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1 2 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................ 4 2 TECNOLOGIA ASSISTIVA ..................................................................... 5 2.1 Tecnologia Assistiva – TA ................................................................ 5 2.2 Tecnologia Assistiva – Conceito Brasileiro ....................................... 6 3 TECNOLOGIA ASSISTIVA: LEGISLAÇÕES BRASILEIRAS E CATEGORIAS ......................................................................................................... 7 3.1 Legislação Nacional ......................................................................... 8 3.2 Categorias de Tecnologia Assistiva ............................................... 11 4 NEUROFISIOLOGIA DO MOVIMENTO ............................................... 15 4.1 Neurofisiologia Motora.................................................................... 18 5 MARCHA HUMANA .............................................................................. 21 5.1 Marcha Normal ............................................................................... 22 5.2 Marcha Patológica .......................................................................... 26 6 POSTURAS .......................................................................................... 30 6.1 Controle Postural ............................................................................ 31 6.2 Aspectos Mecânicos da Postura Sentada ...................................... 31 6.3 Postura sentada e cadeira de rodas ............................................... 33 7 ÓRTESES E PRÓTESES ..................................................................... 34 7.1 Histórico ......................................................................................... 35 7.2 Política brasileira- órteses e próteses............................................. 36 8 ORTESES ............................................................................................. 37 8.1 Classificação das órteses ............................................................... 37 8.2 Órteses de Membros Inferiores ...................................................... 37 8.3 Palmilhas ........................................................................................ 38 3 8.4 Órteses suropodálicas .................................................................... 39 8.5 Órteses cruropodálicas e órteses pelvicopodálicas ........................ 40 8.6 Órteses para Coluna vertebral – Colares e coletes ortopédicos .... 41 8.7 Órteses de Membros Superiores .................................................... 44 9 PRÓTESES .......................................................................................... 45 9.1 Próteses de Membros Inferiores .................................................... 47 9.2 Próteses de Membros Superiores .................................................. 48 10 AUXÍLIOS DE MOBILIDADE ............................................................. 48 10.1 Bengalas ..................................................................................... 49 10.2 Bengalas de 3 ou 4 pontas.......................................................... 50 10.3 Muletas........................................................................................ 50 10.4 Andadores ................................................................................... 53 10.5 Cadeiras de Rodas ..................................................................... 56 10.6 Adequação postural .................................................................... 59 10.7 Auxílios para cegos ou com baixa visão ..................................... 60 10.8 Auxílios para surdos ou com déficit auditivo ............................... 61 10.9 Adaptações em veículos ............................................................. 62 10.10 Recursos de acessibilidade ao computador ................................ 63 10.11 Projetos arquitetônicos para acessibilidade ................................ 64 11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................. 67 4 1 INTRODUÇÃO Prezado aluno! O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em tempo hábil. Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que lhe convier para isso. A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser seguida e prazos definidos para as atividades. Bons estudos! 5 2 TECNOLOGIA ASSISTIVA Fonte: oficinadanet.com.br 2.1 Tecnologia Assistiva – TA É um termo ainda novo, utilizado para identificar todo o arsenal de recursos e serviços que contribuem para proporcionar ou ampliar habilidades funcionais de pessoas com deficiência e consequentemente promover vida independente e inclusão (ROSE, 2002). Num sentido amplo percebemos que a evolução tecnológica caminha na direção de tornar a vida mais fácil. Sem nos apercebermos utilizamos constantemente ferramentas que foram especialmente desenvolvidas para favorecer e simplificar as atividades do cotidiano, como os talheres, canetas, computadores, controle remoto, automóveis, telefones celulares, relógio, enfim, uma interminável lista de recursos, que já estão assimilados à nossa rotina e, num senso geral, “são instrumentos que facilitam nosso desempenho em funções pretendidas”. Introduzirmos o conceito da TA com a seguinte citação: “Para as pessoas sem deficiência a tecnologia torna as coisas mais fáceis. Para as pessoas com deficiência, a tecnologia torna as coisas possíveis” (RADABAUGH, 1993). COOK e HUSSEY (1995) definem a TA citando o conceito do ADA - American with Disabilities Act, como “uma ampla gama de equipamentos, serviços, estratégias 6 e práticas concebidas e aplicadas para minorar os problemas funcionais encontrados pelos indivíduos com deficiências”. A TA deve ser entendida como um auxílio que promoverá a ampliação de uma habilidade funcional deficitária ou possibilitará a realização da função desejada e que se encontra impedida por circunstância de deficiência ou pelo envelhecimento. Podemos então dizer que o objetivo maior da TA é proporcionar à pessoa com deficiência maior independência, qualidade de vida e inclusão social, através da ampliação de sua comunicação, mobilidade, controle de seu ambiente, habilidades de seu aprendizado e trabalho. No contexto das PD, a ergonomia auxilia no desenvolvimento de produtos que podem aumentar a independência e qualidade de vidas dessas pessoas, como por exemplo, os equipamentos de Tecnologia Assistiva. A TA abrange produtos, equipamentos, dispositivos, recursos, metodologias, estratégias, práticas e serviços que objetivam promover a funcionalidade, relacionada à atividade e à participação da pessoa deficiente ou com mobilidade reduzida, visando à sua autonomia, independência, qualidade de vida e inclusão social (BRASIL, 2015). As TA englobam conhecimentos de diversas profissões, como por exemplo, de fisioterapeutas,terapeutas ocupacionais, médicos, engenheiros, designers, entre outros (GUIMARÃES, 2015). 2.2 Tecnologia Assistiva – Conceito Brasileiro Em 16 de novembro de 2006, a Secretaria Especial dos Direitos Humanos da Presidência da República - SEDH/PR, através da portaria nº 142, instituiu o Comitê de Ajudas Técnicas - CAT, que reuniu um grupo de especialistas brasileiros e representantes de órgãos governamentais, em uma agenda de trabalho. Para elaborar um conceito de tecnologia assistiva que pudesse subsidiar as políticas públicas brasileiras os membros do CAT fizeram uma profunda revisão no referencial teórico internacional, pesquisando os termos Ayudas Tecnicas, Ajudas Técnicas, Assistive Tecnology, Tecnologia Assistiva e Tecnologia de Apoio. Alguns dos conceitos pesquisados são citados e analisados no texto que segue. De acordo 7 com o Secretariado Nacional para a Reabilitação e Integração das Pessoas com Deficiência (SNRIPD) de Portugal afirma: “Entende-se por ajudas técnicas qualquer produto, instrumento, estratégia, serviço e prática utilizada por pessoas com deficiência e pessoas idosas, especialmente, produzido ou geralmente disponível para prevenir, compensar, aliviar ou neutralizar uma deficiência, incapacidade ou desvantagem e melhorar a autonomia e a qualidade de vida dos indivíduos”. (PORTUGAL, 2007). Nesta descrição percebemos a grande abrangência do tema, que extrapola a concepção de produto e agrega outras atribuições ao conceito de ajudas técnicas como: estratégias, serviços e práticas que favorecem o desenvolvimento de habilidades de pessoas com deficiência. Os recursos de