TRAUMA ABDOMINAL - ATLS

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1 HAM VIII 
TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
Definição de prioridade do atendimento: 
- Mecanismo do trauma; 
- Forças de lesão; 
- Localização do ferimento; 
- Estado hemodinâmico do doente. 
 
Reconhecimento de hemorragia será realizado na avaliação primária, no C (avaliação da circulação). 
 
OBS: todo paciente vítima de trauma fechado no tronco, (impacto direto, desaceleração brusca, ferimentos 
penetrantes) deve ser considerado como portador de LESÃO VASCULAR, de víscera abdominal ou pélvica, até que se 
prove o contrário. 
 
Na suspeita de trauma de abdome, não esquecer da região retroperitoneal. 
 
 
Mecanismos de Trauma 
Trauma Fechado/Contuso 
- Impacto direto: compressão, esmagamento, ruptura de vísceras ocas, hemorragias, contaminação por conteúdo 
intestinal e, consequentemente peritonite. 
- Cisalhamento: lesões decorrentes das forças relacionadas à desaceleração (lacerações de fígado e baço, lesão 
extensa do mesentério do intestino delgado). 
 
OBS: órgãos mais afetados – baço (40 a 55%), fígado (35 a 45%), intestino delgado (5 a 10%), hematoma 
retroperitoneal (15%). 
 
Trauma Penetrante 
Arma de fogo ou arma branca. 
 
Arma de fogo geralmente mais imprevisível (abrasão de estruturas vizinhas) 
Acometimento por ferimentos com arma branca: fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%), cólon 
(15%). 
OBS: pensar nos ferimentos da trajetória do projétil e fragmentação do mesmo. 
Acometimento por arma de fogo: intestino delgado (50%), cólon (40%), fígado (30%), estruturas vasculares 
abdominais (25%). 
 
Trauma por empalamento 
 
ATENÇÃO: combinação de mecanismos de trauma: penetrante + contuso. 
SEMPRE procurar determinar se a causa da hipotensão do meu paciente é decorrente de lesão intra-abdominal. 
Traumas abdominais e pélvicos são importantes causas de choque no paciente politraumatizado. 
 
AVALIAR 
- Pulsos (frequência, regularidade, amplitude); 
- Perfusão; 
- Pele. 
 
Pacientes ESTÁVEIS sem peritonite podem ser submetidos à propedêutica detalhada (exames clínicos repetidos). 
 
 
2 HAM VIII 
 
- Cinemática do trauma 
Causa do ferimento (colisão automobilística, ferimento por arma de fogo ou arma branca – quanto tiros ou facadas – 
quedas, arremessos). 
- História do paciente 
Sinais e sintomas 
Alergias 
Medicamentos de uso habitual 
Passado médico 
Líquidos ingeridos nas últimas horas 
Eventos e ambiente. 
 
- Dados do atendimento pré-hospitalar 
Como o paciente se encontrava quando o resgate chegou, o que foi feito, quais são as condições atuais. 
 
EXAME FÍSICO 
Inspeção 
- Hematomas 
- Orifícios de projéteis 
- Escoriações 
- Paciente despido (avaliar todo o corpo – tórax anterior e posterior, abdome, pelve, períneo) 
- Eviscerações 
OBS: doente deve ser rolado em bloco cuidadosamente. 
- Flanco, escroto, área perianal devem ser inspecionadas rapidamente à procura de sangue no meato uretral, 
edemas, hematomas ou laceração do períneo, vagina, reto ou nádegas. 
 
OBS: após o exame físico, COBRIR o paciente – evitar hipotermia. 
 
Palpação 
- Sinais de irritação peritoneal - peritonite 
- Massas 
- Dor localizada 
- Abdome em tábua 
 
Ausculta 
Pode ser difícil no ambiente hospitalar, porém auxilia na confirmação da presença ou não de ruídos hidroaéreos. 
- Íleo paralítico 
OBS: a ausculta se faz importante quando há uma mudança no padrão encontrado – inicialmente de uma forma, na 
reavaliação de outra. 
 
TRAUMA PÉLVICO 
Causa de choque oculto, muitas vezes sem outros sinais associados. 
Sempre que houver HIPOTENSÃO INEXPLICAVÉL, pensar em instabilidade pélvica. 
Achados sugestivos de instabilidade pélvica: 
- Evidência de ruptura de uretra: próstata deslocada cranialmente, hematoma de bolsa escrotal/genitália, 
uretrorragia; 
- NÃO sondar paciente com uretrorragia, uretrografia retrógada. 
Avaliar: fazer pressão sobre as cristas ilíacas de forma medial e descendente – ESTABILIZAR COM CINTO OU LENÇOL. 
 
 
 
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EXAMES COMPLEMENTARES 
Não são necessários em pacientes com indicação de laparotomia. 
 
INSTÁVEL HEMODINAMICAMENTE 
- FAST 
- LPD (lavado peritoneal diagnóstico) 
 
ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE 
- TC Abdome com contraste 
 
OBS: Não atrasar transferência para exames não mudam conduta imediata. Ou seja, pacientes com quadros 
importantes não devem ser levados para exames complementares sem que seja estabilizado. 
 
