Função Tubular e Acidificação Urinária

Prévia do material em texto

N e f r o l o g i aN e f r o l o g i a
Gab r i e l Ba g a r o l o P e t r o n i l h oG a b r i e l Ba g a r o l o P e t r o n i l h o
ResumoResumo
Introdução 
Relembrando o que foi dito anteriormente, em 
nosso anatomia renal existem milhões de néfrons. 
Esses néfrons são constituídos, principalmente, 
por glomérulos e seus capilares enovelados, túbulo 
contorcido proximal, Alça de Henle (ascendente e 
descendente), túbulo contorcido distal e ducto/
tubo coletor. 
Além disso, há a arteríola aferente e eferente, 
interstícios e vasos sanguíneos. 
Analisando essa anatomia, podemos prever 
possibi l idades de doenças nefrológicas: 
glomérulonefrites primárias e secundárias, 
injúria renal aguda (reduz TFG), doença renal 
crônica (reduz TFG), tubulopatias (defeito na 
reabsorção ou secreção de solutos), nefrite 
intersticial por anti-inflamatório, doenças 
vasculares. 
Função Tubular 
Túbulo Contorcido Proximal -TCP 
De todo o conteúdo filtrado pelos rins, cerca de 
70% é reabsorvido aqui no TCP. 
Nessa porção são reabsorvidos praticamente 
todos os solutos - glicose, aminoácidos, 
bicarbonato, sódio, potássio, etc - , exceto 
magnésio. 
A reabsorção do TCP é isotônica, ou seja, a 
ocorre uma reabsorção proporcional de água e 
solutos. 
Na primeira porção do TCP é reabsorvido, 
principalmente, o bicarbonato (HCO₃⁻) por via 
indireta, pela anidrase carbônica, na forma de 
CO₂ + H₂O. Quando ele penetra na célula, ele faz 
a reação inversa e retorna para forma de 
bicarbonato, liberando um H⁺. 
Na segunda porção do TCP ocorre a absorção de 
Cl⁻. 
Além disso, a água é reabsorvida por osmose, 
portanto, para cada molécula de soluto 
reabsorvida, uma molécula de água também é. 
A osmolaridade do TCP é semelhante a do plasma 
- cerca de 290/300mOsm. 
Alça de Henle - Descendente 
O que não foi reabsorvido no TCP chega ao 
segmento descendente da alça de Henle, a qual 
absorve SOMENTE água. 
Então, ocorre uma concentração do filtrado 
glomerular para próximo de 1000mOsm. 
Alça de Henle - Ascendente 
Nesse segmento da alça, acontece SOMENTE 
reabsorção de soluto. Portanto, o filtrado que 
estava muito concentrado começa a ficar diluído. 
Ocorre absorção de sódio, potássio, cloro, cálcio, 
magnésio - maior local de reabsorção -. 
A reabsorção do soluto para dentro da célula 
tubular ocorre por meio da bomba Na-K-2Cl. 
E s s a b o m b a p o d e s e r b l o q u e a d a p e l o 
FUROSEMIDA - Diurético mais potente de alça 
que se liga ao segundo cloro dessa bomba. 
Causa alcalose metabólica hipocalêmica. 
Túbulo Contorcido Distal - TCD 
Essa parte é responsável por cerca de 5% do 
líquido e sódio filtrado. 
Nesse local é reabsorvido também o cálcio. 
O TCD possui um canal Na-Cl. É nele que os 
diuréticos tiazídicos, os mais utilizados para 
HAS, agem fazendo sua i n ib ição . Ex . : 
HIDROCLOROTIAZIDA associada a outros anti-
h ipertens ivos que i rão potenc ia l izar a 
vasodilatação. 
Ducto Coletor ou Túbulo Coletor - TC 
O ducto coletor é responsável pelos outros 5% de 
reabsorção. Ele + TCD são chamados de Néfron 
distal e são responsáveis pelos últimos ajustes de 
reabsorção e secreção. 
O TC é dividido em porção cortical, medular 
externo e medular interno - alguns livros dividem 
somente em medular. 
De todo o potássio que foi reabsorvido no TCP, 
alça de Henle ascendente e TCD - 100% dele é 
reabsorvido -, o pouco que sai na urina é 
secretado pelo ducto coletor. 
O TC cortical é sensível à Aldosterona - 
produzido pela adrenal - que controla 
aumentando a reabsorção de sódio e secreção de 
potássio e H⁺. 
Além disso, o TC é responsivo ao hormônio anti-
diurético (ADH) - produzido no hipotálamo - 
que estimula a reabsorção de água e ureia no 
ducto coletor e estimula produção de aquaporinas. 
Baseado nas funções desses hormônios podemos 
entender como algumas doenças irão influenciar 
na função tubular. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Função Tubular e Acidificação Urinária 
O que está ligado à proteína Albumina , 
normalmente não é filtrado, passa direto. 
A albumina não é filtrada, não pelo seu tamanho, 
mas sim devido sua carga negativa. 
