Tuberculose: uma doença infecto-contagiosa

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Tuberculose
 	A tuberculose (TB) é uma doença infecto-contagiosa, crônica, granulomatosa e necrosante causada pelo bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR). Mycobacterium tuberculosis ou por qualquer patógeno do complexo: Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti, Mycobacterium pinnipedi, Mycobaxterium microti e Mycobacterium caprae. No entanto, o patógeno principal é o M. tucerbulosis, também chamado de Bacilo de Koch (BK).
 	A forma mais comum da doença é a forma pulmonar, acometimentos extra-pulmonares também são frequentes e dignos de atenção da saúde pública - formas pleural, ganglionar, miliar, osteomuscular, etc.
· EPIDEMIOLOGIA
 	A tuberculose segue como uma das principais ameaças à saúde pública mundial. Em 2015, cerca de 10,4 milhões de pessoas desenvolveram tuberculose, 580 mil delas na sua forma multirresistente ou resistente à rifampicina, com 1,4 milhão de mortes.
 	O Brasil está entre os 30 países de alta carga para TB e TB-HIV considerados prioritários para o controle da tuberculose globalmente. Foram 72 mil casos notificados em 2017, e a incidência variou de 10 a 74,7 casos por 100 mil habitantes entre as unidades federais, com um coeficiente de mortalidade de 2,2 mortes por 100 mil habitantes.
 	Não há uma epidemia de tuberculose no Brasil, mas concentrações dos casos da doença: pessoas vivendo com HIV, em situações de rua e privadas de liberdade, população indígena, pessoas vivendo em aglomerados ou em situação de pobreza são as mais acometidas pela doença no país.
· AGENTE ETIOLÓGICO E TRANSMISSÃO
 	O M. tuberculosis é fino e ligeiramente curvo. É um bacilo álcool-ácido-resistente, ou seja, retêm coloração mesmo com mistura de álcool e ácido –, aeróbio, com parede celular rica em lipídeos (como o ácido micólico), sua parede celular diminui sua permeabilidade aos antibióticos e aumenta sua sobrevivência no interior de macrófagos, o que dificulta sua eliminação.
 	É transmitido por via aérea de uma pessoa “bacilífera” com TB pulmonar ou laríngea, que elimina bacilos no ambiente e estes podem ficar suspensos em pequenas partículas no ar. O termo “bacilífero” se refere a uma pessoa com TB pulmonar ou laríngea e com amostra positiva no exame de escarro. Essa transmissão ocorre por via respiratória, por meio da inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro. 
 	As partículas menores de bacilos (núcleos de Wells) contêm um a dois bacilos que podem ficar suspensas no ar por horas, capazes de infectar outros indivíduos. É por isso que, embora a tuberculose possa se apresentar de diversas formas, a forma pulmonar tem maior relevância no contexto epidemiológico, por ser a que mais frequentemente torna o paciente capaz de transmitir o bacilo. A pessoa bacilífera pode infectar até 10 a 15 pessoas, em média, de uma comunidade no período de um ano. 
 	Após o início do tratamento, a transmissão cai gradualmente, tornando-se muito baixa após cerca de quinze dias, tornando importante a boa adesão e o acompanhamento por baciloscopia de controle.
· FISIOPATOLOGIA
 	Inicialmente, o M. tuberculosis infecta o organismo e entra nos macrófagos pela fagocitose. A partir daí, ele inibe a maturação do fagossomo e a formação do fagolisossoma, permitindo sua multiplicação dentro desta célula incontroladamente, protegida da ação dos lisossomos. Logo, a infecção primária ocorre ao primeiro contato com o bacilo de Koch, havendo uma reação do sistema imunológico do indivíduo, particularmente por meio da fagocitose, como forma de controlar a infecção. No entanto, a bactéria é extremamente resistente ao fagossomo e inibe sua maturação, impedindo sua destruição e ficando em sua forma latente. Assim, durante essa infecção primária, ocorre grande disseminação do bacilo pelo corpo de forma oculta.
