Trauma Abdominal PDF

Prévia do material em texto

Rauana Vitória – MEDICINA 7º P 
 
Introdução 
A avaliação do abdome e da pelve é um dos 
componentes mais desafiadores na avaliação 
inicial do traumatizado. 
O trauma abdominal é o traumatismo causado 
diretamente na região abdominal ou que 
repercuta em lesões de estruturas abdominais. 
Durante a avaliação primária de pacientes que 
sofreram trauma fechado, a avaliação da 
circulação inclui o pronto reconhecimento de 
possível hemorragia, como aquelas que podem 
ocorrer no abdome e na pelve. 
Como volumes significativos de sangue podem 
estar presentes na cavidade abdominal sem 
causar mudanças dramáticas na aparência ou 
nas dimensões do abdome, qualquer doente que 
tenha sofrido trauma fechado no tronco deve ser 
considerado portador de lesão vascular, de 
víscera abdominal ou pélvica até que se prove 
o contrário. 
 
 
Anatomia do abdome 
O abdome é parcialmente cercado pela parte 
inferior do tórax. 
O abdome anterior é a área compreendida 
entre os arcos costais (superiormente), ligamentos 
inguinais e sínfise púbica (inferiormente), e linhas 
axilares anteriores (lateralmente). Ferimentos aqui 
devem acometer as vísceras ocas. 
 
 
A transição toracoabdominal é a área 
localizada abaixo da linha transmamilar 
(anteriormente), linha infraescapular 
(posteriormente), e arcos costais (superiormente). 
Ferimentos nessa área deve acometer o 
diafragma, fígado, baço e estômago. 
 
O flanco é a área localizada entre as linhas 
axilares anterior e posterior, desde o 6º EIC até 
a crista ilíaca. A espessa musculatura da parede 
abdominal deste local atua como barreira para 
ferimentos penetrantes, particularmente aqueles 
causados por arma branca. 
 
O dorso área localizada na região posterior e 
tem como limites as linhas axilares posteriores, as 
pontas das escápulas e as cristas ilíacas. 
Semelhante ao flanco, essa região encontra-se 
protegida pelos músculos do dorso e 
paraespinhais, formando uma barreira parcial 
para ferimentos penetrantes. Ferimentos que 
atingem o flanco e o dorso podem acometer os 
órgãos retroperitoneais (aorta abdominal, veia 
cava inferior, parte do duodeno, pâncreas, rins, 
ureteres, segmento posterior dos cólons 
ascendentes e descendentes). Lesões de órgãos 
 
Rauana Vitória – MEDICINA 7º P 
e vísceras retroperitoneais são difíceis de serem 
reconhecidas e diagnosticadas, pois essa área 
não possibilita a realização de um exame físico 
adequado e os sinais ou sintomas de peritonite 
podem não estar presentes na fase inicial. 
A cavidade pélvica é limitada pelos ossos 
pélvicos, consistindo na parte inferior dos 
espaços retro e intraperitoneal. Localizam-se 
nessa região podem acometer o reto, a bexiga, 
os vasos ilíacos e, nas mulheres, os órgãos 
reprodutores internos. A perda de sangue pode 
ser muito significativa nessa região e ocorrer a 
partir de qualquer ferimento nos órgãos 
intrapélvicos ou na parte óssea. 
 
 
 
Mecanismos de Trauma 
Por que o mecanismo de trauma é importante? 
Compreender o mecanismo de trauma facilita a 
identificação precoce de possíveis lesões 
abdominais. 
 
Trauma fechado 
Um impacto direto, como o contato do abdome 
com o volante ou com a intrusão da porta em 
uma colisão de veículos, pode causar 
compressão ou esmagamento de vísceras 
abdominais e da pelve. Tais forças deformam os 
órgãos sólidos e vísceras ocas, podendo causar 
sua ruptura, acarretando hemorragia 
secundária, contaminação pelo conteúdo 
intestinal e, consequentemente, peritonite. 
O trauma fechado ocorre sem que haja 
penetração ou abertura da parte do corpo 
envolvida. 
O cisalhamento é uma forma de lesão por 
esmagamento que pode ocorrer quando um 
dispositivo de segurança e de restrição é usado 
de forma inadequada. Vítimas de acidentes 
automobilísticos podem sofrer lesões decorrentes 
das forças relacionadas à desaceleração, nas 
quais as estruturas ficas e não ficas do corpo 
sofrem movimentos em sentidos opostos. 
Nas vítimas de trauma fechado, os órgãos mais 
frequentemente acometidos são o baço, o 
fígado e o intestino delgado. 
 