tecnologia assistiva são organizados ou classificados de acordo com objetivos funcionais a que se destinam. Várias classificações de TA foram desenvolvidas para finalidades distintas e citamos a ISO 9999/2002 como uma importante classificação internacional de recursos, aplicada em vários países. O Sistema Nacional de Classificação dos Recursos e Serviços de TA, dos Estados Unidos, diferencia-se da ISO ao apresentar, além da descrição ordenada dos recursos, o conceito e a descrição de serviços de TA. 3 TECNOLOGIA ASSISTIVA: LEGISLAÇÕES BRASILEIRAS E CATEGORIAS Fonte: tecmundo.com.br 8 3.1 Legislação Nacional No que se refere à legislação nacional podemos mencionar a promulgação do Decreto 3.298 de 1999, que no artigo 19, fala do direito do cidadão brasileiro com deficiência às Ajudas Técnicas. Nele consta que: “Consideram-se ajudas técnicas, para os efeitos deste Decreto, os elementos que permitem compensar uma ou mais limitações funcionais motoras, sensoriais ou mentais da pessoa portadora de deficiência, com o objetivo de permitir-lhe superar as barreiras da comunicação e da mobilidade e de possibilitar sua plena inclusão social. Parágrafo único. São ajudas técnicas: I - Próteses auditivas, visuais e físicas; II - órteses que favoreçam a adequação funcional; III - equipamentos e elementos necessários à terapia e reabilitação da pessoa portadora de deficiência; IV - Equipamentos, maquinarias e utensílios de trabalho especialmente desenhados ou adaptados para uso por pessoa portadora de deficiência; V - Elementos de mobilidade, cuidado e higiene pessoal necessários para facilitar a autonomia e a segurança da pessoa portadora de deficiência; VI - Elementos especiais para facilitar a comunicação, a informação e a sinalização para pessoa portadora de deficiência; VII - equipamentos e material pedagógico especial para educação, capacitação e recreação da pessoa portadora de deficiência; VIII - adaptações ambientais e outras que garantam o acesso, a melhoria funcional e a autonomia pessoal; e IX - Bolsas coletoras para os portadores de ostomia." (LIMA.2007). Também o decreto 5.296 de 2004 que dá prioridade de atendimento e estabelece normas gerais e critérios básicos para a promoção da acessibilidade das pessoas com deficiência ou com mobilidade reduzida, possui um capítulo específico sobre as ajudas técnicas (VII) onde descreve várias intenções governamentais na área da tecnologia assistiva, além de referir a constituição do CAT/SEDH. Neste decreto encontramos que: 9 “Consideram-se ajudas técnicas os produtos, instrumentos, equipamentos ou tecnologia adaptados ou especialmente projetados para melhorar a funcionalidade de pessoas portadoras de deficiência, com habilidade reduzida favorecendo autonomia pessoal, total ou assistida", (LIMA, 2007). O Brasil ratificou a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com deficiência da ONU e a incorporou ao seu ordenamento jurídico conferindo-lhe equivalência constitucional. (BRASIL, SDHPR - Secretaria Nacional de Promoção dos Direitos da Pessoa com Deficiência - SNPD. 2012). Os Estados partem desta Convenção comprometem-se a assegurar os direitos nela impressos e aqui destacamos todos os artigos referentes ao tema da Tecnologia Assistiva: “Artigo 4. Das obrigações gerais: Realizar ou promover a pesquisa e o desenvolvimento, bem como a disponibilidade e o emprego de novas tecnologias, inclusive as tecnologias da informação e comunicação, ajudas técnicas para locomoção, dispositivos e tecnologias assistivas, adequados a pessoas com deficiência, dando prioridade a tecnologias de custo acessível; Propiciar informação acessível para as pessoas com deficiência a respeito de ajudas técnicas para locomoção, dispositivos e tecnologias assistivas, incluindo novas tecnologias bem como outras formas de assistência, serviços de apoio e instalações’’. Artigo 20: Mobilidade pessoal Facilitando às pessoas com deficiência o acesso a tecnologias assistivas, dispositivos e ajudas técnicas de qualidade, e formas de assistência humana ou animal e de mediadores, inclusive tornando-os disponíveis a custo acessível; Incentivando entidades que produzem ajudas técnicas de mobilidade, dispositivos e tecnologias assistivas a levarem em conta todos os aspectos relativos à mobilidade de pessoas com deficiência. Artigo 26: Habilitação e reabilitação Os Estados Partes promoverão a disponibilidade, o conhecimento e o uso de dispositivos e tecnologias assistivas, projetados para pessoas com deficiência e relacionados com a habilitação e a reabilitação. Artigo 29: Participação na vida política e pública. Proteção do direito das pessoas com deficiência ao voto secreto em eleições e plebiscitos, sem intimidação, e a candidatar-se nas eleições, efetivamente ocupar cargos eletivos e desempenhar quaisquer funções públicas em todos os níveis de governo, usando novas tecnologias assistivas, quando apropriado; 10 Artigo 32: Cooperação Internacional Propiciar, de maneira apropriada, assistência técnica e financeira, inclusive mediante facilitação do acesso a tecnologias assistivas e acessíveis e seu compartilhamento, bem como por meio de transferência de tecnologias.” (Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência - UNU, 2007). Mais recentemente temos a Lei Brasileira de Inclusão, LEI Nº 13.146, de 6 de julho de 2015, que no seu Art. 74 diz: "É garantido à pessoa com deficiência acesso a produtos, recursos, estratégias, práticas, processos, métodos e serviços de tecnologia assistiva que maximizem sua autonomia, mobilidade pessoal e qualidade de vida." A legislação brasileira estabelece o direito à tecnologia assistiva e preconiza uma ação propositiva da parte do governo, para atender esta demanda, no entanto, o cidadão brasileiro com deficiência carece primeiramente da informação sobre a existência desta legislação e da implicação disto sobre o que lhe é de direito. Não há ainda uma orientação pública acessível (texto orientador ou site institucional) que concentre as informações necessárias sobre Tecnologia Assistiva e aponte aos usuários finais, de forma clara e fácil, os caminhos para o acesso a estes bens e serviços públicos. As informaçõesexistentes estão pulverizadas e ficam, muitas vezes, restritas aos diferentes agentes de governo e que atuam nas áreas saúde, educação, assistência social, direitos humanos, trabalho, fazenda entre outros. Cientes que nossa legislação "garante o acesso" à Tecnologia Assistiva cabe agora fiscalizarmos e pressionarmos o governo e autoridades constituídas, no sentido de dar continuidade as ações e políticas públicas já iniciadas dentro desta temática. De 2007 a 2010 tivemos importantes ações decorrentes da Agenda Social da Presidência da República e mais recentemente, 2011 para cá, do Programa Viver sem Limites, também da Presidência. Recursos financeiros públicos estão sendo aplicados em políticas sociais que integram ações de vários Ministérios e são voltadas às pessoas com deficiência. Entre elas, está o incremento da pesquisa, desenvolvimento e inovação da TA (Ministério da Ciência Tecnologia e Inovação) e a organização de redes de serviços e concessão de Tecnologia Assistiva (Ministério da Saúde). 11 A Política Nacional de Educação Especial na Perspectiva Inclusiva (Ministério da Educação) efetivou os Programas Salas de Recursos Multifuncionais e o Programa Escola Acessível. Uma ação conjunta entre Secretaria Nacional de Direitos Humanos, Ministério da Fazenda e Ministério de Ciência, Tecnologia e Inovação, em parceria com o Banco do Brasil, promoveu a criação de um crédito especial subsidiado para compra direta de 250 itens de produtos de TA. O usuário possui acesso a crédito facilitado, o "BB Crédito Acessibilidade" que conta com taxa de juros de 0,57% ao mês para quem recebe até cinco salários mínimos, ou 0,64% para quem recebe de seis a dez salários mínimos mensais. Para compra do bem ou serviço o financiamento pode ser de até 100% do valor, com limite máximo de até R$ 30 mil por pessoa e prestações debitadas diretamente na conta corrente (LIMA, 2007). O prazo para quitação é de quatro a 60 meses e a primeira prestação pode ser paga em até 59 dias. Outra ação que teve por objetivo facilitar o acesso a Tecnologia Assistiva e a diminuição do custo final dos produtos, foi feita pelo Ministério da Fazenda ao aprovar a isenção de impostos de importação de alguns itens de TA não fabricados no Brasil. Segundo resultados divulgados pelo IBGE, do Censo 2010, o País possui 45,6 milhões de pessoas com alguma deficiência, o que representa 23,91% da população. No campo da Tecnologia Assistiva estes números revelam a grande demanda existente no sentido de se incrementar ações de desenvolvimento e concessão destes recursos que são fundamentais à promoção da inclusão das pessoas com deficiência, tanto no campo da educação, inserção no trabalho como na vida em sociedade. Apesar de visualizarmos ações importantes podemos afirmar que estamos dando os primeiros passos e o que conseguimos fazer no momento atual ainda é insuficiente. 