Osteoporose pós-menopausa: definição, fisiologia óssea e fatores de risco

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OSTEOPOROSE-PÓS MENOPAUSA
Definição: baixa massa óssea associada á deteriorização da microarquitetura do osso, o que acarrete o aumento do risco de fragilidade e, por consequência o risco de fraturas e estas podem ser classificadas em vertebrais e não vertebrais.
Fisiologia óssea
O adulto apresenta dois tipos de osso: cortical (serve de envoltório para a medula óssea e para dar forma/resistência aos ossos longos) e o osso trabecular (localizado no interior dos ossos longos e no esqueleto axial , possui elevada atividade metabólica sendo mais sujeito a alterações no processo de remodelação óssea.
Remodelação óssea: Osteoblasto-> secretam colágeno tipo I, fosfatase alcalina e osteocalcina-> envolvidos pela matriz óssea -> tornando-se osteócitos -> além de serem sepultados em lacunas no interior da matriz óssea calcificada -> desenvolvendo prolongamentos-> formam uma rede de comunicação dentro do osso-> produzem substâncias que mantém suprida a formação óssea e inibem a via de Wnt dos osteoblastos (duração de 3 a 4 meses)->posteriormente ocorre a estimulação direta por hormônios sistêmicos( PTH, citocinas, IL-1) e indireta pela produção do receptor ativador do fator nuclear Kappa B (RANK) e do fator estimulador de colônia de macrófagos (M-CSF) pelos osteoblastos-> osteoclastogênese -> migração de células do tecido hematopoiético -> originando os osteoclastos -> remoção óssea ( dura em volta de 3 semanas ) -> criando uma cavidade microscópica (lacuna de Howship)-> dão lugar novamente para os osteoblastos que tem origem mesenquimal -> reiniciando o ciclo .
FISIOPATOLOGIA
1. O estrogênio aumenta a produção osteoblástica de oprogeterina(OPG) que se liga ao RANKL resultando em uma menor ativação do RANK e como consequência a diminuição da diferenciação dos osteoclastos, portando na menopausa com sua queda ocorre o encurtamento da meia vida dos osteoblastos + aumento da meia vida dos osteoclastos->aumento da reabsorção óssea e diminuição da formação óssea -> osteoporose.
2. Estresse oxidativo -> aumento das espécies reativas de oxigênio -> expansão dos linfócitos T e B ; produção do fator nuclear Kappa B ; aumento das citocinas osteoclastogênicas IL- 1,6,7+TNF+prostaglandina E2+M-CSF+RANKL->osteoporose.
FATORES DE RISCO: baixa densidade óssea associado a fraturas ; idade; histórico família (história familiar -pais- com fraturas especialmente de quadril); antecedente de fatura prévia não traumática; sedentarismo; distúrbio de função neuromuscular; tabagismo; etilismo (consumo maior que 4 doses diárias dobra a chance de fratura no quadril); uso de glicorticoide ( 5mg/dia de prednisona por 3 meses ou mais é a principal causa secundária de osteoporose) ; artrite reumatoide; diabetes melitos ; baixo peso (IMC<18); amenorreia; quedas ; perda maior ou igual a 0,5cm/ano.
AVALIAÇÃO CLÍNICA: anamnese detalhada para detectar fatores de risco para diminuição da massa óssea ( focar nas queixas atuais além da história reprodutiva, menarca, menopausa, padrão nutricional incluindo a ingestão de cálcio e antecedentes mórbidos- anorexia nervos, hipertireoidismo, diarreia crônica, uso prolongado de glicorticoides). No exame físico é importante detalhar a perda de altura, mudanças na postura, estigmas da síndrome de Cushing(obesidade central, estrias violáceas, miopatia proximal , sinais de fragilidade capilar) ou hipertireoidismo ( bócio, taquicardia, tremores nas mãos , sinais oculares).
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
Uma avaliação laboratorial inicial mínima é importante para identificar causas não detectáveis nessa propedêutica inicial.
