo sobre a função respiratória e cardiovascular.
A aspiração de vias aéreas é um procedimento doloroso e desconfortável e deve ser utilizada com critério, avaliando se a técnica trará
benefícios ao paciente.
A VNI pode ser e é utilizada para o alívio da dispneia em vários pacientes de forma paliativa, como nos pacientes que não desejam ser
intubados, naqueles com DPOC agudizada e nos cardiopatas. Além disso, também tem-se demonstrado que a VNI foi mais eficaz do que o
oxigênio na redução da dispneia e da necessidade do uso da morfina.
Sendo assim, a VNI é utilizada como medida de conforto para esses pacientes no alívio da dispneia até o ponto em que eles toleram a sua
utilização, pois sabe-se que muitos ficam intolerantes à máscara e não desejam mais utilizá-la, restando, então, o aumento do suporte
medicamentoso para o tratamento da dispneia nesses casos.
HIPERSECRETIVIDADE NAS VIAS AÉREAS
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O controle apropriado de secreções é importante, e deve sempre ser levado em consideração se o uso de aspiração de vias aéreas é apropriado,
já que se trata de um procedimento doloroso e que traz, em geral, desconforto muito grande.
A fisioterapia respiratória pode adotar técnicas – como posicionamento da cabeça e da via aérea para favorecer a drenagem da secreção,
evitando acúmulo e piora do desconforto – associadas a manobras de remoção de secreção e exercícios de reexpansão pulmonar
(favorecendo a manutenção de vias aéreas pérvias e melhora ventilatória), além da adoção de posturas que favoreçam a respiração e o
conforto físico, que irão beneficiar o paciente crítico e em doença terminal.
 
17. Qual o papel do fisioterapeuta na assistência ao paciente em CP?
Confira aqui a resposta
 
18. Quais os possíveis sintomas que podem surgir nos pacientes em CP?
Confira aqui a resposta
 
19. Em relação à fisioterapia, existe uma gama de recursos que podem ser utilizados para tratamento da dor. Quais são eles?
 
20. Nos pacientes com dificuldade de comunicação, como a maioria dos pacientes de UTI, critérios sugestivos da presença de dor podem
ser utilizados na avaliação. Descreva-os.
Critérios Sinais e sintomas
Expressão verbal 
Expressão comportamental 
Expressão facial 
Expressão física 
 
21. Em relação ao tratamento dos sinais e sintomas de dispneia dos pacientes em CP, assinale a alternativa INCORRETA.
A) A atuação do fisioterapeuta, nesses casos, acontece por meio de técnicas e posicionamentos que ajudem na manutenção da via
aérea pérvia e no relaxamento da musculatura acessória, diminuindo o trabalho respiratório, e posicionamento no leito para manter
boa mecânica diafragmática e evitar queda de língua.
B) Para o tratamento da dispneia em pacientes em CP necessita-se apenas de posicionamento no leito e exercícios respiratórios.
C) A VNI pode ser utilizada de forma paliativa, objetivando o alívio da dispneia em vários pacientes, como naqueles que não desejam
ser intubados, nos portadores de DPOC agudizada e cardiopatas.
D) A dispneia é um dos sintomas mais frequentes e que causa mais angústia no fim da vida, tanto no paciente como na família e na
equipe.
Confira aqui a resposta
 
22. Qual é a abordagem fisioterapêutica para a hipersecretividade nas vias aéreas?
 
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■ CASO CLÍNICO
Paciente de 84 anos, portador de neoplasia de pulmão, com história prévia de DPOC grave e sequela de acidente vascular encefálico
(AVE), encontra-se a maior parte do tempo acamado, com necessidade de assistência quase completa, ingesta por via oral reduzida,
incapacidade de realizar a maioria das atividades (ir ao banheiro, banhar-se sozinho, alimentar-se) e apresentando períodos de confusão
mental.
 
Foi admitido no hospital com febre, tosse produtiva e ineficaz, taquipneia com leve esforço respiratório, SpO = 80% em ar ambiente,
referindo dispneia, com ausculta pulmonar revelando roncos difusos. Após a avaliação, a equipe multiprofissional, juntamente com os
familiares, decide por CP plenos e medidas de conforto.
A partir do que foi visto neste artigo e das informações descritas no caso clínico, responda às questões a seguir.
 