Trauma penetrante 
O trauma penetrante é causado quando há 
corte e laceração da pele e tecidos 
subjacentes. Ferimentos por arma branca e 
projéteis de arma de fogo são os principais 
exemplos. 
Ferimentos por projéteis de alta velocidade 
transferem mais energia cinética às vísceras 
abdominais. Esse tipo de projétil pode aumentar 
os danos ao longo do seu trajeto devido a 
cavitação temporária. 
Ferimentos por arma branca atravessam as 
estruturas abdominais adjacentes e geralmente 
envolvem o fígado, o intestino delgado, o 
diafragma e o cólon. 
Ferimentos por arma de fogo podem causar 
lesões intra-abdominais adicionais em 
decorrência de sua trajetória, do efeito de 
cavitação e da possível fragmentação do 
projétil. Acometem mais o intestino delgado, 
cólon, fígado e estruturas vasculares abdominais. 
 
Avaliação 
Como saber se o choque é resultado de uma 
lesão intra-abdominal ou pélvica? 
Diante de doentes hipotensos, o objetivo é 
determinar rapidamente se existe uma lesão 
abdominal ou pélvica e se esta é a causa da 
hipotensão. A história do paciente e o exame 
físico associado a métodos diagnósticos rápidos 
e disponíveis pode confirmar a presença de 
lesões abdominais e pélvicas que requerem 
controle urgente da hemorragia. 
Se o paciente estiver estável, exames 
complementares podem ser realizados com o 
 
Rauana Vitória – MEDICINA 7º P 
intuito de determinar se existem lesões 
específicas. 
 
História 
A história deve incluir relatos que ajudem a 
identificar o mecanismo do trauma. Por exemplo, 
em acidentes de trânsito, devemos especular a 
velocidade, forma da colisão dos veículos, 
dispositivos de contenção, acionamento de 
airbags, etc. Se o paciente tiver sofrido uma 
queda, saber a altura é essencial para estimar a 
velocidade de desaceleração. 
Em caso de trauma penetrante, perguntar a 
distância entre vítima e agressor, tipo de arma, 
tempo de lesão, número de facadas ou tiros, 
volume de sangue perdido na cena da 
agressão, etc. 
Quando os ferimentos são causados por um 
dispositivo explosivo, a probabilidade de lesões 
viscerais por onda de alta pressão aumenta com 
a proximidade da vítima da explosão e diminui 
com o aumento dessa distância. 
 
Exame físico 
O exame físico abdominal deve ser realizado de 
forma meticulosa, sistemática e em uma 
sequência padrão: inspeção, ausculta, 
percussão e palpação. Deve ser seguido pela 
análise da estabilidade pélvica, bem como dos 
exames da uretra, do períneo, do reto, da 
vagina e dos glúteos. 
 
 
 
O abdome anterior e posterior, bem como a 
parte inferior do tórax e períneo devem ser 
inspecionados à procura de abrasões e 
contusões (dispositivos de contenção), 
lacerações, feridas penetrantes, corpos estranhos 
empalados, evisceração e se existe evidência de 
gravidez. O doente deve ser rolado em bloco 
cuidadosamente para facilitar o exame 
completo. 
O flanco, o escroto e a área perianal devem ser 
inspecionadas rapidamente à procura de 
sangue no meato uretral, edemas, hematomas ou 
de lacerações do períneo, vagina, reto ou das 
nádegas, o que é sugestivo de uma fratura 
pélvica exposta. 
Pode ser usada para confirmar a presença ou 
ausência de ruídos hidroaéreos. Sangue 
intraperitoneal livre ou conteúdo gastrointestinal 
podem produzir um íleo com perda dos ruídos 
hidroaéreos. Esses resultados são mais úteis 
quando são normais no exame inicial e alteram-
se ao longo do tempo. 
 
