Clostridium Dificile

Prévia do material em texto

Microbiologia Médica: Clostridium Difficile
 O Clostridium tetani é uma bactéria que causa o tétano. O tétano é raro, mas ainda existem países com casos dessa doença no mundo, apesar de ter vacina, essa vacina ainda não é disponível a todos os países, principalmente os mais pobres. 
	O Clostridium perfringens é uma bactéria que mata rápido por causa de suas toxinas e é uma bactéria difícil de eliminar do ambiente porque forma esporos, e esses só podem ser destruídos com esterilização. Estão nos intestinos de animais e humanos, portanto a disseminação é inevitável e ampla.
	O Clostridium difficili antigamente não era abordado porque não era frequente, mas agora, de uns anos pra cá, tem sido visto infecções por cepas resistentes e óbitos por infecção por essa bactéria. Então tem sido dada maior importância no diagnóstico de infecções por esses microrganismos. Pode levar a doenças de difícil solução que tem levado pacientes a óbito.
	Quando pensamos nessa bactéria precisamos levar em consideração a utilização de antibióticos como fator para “aparecimento” dessa bactéria. O uso de antibióticos é fator determinante para o desenvolvimento de infecções por C. difficili. Todos os casos de infecção por este microrganismo estão relacionados com antibioticoterapia. Além disso, a idade também é um fator determinante para desenvolver a infecção. Idosos em ambiente hospitalar tendem a ser mais infectados.
	Não é comum o desenvolvimento dessa infecção em criança, adulto e idoso saudáveis. Essa bactéria não faz parte da nossa microbiota normal e, portanto, não é uma bactéria oportunista. Pesquisas indicam que apenas 10% a 5% da população carreia essa bactéria. 
O C. difficili causa uma colite pseudomembranosa no intestino delgado.
Já existem cepas resistentes de C. difficili, onde há poucas opções de antibióticos para combatê-las.
Os principais fatores de virulência são as toxinas produzidas por essa bactéria.
O sintoma inicial da infecção é a diarreia, e isso dificulta o diagnóstico inicial. 40% das gastroenterites são causadas por vírus, por isso a diarreia é algo muito inespecífico, que ocorre por razão de diversos agentes etiológicos. Não se utiliza antibióticos em gastroenterites, a não ser que identifique o agente etiológico e que a infecção não seja autolimitada, ou seja, que esteja em um quadro mais grave e persistente. A conduta é hidratação e tratar os sintomas até que eles cessem. Isso já foi discutido na aula de enterobactérias. A microbiota normal é perdida com o uso de antibiótico e perde-se a defesa natural dos enterócitos. Quanto menos bactérias da flora intestinal, mais receptores nos enterócitos ficam livres para ação de patógenos. 
Resumindo, portanto, o C. difficili só causa infecções em pessoas que tem uma doença de base, que estão em uso de antibióticos e que estão hospitalizadas (onde também estão as cepas mais resistentes).
	Nos EUA, o kit para diagnóstico do C. difficili é usado a mais tempo do que aqui no Brasil, portanto, neste país já se tem dados mais concisos que refletem os casos de infecção por essa bactéria.
	Dados dos EUA mostram que o C. difficili é líder de infecção em ambiente hospitalar. No ambiente hospitalar tem-se pacientes em uso de antibióticos e idosos, os dois fatores de risco para este tipo de infecção. No ambiente hospitalar também há muitos esporos da bactéria. Os instrumentos podem ser esterilizados, mas o ambiente não, por isso é tão difícil combater o microrganismo. Nem mesmo o formaldeído ou o glutaraldeído conseguem combater os esporos.
	Profissionais da área hospitalar também são mais colonizados pela bactéria. Cerca de 20% dos profissionais que trabalham em hospitais dos EUA carreiam o C. difficili. Eles não desenvolvem a doença, pois não estão dentro dos fatores de risco.
	A colite pseudomembranosa é uma doença que causa ulcerações na mucosa do intestino delgado e pode ser confundida com câncer, podendo ter sangue nas fezes..
	Outros fatores de risco podem ser incluídos: pessoas que estão com doenças graves e hospitalizadas também podem contrair a infecção. Pacientes transferidos de um hospital para outro, entrando em contato com mais diversidade de patógenos. 
	Hoje existe uma nomenclatura para os microrganismos. Aqueles que são CA, são microrganismos que causam infecção na comunidade, e são tratados em ambulatório. Já os microrganismos HÁ são os microrganismos de hospital. As cepas de ambiente hospitalar são muito mais virulentas e resistentes que as cepas da comunidade.
	Por esse motivo é que se deve incentivar a diminuição do tempo de internação hospitalar. Sempre que for possível, deve-se continuar o tratamento em casa, para evitar infecções por essas cepas hospitalares mais virulentas. 
	O tempo prolongado de internação, procedimentos invasivos e usos de cateteres são fatores de risco importante para desenvolver a infecção por C. difficili.
As toxinas produzidas pelos microrganismos tem papel fundamental na doença. Quando as bactérias chegam no intestino elas se ligam aos receptores dos enterócitos e começam a produzir toxinas. 
A pele é um órgão da imunidade inata, sendo que quando está íntegra não há entrada de microrganismos patogênicos. Já as mucosas são porta de entrada para eles, por isso temos os órgãos linfoides. Na mucosa intestinal temos a MALT, que é um órgão linfóide, ou seja, tem função importante na imunidade.
	O C. difficili produz duas toxinas. Uma é a enterotoxina A que tem efeito citopático e a outra é a citotoxina B. A citotoxina B tem ação mais na destruição do citoesqueleto e a enterotoxina tem mais ação na célula, desorganizando suas funções. 
	Pesquisas indicam que crianças colonizadas por C. difficili tem altas quantidades das duas toxinas, mas não desenvolvem a doença. Portanto, não se pode dizer que a presença das toxinas no intestino é fator para desenvolvimento da doença.
	A colonização pela bactéria não é fator para desenvolvimento da doença, porém isso não é positivo, pois quem está colonizado faz a disseminação do microrganismo no ambiente.
Abaixo uma mucosa intestinal com colite pseudomembranosa e uma mucosa intestinal normal, respectivamente.
	
