SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) - resumo completo

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CONCEITO 
 
O termo síndrome coronariana aguda (SCA) é aplicado 
a pacientes nos quais há suspeita ou confirmação de 
isquemia miocárdica aguda. 
ISQUEMIA: é a falta de fornecimento sanguíneo de oxigênio para 
um tecido orgânico devido a obstrução causada por um trombo 
(formado por placas gordurosas ou por coágulos sanguíneos). A 
isquemia causa dor. 
INFARTO: a isquemia do tecido acaba evoluindo para um infarto, 
ou seja, a oclusão da artéria causa hipóxia e morte celular, 
deixando a área afetada embranquecida (infarto branco). 
MIOCÁRDIO: O miocárdio é um músculo cardíaco. A porção mais 
interna se chama endocárdio e a mais externa pericárdio. 
O miocárdio tem como função básica ejetar o sangue que se 
encontra no interior do coração. 
 
 
Essa síndrome pode ser dividida em três tipos: 
• Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do 
segmento ST (IAMSSST); 
• Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do 
segmento ST (IAMCSST); 
• Angina instável (AI). 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Em todo o mundo e no Brasil, a doença cardíaca isquêmica é 
uma das causas mais comuns de morte. 
• Devido aos avanços na medicina (como advento das terapias 
de reperfusão coronariana), ocorreu uma redução na taxa de 
mortalidade intra-hospitalar para 6-10% (anteriormente era 
30%). 
• A mortalidade geral contínua sendo alta uma vez que grande 
parte dos casos vêm a óbito (cerca de 50%) na primeira hora 
do evento, geralmente antes do atendimento médico. 
 
ETIOLOGIAS 
• Aterosclerose; 
• Processos inflamatórios (arterites); 
• Disfunções endoteliais; 
• Hipertrofia ventricular esquerda; 
• Insuficiência aórtica; 
• Estenose aórtica; 
• Anomalias anatômicas das artérias coronarianas. 
FATORES DE RISCO ATEROSCLEROSE 
• HAS; 
• DM; 
• Tabagismo; 
• Dislipidemia (HDL < 40 ou LDL > 150); 
• Obesidade central; 
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• Sedentarismo; 
• Homens > 45 anos ou mulheres > 55 anos; 
• História familiar de DAC em parentes de 1° grau; 
• Doença renal crônica. 
 
FISIOPATOLOGIA 
ATEROSCLEROSE CORONARIANA 
• A aterosclerose é um processo multifatorial e é caracterizada 
pelo depósito de gordura, cálcio e outros elementos na 
parede das artérias. 
• Com isso, ocorre redução do calibre das artérias e déficit 
sanguíneo aos tecidos irrigados por elas. 
 
• A doença aterosclerótica inicia silenciosamente na infância e 
progride durante a adolescência e a idade adulta. 
• Entre os principais fatores de risco, estão a 
hipercolesterolemia, hipertensão e tabagismo. Esses fatores 
aumentam o recrutamento de células inflamatórias do 
sangue, que podem gerar tanto o aumento da placa de 
ateroma, assim como sua ruptura. 
 
• A ruptura ou a erosão dessa placa vulnerável expõe o 
material trombogênico (conteúdo lipídico da placa, colágeno 
e matriz extracelular subendotelial) que desencadeia a 
formação de trombo, pela ação das plaquetas. 
 
• Apesar de a grande maioria dos eventos agudos 
serem decorrente aterosclerose, em alguns casos 
podem ser ocasionados por outras etiologias como: 
→ Vasoespasmo coronariano; 
→ Embolia coronariana: endocardite, FA, trombo 
ventricular ou atrial, mixoma; 
→ Dissecção espontânea de coronária; 
→ Síndromes trombofílicas; 
→ Vasculites coronarianas: colagenases, Takayasu (lesões 
ostiais) e Kawasaki (causa importante em crianças e 
adolescentes); 
→ Iatrogênicas (incluindo angioplastia e cateterismo 
cardíaco). 
 
CLASSIFICAÇÃO 
ANGINA ESTÁVEL 
• O paciente apresenta dor precordial desencadeada pelo 
esforço; 
• Dor e desconforto são desencadeados ou agravados com 
atividade física, estresse emocional e atenuada com uso de 
nitroglicerina e derivados. 
• A angina precordial ocorre, quando a demanda de oxigênio 
pelo miocárdio supera a oferta, sua manifestação é na forma 
de DOR precordial que indica a presença de isquemia 
miocárdica transitória. 
 
 
 
ANGINA INSTÁVEL 
• É um caso de isquemia mais grave, que se caracteriza pela 
ruptura da placa aterosclerótica e OBSTRUÇÃO INCOMPLETA 
da coronária. 
• A dor anginosa é imprevisível e não alivia durante o repouso, 
durando > de 20 minutos. 
• Os pacientes com angina instável apresentam elevado risco 
de evoluir para IAM em curto a médio prazo. 
Distinguir uma angina instável de um infarto agudo do miocárdio 
é muito difícil, pois os sintomas são praticamente iguais. Para isso, 
é necessários o eletrocardiograma e a dosagem das enzimas 
cardíacas. 
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IAM SEM SUPRA ST (IAMSSST) 
• Lesão miocárdica PARCIAL (sem atingir grandes áreas); 
• Sem alteração no ECG. 
 
IAM COM SUPRA ST (IAMCSST) 
• Lesão miocárdica TOTAL/ TRANSMURAL (atinge grande área 
ou todo miocárdio); 
• Com alteração no ECG; 
• Maior gravidade. 
 
