Estudos epidemiológicos

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Saúde Coletiva
Estudos Epidemiológicos
INTRODUÇÃO
● O tratamento numérico dos fatores investigados se dá através de:
↪ Mensuração de variáveis;
↪ Estimativa de parâmetros populacionais/grupais;
↪ Testes estatísticos de hipótese para comprovação ou refutação de hipóteses de associação estatística.
● Inferência indutiva ￫ mecanismo pelo qual a epidemiologia busca conectar observações e teoria. Ela leva a uma generalização que vai além do conjunto particular observado.
TIPOS DE DELINEAMENTO
● Observacional ￫ apenas observa a ocorrência de algum desfecho, sem interferir nele.
↪ Não distribui os indivíduos entre os grupos de expostos e não expostos.
↪ Podem ser descritivos ou analíticos.
↪ Descritivos ￫ determina a distribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde segundo o tempo, lugar e a pessoa. Ou seja, é útil para identificar grupos de alto risco e gerar hipóteses etiológicas (mas não confirmá-las).
￫ Analíticos ￫ estudam a associação entre uma determinada exposição e uma doença ou condição relacionada à saúde. Têm a capacidade de comprovar ou refutar uma hipótese de associação entre variáveis. Compara indivíduos em expostos e não expostos.
↪ Não possuem problemas de natureza ética para investigação dos fatores de risco.
● Experimental ￫ o pesquisador interfere no desfecho (de forma metódica e controlada) através do uso de um determinado procedimento, medicamento, vacina e etc. 
↪ Distribui os indivíduos, de modo aleatório, entre os grupos de expostos e não expostos.
↪ Possuem problemas de natureza ética para investigação dos fatores de risco. Indivíduos estudados podem ser expostos somente a fatores cuja hipótese seja de natureza positiva sobre a saúde.
ESTUDO TRANSVERSAL (OU SECCIONAL)
● Outros nomes ￫ estudo de corte, estudo de prevalência ou inquérito epidemiológico.
● Pode ser descritivo ou analítico.
● Realiza um estudo pontual, em um momento, em uma determinada população, buscando a prevalência de um desfecho específico.
● Tipos de amostragem:
↪ Aleatória simples;
↪ Estratificada;
↪ Sistemática;
↪ Por conglomerados.
● A medida de frequência é a prevalência.
● Medida de associação ￫ razão de prevalências.
● Vantagens ￫ rápido, baixo custo e é possível estudar mais de uma exposição e mais de um desfecho.
● Desvantagens ￫ não é possível definir a relação causal e há baixa confiabilidade dos resultados.
ESTUDO DE COORTE (OU LONGITUDINAIS)
● Outros nomes ￫ estudo de incidência, estudo de acompanhamento ou follow-up.
● Observa pacientes (expostos e não expostos), que ainda não tiveram um determinado desfecho, durante um longo período de tempo. Após passado esse tempo, avalia-se o desfecho entre estes pacientes.
↪ Pacientes que já têm o desfecho não entram no estudo.
● São estudos prospectivos ou retrospectivos e a medida de frequência é a incidência (ou risco absoluto).
● Medida de associação ￫ risco relativo..
↪ Se o risco relativo for igual a 1, não há relação de risco; se for maior que 1, a exposição é um fator de risco; se for menor que 1, a exposição é um fator de proteção.
↪ O risco relativo só pode ser calculado utilizando valores de incidência.
● Risco atribuível ou redução absoluta de risco é a diferença entre os riscos (risco adicional da exposição).
● Risco atribuível na população é a incidência de uma doença dentro de uma população exposta ao fator de risco.
● Fração atribuível na população é a fração da ocorrência de uma doença na população associada a um fator de risco.
● Vantagens ￫ cálculo de incidências e risco relativo, permite conhecer a história natural da doença, bom para estudar exposições raras e permite estudar mais de um desfecho.
● Desvantagens ￫ alto custo, longa duração, perdas ao longo do estudo, mudança de grupos de exposição, ruim para doenças raras (pode ocorrer de não haver nenhum caso no grupo estudado).
● Coorte histórica seleciona uma população (com pessoas que já apresentaram o desfecho ou não) e analisa os prontuários delas a partir de um dado momento anterior (geralmente anos atrás).
↪ Permite estudar doenças raras ou de longa duração.
↪ É um estudo longitudinal retrospectivo, sempre através de análise de prontuários..
RELATO DE CASO
● Realiza a descrição cuidadosa e detalhada de um único paciente ou série de pacientes.
● Não produz comparações analíticas (não é possível a realização de inferências a partir de um caso).
● Auxilia na descrição de um caso clínico específico e contribui para o aprendizado de estudantes.
ESTUDO ECOLÓGICO
● Estuda um grupo ou uma determinada população de um local e permite avaliar a ocorrência de uma doença na comunidade e a efetividade das intervenções feitas no local.
↪ Pode ser territorial (pesquisa dentro de uma área geográfica) ou institucional (pesquisa dentro de uma instituição)..
● Utiliza dados secundários de uma base de dados de grandes populações (o pesquisador não está em contato com os indivíduos).
● Não há individualização..
● Podem ser seccionais ou longitudinais.
ESTUDO CASO-CONTROLE
● Estuda indivíduos que desenvolveram (caso) e não desenvolveram (controle) um desfecho de interesse.