 
	
O intestino é um órgão de extrema importância, pois faz absorção de nutrientes, quando está lesada essa absorção é prejudicada. Isso em paciente idoso é um alto risco de complicação em sua saúde, podendo levar ao óbito.
A forma de tratamento é com antibiótico, mas ao mesmo tempo o antibiótico piora a situação pois elimina a flora intestinal, piorando o quadro do paciente. Isso é um dilema e por esse motivo a doença é tão complicada.
Caso Clínico
Mulher de 31 anos, na 14ª semana de gestção, procurou atendimento no PS com diarreia aquosa a 3 semanas. A pesquisa foi positiva para C. difficili. Utilizou bactrim há 3 meses para ITU. A paciente foi tratada com metronidazol e recebeu alta. Retorna após 18 dias com colite, recebeu metronidazol com vancomicina oral. No entanto, após 4 dias retorna com diarreia e hipotensão. Apesar do tratamento agressivo foi a óbito após 3 dias. Na necropsia foi constatada colite pseudomembranosa.
Comentários: A mulher em questão não se enquadra no fator idade, mas fez uso de antibióticoterapia para tratamento de infecção uirnária. Então o fator de risco foi a antibiótico, que predispôs á infecção pelo Clostridium difficili. Fez uso de Metronidazol para tentar tratar a infecção por C. difficili, associado a Vancomicina. Dois antibióticos eficazes, mas sabe-se q o uso de antibióticos piora a situação. Ela retorna então com quadro pior e mesmo com a utilização das drogas, vem a óbito. Os exames da necropsia detectaram a colite pseudomembranosa. 
O exame histopatológico é importante para fechar um diagnóstico, pois ele verifica as alterações das células que são características de cada patógeno.
Agora já existe uma nova cepa de C. difficili que é mais resistente a antibióticos. Ela tem genes que produzem mais quantidade de toxinas, então é mais agressiva. A identificação é feita por exame molecular que observaa presença de uma outra toxina, a toxina binária. Então além de produzir maior quantidade de toxinas, essa cepa ainda produz a toxina binária, que ainda não tem ação esclarecida no organismo, mas serve de marcador para essa cepa.
Os sintomas são os mesmos, mas a cepa é bem mais agressiva. 
Na doença, primeiro ocorre rompimento das células epiteliais, elas afrouxam e começa a destruição. As células da imunidade são estimuladas, chegam células da imunidade inata e polimorfonucleares, há produção de citocinas que ativam outras células do sistema imune, causando um processo inflamatório, e a agressão é muito grande em um órgão muito importante para o organismo que é o intestino. Por isso muitos pacientes vêm a óbito.
Na colite pseudomembranosa pode causar uma distensão do cólon chamada de megacólon, e aí ocorre paralisação do cólon e causa dor ao paciente.
Hoje já existem kits rápidos para identificação do C. difficili, específico para o antígeno presente no material biológico. Quando há pouco material biológico pode-se fazer a PCR para identificar o patógeno, através do material genético do agente.
Em relação ao tratamento é tudo muito difícil, pois a própria antibioticoterapia é fator de risco. Quando se utiliza antibióticos pra tratar as clostridioses, muitas vezes é preciso utilizar outras doses, pois o paciente volta ser colonizado, como no caso clínico apresentado. O antibiótico mata a bactéria, mas não todas, algumas poucas ficam e continuam a produzir esporos que ficam no ambiente e causam reinfecção no paciente.
Quando o paciente não apresenta sintomas, não se utiliza antibióticos para tratamento, ele apenas é colonizado. Não se faz a descolonização utilizando antibiótico, pois isso se torna um fator de risco para desenvolver a doença.
A difícil prevenção do C. difficili está relacionado a esporulação. É muito difícil controlar os esporos produzidos pela bactéria, que é uma forma de resistência ao ambiente.
Alguns estudos afirmam que quando a infecção é mais branda, consegue-se um bom resultado utilizando metronidazol. 
Quando a infecção é severa associa-se a Vancomicina. Mas outras pesquisas dizem que a eficiência da Vancomicina nestes casos está abaixo de 70%. Então se sabe que o tratamento é muito complicado. No caso clínico a paciente mesmo com o tratamento veio a óbito. 
O transplante de microbiota intestinal, que já vimos em outra aula, é muito eficiente. Hoje já existe também a capsula contendo as bactérias da microbiota, mas não é tão eficiente quanto o transplante.