A percussão abdominal causa um leve 
movimento do peritônio, podendo provocar 
sinais de irritação peritoneal (defesa involuntária 
é sinal irritação peritoneal). A palpação também 
pode revelar e distinguir dor superficial (parede 
abdominal) ou profunda. A palpação da 
próstata deslocada cranialmente é um sinal de 
fratura pélvica importante. 
 
Se houver sinal de irritação peritoneal, nenhuma 
outra manobra para identificar irritação deve 
ser executada, para evitar dor desnecessária.Hipotensão inexplicável pode ser, incialmente, a 
única indicação de ruptura pélvica grave com 
instabilidade pélvica no complexo posterior dos 
ligamentos. Instabilidade mecânica do anel 
pélvico deve ser considerada em pacientes com 
fraturas pélvicas com hipotensão e nenhuma 
outra fonte de sangramento. 
Achados de exame físico sugestivos de fratura 
pélvica incluem a evidência de ruptura de uretra 
(próstata deslocada cranialmente, hematoma 
escrotal ou sangue no meato uretral), 
discrepância entre o comprimento dos membros 
ou de uma deformidade rotacional da perna 
sem fratura óbvia. 
Se houver necessidade, a instabilidade 
mecânica do anel pélvico pode ser testada 
pela manipulação da pelve. Este procedimento 
deve ser realizado apenas uma vez durante o 
exame físico, pois pode agravar a hemorragia. 
A hemipelve instável migra cranialmente por 
causa das forças musculares e apresenta uma 
rotação externa secundaria ao efeito da 
gravidade. Como a pelve instável sofre rotação 
externa, a pelve pode ser fechada manualmente 
com uma leve pressão sobre as cristas ilíacas de 
 
 
 
Rauana Vitória – MEDICINA 7º P 
forma medial e descendente (manobra de 
distração e compressão), revelando 
instabilidade. 
 
A presença de sangue no meato uretral sugere 
uma lesão de uretral. A presença de equimose 
ou hematoma no escroto ou no períneo durante 
a inspeção também é sugestivo de lesão uretral. 
Em pacientes que sofreram trauma fechado, o 
exame retal vai avaliar o tônus do esfíncter e a 
integridade da mucosa retal, determinar a 
posição da próstata e identificar quaisquer 
fraturas dos ossos da pelve. Já nos pacientes 
com ferimentos penetrante, o exame retal é 
utilizado para avaliar tônus do esfíncter e 
procurar sangramento de uma perfuração do 
intestino. 
 
Laceração da vagina pode ocorrer a partir de 
fragmentos ósseos de uma fratura pélvica ou 
ferimentos penetrantes. O exame vaginal deve 
ser realizado somente quando houver suspeita 
de lesão (por exemplo, na presença de 
laceração perineal complexa, fratura pélvica ou 
ferida transpélvica por projétil de arma de fogo). 
 
 
A região glútea estende-se desde as cristas 
ilíacas até as pregas glúteas. Lesões penetrantes 
nessa área estão associadas a uma incidência 
de até 50% de lesões intra-abdominais 
significativas, incluindo lesões do reto abaixo da 
reflexão peritoneal. 
 
Medidas auxiliares ao exame físico 
 
Os objetivos terapêuticos da inserção de 
sondas gástricas no início do processo de 
reanimação são aliviar uma possível dilatação 
gástrica aguda, descomprimir o estômago antes 
de realizar uma LPD e remover o conteúdo 
gástrico. Sondas gástricas podem reduzir a 
incidência de aspiração nesses casos, no 
entanto, em um doente acordado com reflexo de 
vômito presente, a sondagem pode provocar o 
vômito. A presença de sangue no conteúdo 
gástrico sugere lesão no esôfago ou no trato 
gastrointestinal superior, após a exclusão 
de quaisquer sangramentos da nasofaringe e/ou 
da orofaringe. 
 
Visa aliviar retenção urinária, descomprimir a 
bexiga antes de realizar a LPD e permitir a 
monitoração do débito urinário como um índice 
de perfusão tecidual. Hematúria macroscópica é 
um sinal de trauma do trato geniturinário e de 
órgãos intra-abdominais não renais. 
 
 
OBS.: 
 
• Realizar um uretrograma retrógado para 
confirmar a integridade da uretra antes da 
inserção da sonda. 
• Não inserir sonda de Foley se hematoma 
perineal e/ou deslocamento cranial da 
próstata. 
 