Outros testes específicos devem ser feitos, apenas, em pacientes com suspeita clínica de doenças associadas como as doenças gastrointestinais (síndrome de má absorção intestinal, doença inflamatória, doença celíaca), de doenças endocrinológicas (hiperparatireoidismo primário, tireotoxicose, síndrome de Cushing, hipogonadismo e diabetes mellitus), reumatológicas, doenças pulmonares crônicas e outras.
Os marcadores de remodelação óssea são úteis para avaliar o efeito de medicamentos, do próprio envelhecimento ou de alguma doença sobre as taxas de reabsorção e formação óssea, em um determinado intervalo de tempo:
- CTx sérico, como marcador de reabsorção Índices elevados do CTx sérico podem indicar perda rápida de massa óssea e apresentam correlação moderada como fator de risco para osteoporose e fraturas, independentemente da densidade óssea.
	- P1NP sérico, como marcador de formação óssea
Recomendação: pacientes com diagnóstico de osteoporose devem ser avaliados para fatores de risco, antes do início do tratamento para a osteoporose e fraturas, por meio de história e exame físico minuciosos e exames laboratoriais mínimos. Em casos de suspeita clínica, testes laboratoriais específicos devem ser solicitados para diagnóstico de causas de osteoporose secundária. Deve-se intervir sobre os fatores de risco que são modificáveis nas mulheres na pós-menopausa. 
DETERMINAÇÃO DA MASSA ÓSSEA
É feito através da densitometria óssea que leva em conta coluna lombar, fêmur proximal e também sítios periféricos como antebraço , calcanhar e falanges. A interpretação da DMO é feita por meio da classificação que pode ser em T-escore e em Z-escore . 
Segundo a OMS a melhor classificação para homens com mais de 50 anos , mulheres pós-menopausadas ou na transição menopausal é o T-escore -> NORMAL até -1 ; osteopenia -1,01 a -2,49; osteoporose menor ou igual - 2,5; osteoporose grave menor ou igual- 2,5 associado a uma ou mais fraturas patológicas.
DIAGNÓSTICO PADRÃO OURO: histofometria em osso não descalcificado obtido por biópsia óssea -> por ser um procedimento invasivo não é sempre utilizada, normalmente realizada em suspeita de osteomalácia.
ACOMPANHAMENTO: Em pacientes com alto risco para fraturas pela DMO ou calculada, a DMO deve ser repetida a cada um a dois anos. Em casos de perda significativa de massa óssea, as pacientes devem ser reavaliadas quanto à adesão ao tratamento, às questões relacionadas ao exame de densitometria óssea (equipamento, protocolos de aquisição e análise), às causas secundárias, inclusive deficiência de vitamina D e a presença de doenças ou medicamentos. Além de radiografia da coluna lombar e torácica em perfil para detecção e estadiamento de fraturas vertebrais , pois apenas 2/3 a 4/5 dessas fraturas são sintomáticas
**EXCETO em casos de hiperpatireoidismo primário , uso de glicocorticoides ou síndrome de Cushing que pode ser realizada a cada 6 meses.** 
TRATAMENTO
1) Incentivo a ingestão diária de cálcio: para mulheres menopausadas recomenda-se 1.000 a 1.200 mg de cálcio dia.
2) Carbonato de cálcio em caso de ingestão dietética deficiente (porém a suplementação pode causar náuseas , dispepsia e constipação intestinal e seu uso excessivo pode levar a urolitíase ) + vitamina D (porque sua deficiência leva a uma menor absorção intestinal de cálcio) em pacientes com osteoporose a SBEM preconiza manter as taxas séricas de vitamina D acima de 30 ng/ml.
Recomendações: avaliar as concentrações plasmáticas da 25(OH)D e em pacientes deficientes de vitamina D, a reposição deve ser iniciada com 50.000 UI por semana durante oito semanas e, então, reavaliar. Como dose de manutenção, recomendam-se doses diárias de 1000-2000 UI e valores séricos acima de 30 ng/mL para a prevenção do hiperparatireoidismo secundário, melhoria da massa óssea, redução do risco de quedas. 