 	A infecção pelo M. tuberculosis cursa em etapas, desde a infecção inicial com ataque aos macrófagos à ativação de células Th1. Essas células T tanto controlam a infecção ao hospedeiro, como também são causa do dano causado pela doença, gerando granuloma e cavitação.
 	Há então, posterior ativação dos receptores da imunidade inata, iniciando e aumentando esse tipo de resposta ao bacilo. Uma resposta Th1 é montada após 3 semanas, e essa resposta Th1 irá produzir o IFN-gama. Este, por sua vez, através de um conjunto de processos, estimula a destruição do macrófago infectado, destruindo organelas danificadas e patógenos intracelulares – como o M. tuberculosis. Porém, essa mesma resposta Th1 que estimula os macrófagos e destrói micobactérias, gera a formação de granulomar e necrose caseosa. Esses macrófagos incentivados pelo IFN-gama se diferenciam em “histiócitos epitelioides”, que se agregam a formam granulomas.
 	Na maioria dos indivíduos, essa resposta acontece antes que a destruição tecidual provoque danos maiores. Em outros, a infecção progride, e a resposta contínua gera focos necróticos. Os macrófagos ativados também secretam TNF e quimiocinas, que atraem monócitos.
 	Nesse contexto, a grande maioria dos indivíduos imunocompetentes irá passar por essa primeira infecção sem desenvolvimento da forma ativa da doença - apenas 2% a 5% destes irá desenvolver essa forma nos primeiros dois anos do contato com o bacilo. Duas a treze semanas após a infecção primária, a imunidade adaptativa específica consegue controlar a replicação bacteriana.
 	Após a infecção primária, 95% dos
indivíduos entrarão em estado de latência, que é mantida pelo sistema imunológico ativo e competente - a evidência disso ocorre na reativação da tuberculose em momentos de imunodepressão. A ativação tardia, ou reativação, pode ocorrer em condições imunossupressoras, com o desenvolvimento de comorbidades ou até mesmo sem causa aparente. Essa reativação da doença em hospedeiro com imunidade pré-existente gera resposta inflamatória intensa, com formação de granulomas caseosos e, posteriormente – caso o pulmão esteja envolvido – de cavitação pulmonar.
 	E de fato: a forma mais predominante da doença é justamente e tuberculose pulmonar. Logo, ocorre uma resposta imune ativa, porém diminuída, concomitante à replicação do bacilo. Devido à inflamação gerada nesse processo, há apoptose intensa, depletando as células T ativas contra o patógeno.
 	Já a forma extra-pulmonar da tuberculose pode envolver qualquer órgão.
 	A persistência desse patógeno em áreas bem oxigenadas, como o córtex renal e corpos vertebrais, pode explicar, em parte, a reativação da tuberculose nessas localidades – já que vimos que e trata de uma bactéria aeróbia. Tais formas extra-pulmonares apresentam, geralmente, uma patogênese em comum: secreção de um foco tuberculoso contíguo em cavidade serosa, podendo esse foco ser de longa duração ou ter surgido recentemente na infecção primária.
 	O inibidor de TNF-alfa é utilizado em algumas doenças reumatológicas e inflamatórias, como a artrite reumatoide, espondilite anquilosante e doença de Crohn. Ao bloquear a ação do TNF-alfa, que, nesses indivíduos, está sendo ativado por um mecanismo autoimune e causando lesão tecidual, também dificulta a resposta do hospedeiro contra patógenos como a tuberculose. É por isso que indivíduos que utilizam esses fármacos precisam de avaliação prévia para infecção
latente por tuberculose, e estão também em risco aumentado de desenvolver a doença em caso de infecção.
· APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Tuberculose Pulmonar
 	A apresentação clínica da tuberculose depende do estágio no curso natural da doença (doença primária, pós-primária ou miliar), localização e imunidade do hospedeiro. Os sintomas clássicos de febre vespertina, tosse, sudorese noturna e emagrecimento podem ocorrer em quaisquer das apresentações.