RADIOGRAFIA 
- Fácil acesso 
- Pode ser realizada na sala de emergência 
- Baixa sensibilidade e especificidade 
- Útil para fratura de bacia, projéteis, trauma na transição toraco-abdominal 
 
FAST 
Detecta presença de líquido nos 4 espaços: 
1. Pericárdio 
2. Fossa Hepatorrenal 
3. Fossa Esplenorrenal 
4. Pélvico/fundo de saco 
 
Necessita treinamento adequado e alto índice de suspeição. 
Difícil em pacientes obesos. 
OBS: FAST negativo não exclui a possibilidade de uma lesão intra-abdominal significativa que produz um pequeno 
volume de líquido livre intraperitoneal. 
 
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO 
 
 
Encontra-se em desuso atualmente. 
- Raramente utilizado 
- Só pode ser realizado uma vez (pelo cirurgião) 
- Conteúdo alimentar, biliar ou >100mL de sangue imediatamente são indicação de LAPAROTOMIA. 
 
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- Perdendo espaço com o tempo e disponibilidade de métodos mais eficazes e menos invasivos. 
 
TOMOGRAFIA DE ABDOME 
- Estabilidade hemodinâmica (melhor exame pros doentes estáveis). 
- Avalia estruturas pélvicas, retroperitoneais 
- Sempre utilizar contraste e realizar fase tardia (excretora) 
- Maior sensibilidade e especificidade 
 
 
TC abdominal evidenciando lesão hepática. 
 
TC abdominal evidenciando lesão esplênica. 
 
 
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Pneumoperitoneo – perfuração de viscera oca 
 
VIDEOLAPAROSCOPIA 
- Uso restrito em centros especializados 
- Paciente com suspeita de trauma abdominal, estáveis hemodinamicamente 
- Requer anestesia geral 
 
ABORDAGEM INICIAL 
- 2 acessos venosos calibrosos 
- Ressuscitação precoce 
- Realização do diagnóstico e exclusão de outras causas de choque 
- Tratamento específico da lesão 
 
Ferimentos Penetrantes 
ARMAS DE FOGO 
- Laparotomia 
- 98% de lesões significantes 
 
ARMA BRANCA (PAREDE ANTERIOR) 
- Regra do 1/3 
1/3 das facadas não atravessam 
1/3 atravessam aponeurose mas não causa lesão significativa 
1/3 atravessam e causam lesões 
 
ARMA BRANCA (PAREDE POSTERIOR/FLANCO) 
- Se estável, pode realizar propedêutica com TC e avaliação, menor percentual de lesões cirúrgicas. 
 
 
LAPAROTOMIA 
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA EM ADULTOS 
1. Trauma abdominal fechado com hipotensão e com FAST + OU 
evidência clínica de hemorragia intraperitoneal; 
2. Trauma abdominal fechado ou penetrante com LPD + 
3. Hipotensão associada a ferimento penetrante do abdome 
4. Ferimentos por projétil de arma de fogo que atravessam a 
cavidade peritoneal ou o compartimento visceral/vascular do 
retroperitôneo 
5. Evisceração 
6. Hemorragia do estômago, reto ou trato geniturinário secundário a 
ferimento penetrante 
7. Peritonite 
8. Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura de hemidiafragma 
9. TC com contaste evidenciando lesão do TGI, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão 
parenquimatosa grave após trauma fechado ou penetrante. 
 
 
- Trauma contuso em paciente instável + FAST positivo 
- Ferida abdominal anterior + hipotensão 
- PAAF 
- Evisceração 
 
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- Sangramento após trauma penetrante 
- Peritonite 
- Pneumoperitôneo 
- LPD + 
- Tratamento de lesões específicas 
 
Indicação para laparotomia em doentes com ferimentos abdominais PENETRANTES incluem: 
1. Qualquer doente com alterações hemodinâmicas 
2. Ferimentos por projétil de arma de fogo com uma trajetória transperitoneal 
3. Sinais de irritação peritoneal 
4. Sinais de penetração de fáscia. 
 
LESÕES ESPECÍFICAS 
Lesão Toracoabdominal (lesão diafragmática e de vísceras daporção superior do abdome) 
PACIENTE ASSINTOMÁTICO 
Opções: 
1. Exame fisico seriado 
2. Radiografias seriadas de tórax 
3. LPD 
4. Toracoscopia 
5. Laparoscopia 
6. TC (ferimentos abdominais à direita) 
 
Lesão Diafragmática 
- Nível hidroaéreo em Rx de tórax 
“Borramento” do hemidiafragma, presença de hemotórax, apagamento da imagem do diafragma por uma sombra 
gasosa ou a presença de sonda gástrica no tórax. 
- Mais comum à esquerda 
 
O diagnóstico deve ser suspeitado em qualquer ferimento toracoabdominal e pode ser confirmado pela laparotomia, 
toracoscopia ou laparoscopia. 
OBS: Ferimentos penetrantes do diafragma podem ser assintomáticos na apresentação. 
 