As proteínas ao redor dos poros (cialoproteínas) 
possuem, também, carga negativa, repelindo a 
albumina porque não devemos perder albumina. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
 Defeitos 
●Hiperaldosteronismo → supra-renal 
aumenta a produção de Aldosterona; 
Cursa com reabsorção de sódio e água em 
excesso causando HAS, secreção de 
potássio (hipocalcemia), secreção de 
H⁺(alcalose metabólica). 
●Deficiência de ADH → ocorre Diabetes 
Insípidos Central e o ducto coletor perde 
água (poliúria). 
●TC Não Responde ao ADH → há 
presença de ADH mas o túbulo não 
responde a ele; Diabetes Insípidos 
Nefrogênico; não reabsorve a água 
(poliúria). Drogas podem causar esse 
distúrbio - Anfotericina B. 
●Uropatia Obstrutiva → osbtrução 
retrógrada que comprime a porção 
medular do rim leva a um defeito de 
concentração da poliúria. 
●Síndrome de Fanconi → defeito de 
reabsorção do TCP que reabsorve quase 
tudo, cursa com excreção excessiva de 
aminoácidos, glicose, bicarbonato, sódio e 
potássio. 
●Acidose Tubular Renal Proximal - Tipo 
2 → defeito isolado do TCP quando não 
há excreção correta de ácido causando a 
acidose tubular renal proximal. A clínica 
desse defeito é visível em crianças que 
não ganham peso. 
●Acidose Tubular Renal Distal - Tipo 1 
→ defeito de acidificação urinária. Esse 
tipo cursa com nefrolitíase. Portanto, 
investigamos esse defeito em pacientes 
com cálculo renal distal de repetição. 
●Acidose Tubular Renal - Tipo 4 → 
ocorre no ducto coleto. Esse tipo de 
acidose urinária possui 5 subtipos e 
envolve o hormônio Aldosteorna. A clínica 
é caracterizada por HAS e acidose 
metabólica. 
Figura 1 - Reabsorção no TCP 
Figura 2 - Filtração Glomerular
Porém, uma pequena parte de albumina consegue 
passar pelos poros. Dessa maneira, teremos na 
urina em 24h cerca de 150mg de proteinúria, 
caracterizada normal. 
O aumento da proteinúria leva a uma síndrome 
clínica chamada de Síndrome Nefrótica 
caraterizada pela perda de 3g de proteína/24h. 
Cursa com hipoalbuminemia e edema evoluindo 
para anasarca. 
Reabsorção do TCP 
Figura 3- Célula do TCP. Féraille and Doucet, 
2001. 
A membrana apical é a voltada para a luz do túbulo e a 
membrana basal é a voltada para as outras células. 
Vemos um canal de água (AQP1), canal de sódio, co-
transporte de sódio com fosfato, glicose e 
aminoácidos e o anti-porte de sódio e H⁺. 
O co-transporte de sódio e outros elementos é 
semelhante ao que ocorre no intestino com a glicose. 
Ele é reabsorvido acoplado à glicose, por exemplo. No 
intestino ocorre da mesma forma e é por isso, que o 
soro fisiológico caseiro é água, sal e açúcar. O açúcar 
serve somente para aumentar a reabsorção do sódio na 
luz intestinal, semelhante ao do túbulo proximal. 
Outro exemplo do co-transporte: um paciente com 
depleção de volume extracelular terá alcalose porque 
ocorre o co-transporte do bicarbonato com o sódio no 
momento da reabsorção. 
Transporte pela membrana pode ser do tipo 
transcelular ou paracelular (entre as células). 
Observe na figura que a reabsorção do cloro fica mais 
para o final do túbulo próxima, para que nas porções 
superiores ele fique na luz e então aumente sua 
concentração. Isso faz com que na parte final do 
túbulo, a luz mais negativa, facilite a absorção do sódio 
- todos esses fenômenos que auxiliam na absorção de 
sódio são fenômenos multiplicadores. Isso porque 
quando há uma privação de sódio e água, nosso rins são 
capazes de reter todo o soluto e água que seriam 
eliminados pela urina. 
A acidificação urinária ocorre por meio da eliminação 
de excretas ácidas do catabolismo. 
Essa eliminação ocorre de maneira indireta e envolve, 
principalmente, o bicarbonato. 
O hidrogênio (H⁺) é liberado para a luz tubular e 
encontra o bicarbonato (HCO₃⁻) formandoo ácido 
carbônico (H₂CO₃). Esse se dissocia em H₂O + CO₂. 
O CO₂ entra na célula, pois é muito difusível, e se junta 
com a água novamente, dentro da célula, formando o 
ácido carbônico que irá se dissociar em H⁺+ HCO₃⁻. 
Então, o H⁺ volta para a luz tubular e recomeça o 
ciclo novamente e o bicarbonato é então mandando, por 
meio de um transportador, para outras células e assim, 
conclui sua reabsorção. 
Figura 4- Reabsorção do Bicarbonato. 