 	A TB pulmonar primária ocorre logo em seguida ao contato com o bacilo, sendo portanto mais comum em crianças. Febre baixa, sudorese noturna e inapetência são sintomas muito frequentes nessa forma.
Já a TB pulmonar pós-primária são mais comuns em adolescentes e jo-
vens adultos. A tosse seca ou produtiva é a principal característica.
 	Além disso, se a tosse é produtiva,a expectoração pode se apresentar
como mucoide ou purulenta, com ou sem sangue. Pode haver febre vespertina, que geralmente não ultrapassa os 38,5oC e não é acompanhada de calafrios. Além disso, fácies de emagrecimento ou doença crônica podem estar presentes no exame físico e, à ausculta respiratória, podemos perceber diminuição do murmúrio
vesicular, sopro anfórico ou mesmo um exame físico normal.
 	A TB miliar, por sua vez, se refere a um padrão específico de acometimento pulmonar, podendo ocorrer nas formas primária e secundária, sendo mais comum em pacientes imunossuprimidos. A apresentação clínica pode ser aguda ou subadguda, e sintomas como febre, astenia, emagrecimento, sudorese noturna e tosse ocorrem em até 80% dos casos. Ao exame físico, pode aparecer hepatomegalia (30%), acometimento do SNC (30%) e alterações cutâneas eritemato-pápulo-máculo-vesiculosas, mas este último sintoma é menos comum. 
 	Nesses casos, radiografias do tórax mostram opacidades bilaterais múltiplas e pequenas, denominadas “infiltrados miliares”.
Tuberculose Extra-pulmonar
 	Aproximadamente 20% dos casos de tuberculose em paciente HIV-negativo são formas extra-pulmonares.
 	Em áreas endêmicas, é mais comum ocorrer associadamente com a forma pulmonar e atinge mais crianças e jovens adultos, nos quais representa uma infecção primária progressiva.
 	Em áreas não-endêmicas, ocorre de forma isolada mais comumente, afetando mais idosos e representando reativação da doença.
 	Os sinais e sintomas da tuberculose extra-pulmonar dependem do foco, órgão ou sistema atingido. As principais formas diagnosticadas em nosso meio são:
Tuberculose pleural
 	Forma mais comum de tuberculose extra-pulmonar em indivíduos sem coinfecção pelo HIV. Cursa frequentemente com dor torácica pleurítica. Astenia, perda ponderal e anorexia ocorrem em cerca de 70% dos doentes; febre com tosse seca acontecem em 60%. Em pacientes com mais tempo de evolução da doença e
com derrame pleural mais volumoso, a dispneia pode estar presente. Em relação ao exame físico, observam-se macicez à percussão e ruídos respiratórios diminuídos. 
 	Radiografias de tórax frequentemente mostram derrame pleural unilateral. Essa forma ocorre por extensão direta de um foco caseoso subpleural que libera secreção para o espaço pleural, ou mesmo por via hematogênica.
 	Nesses pacientes, o líquido pleural tem características de exsudato, com predomínio de linfócitos e, na maior parte das vezes, pesquisa para BAAR e cultura estarão negativas. Níveis elevados de ADA (adenosina deaminase) no líquido pleural são frequentes e tem sido usado como critério de diagnóstico da TB pleural. 
 	Já a cultura para TB do escarro é positiva em 50% dos pacientes.
Empiema pleural tuberculoso
 	Uma cavidade tuberculosa pode se romper e extravasar para o espaço pleural. Logo, teremos frequentemente líquido no espaço pleural e pneumotórax. A baciloscopia e a cultura do líquido são frequentemente positivas, ao contrário do que ocorre na tuberculose pleural.
Tuberculose ganglionar periférica
 	É a forma mais frequente de tuberculose extra pulmonar em indivíduos coinfectados com HIV. O paciente apresenta com aumento subagudo dos linfonodos, de forma indolor e assimétrica, das cadeias cervicais anterior e posterior, bem como supraclavicular. Em coinfectados com HIV, há maior tendência a acometimento de linfonodos bilateralmente.