↪ Os controles devem pertencer à mesma população dos casos. O estudo inicia com um grupo de indivíduos afetados pelo desfecho de interesse e os pesquisadores buscam indivíduos com características semelhantes, porém sem o desfecho, para realizar a comparação da presença de fatores entre os casos e controles.
↪ Restrições aplicadas aos casos também devem ser igualmente aplicada aos controles.
● Se caracteriza como um estudo observacional, longitudinal e essencialmente retrospectivo.
● Diferente do estudo de coorte, não estuda a incidência de um desfecho, pois no caso-controle o grupo que apresenta o desfecho já é selecionado no início da pesquisa.
● Há a preferência pela utilização de casos incidentes, mas também podem ser usados casos prevalentes (porém podem conter viés).
● Útil nos estudos de doenças raras ou com longos períodos de incubação.
● Necessita de um número menor de participantes e possibilita o estudo de mais de um fator predisponente.
● Caso-controle aninhado ￫ casos e controles são selecionados no decorrer de uma coorte pré-definida, na qual algumas informações sobre exposições e fatores de risco já encontram-se disponíveis. Para cada caso, controles são selecionados aleatoriamente de indivíduos que encontram-se sob risco no momento do diagnóstico do caso. Minimiza o viés de seleção por se ter a certeza de que os controles pertencem à mesma população dos casos.
● Medida de associação ￫ razão de chances ou odds ratio..
↪ Interpretação do resultado ￫ o odds ratio fala sobre um indivíduo com desfecho ter tido mais ou menos chances de ter sido exposto, já que não se pode confirmar uma relação causal.
↪ Assemelha-se à medida de risco relativo, porém não podemos utilizar ela pois não há como saber as taxas da doença. em um estudo caso-controle, diferente da coorte. É uma estimativa do risco relativo.
ENSAIO CLÍNICO
● Estudo com o objetivo de testar uma intervenção para a saúde. Um grupo de indivíduos é acompanhado por um tempo (como na coorte), porém há intervenção do pesquisador.
↪ A intervenção pode ser terapêutica (nova droga) ou preventiva (realização de exame de rastreio).
● Se caracteriza como um estudo experimental, longitudinal, analítico e prospectivo.
● Podem contar com a randomização, a melhor ferramenta de controle de fatores confundidores entre os grupos. O ensaio clínico randomizado é considerado o padrão-ouro de delineamento.
● É o desenho que mais se aproxima do ideal para inferência causal.
● Tipos:
● Ensaio clínico controlado cruzado (crossover) ￫ um grupo de indivíduos recebe o tratamento e o outro, o placebo. Após uma pausa temporal, o grupo que recebeu o tratamento recebe o placebo e o que recebeu placebo, recebe tratamento.
● Técnica de mascaramento/avaliação cega ￫ evitar que os participantes saibam qual tratamento estão recebendo.
↪ O placebo só deve ser utilizado quando não há outro tratamento-padrão alternativo de eficácia conhecida.
↪ A técnica de avaliação cega evita aocorrência do efeito Hawthorne.
● Análise por intenção de tratar ￫ todos os participantes de todos os grupos são seguidos até o fim, independentemente do que ocorrer com cada um deles. Por exemplo, mesmo que um indivíduo que receberia um tratamento clínico (em uma pesquisa que busca diferenciar um grupo que recebe tratamento cirúrgico do clínico) passe por uma cirurgia de emergência (cruzamento de tratamento), ele continuará fazendo parte do grupo de tratamento clínico. Isto se aproxima mais da prática real.
● Risco relativo ￫ razão entre as incidências do desfecho entre o grupo tratado e o controle.
↪ Se a RR for igual a 1, é porque não há diferença entre os riscos; se menor que 1, o tratamento melhora o prognóstico; se maior que 1, o tratamento piora o prognóstico.
● Redução relativa de risco ￫ é a redução percentual do desfecho no grupo tratado em relação ao controle.
● NNT (number needed to treat) ￫ número de pacientes necessário a tratar a fim de prevenir um desfecho indesejado.
● Etapas a serem seguidas nas pesquisas de medicamento para aprovação pela ANVISA:
↪ Fase pré-clínica. ￫ estudos em animais.
↪ Primeira fase. ￫ estudos em seres humanos, em pequenos grupos de voluntários, geralmente saudáveis, para caracterizar a cinética e dinâmica do fármaco..
↪ Segunda fase (estudo terapêutico-piloto). ￫ estudos em seres humanos, em pequenos grupos de voluntários, afetados por uma determinada patologia para verificar a efetividade do fármaco sobre a patologia, bem como estabelecer relações de dose-resposta..
↪ Terceira fase. ￫ estudos em seres humanos, em grandes grupos e variados, com o objetivo de avaliar o risco-benefício em curto e longo prazo. Define o padrão das reações adversas e interações.
↪ Quarta fase. ￫ vigilância de pós-comercialização. Visa conhecer as reações adversas ainda não detectadas.
● Código Nuremberg ￫ documento internacional que estabelece princípios éticos mínimos a serem seguidos em pesquisas envolvendo humanos.
ESTUDO QUALITATIVO
● Busca interpretar os significados de natureza psicológica e sociocultural trazidos por indivíduos acerca dos múltiplos fenômenos pertinentes ao campo dos problemas da saúde-doença.
● Os estudos qualitativos permitem o estudo de vivências e experiências de vida, adesão ou não adesão a tratamentos, estigmas e fatores auxiliadores e dificultadores perante abordagens.
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