 
 
Pacientes hemodinamicamente instáveis devem 
ser rapidamente avaliados, e isso pode ser feito 
ou pelo uso do FAST ou pelo LPD. A única coisa 
que contraindica realizar esses exames é se o 
paciente já for realizar uma laparotomia. O USG 
FAST pode ser repetido em 30min., permitindo 
detectar hemoperitônio progressivo. 
O ultrassom FAST pode detectar razões para a 
hipotensão sem hipovolemia: tamponamento 
cardíaco. As imagens devem ser obtidas do 
saco pericardial (1), do espaço hepatorrenal 
(2), do espaço esplenorrenal (3) e da pelve (4) 
ou fundo de saco de Douglas. 
 
 
 
 
Rauana Vitória – MEDICINA 7º P 
 
O FAST é indicado em paciente com 
instabilidade hemodinâmica e trauma fechado, 
pode ser útil no trauma penetrante. 
 
A LPD é o outro exame rápido para identificar 
hemorragia. Embora invasiva, permite a 
investigação de possível lesão de víscera oca. A 
LPD deve ser realizada pela equipe cirúrgica 
que atende o doente com anormalidade 
hemodinâmica e trauma fechado multissistêmico, 
podendo também ser útil no trauma penetrante. 
A LPD também é indicado no paciente 
hemodinamicamente estável com trauma fechado 
quando a TC e o FAST não estão disponíveis. 
Contraindicacões relativas para a LPD Incluem 
cirurgias abdominais prévias, obesidade 
mórbida, cirrose avançada e coagulopatia 
preexistente. 
 
 
Recomendada no doente com trauma fechado 
multissistêmico. Casos hemodinamicamente 
instáveis com trauma penetrante NÃO necessitam 
do exame. Doente hemodinamicamente estável 
com trauma penetrante acima da cicatriz 
umbilical ou lesão toracoabdominal suspeita, o 
exame pode ajudar. 
Uma radiografia AP pélvica ode esclarecer a 
origem da perda de sangue em doentes 
instáveis e com dor pélvica. 
 
 
 
Para realizar a TC é necessário o transporte do 
doente, contraste EV e que o paciente esteja 
estável hemodinamicamente. 
A TC evidencia lesões de órgãos específicos e 
sua extensão. Detecta lesões de órgãos 
retroperitoneais e pélvicos, cuja avaliação por 
exame físico, FAST ou LPD é difícil. 
Contraindicações relativas incluem demora para 
obter tomógrafo, doente pouco colaborativo e 
que não pode ser sedado com segurança e 
aqueles alérgicos a contraste iodado, se 
contraste iônico não estiver disponível. 
Pode deixar passar certas lesões gastrintestinais, 
diafragmáticas e pancreáticas. Logo, exame com 
normalidade nessas estruturas mas com líquido 
livre na cavidade abdominal sugere presença 
de lesões do trato gastrintestinal ou mesentério. 
Muitos consideram indicação de laparotomia. 
 
 
Alguns exames contrastados podem também 
auxiliar no diagnóstico se houver suspeita de 
lesões específicas, mas não podem atrasar o 
tratamento de doentes hemodinamicamente 
instáveis. São eles: uretrografia, cistografia, 
uografia excretora e estudo contrastado do 
tubo digestivo. 
A uretrografia deve ser realizada antes de inserir 
a sonda vesical em doentes com suspeita de 
ruptura uretral. Já a ruptura de bexiga intra ou 
extraperitoneal se avalia melhor por cistografia 
ou cistografia na TC. Lesões suspeitas no sistema 
urinário são melhor avaliadas por TC com 
contraste e, se não disponível, urografia 
excretora. A visualização radiográfica dos 
cálices deve ocorrer após 2 minutos da infusão 
de contraste e o não funcionamento unilateral 
indica ausência de rins, trombose, avulsão da 
artéria renal ou grave comprometimento do 
parênquima renal. Assim, perante a ausência de 
um dos cálices, realizar uma TC, arteriografia ou 
mesmo cirurgia. 
Lesões retroperitoneais isoladas de órgãos 
gastrintestinais podem não cursar com peritonite 
e não serem detectadas pelo LPD. TC com 
contraste, exames contrastados do trato 
gastrintestinal ou exames de avaliação 
biliopancreática devem ser realizados na 
suspeita de lesão em algum desses órgãos. 
 