 	Ao exame físico, os linfonodos estão endurecidos ou amolecidos, aderentes
entre si e ao plano profundo, podendo flutuar ou fistulizar espontaneamente, inflamando a pele subjacente.
Tuberculose pericárdica
 	Sua apresentação clínica é subaguda e geralmente não está associada à tuberculose pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente com a forma pleural. Dor torácica, tosse seca e dispneia são os principais sintomas dessa forma de tuberculose. Febre, emagrecimento, sudorese norturna, astenia, tontura e - por conta da disfunção das câmaras cardíacas direitas gerando congestão - edema de MMII, dor em hipocôndrio direito e aumento do volume abdominal - por disfunção das câmaras direitas secundária à disfunção.
 	A pericardiocentese e a biópsia são métodos diagnósticos disponíveis. Se
houver tamponamento, a pericardiocentese constitui também uma abor-
dagem terapêutica.
Tuberculose óssea
 	Mais comum em crianças ou indivíduos entre os 30 e 40 anos. As localizações mais acometidas são a coluna vertebral e as articulações coxofemoral e do joelho, embora outras localidades possam ser comprometidas. A TB da coluna vertebral também é chamada de mal de Pott e compõe cerca de 1% dos casos de TB, além de 50% dos casos de TB óssea. A coluna torácica baixa e lombar são as
mais frequentemente acometidas. O quadro clínico é constituído de dor lombar, dor à palpação local e sudorese noturna.
Tuberculose gastrointestinal
 	As manifestações clínicas mais comuns são febre, dor abdominal e sangramento gastrintestinal ou obstrução. O diagnóstico é suspeitado em áreas endêmicas para TB e HIV ou pelo achado de TB em outro local. A biópsia intraluminal dos sítios envolvidos é usada para estabelecer o diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
· TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
 	Antes de falarmos dos esquemas do tratamento, vamos pincelar alguns conceitos que irão facilitar nosso entendimento sobre o mecanismo de ação e o objetivo dos medicamentos propostos para a TB.
 	Os antibióticos utilizados no tratamento da TB interferem na maquinaria enzimática ou bloqueiam a síntese de algum metabólito essencial à sobrevivência do bacilo. Os fármacos só atuam onde existe metabolismo, ou seja, onde a infecção está ativa, e não latente. Estes serão destruídos pelo sistema imunológico do indivíduo.
 	O bacilo depende de oxigênio e seu metabolismo se intensifica a depender da quantidade do gás presente na região. Na cavitação pulmonar, existe abundância de oxigênio, pH neutro e substâncias nutritivas. Nessas regiões, há maior quantidade de bacilos e estes adquirem resistência mais facilmente. Por outro lado, em granulomas, o oxigênio é mais escasso e, o pH, menos favorável. Ali, o crescimento bacilar adquire um caráter mais intermitente
 	Por fim, no interior dos macrófagos, há pouco oxigênio e o pH é ácido, além de haver os mecanismos de defesa do hospedeiro. Nesses locais, a multiplicação é lenta e os bacilos são latentes. É por conta dessas populações que o tratamento da tuberculose precisa ser bem longo.
 	
 	Existem duas fases no tratamento da tuberculose: a fase intensiva e a fase
de manutenção. A fase intensiva tem o objetivo de diminuir a população bacilar consideravelmente, incluindo os resistentes. Já a fase de manutenção visa à eliminação de bacilos latentes ou persistentes e a diminuição da chance de recidiva.
· Quais são os principais esquemas e quais remédios os compõem?
Esquema básico: para casos novos e retratamento – sendo este a recidiva após cura ou reingresso após abandono. Válido para todas as formas de tuberculose, em coinfectados por HIV ou não – com exceção da tuberculose meningoencefálica e
osteomuscular.
 	Temos 4 fármacos principais - RIPE/ RHZE: rifampicina(R), isoniazida (I/H), pirazinamida (P/Z) e etambutol (E).