3) Incentivar a realização de atividade física , mas em pacientes com osteoporose grave deve-se alertar para evitar exercícios de flexão anterior ou lateral do tronco.
4) Cessar tabagismo e uso excessivo de álcool/café.
5) Prevenir quedas e melhorar a segurança em casa com itens antiderrapantes.
6) Farmacológico indicado: faturas atraumáticas; T-escore menor ou igual a -2,5; mulher com DMO baixa limítrofe ( T-escore menor ou igual a -1,5) associado a fatores de risco ; mulheres em que as medidas preventivas não farmacológicas não são efetivas( perda óssea persistente ou fraturas atraumáticas)
Tratamento farmacológico da osteoporosepós-menopausa
Utiliza-se a ferramenta FRAX, que é um algoritmo que calcula a probabilidade em 10 anos de uma fratura osteoporótica maior (fratura de quadril, vertebral, úmero ou punho) e de fratura de quadril, a partir dos seguintes fatores clínicos de risco: idade, sexo, índice de massa corporal e fatores de risco dicotômicos que compreendem fratura de fragilidade prévia, história parental de fratura de quadril, tabagismo atual, uso de glicocorticoides orais de longo prazo, artrite reumatoide, outras causas de osteoporose secundária e consumo de álcool. A DMO do colo femoral pode ser, opcionalmente, inserida para melhorar a predição do risco de fratura
Uso da terapia hormonal para redução no risco de fratura na pós-menopausa
Os estrogênios desempenham papel antirreabsortivo importante no metabolismo ósseo das mulheres na pré-menopausa. O hipoestrogenismo, que ocorre após a menopausa, promove perda acelerada de massa óssea, mas pode ser atenuado com uso de terapia de reposição hormonal (TH). Tanto a TH feita apenas com estrogênio (EEC 0,625mg/dia) quanto a combinação estroprogestativa (associação diária de EEC 0,625mg e acetato de medroxiprogesterona-AMP 2,5mg) demonstraram redução aproximada de 30% nas fraturas de quadril e fraturas vertebrais clínicas.
- TH apresenta risco de tromboembolismo cerca de 2x maior em usuárias de doses convencionas (estrogênio conjugado equino 0,625mg/dia associado a 2,5mg de acetato de medroxiprogesterona em esquema combinado ou cíclico), particularmente no primeiro ano de tratamento.
- TH por mais de 5 anos, com associação de estrogênios e progestagênios produz pequeno aumento no risco de CA de mama.
Recomendações: mulheres com sintomas climatéricos, antes dos 60 anos ou com menos de 10 anos de pós-menopausa. A descontinuação da TH resulta em perda de massa óssea e aumento das taxas de fraturas e as pacientes devem ser reavaliadas para outra opção terapêutica. As pacientes com indicação de TH devem ser avaliadas cuidadosamente, de forma individualizada, e a sua prescrição só deve ser feita quando o benefício suplantar o risco.
Uso de bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato e ácido zoledrônico) em mulheres na pós-menopausa para reduzir risco de fraturas
São análogos sintéticos do pirofosfato inorgânico, e ligam-se aos cristais de hidroxiapatita nos sítios de remodelação e inibem a atividade de reabsorção dos osteoclastos.
- Alendronato: 70mg/semana VO
- Risedronato: 150mg/mês VO
- Ibandronato: 35mg/semana ou e 150mg/mês VO ou 3mg a cada 3 meses EV
- Ácido zoledrônico: 5mg/ano EV
De forma geral, os resultados dos ensaios clínicos randomizados com os bisfosfonatos mostraram redução do risco de fratura vertebral de 40 a 70% e redução do risco de fratura do quadril de 40 a 50%, sempre associados ao cálcio e à vitamina D.
Os bisfosfonatos orais devem ser tomados em jejum, 30 a 60 minutos antes da refeição matinal e com um copo cheio de água para que tenham o máximo de absorção e deve-se evitar a posição de decúbito após o uso do fármaco.