3.2 Categorias de Tecnologia Assistiva Auxílios para a vida diária e vida prática: Materiais e produtos que favorecem desempenho autônomo e independente em tarefas rotineiras ou facilitam 12 o cuidado de pessoas em situação de dependência de auxílio, nas atividades como se alimentar, cozinhar, vestir-se, tomar banho e executar necessidades pessoais. São exemplos os talheres modificados, suportes para utensílios domésticos, roupas desenhadas para facilitar o vestir e despir, abotoadores, velcro, recursos para transferência, barras de apoio, entre outros. Também estão incluídos nesta categoria os equipamentos que promovem a independência das pessoas com deficiência visual na realização de tarefas como: consultar o relógio, usar calculadora, verificar a temperatura do corpo, identificar se as luzes estão acesas ou apagadas, cozinhar, identificar cores e peças do vestuário, verificar pressão arterial, identificar chamadas telefônicas, escrever entre outros. Comunicação Aumentativa e Alternativa-CAA: Destinada a atender pessoas sem fala ou escrita funcional ou em defasagem entre sua necessidade comunicativa e sua habilidade em falar, escrever e/ou compreender. Recursos como as pranchas de comunicação, construídas com simbologia gráfica (BLISS, PCS e outros), letras ou palavras escritas, são utilizados pelo usuário da CAA para expressar suas questões, desejos, sentimentos, entendimentos. A alta tecnologia dos vocalizadores (pranchas com produção de voz) ou o computador com softwares específicos e pranchas dinâmicas em computadores tipo tablets, garantem grande eficiência à função comunicativa. Recursos de acessibilidade ao computador Fonte: oficinadanet.com.br Conjunto de hardware e software especialmente idealizado para tornar o computador acessível a pessoas com privações sensoriais (visuais e auditivas), 13 intelectuais e motoras. Inclui dispositivos de entrada (mouses, teclados e acionadores diferenciados) e dispositivos de saída (sons, imagens, informações táteis). São exemplos de dispositivos de entrada os teclados modificados, os teclados virtuais com varredura, mouses especiais e acionadores diversos, software de reconhecimento de voz, dispositivos apontadores que valorizam movimento de cabeça, movimento de olhos, ondas cerebrais (pensamento), órteses e ponteiras para digitação, entre outros. Como dispositivos de saída podemos citar softwares leitores de tela, software para ajustes de cores e tamanhos das informações (efeito lupa), os softwares leitores de texto impresso (OCR), impressoras braile e linha braile, impressão em relevo, entre outros. Sistemas de controle de ambiente Fonte: crfaster.com Através de um controle remoto as pessoas com limitações motoras, podem ligar, desligar e ajustar aparelhos eletroeletrônicos como a luz, o som, televisores, ventiladores, executar a abertura e fechamento de portas e janelas, receber e fazer chamadas telefônicas, acionar sistemas de segurança, entre outros, localizados em seu quarto, sala, escritório, casa e arredores. O controle remoto pode ser acionado de forma direta ou indireta e neste caso, um sistema de varredura é disparado e a seleção do aparelho, bem como a determinação de que seja ativado, se dará por acionadores (localizados em qualquer parte do corpo) que podem ser de pressão, de tração, de sopro, de piscar de olhos, por comando de voz entre outros. 14 Casas inteligentes Fonte: eticasegurosesaude.com.br As casas inteligentes podem também se auto ajustar às informações do ambiente como temperatura, luz, hora do dia, presença de ou ausência de objetos e movimentos, entre outros. Estas informações ativam uma programação de funções como apagar ou acender luzes, desligar fogo ou torneira, trancar ou abrir portas. No campo da Tecnologia Assistiva a automação residencial visa a promoção de maior independência no lar e também a proteção, a educação e o cuidado de pessoas idosas, dos que sofrem de demência ou que possuem deficiência intelectual. Projetos arquitetônicos para acessibilidade: Projetos de edificação e urbanismo que garantem acesso, funcionalidade e mobilidade a todas as pessoas, independente de sua condição física e sensorial. Adaptações estruturais e reformas na casa e/ou ambiente de trabalho, através de rampas, elevadores, adequações em banheiros, mobiliário entre outras, que retiram ou reduzem as barreiras físicas. Fonte: vivadecora.com.br 15 4 NEUROFISIOLOGIA DO MOVIMENTO As respostas adaptativas neurofisiológicas caracterizam-se, principalmente, pelo aprimoramento da relação entre os estímulos provenientes no sistema nervoso central e o recrutamento de unidades funcionais de movimento, as unidades motoras (MCARDLE et al., 2003, p.405). Fonte: Guyton & hall 4.1 Neuroanatomia e neurofisiologia do movimento Córtex motor e vias eferentes somáticas: os ordenadores do movimento. O sistema motor somático é construído pelos inúmerosmúsculos estriados esqueléticos e por neurônios que os comandam. Áreas corticais envolvidas no movimento: As regiões cerebrais envolvidas no movimento podem ser representadas por meio de quatro grandes áreas motoras: primária, suplementar, pré-motor e cingulada. Área motora primária: Localizada no giro pré-central, é a responsável pelo comando dos movimentos voluntários. Área motora suplementar e área pré-motor: A primeira se localiza em parte da área de Brodmann, na face medial do giro frontal superior, enquanto a segunda se coloca a frente da área motora primária, na face lateral do hemisfério cerebral. 16 As duas regiões estão mais relacionadas com o planejamento dos movimentos voluntários e não propriamente com a execução da motricidade em si. Área motora cingulada: Apresenta posição na face medial do córtex, imediatamente acima do corpo caloso. Aparentemente, essa região está envolvida com os movimentos com conotação emocional. • Tratos descendentes Tratos corticospinais: No córtex cerebral temos dois tratos corticospinais. Eles recebem essa nomenclatura porque se originam do córtex cerebral, nas áreas motoras primárias e suplementar, respectivamente, seguindo pela medula. As fibras desses tratos seguem um trajeto e passam pelo córtex, coroa radiada, parte posterior da cápsula interna, base do pedúnculo cerebral, base da ponte e pirâmide bulbar. No bulbo, na decussação das pirâmides, parte das fibras seguem ventralmente, formando o Trato Corticospinal Anterior (TCA), enquanto a outra parte cruza a decussação para formar o Trato Corticospinal Lateral (TCL). Devido a essa diferenciação anatômica, cada um desses tratos possuem funções distintas no movimento, de tal forma que o TCA é responsável pelo controle voluntário da musculatura axial, enquanto que o TCL atua sobre a musculatura distal dos membros, sendo o principal responsável pela motricidade voluntária do homem, o que inclui os movimentos finos e precisos. Trato Corticonuclear: Esse feixe de fibras tem funcionalidade semelhante à do trato corticospinal. No entanto, nesse caso, ele transmite informações a motoneurônios do tronco encefálico, atuando principalmente no controle de nervos cranianos. Cerebelo e núcleos da base – os coordenadores do movimento: Apesar da ordenação realizada pelos córtices motores e pelos tratos descendentes serem importantes, a velocidade e precisão dos movimentos dependem de um sistema ainda mais complexo. É nesse contexto que estão inseridos o cerebelo e os núcleos da base, que são fundamentais no controle da movimentação, atuando sobretudo na preparação da motricidade e na harmonia de movimentos menores que garantindo a intenção final. 