Lesão Duodenal 
- Mais comum por impacto direto (motorista sem cinto de seguranção que sofreu colisão frontal; golpe direto no 
abdome). 
Identificação de sangue no aspirado gástrico ou de ar retroperitoneal na radiografia ou na TC de abdome deve 
levantar suspeita dessa lesão. 
OBS: Em doentes de alto risco para essas lesões, deve-se indicar um estudo radiográfico contrastado do tubo 
digestório alto ou uma TC com duplo contraste. 
 
Lesão Pancreática 
- Lesões com compressão epigástrica (guidão) 
- Aumento de amilase/lipase pode não ser precoce 
OBS: O nível de amilase pode ser elevado em casos de traumas extra-pancreáticos. 
A TC com duplo contraste talvez não identifique trauma pancreático imediato (até 8 horas); portanto, o exame deve 
ser repetido mais tarde, se houver suspeita de lesão pancreática. 
 
Lesões Geniturinárias 
Traumas no dorso ou nos flancos que resultam em CONTUSÕES, EQUIMOSES, HEMATOMAS são marcadores de 
 
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possíveis lesões renais e exigem avaliação. 
Avaliação inclui: 
1. TC com contraste endovenoso 
2. Urografia excretora 
 
Indicações adicionais para avaliação do trato urinário: 
- Hematúria macroscópica ou microscópica em doentes com: 
1. Ferimento abdominal penetrante; 
2. Um episódio de hipotensão (PAS < 90 mmHg) em doentes com trauma abdominal fechado; 
3. Lesões intra-abdominais associadas em doentes com trauma abdominal fechado. 
 
Ruptura de uretra: acima (posterior) ou abaixo (anterior)do diafragma urogenital. 
Lesão de uretra posterior: trauma multissistêmico e fraturas pélvicas. 
Lesão de uretra anterior: trauma à cavaleiro e pode ser uma lesão isolada. 
 
Lesões de Vísceras Ocas 
Lesões intestinais devem ser pesquisadas ante equimoses lineares e transversas (sinal do cinto de segurança) ou uma 
fratura lombar com desvio detectada na radiografia (fratura de Chance). 
OBS: a USG e TC realizadas precocemente muitas vezes, não diagnosticam essas lesões sutis – ferimentos intestinais 
com hemorragia mínima. 
 
Lesões de Órgãos Sólidos 
- Lesão de fígado, baço, rim que resultam em choque, instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia ativa: 
indicação de LAPAROTOMIA DE URGÊNCIA. 
- Lesão de órgão sólido em doentes hemodinamicamente normais: pode ser tratado não operatoriamente. 
CONDUTA: internação com observação cuidadosa do quadro. 
 
TRAUMA PÉLVICO 
Fx Pélvica 
- Compressão Anteroposterior: 15-20% (livro aberto) 
Muitas vezes existe ruptura de ligamentos ósseos posteriores representada por uma fratura e/ou luxação sacroilíaca 
ou fratura sacral. 
A abertura do anel pélvico pode acarretar hemorragia oriunda do complexo venoso pélvico posterior e 
ocasionalmente, de ramos da artéria ilíaca interna. 
- Compressão lateral: 60-70% 
Hemorragias com risco para a vida são incomuns. 
- Cisalhamento vertical: 5-15% 
Pode provocar instabilidade pélvica. 
 
 
- Associação com trauma genitourinário 
 
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TRATAMENTO TRAUMA PÉLVICO 
- Fratura pélvica grave + sangramento: controle da hemorragia e reanimação com líquidos. 
 
CONTROLE DA HEMORRAGIA: 
1. Estabilização mecânica do anel pélvico e contrapressão 
externa. 
Lençol, cinta pélvica ou outro dispositivo pode ser aplicado no 
nível dos trocânteres maiores dos fêmures para se estabilizar a 
pelve instável. 
 
Controle Definitivo: embolização angiográfica (frequentemente 
a melhor opção para o tratamento definitivo de doentes com 
hemorragia ativa secundária a fraturas pélvicas. 
 
OBS: considerar transferência precoce para centro de trauma no caso destes pacientes. 
 
ATENÇÃO: causa importante de sangramento e choque. 
- Alta mortalidade associada 
 
 
RX envidenciando fratura em livro aberto. 
 
Fratura por cisalhamento; múltiplas fraturas; instabilidade pélvica completamente comprometida. 
 
 
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ABORDAGEM FRATURA PÉLVICA COM CHOQUE HEMORRÁGICO 
Avaliação cirúrgica e aplicação de lençol ou dispositivo de fixação. 
- Sangramento intraperitoneal: LAPAROTOMIA 
- Sem sangramento extraperitoneal: angiografia/empacotamento pélvico 
- Dispositivo para fixação da bacia e controle dos sangramentos. 
 
OBS: em caso de hemorragia exsanguinante- resolver primeiro (antes do do ABCD). 
 
 
 
TODOS os pacientes com ferimentos penetrantes próximos ao abdome com HIPOTENSÃO, PERITONITE, ou 
EVISCERAÇÃO necessitam de LAPAROTOMIA DE URGÊNCIA.