Uso restrito ou contra-indicado: doenças esofageanas e gastrointestinais graves, como a hérnia de hiato, estenose, alterações da motilidade esofageana (esclerose sistêmica, por exemplo), varizes esofageanas e doença de Crohn, pacientes com disfunção renal com clearance de creatinina abaixo de 35mL/min. A hipocalcemia deve ser avaliada e corrigida antes do início do tratamento.
Uso prolongado de bifosfanatos: Os pacientes em uso de bisfosfonatos devem estar plenos de cálcio e vitamina D. Reavaliac¸ão da continuac¸ão do uso de bisfosfonatos após cinco anos tem sido proposta e levado em conta os riscos e benefícios para cada paciente. 
Uso do denosumabe no tratamento da osteoporose pós-menopausa
O denosumabe é um anticorpo monoclonal humano (isotipo IgG2) com grande afinidade e especificidade ao ligante do fator do ativador do fator nuclear kappa B (RANK-L), citocina pertencente à família dos fatores de necrose tumoral (TNFs). O denosumabe bloqueia a ligação do RANK-L com o RANK, seu receptor natural, diminui a reabsorção óssea por meio da inibição da formação, ativação e sobrevivência dos osteoclastos e aumenta a densidade mineral óssea. 
Em pacientes com disfunção renal, o denosumabe se mostrou eficaz e seguro, sem necessidade de ajustes de dose, visto que ele não tem eliminação glomerular, porém a hipocalcemia deve ser avaliada e corrigida antes do início do tratamento.
O denosumabe pode ser utilizado na falha, intolerância ou contraindicação aos bisfosfonatos orais e em situações especiais em primeira linha de tratamento como em pacientes com disfunção renal. 
Uso do raloxifeno em mulheres com osteoporose pós-menopausa
Os moduladores seletivos de receptores de estrogênios, conhecidos internacionalmente pela sigla SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator), constituem uma classe de drogas que atua de forma seletiva nesses receptores, exercem efeitos agonistas ou antagonistas em diferentes tecidos-alvo. O raloxifeno, tido como um SERM de segunda geração, tem efeito antirreabsortivo ósseo. 
O aumento da incidência de tromboembolismo venoso (com risco 1,5 a três vezes maior) foi o principal evento adverso sério da terapia com raloxifeno, história prévia de tromboembolismo é contraindicação ao uso desse medicamento.
Recomendações: O raloxifeno na dose de 60mg/dia está aprovado para a prevenção e o tratamento da osteoporose da coluna vertebral em mulheres na pós-menopausa, sem sintomas climatéricos, promove redução significante de fraturas vertebrais. Também está indicado na redução do risco de câncer de mama em mulheres na pós-menopausa com osteoporose.
A teriparatida é eficaz e segura no tratamento da osteoporose pós-menopausa? 
A teriparatida tem a mesma sequência dos 34 de aminoácidos N- terminais do paratormônio obtida sintética por tecnologia do DNA recombinante (PTH 1-34). E está aprovada para o tratamento inicial da osteoporose pós-menopausa em mulheres com alto risco de fratura ou que tenham falhado ou não toleraram tratamento prévio para a osteoporose. 
É considerado um agente anabólico, pois aumenta a formação óssea, em contraste com os outros fármacos aprovados para o tratamento da osteoporose que apresentam ação antirreabsortiva. 
Recomendações: A teriparatida tem indicação para o tratamento da osteoporose em mulheres pós menopáusicas que são de alto risco para fraturas vertebrais e não-vertebrais. A dose recomendada é de 20 g/dia por via subcutânea e o tempo de tratamento não deve exceder aos dois anos.
Recomendar o regime combinado ou sequencial para tratamento da osteoporose pós-menopausa?
 Tratamento combinado: 
- O alendronato interferiu negativamente na ação anabólica do PTH 1-84, quando usado em associação;
- Combinação de denosumabe 60mg + teriparatida: aumento significativo da DMO vertebral e de fêmur, podendo ser útil em pacientes com alto risco para fraturas.