17 Cerebelo: Anatomicamente, o cerebelo é dividido em hemisférios cerebelares (porções laterais) e verme (porção central do cerebelo, que interconecta seus hemisférios). Por razões didáticas, foi feita a partição do lobo cerebelar em: lobo anterior (relacionado a funções motoras e propriocepção, também denominado paleocerebelo), lobo posterior (o neocerebelo, responsável pela programação motora e atualmente relacionado à cognição) e lobo floculonodular (o arquicerebelo, relacionado ao sistema vestibular) (DAMIANI, 2016). O arquicerebelo (lobo floculonodular) está diretamente relacionado ao controle do sistema vestibular, recebendo aferências dos canais semicirculares e órgãos otolíticos, bem como dos núcleos vestibulares situados no tronco encefálico lateral (de Deiters), medial (de Schwalbe), superior (de Bechterew) e inferior (de Roller). O paleocerebelo (incluindo a área mediana do verme cerebelar e o hemisfério cerebelar medial) está relacionado ao controle da propriocepção, recebendo aferências da medula espinal (vias espinocerebelares anteriores e posteriores), além de aferências visuais e auditivas (SCHMAHMANN, 2006). O verme está relacionado à propriocepção do esqueleto axial (tronco e porções proximais dos membros), enquanto as porções mediais dos hemisférios correlacionam-se com a propriocepção das extremidades proximais dos membros inferiores e superiores. Ao verme também são atribuídas funções afetivas. Por fim, o neocerebelo (área do hemisfério cerebelar lateral) contém o maior núcleo presente no cerebelo, o núcleo denteado, e está relacionado com a programação motora e cognição. O neocerebelo recebe aferências de todo o córtex cerebral através de núcleos pontinos – constituindo a via córtico-pontocerebelar (que passa pela base do pedúnculo cerebral do mesencéfalo formando os feixes de Arnold e Turck) – e envia fibras eferentes para o núcleo rubro, tálamo e córtex cerebral: área motora, pré-motor e córtex pré-frontal (SCHMAHMANN, 2006). Núcleos da Base- NB: Os NB são um conjunto de estruturas cerebrais constituído pelo núcleo caudado, putamen, globo pálido, núcleo subtalâmico e substância negra. Estas estruturas controlam a atividade motora por meio da regulação de impulsos neuromotores que facilitam sua atividade tônica, auxiliando 18 o planejamento e a execução de movimentos sequenciados como, por exemplo, a marcha humana (FREUND, 2002). Os NB enviam e recebem sinais excitatórios do córtex sensório-motor e também do cerebelo e do próprio tálamo (GOBBI, 2006). A principal função dessas estruturas é manter a prontidão de neurônios corticais, principalmente na área motora suplementar (AMS), para organizar e liberar sequências de movimentos ou programas motores, em momentos adequados dentro de uma sequência de movimentos autogerados (CUNNINGTON et al., 1996). 4.2 Neurofisiologia Motora Substância Cinzenta da medula espinhal é a área integrativa para os reflexos espinhais. → Sinais sensoriais entram na medula na parte posterior pelas raízes dorsais--> cada sinal sensorial trafega por duas vias separadas: um ramo do nervo sensorial term ia na substância cinzenta e provoca reflexos espinhais; outro ramo transmite sinais para níveis superiores na medula e no tronco cerebral. → Na substância cinzenta tem 2 tipos de neurônios: Interneurônios: nos cornos dorsais, anteriores e nas áreas intermediárias entre eles, pequenos e muito excitáveis, apresentam muitas interconexões entre si e muitas delas fazem sinapse, diretamente, com os neurônios motores anteriores. Neurônios Motores Anteriores: estão nos cornos anteriores; dão origem as fibras nervosas que deixam a medula pelas raízes ventrais e inervam as fibras musculares esqueléticas. Inerva e estimula a contração do músculo. São de 2 tipo: Neurônios Motores Alfa: dá origem as fibras nervosas motoras grandes do tipo A alfa, a estimulação de uma só fibra nervosa alfa excita de três a centenas de fibras musculares esqueléticas. Forma Placa Motora. Inerva Fibras Extrafusais, que fica na periferia do músculo. Neurônios Motores Gama: Levam estímulo para o fuso muscular, ao lado dos neurônios motores alfa, promovem contração das fibras musculares 19 esqueléticos, nos cornos anteriores da medula espinal, transmitem impulsos por fibras nervos as motoras me nos calibrosas do tipo A gama, que inervam as pequenas fibras intrafusais que constituem o centro do fuso muscular que auxilia no controle do tônus muscular, funciona como receptor. →Para ter controle (não tem a penas com excitação do neurônio motor anterior) da função muscular, precisa da informação do estado do músculo, ou seja, informação sensorial. Precisa de feedback de informação sensorial (estado funcional – comprimento, tensão, velocidade, variação). → Fuso Muscular: como está o comprimento e velocidade da variação do comprimento, porque se encontra dentro do ventre muscular. → Órgão Tendinoso de Golgi: dá tensão do tendão ou velocidade de alteração da tensão do músculo, porque está dentro do tendão → Fuso: constituído de fibras intrafusais (não tem actina e miosina na região central, só terminaçõessensoriais) e extrafusais (região lateral tem actina e miosina, ou seja, contrai) → Parte Central da Fibra Intrafusal (porção sensorial, aferente): estimulação precisa do estiramento da região central do fuso para gerar impulso em cima das fibras sensoriais. Aumenta o comprimento do músculo --> estiramento da região central - excitação do receptor. Nas regiões terminais sempre terá contração, mesmo que não tenha alteração no comprimento do músculo, sempre terá descarga de estímulo pela fibra motora A gama nas regiões terminais das fibras intrafusais. → Dois tipos de terminações sensoriais captando informações da região central da Fibra Intrafusal: • Receptores Primários: no centro da área receptora, grande fibra nervosa sensorial, capta informação da fibra com saco nuclear e cadeia nuclear. •Receptores Secundários: fibra sensorial menor, inerva região receptora em um ou ambos lados da terminação primária, capta informações da fibra com cadeia nuclear, apenas. Divisão das Fibras Intrafusais: 20 •Fibras Musculares com Saco Nuclear: muitos núcleos da fibra muscular e são reunidas em ‘’sacos’’ expandidos na região central da área receptora. Fibras com Cadeia Nuclear: núcleos alinhados em cadeia pela área receptora. Respostas das Terminações Primárias e Secundárias ao comprimento do receptor: • Resposta Estática: região receptora do fuso muscular é estirada lentamente, o número de impulsos é transmitido pelas terminações primárias e secundárias aumenta quase em proporção direta em relação ao grau de estiramento, terminações transmitem os impulsos por vários minutos. • Resposta Dinâmica: comprimento do fuso aumenta rapidamente, a terminação primária é fortemente estimulada, a terminação primária responde ativamente à rápida velocidade de alteração do comprimento do fuso, quando este aumenta apenas por fração de segundos, o transmissor emite enorme quantidade de impulsos em excesso para as grandes fibras sensoriais. Controle da Intensidade das Respostas Estática e Dinâmica pelos Neurônios Motores Gama: •Gama D: excita a s fibras intrafusais com saco nuclear, resposta dinâmica do fuso muscular fica aumentada. •Gama E: excita fibras intrafusais com cadeia nuclear, aumenta resposta estática. Descarga Contínua dos Fusos Musculares sob condições normais: quando ocorre algum grau de excitação gama, os fusos musculares emitem impulsos nervosos sensoriais continuamente. Estiramento dos fusos musculares aumentam a frequência dos disparos (sinais positivos). Encurtamento dos fusos reduz frequência dos disparos (sinais negativos). Reflexo de Estiramento Muscular: músculo rapidamente estendido, excitação dos fusos causa contração reflexa das fibras musculares esqueléticas extrafusais do músculo estirado e também dos músculos sinérgicos. 21 Circuitos Neuronais do Reflexo de Estiramento: Via Monossináptica: sem participação de interneurônios, faz sinapse diretamente com neurônio motor anterior, sinal não passa por interneurônio. Via fibra Primária (Ia) (n m sempre termina em interneurônio, pode passar direto para neurônio motor anterior) --> retorno do sinal--> reflexo com menos atraso. Fibras tipo II do fuso (Secundária): só faz via interneurônio, sempre termina em interneurônio da substância cinzenta--> sinal com retardo para neurônio motor anterior. Reflexo de Estiramento (R.E): •R.E Dinâmico (fibra primária): músculo--> estiramento rápido --> sinal forte na terminação primária --> contração reflexa forte e instantânea do músculo que gerou estímulo (resposta do músculo, gerada pelo estiramento) --> acaba em segundos. •R.E Estática: músculo com receptor estático --> sinais contínuos --> terminações primárias e secundárias sendo estimuladas-->informação na medula-- > certo grau de contração--> duração prolongada. Os dois reflexos servem para impedir a oscilação ou sacudidas nos movimentos do corpo. 