 
 
 
 
Rauana Vitória – MEDICINA 7º P 
Avaliação do trauma abdominal 
 
A avaliação inicial do trauma abdominal não 
visa essencialmente identificar o órgão 
acometido, mas sim se há indicação de 
laparotomia. 
De maneira geral, a indicação para laparotomia 
em doentes com trauma abdominal incluem: 
• Trauma abdominal fechado com hipotensão 
e com FAST positivo ou evidência de 
hemorragia intraperitoneal; 
 
• Trauma abdominal fechado ou penetrante 
com LPD positiva; 
 
• Hipotensão associada a ferimento penetrante 
do abdome; 
 
• Ferimentos por projétil de arma de fogo que 
atravessam a cavidade peritoneal ou o 
compartimentovisceral/ vascular do 
retroperitônio; 
 
• Evisceração; 
 
• Hemorragia do estômago, reto ou trato 
geniturinário secundário a ferimento 
penetrante; 
 
• Peritonite; 
 
• Ar livre ou retroperitoneal; ruptura do 
hemidiafragma; 
 
• TC com contraste revelando lesão do TGI, 
lesão intraperitoneal da bexiga, lesão de 
pedículo renal ou lesão parenquimatosa 
grave após trauma fechado ou penetrante. 
 
Caso não haja indicação para laparotomia, 
seguir com exame físico seriado e LPD se for 
ferimento toracoabdominal e da parede anterior. 
Se for ferimento no flanco e no dorso, TC com 
duplo ou triplo contraste é útil. 
 
Diagnósticos específicos 
O hemidiafragma esquerdo é o mais atingido, na 
região posterolateral. A lesão mais típica é uma 
ruptura de 5 a 10 cm de extensão, que envolve 
a porção posterolateral do hemidiafragma 
esquerdo. O diagnóstico deve ser suspeitado em 
qualquer ferimento toracoabdominal e avaliado 
pela RXT, podendo ser confirmado com 
laparoscopia, laparotomia e toracoscopia. 
 
A ruptura duodenal costuma ocorrer em 
pacientes sem cinto de segurança que sofreram 
lesão frontal, ou golpe direto no abdome 
(guidão da biclicleta). Sangue no aspirado 
gástrico ou ar retroperitoneal na radiografia ou 
na TC abdominal deve levantar a suspeita. Em 
pacientes de alto risco para essas lesões, deve-
se indicar um estudo radiográfico contrastado 
do tubo digestivo alto ou TC com duplo 
contraste. 
 
Na maioria das vezes resultado de um golpe 
direto no epigástrio (pâncreas contra a coluna. 
Amilase sérica seriada que aumenta 
progressivamente deve gerar investigação 
adicional. A TC duplo contraste deve ser 
repetido após as primeiras 8 horss se houver 
suspeita de lesão pancreática. Caso os 
achados da TC sejam inconclusivos, uma 
laparotomia pode ser indicada. 
 
 
Realizar TC do TU se trauma no dorso ou flancos 
cursando com equimose ou hematoma, e se 
hematúria macro ou microscópica em doentes 
com: trauma abdominal penetrante, trauma 
abdominal fechado com episódio de hipotensão 
e lesões intra-abdominais associadas em 
paciente com trauma abdominal fechado. 
Hematúria micro e macroscópica com episódio 
de choque sugerem trauma abdominal não-renal. 
Uma TC com contraste endovenoso pode 
documentar a presença e a extensão da lesão 
renal por trauma fechado, dos quais 95% podem 
ser tratadas de forma não operatória. 
 
Acontecem geralmente com desaceleração 
brusca, especialmente nos casos de uso 
incorreto do cinto de segurança. 
 
Rauana Vitória – MEDICINA 7º P 
Suspeitar dessas lesões quando houver 
hematomas ou equimoses lineares ou transversos 
(sinal do sinto de segurança) ou uma fratura 
lombar com desvio detectada na radiografia 
(fratura de Chance). 
 
Lesões no fígado, rins e baços que cursem com 
choque, instabilidade hemodinâmica ou 
evidência de hemorragia ativa indicam 
laparotomia de urgência. Se o paciente estiver 
hemodinamicamente bem, pode ser tratado 
clinicamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rauana Vitória – MEDICINA 7º P