 Tratamento seqüencial: 
- Ocorre ganho na densidade mineral óssea de mulheres submetidas a tratamento com hormônio da paratiroide e, posteriormente, tratamento sequencial com alendronato; 
- O tratamento com agentes anabólicos deve sempre ser seguido por um bisfosfonatos, denosumabe, raloxifeno ou TH, pois são usados por períodos de tempo menores do que dois anos e ocorre perda de massa óssea, especialmente na coluna lombar logo após a interrupção do tratamento.
Recomendações: a administração de inibidor de reabsorção óssea, no caso um bisfosfonato, após a interrupção do tratamento com a teriparatida e também com o denosumabe, mantém o beneficio sobre o ganho de massa óssea. Em pacientes de alto risco para fraturas, inclusive aqueles com fraturas prévias ou múltiplas e com resposta inadequada aos tratamentos anteriores, a combinação de fármacos pode ser considerada
OPÇÕES DE TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Inibidores da reabsorção óssea
1) BIFOSFONATOS: análogo do pirofosfato que se ligam a superfície das unidades ósseas de remodelação e são incorporados ativamente pelos osteoclastos durante a reabsorção óssea-> dentro dessas células alteram a via metabólicade ATP e inibem as enzimas farnesil-pirofosfato-sintase da via do ácido mevalônico-> inibindo a função e recrutamento dos osteoclastos , além de inibir alterações no citoesqueleto -> provocando por fim apoptose. Efeitos adversos mais comuns são: intolerância gastroesofágica, hipocalemia modesta e transitória , náuseas, pirose, desconforto retroesternal e dor á deglutição; a reação de fase aguda consiste em mialgia, febre baixa, cefaleia , artralgia e dores ósseas (normalmente associada ao uso intravenoso)
2) ESTRÓGENOS: mostrou-se eficaz no aumento de DMO e na diminuição risco de fraturas vertebrais e não vertebrais. Seu uso deve ser restrito a pacientes com sintomas climatéricos por causa dos efeitos negativos extra esqueléticos principalmente em relação ao aumento do risco de CA de mama. As contraindicações para essa terapia são: diagnóstico ou supeita de CA de mama ou neoplasia estrogênio-dependente, sangramento genital anormal, presença ou história de distúrbios tromboembólicos , doença hepática grave e porfiria. 
3) Moduladores seletivos do receptor de estrógeno (SERM): efeitos agonistas sobre o tecido ósseo e metabolismo de lipídeos , simultaneamente possui efeito antagonista aos estrógenos da mama e não possui influencia no endométrio. Os efeitos colaterais mais comuns são: cãibras , fogachos, sudorese noturna ( apresenta efeitos similares ao climatério , portanto se a paciente já apresentar esses sintomas seu uso é contra-indicado; está relacionado também ao aumento de doenças tromboembolícas.
4) Calcitonina: existente na forma injetável subcutânea ou de aspersão nasal , seu uso continuo favorece o aparecimento de taquifilaxia e por isso deve ser realizado em esquemas intermitentes . As reações adversas mais comuns são: náuseas , reações inflamatórias no local da aplicação e sintomas vasomotores(sudorese e rubor facial) -> observados na injetável ; na nasal os sintomas mais comuns são irritação da mucosa nasal e epistaxe. 
5) Denosube: anticorpo monoclonal humano contra o RANKL , que impede a ligação ao respectivo receptor RANK nos osteoclastos -> consequentemente ocorre a limitação da diferenciação de células precursoras em osteoclastos maduros e redução da função de sobrevida dos osteoclastos ativados , diminuindo assim a reabsorção óssea. Deve ser aplicado por injeção subcutânea 60mg a cada 6 meses. Efeitos colaterais: infecções de pele, dermatite, erupção cutânea e eczema. A interrupção do tratamento a longo prazo pode levar ao surgimento de múltiplas fraturas vertebrais de rebote, por isso essa complicação deve ser minimizada pela terapia preventiva com um bifosfonato.