5 MARCHA HUMANA Fonte: praticandofisio.com.br 22 O andar é uma das principais habilidades do indivíduo e, apesar de sua complexidade, este se caracteriza por movimentos suaves, regulares e repetitivos, com surpreendente eficiência do ponto de vista neuromusculoesquelético (VAUGHAN et al, 2006). GREVE (2009, p. 33) observa que: A marcha humana é o mecanismo capaz de promover o deslocamento do corpo entre dois pontos de maneira segura e eficiente. A marcha sofre variações individuais de acordo com fatores neurológicos, antropométricos e psicológicos que, acabam por produzir resultados positivos e negativos. Para Rose (2000 et. al., p. 56): Durante o ciclo da marcha, a ação muscular integrada, envolvendo tanto os membros superiores quanto os membros inferiores, transmite tensões cíclicas ao osso. Tensões de várias imensidades e direções são aplicadas, e todos esses esforços fazem parte do desenvolvimento do corpo humano, uma vez que evitam atrofias musculares e ósseas, e promovem sua manutenção. O ser humano, em média, dá um milhão de passos por ano. 5.1 Marcha Normal Durante a marcha LUCARELI, (2010,) explica que um dos pés está sempre em contato com o solo, e por um breve espaço de tempo, em cada ciclo, ambos os pés estão sobre o solo. Pode-se assim caracterizar a marcha como uma sequência alternada de apoio simples e duplo. Por ser um ciclo repetitivo, a análise de apenas um ciclo permite a observação de todo evento. O ciclo da marcha é descrito em termos de percentagem, em vez de tempo decorrido, pois os eventos ocorrem em sequência bastante similar, independentemente do tempo (ROSE, et al., 1998). Na marcha do plano, padroniza-se que o tempo de apoio compreende 60% do total do ciclo e, o tempo de balanço, 40% do total do ciclo (LUCARELI, 2010). Para a subida e descida da escada esses valores se alteram. Os períodos são divididos em três tarefas básicas: aceitação de peso, apoio simples e avanço do membro (LUCARELI, 2010). A aceitação de peso inicia o período de apoio; o apoio simples dá seguimento ao apoio; e o avanço do membro começa na fase final do apoio. Cada uma dessas tarefas compreende algumas fases da marcha. Na tarefa de aceitação de peso, distinguem-se duas fases: o contato inicial do pé com a superfície e a resposta à 23 carga. A tarefa de apoio simples compreende três fases: apoio médio, apoio terminal e pré-balanço. A terceira tarefa se relaciona à fase de avanço do membro e engloba as seguintes fases: pré-balanço, balanço inicial, balanço médio e balanço terminal (LUCARELI, 2010). Fonte: treinoemfoco.com.br O comprimento da passada é a distância percorrida durante o ciclo da marcha. O passo é metade de uma passada. Dois passos (um direito e um esquerdo) equivalem a uma passada ou um ciclo da marcha, esses passos devem ser iguais. O comprimento do passo é a distância entre o toque do calcanhar de um pé no solo e o toque do calcanhar do outro é no solo. Um ponto importante é que um aumento ou diminuição da velocidade de caminhada aumenta ou diminui o comprimento do passo, respectivamente. Qualquer que sejam a velocidade, os comprimentos dos passos deverão ser iguais nos dois membros inferiores, para que se tenha uma marcha coordenada e equilibrada. A velocidade da caminhada ou cadência, é o número de passos por minuto e varia muito. Por exemplo, uma caminhada lenta pode ser de apenas 70 passos por minuto. Por outro lado, em uma caminhada rápida o indivíduo poderá alcançar um número de 130 passos por minuto (SOUSA, 2017). A sequência simples do apoio e avanço de um único membro é denominada ciclo de marcha. O ciclo então é o período compreendido entre o primeiro contato do pé com o solo até o próximo contato deste mesmo pé com o solo. O ciclo de marcha é dividido em duas fases: apoio - pé encontra-se em contato com o solo e balanço - pé é elevado do solo para o avanço do membro. (LUCARELI, 2010). A fase de apoioé subdividida em três períodos, segundo ROSE et al., (1998): 24 Duplo apoio inicial (primeiro duplo apoio) - início da fase de apoio com os dois pés no solo. Nesta fase ocorre o toque do pé no solo até o desprendimento do pé oposto. Corresponde de 0% do ciclo da marcha. Apoio simples - um único membro deve suportar todo o peso corporal que avança sobre o pé que está apoiado no solo; Duplo apoio final (segundo duplo apoio) - toque do pé oposto no solo até o final da fase de apoio. Corresponde a 100% da fase de apoio (ROSE et al., 1998). As durações das fases e períodos do ciclo de marcha variam de acordo com a velocidade. Na velocidade 130 centímetros por segundo, (padrão de normalidade em uma marcha madura), a fase de apoio compreende 62% do ciclo e a fase de balanço 38% do ciclo. Considera-se que dentro da fase de apoio cada período de duplo apoio compreende 12% e o apoio simples é de 38% (ROSE et al., 1998). Segundo os mesmos autores quanto maior a velocidade da marcha, menor são os períodos de duplo apoio e maior o período de apoio simples. Quando os períodos de duplo apoio desaparecem e são substituídos por breves períodos em que ambos os pés estão fora do solo, períodos de duplo balanço, a marcha passa a ser corrida. (ROSE et al., 1998). No primeiro duplo apoio ocorrem dois eventos importantes. O exato momento em que o pé toca o solo é chamado de contato inicial (0 a 2% do ciclo). O contato inicial é prontamente seguido pelo que denominamos de resposta à carga que se prolonga até o desprendimento do pé oposto do solo (0 a 10% do ciclo). Estes dois eventos têm como objetivo: absorção do choque e estabilidade para a recepção do peso corporal, pois a transferência de carga de um membro inferior para o outro, ocorre de forma muito rápida e cerca de 95% do peso corporal é transferido para o membro que inicia a fase de apoio em dois centésimos de segundo (ROSE et al., 1998). O objetivo do primeiro período da fase de apoio é a aceitação da carga e do segundo período é garantir continuidade do deslocamento anterior do corpo sobre o pé apoiado. O médio apoio (10 a 30% do ciclo) tem início com a saída do pé contralateral do solo e continua até que o peso corporal esteja exatamente sobre a região anterior do pé apoiado. O apoio terminal (30 a 50% do ciclo) tem início com 25 a elevação do calcanhar do pé apoiado e se estende até o contato inicial do pé oposto (ROSE et al., 1998). No segundo duplo apoio ocorre o evento pré-balanço (50 a 60% do ciclo), que se inicia com o contato inicial do pé oposto e se estende até o desprendimento do pé apoiado. Neste período, ocorre a diminuição brusca da carga do membro apoiado e sua preparação para a fase de balanço (ROSE et al., 1998). A fase de balanço é dividida três eventos: Balanço inicial (60 a 73% do ciclo) tem início quando o pé é desprendido do solo e se prolonga até quando o pé em balanço se encontra em oposição ao pé em apoio. Balanço médio (73 a 87% do ciclo) inicia com o pé em balanço exatamente oposto ao pé em apoio e termina com o membro inferior em balanço à frente do membro inferior em apoio com tíbia verticalizada em relação ao solo. Observação: o balanço inicial e médio objetiva o avanço do membro inferior e a liberação do pé do solo (ROSE et al., 1998). Balanço terminal (87 a 100% do ciclo), tem início com a tíbia verticalizada em relação ao solo e continua até o novo contato inicial. Neste momento, o avanço do membro é completado, com o movimento anterior da perna em relação à coxa para a conclusão da progressão do membro e preparação para se iniciar um novo ciclo de marcha (ROSE et al., 1998). A descrição da marcha, sempre se refere aos acontecimentos que ocorrem dentro destes períodos específicos de um único ciclo, supondo-se que os ciclos sucessivos são todos semelhantes (KURIKI, 2013). 26 5.2 Marcha Patológica Fonte: picuki.com Existem múltiplas possibilidades para classificar os distúrbios da marcha devido a patologias. Por exemplo, podem ser classificados de acordo com sua etiologia, como marcha parkinsoniana, marcha hemiplégica, entre outras. Essas descrições nem sempre são úteis, porque nem todos pacientes com o mesmo diagnóstico caminham com o mesmo padrão de marcha (PEREIRA, 204). Outras classificações baseadas na área anatômica afetada e / ou a fase da marcha que está alterada, ajudam na clínica, já que diferentes patologias podem produzir resultados funcionais semelhantes, portanto, a marcha de Trendelenburg, com inclinação do tronco para o lado que está em apoio, observa-se na fraqueza e paralisia do glúteo médio, mas ocorre também quando o quadril é deslocado devido a fatores mecânicos que reduzem o braço de alavanca dos abdutores. Da mesma forma, o controle inadequado de dorsiflexão do tornozelo, com arrasto do pé em fase balanço e queda do antepé na fase de apoio, pode indicar paralisia anterior tibial ou uma mola usada na órtese (PEREIRA, 204) Marcha atáxica (Cerebelar ou marcha do ébrio): O paciente apresenta um caminhar com a base alargada, onde as pernas são projetadas para frente e para os lados e os movimentos são largos e imprecisos. Apresentam desequilíbrios e o olhar voltados para os membros inferiores. É uma marcha típica das lesões cerebelares. 