QUADRO CLÍNICO 
DOR ANGINOSA 
A isquemia (falta de fornecimento de oxigênio para um tecido) 
causa dor. 
Tipo e localização: 
→ Retroesternal, precordial, epigástrica. 
→ Dor em aperto/ opressão/ queimação. 
→ Com início a > de 20 minutos. 
Irradiação ou sintomas associados: 
→ Irradiação para cima: braços (E), pescoço e mandíbula. 
→ Sudorese, náusea, vômitos, síncope e dispneia (sintomas 
atípicos). 
Fatores de piora e melhora: 
→ Piora: exercício e estresse; 
→ Melhora: repouso e nitrato. 
 
Classificação da Gravidade da Angina 
 
 
DIAGNÓSTICO 
ELETROCARDIOGRAMA 
→ Deve ser feito em até 10 minutos após chegada no P.S. 
→ No paciente sem supra ST: 
o Normal 
o Infra do segmento ST; 
o Inversão da onda T. 
→ Nos pacientes com supra ST: 
o Supra ST (diagnóstico definitivo). 
 
 
MARCADORES DE NECROSE DO MIOCÁRDIO 
TROPONINA: 
→ Marcador de lesão e necrose do miocárdio; 
→ Diferencia entre angina instável e iam sem supra. 
→ Cinética de elevação: 
o Começa a subir após 3h do infarto; 
o Pico: 18 a 24 horas após; 
o Duração: até 10 dias. 
→ A elevação da troponina não é específica no infarto. 
o IC, doença renal crônica, taquiarritmias, miocardite, 
tromboembolismo pulmonar, choque séptico. 
→ Troponina quantitativa 
o Elevação em ascensão – confirma infarto. 
o Tn > p99. 
→ Na angina instável a troponina não está elevada. 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
ESCORE DE TIMI 
 
• 0-2 → risco baixo; 
• 3-4 → risco intermediário; 
• 5-7 → risco alto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ESCORE GRACE 
 
• Baixo risco → < 108 pontos; 
• Médio risco → 109 a 140 pontos; 
• Alto risco → > 141 pontos. 
 
ESCALA HEART 
• Paciente com eletrocardiograma normal e troponina 
negativa. Posso mandar esse paciente embora para casa com 
segurança? 
• A partir disso, considerar usar o Heart Score. 
• Considera 5 variáveis. Cada componente desse ele pode 
pontuar de 0, 1 ou 2 pontos. Quanto maior a pontuação, 
maior será a chance daquela paciente evoluir mal, com isso, 
deixar o paciente internado, investigar e etc. 
 
• Heart Score ≤ 3 → alta hospitalar ou encaminhamento para 
ambulatório de cardiologia; 
• Heart Score ≥ 3 → realizar os testes não invasivos (ECO 
estresse, cintilografia, teste ergométrico); 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
PACIENTE COM SUSPEITA DE IAM → SALA DE EMERGÊNCIA 
M.O.V.E.: monitorização; oximetria de pulso; ventilação e acesso 
venoso; eletrocardiograma e enzimas cardíacas. 
+ 
M: morfina: 2mg EV de 10m/10m, se dor; 
O: oxigênio de 2-4 L/min (manter satO2 > 94%); 
N: nitrato: 5mg sublingual; 
Obs. Não fazer nitrato em pacientes que fizeram uso de 
Viagra – risco de hipotensão grave. 
A: AAS 300mg (mastigar); 
B: betabloqueador (propranolol – 20mg de 8/8h); 
+ 
C: Clopidogrel: 300mg VO; 
H: Heparina (enoxaparina): 30mg IV - bolus. 
 
SEGUIMENTO DO PACIENTE 
Com base nos escores de Grace e Timi. 
Pneumotórax 
Embolia pulmonar 
Dissecção de aorta 
Rotura de esôfago 
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• RISCO ALTO (paciente com supra ST) → cateterismo cardíaco 
em até 24h; 
 
• RISCO INTERMEDIÁRIO: 
o Cateterismo cardíaco; 
o Teste não invasivo + nova estratificação de risco;• RISCO BAIXO: 
o Teste não invasivo (ECO estresse, cintilografia, 
Teste ergométrico); 
o AAS + estatina. 
 
CONDUTA AMBULATORIAL 
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS 
Inibidor da Cox (ácido acetilsalicílico – AAS) 
• Duração eterna; 
• Dose de ataque: 200 a 300mg (mastigado); 
• Manutenção: 75 a 100mg/dia. 
 
Inibidor do receptor P2Y12 
CLOPIDOGREL: 
• Duração de 1 ano; 
• Dose de ataque: 300mg; 
• Manutenção: 75mg/d. 
 
TICAGRELOR: 
• Ataque: 180mg; 
• Manutenção: 90mg/dia. 
 
 
PRASUGREL: (PÓS CATETERISMO) 
• Ataque: 60mg 
• Manutenção: 10mg/dia. 
 
ANTICOAGULANTES 
ENOXAPARINA 
• Dose 1mg/kg – subcutâneo de 12 em 12 horas; 
• Duração: até angioplastia ou alta por 8 dias; 
• Obs: 
o Ritmo de filtração glomerular < 30ml/min → 
1mg/kg SC 1x ao dia; 
o > ou igual a 75 anos → 0,75mg/kg SC de 12 em 12 
horas. 
 
HEPARINA NÃO FRACIONADA (HNF) 
• Dose de ataque: 60 UI/kg EV (máx. 5000 UI); 
• Manutenção: 12 UI/kg EV (TTPa entre 50 – 70s); 
• Duração: até angioplastia ou 48h. 
 
FONDAPARINUX 
• 2,5mg SC, 1x ao dia 
 
MELHORA DA SOBREVIDA A LONGO PRAZO 
• Estatina de alta potência; 
• Beta-bloqueadores; 
• IECA/BRA