ESTIMULADORES DA FORMAÇÃO ÓSSEA
1) Teripatida: doses baixas de PTH estimula a proliferação e a atividade dos osteoblastos com efeitos anabólicos sobre o esqueleto. Essa droga é metabolizada e eliminada pelo fígado e pelos rins. As suas indicações são: alto risco de fraturas, histórico de fraturas osteoporóticas , presença de múltiplos fatores de risco , falha ou intolerância a outras formas de tratamento. Deve ser aplicado 20 ug/dia por um período máximo de 24 meses (risco potencial de causar osteossarcoma). Efeitos colaterais: hipercalcemia leve e transitória , hipercalciúria, náuseas , câimbras , hipotensão postural e hiperucemia. A sua interrupção deve ser associada a um medicamento antirreabsortivo para manter a massa óssea adquirida. As contra-indicações são: risco aumentado para osteossarcoma, doença de Paget.
AÇÃO MISTA
1) Ranelato de estrônico: incorpora-se a estrutura cristalina do osso e tem efeito de desacoplar a remodelação óssea , estimulando a formação e ao mesmo tempo inibindo a reabsorção. Devido a sua relação com o aumento de doenças cardiovasculares ele só é recomendado para tratamento de osteoporose grave e na impossibilidade de tratamento com outros fármacos por contra-indicações ou intolerância. É contra-indicado para pacientes com doença cardíaca isquêmica , doença arterial periférica , doença cerebrovascular, tromboembolismo venoso, imobilização e hipertensão não controlada.
ROGÉRIO
INIBIDORES DA REABSORÇÃO ÓSSEA: a principal droga são a classe dos bifosfonatos, que consistem no tratamento de primeira linha para a osteoporose.
Atividade de reabsorção óssea: a remodelagem óssea consiste no equilíbrio dinâmico entre a atividade catabólica dos osteoclastos e a atividade anabólica dos osteoblastos, ambas estruturas são encontradas em toda a superfície interna dos ossos. A atividade de remodelagem é mais intensa no osso trabecular, portanto, condições que causem um desequilíbrio na remodelagem, afetarão principalmente esse osso, como é o caso da osteoporose.
A atividade de reabsorção óssea é mediada pelos cristais de hidróxiapatita, que interagem com a membrana do osteoclasto pra que ele faça a endocitose e dissolva os cristais de hidroxiapatita dentro dele, mas ele também dissolve os cristais ao redor por secreção de ácido (bomba de H+).
Mecanismo de ação dos bifosfonatos: são drogas capazes de se ligar nos cristais de hidroxiapatita (devido à presença de O2, que se liga facilmente ao cálcio dos cristais) e diminuem a reabsorção óssea, porque deixa o cristal mais resistente ao ácido e também porque ao se ligar no cristal, o bifosfonato impede a interação dos cristais com a membrana do osteoclasto, impedindo a endocitose desses cristais, e consequentemente impedindo sua reabsorção.
· Bifosfonatos nitrogenados: o osteoclasto sintetiza proteína vitais pra sua membrana plasmática e ao incorporar os bifosfonatos nitrogenados, ocorre a inibição da síntese dessas proteínas vitais, fazendo com que o osteoclasto sofra uma apoptose por efeito citotóxico. Esse tipo de bifosfonato são mais potentes e altamente seletivos.
 Ex.: - alendronato de sódio melhor comprovação científica pra fratura vertebral e de fêmur. A sua absorção é de menos de 1% e para absorver esse mínimo de 1% é necessário que ele seja ingerido apenas pela manhã, ao despertar com um copo de água e o paciente não deve deitar por 30 minutos (no mínimo) após a ingestão e até que façam a primeira refeição do dia. Não deve ser ingerido à noite (ao deitar), nem antes de levantar se não seguida corretamente, pode levar à efeitos colaterais esofagianos. A dose de alendronato, deve totalizar 70 mg na semana, pode ser dado uma única dose semanal de 70 mg VO ou 10 mg/dia por 7 dias VO, pois a sua captação nos ossos é permanente.