27 Fonte: makeagif.com Marcha escarvante (Parética ou marcha do polineurítico): O paciente apresenta um caminhar arrastando a ponta dos pés no solo, pela fraqueza na dorsiflexão. Fonte: picuki.com O paciente tenta fazer uma compensação elevando os joelhos na tentativa de não arrastar os pés. É a marcha proveniente de lesões dos nervos periféricos, radiculites, polineurites e poliomielites. Marcha Tabética (talonante): Esse tipo de marcha ocorre por perda das informações sensoriais dos membros inferiores (MMII), principalmente da propriocepção. 28 Fonte: olharfisio.com Pode ocorrer por lesão do cordão posterior da medula ou neuropatia periférica sensorial. A marcha é realizada com a base alargada, com o olhar para o solo, e a perda da noção da proximidade do solo em relação aos pés, faz com que ele arremesse o pé para diante e bata com força no solo. Essa marcha foi descrita primeiramente nos pacientes com neurossífilis (Tabes Dorsalis). Marcha de passos miúdos (Marcha dos pequenos passos): O paciente apresenta uma marcha com uma postura típica de flexão da cabeça, tronco, ombro e cotovelo, punhos, joelhos e tornozelos, com passos curto de maneira lenta, rígida e arrastada. Fonte: olharfisio.com O balanceio característico do braço também fica comprometido. É a marcha da doença de Parkinson e na aterosclerose avançada. 29 Marcha de sapo: Nesse caso o paciente anda de cócoras fazendo apoio com as mãos, pela impossibilidade de andar na postura bípede. É observada nas miopatias avançadas (principalmente na distrofia muscular progressiva). Marcha Anserina (marcha de pato, marcha de Trendelenburg ou miopática): O paciente caminha com rotação exagerada da pelve, arremessando ou rolando os quadris de um lado para o outro a cada passo, para deslocar o peso do corpo, assemelhando ao pato quando anda. Fonte: feminefisioterapia.com Frequente nas miopatias com fraqueza da musculatura da cintura pélvica, principalmente dos músculos glúteos médios. Marcha hemiplégica/ Marcha em tesoura (Marcha espástica): Durante a marcha, o paciente adquire uma postura em flexão do membro superior e extensão do membro inferior no dimidio acometido, dessa forma, o paciente não consegue realizar a flexão da coxa, extensão da perna e dorsiflexão do pé, que normalmente é realizado durante uma marcha típica. Fonte: picuki.com 30 O caminhar é realizado fazendo um semicírculo do quadril, com o membro inferior em extensão, o pé em inversão e o braço em flexão e rígido. Bastante comum nos pacientes hemiplégicos.Marcha apráxica: Caracteriza-se pelo andar semelhante ao de uma criança dando os seus primeiros passos com dificuldade na iniciação da marcha e no movimento de virada para dar a volta; parece que seus pés estão presos ao solo Fonte: youtube.com.br Pode ser encontrada nos casos de hidrocefalia de pressão normal e demência vascular. 6 POSTURAS Fonte: segredosdomundo.r7.com 31 6.1 Controle Postural O controle postural é a base do sistema de controle motor humano, produzindo estabilidade e condições para o movimento, como a habilidade de assumir e manter a posição corporal desejada durante uma atividade quer seja essa estática ou dinâmica. O controle do equilíbrio é feito a partir de entradas sensoriais provenientes dos sistemas visual, vestibular, e sensório-motor e, neste último, destaca-se a capacidade proprioceptiva como um dos seus componentes (FERREIRA, 2010). Reconhece-se no mecanismo de controle postural, uma interação complexa entre dois importantes sistemas orgânicos, sendo eles o musculoesquelético e o neural (controle neuromuscular), cujas funções primárias, no contexto do controle postural, são a de garantir que o equilíbrio seja mantido, e fixar a orientação e posição dos segmentos do corpo. Na postura ereta estática, por exemplo, as respostas neuromusculares garantem que a projeção vertical do centro de gravidade (CG), considerada uma variável passiva guiada pelo sistema de controle postural, seja mantida dentro da base de suporte, provendo estabilidade e funcionalidade aos centros superiores do corpo (DUARTE, 2010). 6.2 Aspectos Mecânicos da Postura Sentada Assim como na posição de pé, a postura sentada também sofre as mesmas influências da gravidade. O corpo humano é organizado simultaneamente com e contra a gravidade. O homem se construiu em um jogo com a gravidade: esta é incorporada na organização de sua forma e participa de seu movimento. Assim sendo, o movimento do esqueleto acompanha o mesmo sentido da gravidade que atua sobre ele: ele se enrola. A gravidade enrola o esqueleto em pé para levá-lo à posição fetal. (PIRET e BÉZIERS, 1992). A posição ereta, tanto no ortostatismo como na postura sentada, só se faz possível graças à organização musculoesquelético do eixo estrutural. Sua 32 estabilidade e mobilidade são garantidas pelos ligamentos e cadeias musculares dos sistemas: reto (eixo estrutural) e cruzado (eixo relacional). A coluna cumpre um papel duplo de rigidez e flexibilidade (2 imperativos mecânicos contrários) - desempenhando funções não só de suporte como também de eixo protetor da medula espinhal. A flexibilidade de eixo raquidiano se dá à custa de sua constituição por múltiplas peças ósseas sobrepostas, ligadas umas às outras, através dos ligamentos e das cadeiras musculares. A base do tronco é a cintura pélvica que, através do seu conjunto, vai transmitir e distribuir esforços entre a coluna e os membros interiores. Através dos pés, ligação com a terra, o corpo recebe uma força ascendente (estímulo de extensão). Na posição sentada esta base é transferida para a bacia. Pequeno desequilíbrio anterior. Ocorre também a retroversão pélvica, retificação da curvatura lombar, diminuição do espaço intervertebral e aumento da carga sobre o disco. Na posição ortostática o desequilíbrio anterior é garantido pela articulação do tornozelo e na posição sentada por uma ligeira anteroversão do quadril que se faz em torno da articulação coxo femural. É importante ressaltar que a complexidade da cintura pélvica se dá ao fato de participar como elemento da deambulação, através do sistema mecânico dos membros inferiores, e também como base de alavanca de movimento do corpo no espaço. Como segmento de transição entre os eixos estrutural e relacional, a bacia se configura como ponto de cruzamento de tensões musculares dos membros superiores e inferiores (MORAES, 2010). Este fato a torna elemento fundamental nas alterações de posicionamento e funcionamento dos membros superiores e inferiores. Além destes fatores mecânicos, a cintura pélvica também abriga órgãos importantes e o bom funcionamento destes também está ligado ao posicionamento adequado desta cintura. Observando sua forma, é possível entender rapidamente que esta não seria a mais adequada, se fosse para o homem viver apenas sentado sobre ela. Apesar da paralisia dos membros inferiores, esta ainda continuará como elemento de ligação entre os eixos relacional e estrutural, recebendo influências dos movimentos dos membros superiores, da organização estrutural do tronco e das possibilidades de posicionamento dos membros inferiores. A falta de equilíbrio, a 33 inversão de função dos Membros Superiores (retomando a locomoção) e os encurtamentos da musculatura dos membros inferiores o do tronco irão afetar diretamente para determinar uma boa ou má postura. Porém, o caminho inverso também é verdadeiro, o mau posicionamento postural também pode influir na diminuição do equilíbrio, no aumento do gasto energético dos membros superiores (que irão facilitar lesões nas articulações do ombro e cotovelo) e desenvolver encurtamentos que determinarão deformidades dos membros inferiores, dificultando ainda mais a postura sentada correta, obedecendo às leis de equilíbrio, conforto e economia (BASSO, 2013). 