23. Qual é a pontuação obtida pelo paciente do caso clínico na escala PPS no momento da admissão hospitalar?
Confira aqui a resposta
 
24. Quais as possíveis condutas a serem adotadas pelo fisioterapeuta diante do caso clínico descrito?
Confira aqui a resposta
 
■ CONCLUSÃO
Os pacientes em CP são uma clientela que aumenta a cada dia nos hospitais, em especial, dentro das UTIs onde, por sua vez, necessitam-se de
critérios para identificar quais pacientes são elegíveis para o início de uma abordagem paliativa maior do que a curativa. O difícil é identificar esse
momento, mas através das escalas de funcionalidade e de outros critérios clínicos vem se tornando cada vez mais frequente.
O fisioterapeuta, como parte integrante da equipe multidisciplinar, atua diretamente com os pacientes em CP e, a partir de sua avaliação, pode
traçar as condutas necessárias para cada situação clínica encontrada, primando sempre pelo conforto do paciente e pela terapêutica necessária
para melhorar a qualidade de vida de acordo com a funcionalidade em que se encontra.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Comentário: Em 2002, a OMS conceituou CP como “uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que
enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, por meio da prevenção edo alívio do sofrimento. Requer identificação precoce,
avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual”.
Atividade 2
Resposta: A
Comentário: Todos os pacientes, independentemente de idade, com diagnóstico de doença ameaçadora à vida ou enfrentando condição
debilitante, são candidatos ao CP.
Atividade 4
Resposta: C
Comentário: Entre os princípios dos CP está não acelerar nem adiar a morte. A consideração da autonomia do paciente é um aspecto presente
na elaboração dos CP.
Atividade 5
Comentário: O objetivo da PPS é avaliar os declínios funcionais e a capacidade de realizar determinadas atividades básicas do dia a dia
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Comentário: O objetivo da PPS é avaliar os declínios funcionais e a capacidade de realizar determinadas atividades básicas do dia a dia,
auxiliando, também, na definição do prognóstico em CP. Essa escala avalia itens, como deambulação, atividade e evidência de doença,
autocuidado, ingesta e nível de consciência do paciente antes da internação.
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: A PPS avalia itens como deambulação, atividade e evidência de doença, autocuidado, ingesta e nível de consciência antes da
internação. Os pacientes com 80% de performance tem deambulação completa, atividade normal com esforço, alguma evidência de doença,
autocuidado completo, ingesta normal ou reduzida e nível de consciência completo.
Atividade 7
Resposta: C
Comentário: Entre os critérios utilizados para eleger o paciente para CP podem ser citados idade >80 anos, tempo de UTI de cinco dias ou mais,
internação hospitalar ou em UTI frequente.
Atividade 8
Resposta: C
Atividade 11
Resposta: B
Comentário: O tratamento do cuidado intensivo deve andar em conjunto com o CP, sendo que um modelo de atendimento não inviabiliza o outro,
eles se complementam. Não se trata de eleger um tipo de cuidado quando se considera que o outro não seja adequado. O ideal é que se façam
as duas coisas em todos os momentos, de forma personalizada e dinâmica. O CP e o cuidado restaurativo devem andar juntos.
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: A VM é uma das terapias de suporte de vida que pode ser suspensa ou retirada a partir da decisão da equipe multiprofissional e dos
familiares do paciente. Destaca-se que a existência de protocolos para essa retirada ainda é insatisfatória, necessitando de maior
aprofundamento acerca dessa temática.
Atividade 16
Resposta: D
Comentário: A utilização de oxigenoterapia nem sempre irá melhorar o desconforto respiratório dos pacientes em CP, apresentando esse
benefício se a causa da dispneia for hipoxemia.
Atividade 17
Comentário: Em CP, o papel do fisioterapeuta é o de estabelecer um programa de tratamento adequado por meio da utilização de recursos,
técnicas e exercícios, objetivando, através da abordagem multiprofissional e interdisciplinar, o alívio do sofrimento, da dor e de outros sintomas
estressantes, oferecer suporte para que os pacientes vivam o mais ativamente possível, com qualidade de vida, dignidade e conforto, além de
oferecer suporte para ajudar os familiares na assistência propriamente dita ao enfermo, no enfrentamento da doença e no luto.
Atividade 18
Comentário: Entre os sintomas que surgem nos pacientes em CP, destacam-se dor, dispneia, tosse/hipersecretividade, náuseas/vômitos,
constipação e diarreia, soluço, obstrução intestinal maligna, fadiga, caquexia, anorexia, ansiedade, depressão e delirium.
Atividade 21
Resposta: B
Comentário: O tratamento da dispneia em pacientes em CP necessita não apenas de posicionamentos no leito e exercícios respiratórios, mas de
outros recursos que podem ser utilizados, como oxigenoterapia, VNI, recursos fisioterapêuticos para manter a via aérea pérvia e avaliação da
necessidade de aspiração de vias aéreas.
Atividade 23
Comentário: De acordo com a escala PPS, a pontuação obtida pelo paciente é 40.
Atividade 24
Comentário: O fisioterapeuta poderá adotar, nesse caso, condutas, como posicionar o paciente em decúbito elevado para favorecer a ação dos
músculos respiratórios e realizar manobras de remoção de secreção para mobilizar as secreções brônquicas. Para esse paciente, a opção é
realizar aspiração nasotraqueal para eliminar o excesso de secreção, visando diminuir o esforço respiratório e a dispneia. Utilizar, ainda,
oxigenoterapia para diminuir a dispneia.
■ REFERÊNCIAS
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3. Moritz RD, Deicas A, Capalbo M, Forte DN, Kretzer LP, Lago P, et al. II Fórum do Grupo de Estudos do Fim da Vida do Cone Sul : definições,
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