Portanto, é dessa maneira que as células 
tubulares conseguem manter o pH plasmático em 
7,4 - reabsorvendo bicarbonato ao longo dos 
túbulos e no TCP pela secreção do H⁺ 
Diurético inibidores da da anidrase carbônica 
agem nesse local, resultando em natriurese e 
bicarbonatúria - alcalinizando da urina e 
acidose metabólica. Ex.: acetazolamida. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Reabsorção do Bicarbonato
Na parte final do TCP, temos a secreção de 
catabólicos, xenobióticos, etc. 
O segmento S3 no TCP é mais especializado na 
secreção de substâncias, como penicilina, aspirina 
e furosemida. Portanto, uma substância que não 
foi eliminada na filtração do glomérulo, pode 
entrar na célula tubular e ser secretada pelo 
segmento S3 do TCP. 
Figura 5 - Excreção pelo segmento S3. 
A creatinina é o nosso marcador fisiológico da 
urina, porém, ela também possui uma pequena 
secreção mo túbulo proximal, caracterizando-a 
como não ideal. 
Em pesquisas ou estudos que necessitam de uma 
maior veracidade utilizados como marcar: inulina, 
cistatina C, etc. 
Mas no dia a dia podemos utilizar a depuração/
clearence da creatinina e calcular a estimativa da 
TFG. 
Síndrome de Bartter - alça de Henle 
Doença em que há mutação em gene causando 
inibição da bomba Na-K-2Cl, como se o paciente 
estivesse ingerindo furosemida continuamente. 
O paciente apresenta alcalose metabólica 
hipocalêmica, assim como os que ingerem 
furosemida - perda de volume, excreção de sódio 
e maior reabsorção de bicarbonato. 
Síndrome de Gitelman - TCD 
Ocorre a inibição do canal Na-Cl, assim como 
acontece na ingestão dos tiazídicos. 
Síndrome de Liddle - TCD 
Doença genética que cursa com HAS em pacientes 
adolescentes. 
Ocorre uma hiperativação do canal Na-Cl, 
absorvendo muito sódio. 
Ela responde aos diuréticos poupadores de 
potássio, exceto espironolactna. Ex.: Amilorida e 
Triantereno. 
Hiperaldosteronismo - TC 
Canais sensíveis à aldosterona sendo produzida 
excessivamente. Podem ser bloqueado com 
antagonista da mesma, como espironolactona. 
Esse fármaco funcionará reduzindo a PA do 
paciente. 
No ducto coletor, o ADH, que estimula a 
reabsorção de água e ureia, faz com que a ureia 
infiltre no interstício renal e puxe mais água para 
ser reabsorvida no segmento descendente da alça 
de Henle. 
Reabsorvendo mais água, o filtrado fica mais 
concentrado e então, no segmento ascendente, 
reabsorverá mais soluto. 
Isso demonstra a ‘multiplicação’ dos fatores que 
auxiliam na reabsorção. 
Figura 6- Segmentos da Alça de Henle e 
Mecanismo Contracorrente Multiplicador 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Mecanismo Contracorrente 
Mul tiplicador 
A acidificação da urina ocorre por meio da 
absorção de bicarbonado, como explicado 
anterior. Ela pode ocorrer no TCP (80%), alça de 
Henle (15%) e Néfron distal (5%) - nesse último, 
podendo passar diretamente pelo seu canal. 
Além disso, no TCP existe a secreção de amônia 
que contribui para a acidificação da urina. 
A maior importância clínica da amônia é que 
devemos lembrar que ela é e toxina do 
hepatopatia. O fígado metaboliza a amônia e o 
paciente fica com ela elevada, porém, amônia é 
neurotóxia. 
A queda do potássio (hipocalemia) estimula a 
síntese de amônia, então, um hepatopata pode 
entrar em coma hepático se isso ocorrer. 
Contribuindo para a acidificação, temos os ácidos 
voláteis eliminados pelo pulmão - gás carbônico - 
e ácidos fixos que são eliminados pelos rins. 
Portanto, o equilíbrio ácido-básico é feito por 
esses 2 órgãos principais. 
pH plasmático tem que estar entre 7,35 e 7,45. 
Ainda, possuímos tampões no sangue e na urina 
que são substância que se ligam ao hidrogênio 
minimizando a toxicidade do ácido. Ex.: 
hemoglobina, bicarbonato, amônia, fosfato, 
proteínas, etc. 
Diuréticos que interferem na acidificação da 
ur ina → acetazolamida (TCP - ac idose 
metabólica), furosemida (alça de henle - alcalose 
metabólica), tiazídico (TCD - alcalose metabólica) 
e poupadores de potássio (TC - acidose 
metabólica). 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
 Cálcio e o PTH 
A reabsorção do cálcio é controlada pelo 
paratormônio (PTH) - hormônio da paratireoide 
que estimula a síntese de vitamina D no rim 
(Calciferol). 
Portanto, PTH é hipercalcimiante (aumenta a 
concentração do cálcio do plasma). 
Um hiperparatireoidismo - nódulo na 
paratireoide - pode haver uma hipercalcemia. 
Os diuréticos de alça - furosemida - aumentam 
a excreção de cálcio, e o diuréticos tiazídicos 
aumentam a reabsorção de cálcio. 
 Acidificação Urinária