6.3 Postura sentada e cadeira de rodas O estudo de ALVES DE OLIVEIRA et al. (2011) aponta que promover a estabilidade pélvica, no sentar de crianças com paralisia cerebral, é uma forma de favorecer maior estabilização de tronco e membros superiores. O posicionamento correto das crianças com paralisia cerebral portanto, é uma medida para combater as complicações motoras frequentemente encontradas em indivíduos com desequilíbrio muscular influenciado pela espasticidade. Assim, cadeiras e mobiliários adaptados são importantes ferramentas para crianças com paralisia cerebral, visto que estas necessitam de um posicionamento particularizado que tenha como objetivo inibir os padrões reflexos, promover padrões que facilitam a normalização do tônus e maximizar as funções de MMSS. 34 7 ÓRTESES E PRÓTESES Fonte: casadaptada.com.br Próteses são peças artificiais que substituem partes ausentes do corpo. Órteses são colocadas junto a um segmento corpo, garantindo-lhe um melhor posicionamento, estabilização e/ou função. São normalmente confeccionadas sob medida e servem no auxílio de mobilidade, de funções manuais (escrita, digitação, utilização de talheres, manejo de objetos para higiene pessoal), correção postural, entre outros. Para uma avaliação da população de usuários, portadores de deficiência, é necessário descrever e definir o equipamento necessário como também as categorias e características desses usuários. Esta pode ser uma tarefa bastante difícil, dada à diversidade de características que são encontradas e que variam entre as deficiências. Porém, esta mesma diversidade impõe ao designer o desafio projetual, desenhando na perspectiva do usuário. RICE (1998) afirma que, para avaliar equipamentos de reabilitação, deve-se contar com um jogo de critérios e os testes de usabilidade devem seguir um ritmo dinâmico, envolvendo a “execução de procedimentos para determinar facilidades de uso e a boa exatidão da performance” por parte do usuário. Cabe ressaltar a necessidade de se reconhecer o ‘expertise’ de cada área (Design, Engenharia, Terapia, Ergonomia) e, desta forma, identificar o desenvolvimento de produtos com o design voltado para a reabilitação que domina os elementos estético-funcionais, 35 de produção e estruturais que dizem respeito à confecção dos equipamentos de reabilitação. 7.1 Histórico Histórico A busca por dispositivos que pudessem auxiliar o homem diante de perdas de segmentos do corpo ou perdas funcionais tem sido descrita desde épocas remotas, datadasde 3.500 a.C. Contudo, apenas a partir da guerra civil americana e das primeira e segunda guerras mundiais, quando ocorreu um maior compromisso dos governos em assistir seus soldados, puderam ser observado avanços nos processos relacionados às técnicas cirúrgicas das amputações e na confecção de OPMs (NORTON, 2007). No século passado, após a primeira guerra mundial, foram criados fóruns e instituições, como a Associação Americana de Órteses e Próteses, com a intenção de discutir e desenvolver padrões éticos, programas científicos e educacionais, além de alternativas para melhorar o relacionamento entre os protesistas e os profissionais da área da saúde (NORTON, 2007). Avanços na restauração protética e ortética sempre vêm de múltiplas frentes: do desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas, da melhoria no tratamento de pré e pós-operatório, dos avanços na tecnologia de materiais, design e técnicas utilizadas pela indústria de OPMs e do melhor entendimento das implicações psicossociais decorrentes de perdas funcionais ou da perda de um membro (NORTON, 2007). Pode-se citar como eventos de destaque nesta trajetória: (a) a introdução do alumínio, substituindo a madeira em 1912; (b) o início da fabricação de componentes em série, como articulações de joelhos e pés em 1919; (c) dos sistemas endoesqueléticos/modulares em 1951; (d) do sistema mioelétrico, em 1958 e, a partir de 1980, do emprego de materiais que permitem maior conforto e resistência como o silicone, fibra de carbono e titânio. Mais recentemente a utilização de componentes eletrônicos 36 microprocessados proporcionam avanços funcionais em articulações de joelho e de mãos. 7.2 Política brasileira- órteses e próteses No Brasil, ainda não há um controle de qualidade normatizado para as Cadeiras de Rodas específicas para crianças com paralisia cerebral (PC) disponíveis no mercado. No entanto esta discussão se faz necessária considerando o avanço das novas tecnologias, as legislações vigentes e as demandas da população com deficiência que necessita desses equipamentos. A Portaria SAS/MS n° 661, de 2 de dezembro de 2010, reconhece no Sistema Único de Saúde (SUS), que a prescrição das Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) deve ser prioritariamente realizada por um profissional habilitado. Ela estabelece que este exercício é atribuição de terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas; cabe a eles prescrever os equipamentos adequados, ampliando as possibilidades de intervenção desses profissionais no processo de avaliação e prescrição terapêutica (BRASIL,2010). E a Portaria nº 1.272, de 25 de junho de 2013, inclui procedimentos de Cadeiras de Rodas e adaptação postural em Cadeira de Rodas na tabela Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do Sistema Único de Saúde, devendo a prescrição e dispensação dos equipamentos serem realizadas por profissionais capacitados. Portanto, promover entre os profissionais responsáveis, uma revisão e discussão do conceito intrínseco da adequação postural de modo personalizado ou personalizável merece atenção e análise para fazer a distinção e aplicação de cada sistema, em crianças com paralisia cerebral (BRASIL, 2013). 37 8 ORTESES 8.1 Classificação das órteses Sauron4 classifica as órteses quanto à função em estáticas (quando imobilizam e ou limitam e posicionam as articulações), ou dinâmicas que são compostas de várias partes para promoverem movimentação articular, neutralizam forças deformantes e promovem manutenção e fortalecimento da musculatura envolvida. Pode-se também classificar as órteses quanto à sua confecção em órteses pré-fabricadas, quando confeccionadas e fabricadas em série e disponíveis em tamanhos padronizados, e em órteses sob medida, cujo molde é elaborado sobre o próprio corpo do paciente (DELISA, 2002). 8.2 Órteses de Membros Inferiores As órteses de membros inferiores são comumente indicadas para facilitar/auxiliar o ortostatismo, imobilizar segmentos articulares durante processos inflamatórios ou após intervenções cirúrgicas, prevenir/evitar/ corrigir a instalação de deformidades, evitar ou minimizar a dor e, principalmente, para permitir/facilitar/garantir uma marcha funcional e segura para a pessoa com deficiência de natureza transitória ou definitiva. Fonte: mundofisio.com.br 38 8.3 Palmilhas Qualquer material colocado entre a sola do sapato e o pé que exerça alguma influência nas forças de pressão que atuem no membro, será considerada uma palmilha19. As palmilhas ou órteses plantares são órteses para os pés cujo objetivo é manter a correta postura deste segmento e aliviar a dor e pontos de pressão durante ortostatismo e marcha além de prevenir, acomodar as deformidades, alinhar e dar suporte ao pé (WHO, 2011). As órteses plantares são usualmente divididas em: Calcanheiras - quando apoiam somente o calcanhar; Palmilhas 2/3 - quando terminam antes da cabeça dos metatarsos; Palmilhas 3/4 - quando terminam na altura da cabeça dos metatarsos; Palmilhas inteiras - quando acomodam todo o pé. Fonte: mundofisio.com.br As principais indicações para o uso de órteses plantares são o alívio de zonas de pressão dolorosas, úlceras, calosidades e o suporte dos arcos longitudinal e transversal do pé. São também utilizadas para modificar a posição do pé, de modo a corrigir o alinhamento de outras articulações do mesmo membro inferior. Existem ainda as que somam o controle funcional com a proteção, sendo indicadas para pessoas de todas as idades que apresentem problemas nos pés ou membros inferiores (DHOKIA, 2010). 