 - risedronato sódico deve ser tomado antes do café da manhão, pelo menos 30 minutos, sendo a única bebida ingerida, a água. O paciente deve ficar na posição vertical, devendo o comprimido ser ingerido inteiro, sem ser mastigado ou chupado e o paciente não deve deitar por pelo menos 30 minutos da ingestão. Caso o paciente opte por ingerir o medicamento em outro horário, deve ser, no mínimo 2h antes ou após a refeição. Deve ser tomado no mesmo dia, com intervalo de 1 mês.
 - ibandronato de sódio deve ser administrado 60 minutos antes da primeira refeição do dia (exceto a água), o paciente deve estar na posição ereta (em pé, sentado, ou andando), não devendo deitar por pelo menos após 60 minutos da ingestão do medicamento. Sua dose é de 150 mg, devendo ser tomados 1x/mês, sempre no mesmo dia de cada mês.
 - pamidronato dissódico EV com infusão lenta após diluição em soro, utilizado em casos de metástase óssea, mieloma múltiplo, hipercalcemia induzida por tumor, doença de Paget.
CASO 1: paciente de 65 anos teve fratura óssea, após escorregão e após densitometria óssea, foi constatado osteoporose. O médico passou alendronato e carbonato de cálcio, mas não realizou nenhuma orientação quanto ao carbonato, então a paciente tomou os dois medicamentos juntos Ao constatar que levou um tempo maior do que o normal para o fechamento da fratura, o médico solicitou novamente o exame de densitometria óssea o qual demonstrou uma melhora em relação ao exame anterior mas o resultado ainda demonstrava um quadro de osteopenia.
Pode ter ocorrido uma interação medicamentosa nestecaso? A mesma poderia explicar a baixa efetividade do tratamento? Justifique farmacologicamente.
R: Sim, pois o bifosfonato tem alta afinidade com o cálcio. O que deveria acontecer: o bifosfonato deveria se ligar ao cálcio da hidroxiapatita, mas ao ingerir os dois medicamento juntos, o bifosfonato se liga ao cálcio do medicamento e aí haveria precipitação, pois seria formado o alendronato cálcio que é ALTAMENTE INSOLÚVEL e esses componentes seriam eliminados nas fezes, não havendo absorção!!!
O carbonato de cálcio para ser absorvido, tem que estar dissolvido no tubo digestório, assim, quanto mais ácido o suco gástrico, melhor a dissolução do carbonato e melhor absorção do carbonato de cálcio, portanto deve ser tomado junto com as refeições só em água pura – pH 7 ele não se dissolve. Em meio ácido, o carbonato de cálcio se junta com os íons H+, formando bicarbonato de cálcio, que se dissocia em H2O + CO2 e aí tem maior absorção. Ele até funciona como um tampão.
CASO 2: paciente do sexo feminino, 65 anos, com antecedente de hipotireoidismo primário compensado em uso de levotiroxina 75 mcg em jejum e IBP, vem evoluindo com osteoporose pós-menopausa e devido ao risco de fraturas, foram prescritos alendronato sódico de 70 mg em jejum, 1x/dia por uma semana 1h antes da levotiroxina e carbonato de cálcio 500 mg antes do café e do jantar. Após 30 dias, a paciente evoluiu com piora da astenia e da fadiga (sintomas de hipotireoidisimo).
Conduta: modificar o horário do carbonato de cálcio para após do almoço. O carbonato de cálcio está reagindo com a levotiroxina, não deixando ela ser absorvida. O que deveria ser feito é:
1. Avaliar se o IBP está sendo utilizado com propriedade ou não
2. Levotiroxina (não atrapalha a absorção de ninguém, mas todo mundo atrapalha a sua absorção)
3. Alendronato de sódio (1x/semana no mínimo 20 minutos após a levotiroxina, devendo esperar no mínimo 40, idealmente 60 minutos pra tomar o café da manhã não tomar leite no café nesse dia, por causa do cálcio).
4. Se for tomar IBP tem que ser nesses 60 minutos após o alendronato, pra não dar interação medicamentosa
5. Carbonato de cálcio após o almoço.