39 8.4 Órteses suropodálicas Fonte: shopfisio.com.br As órteses suropodálicas ou órteses tornozelo-pé ou ankle-footorthosis (AFO’s) são aparelhos ortopédicos utilizados para substituir a perda da função fisiológica de movimentação ativa e estabilização do tornozelo pelos músculos da perna. Têm como finalidades principais: (a) prevenir a instalação de deformidades em equino; (b) favorecer o ganho da amplitude de movimento de dorsiflexão (quando articuladas e associadas a um distrator); ou (c) controlar o alinhamento e a movimentação do pé e do tornozelo, afetando, desta forma, as descargas de peso, o alinhamento corporal, o equilíbrio e, consequentemente, o desempenho na marcha. Estas órteses são geralmente confeccionadas em termoplásticos de alta temperatura sendo o polipropileno o material mais utilizado. Elas podem ser fixas, não permitindo movimento ao nível da articulação do tornozelo, ou articuladas, garantindo o movimento de dorsiflexão. As órteses suropodálicas articuladas são comumente indicadas para pessoas capazes de realizar marcha. A articulação desta órtese deve ser alinhada com os maléolos e o plano frontal, evitando uma rotação indesejada da perna durante a transferência de peso. 40 8.5 Órteses cruropodálicas e órteses pelvicopodálicas A lesão ao nível da coluna vertebral - em decorrência de espinha bífida, mielomeningocele, poliomielite ou de acidente - provoca perda de movimento dos MMII e paraplegia. Pessoas nestas condições podem não conseguir assumir o ortostatismo e deambular sem o auxílio do dispositivo ortopédico. Para estes casos existem dois tipos de órteses, indicadas para deambulação funcional e/ou para proporcionar o ortostatismo: as cruropodálicas e as pelvicopodálicas. Fonte: mundofisio.com.br As órteses cruropodálicas são aquelas de joelho-tornozelo-pé, conhecidas como Knee-ankle-foot-orthosis (KAFO) e também podem ser denominadas de tutores longos. São usualmente utilizadas por pessoas com paralisia de membro inferior, proveniente de lesões de coluna ao nível lombar, poliomielite e outras doenças neuromusculares. As órteses pelvicopodálicas são as órteses de quadril-joelho- tornozelo-pé, também denominadas de tutores longos com cinto pélvico. Utilizadaspor pessoas com lesão acima da coluna lombar com comprometimento motor da articulação do quadril, ela possui uma faixa pélvica e articulação ao nível do quadril que pode estar livre ou bloqueada, impedindo a flexão e extensão desta articulação. 41 8.6 Órteses para Coluna vertebral – Colares e coletes ortopédicos Primordialmente designadas a restringir o movimento de segmentos da coluna vertebral, as órteses para coluna se constituem de dispositivos externos, aplicados ao corpo. Podemos destacar como principais aplicações, o auxílio na recuperação de lesões ósseas e ligamentares, redução da dor e prevenção de deformidades progressivas na coluna. A restrição do movimento causada por uma órtese é relativa, pois as forças não são aplicadas diretamente sobre as estruturas ósseas, mas através da pele e dos tecidos moles, alterando os vetores de força conforme suas características elásticas. Dessa forma, por exemplo, indivíduos obesos terão maior mobilidade dentro da órtese do que indivíduos magros (JOAQUIM, 2013). A indicação de uma órtese para a coluna, submete-se aos seguintes critérios: Objetivo da órtese, segmento da coluna envolvido e movimento que será limitado (para as órteses imobilizadoras). As órteses para coluna vertebral podem se dividir por segmento da coluna o qual se deseja imobilizar ou tratar, tendo como referência a coluna cervical, coluna torácica, coluna lombar e região sacral, podendo a imobilização se aplicar a um ou mais segmentos associados. Podemos ainda classificar segundo a finalidade da órtese, entre corretivas e imobilizadoras. Algumas das órteses para coluna cervical mais utilizados: Colar macio de espuma: pré-fabricado, de baixo custo e menos desconfortável, porém com pouca capacidade de imobilização. Utilizado geralmente para alívio de contraturas da musculatura cervical, sem grandes restrições de movimento e possivelmente útil em cervicalgias agudas benignas, embora não haja estudos com evidências científicas para corroborar seu uso (BRASIL, 2015). Colar de Thomas ou Schanz: pré-fabricado, utilizado para imobilização provisória em emergências ou no pós-operatório de cirurgia de coluna, sem grande capacidade de restringir os movimentos. Colar de Philadelphia: pré-fabricado, promove pouca restrição dos movimentos, sendo, porém mais eficiente do que os colares acima descritos. Possui apoio occipital e mentoniano. Pode ser usado em fraturas menores do áxis e do 42 atlas, fraturas mínimas do corpo ou de processo espinhoso das vértebras cervicais e no pós-operatório de procedimentos menores, como discectomias cervicais por via anterior. Fonte: mundofisio.com.br Algumas das principais órteses toracolombosacras: Colete de Boston: Confeccionados em termoplástico, geralmente polipropileno. Como corretivo é utilizado para escoliose lombar e como imobilizador, para restrição da coluna torácica inferior. Sua construção é a partir de molde gessado do tronco do paciente, podendo ou não, nesta etapa, promover correções com alinhamentos e pressões orientadas. Também pode ser utilizada para pessoas com espondilólise e espondilolistese (EDELSTEIN,2006). A fixação e ajuste é através de correias com fecho de contato (tipo velcro) ou fivelas. Em órteses corretivas, almofadas de pressão internas e “janelas” (aberturas) são feitos de forma adequada a corrigir desvios da coluna. Colete Jewet: muito utilizado no tratamento conservador de fraturas da coluna tóracolombar (T11-L2), bloqueia a cifose torácica, limitando a flexão com apoio anterior no esterno e na pube e apoio posterior no ápice da fratura ou deformidade, contrapondo a tendência de cifotização por falha na coluna anterior. Pode causar lesões cutâneas nas áreas de pressão, podendo por vezes não ser tolerado (JOAQUIM, 2013). 43 Fonte: fisionet.com Lombossacrais (LSO): Em geral são menos eficientes em restringir a movimentação da coluna, quando comparadas às órteses toracolombosacras. Atuam entre L2-4, variando com o uso de extensores torácicos e para as coxas (pouco comum), que melhoram a imobilização Colete Knight: Construído com uma estrutura de alumínio, tem duas hastes posteriores paralelas que acompanham a coluna dispostas de forma que a coluna fique entre elas. Seu limite posterior superior é abaixo da escápula e inferior na altura da coluna sacral. Colete putti baixo: Órtese geralmente pré-fabricada, construída em tecido, com barbatanas de alumínio na parte posterior, não promove restrição dos movimentos de forma efetiva. Indicado como coadjuvante para reduzir dores de lombalgias. Órtese cervicotoracolombossacra: A mais popular entre estas órteses é o colete Milwaukee, indicado para tratamento de escoliose, lordose e cifose, aplicado geralmente em adolescentes, com deformidade não estruturada e que esteja em fase de crescimento. 44 Fonte: mundofisio.com.br 8.7 Órteses de Membros Superiores Dentre as classificações disponíveis para descrever as características das órteses de membros superiores se destacam as que agrupam os equipamentos por tipo, finalidade e modelo. No entanto, a configuração externa, as características mecânicas, as fontes de energia, os materiais e as partes anatômicas envolvidas também podem ser utilizadas para categorizar estes equipamentos (BELKIN, 2005). A órtese de punho é recurso que pode proporcionar o alívio dos sintomas, porém há um bloqueio da ADM, o que diminui a ativação muscular e leva à perda do trofismo na região. Além disso, a menor mobilidade afeta a circulação do líquido sinovial e estimula a fibrose local. Os materiais mais comumente utilizados na confecção das órteses de membros superiores são os termomoldáveis de baixa e alta temperatura além do gesso, gesso sintético, neoprene, lona, couro e diferentes tipos de metais. Cada situação disfuncional requer uma análise aprofundada e individualizada, visando garantir a escolha do material mais apropriado a cada caso (BELKIN, 2005). Órteses Estáticas de Membro Superior 45 Fonte: mundofisio.com.br O profissional de saúde habilitado, baseando-se em um conjunto de habilidades cognitivas e práticas, deve ter em mente quando e para qual propósito uma órtese estática de membro superior é recomendada. Este tipo de aparelho não possui componentes dinâmicos em sua estrutura (ASSUMPÇÃO, 2005). Podem ser divididas, quanto à finalidade, em: Proteção: tem a finalidade de proteger músculos fracos de serem hiperalongados evitando, consequentemente, contraturas, como nos casos de paralisias. Suporte: as órteses estáticas podem ser utilizadas com o propósito de dar suporte a articulações, segmentos, arcos palmares, entre outros, nos casos de fraqueza muscular/paralisias/plegias. São úteis também para imobilizar os tecidos facilitando o processo de cicatrização ou prevenindo processos degenerativos, como no caso das doenças reumáticas. Correção: têm por função promover forças capazes de corrigir o alinhamento das articulações envolvidas e/ou estabilizar os segmentos, oferecendo suporte contra as forças deformantes ou patológicas. 9 PRÓTESES As próteses são peças ou aparelhos de substituição dos membros ou órgãos do corpo. Compreende qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido (BRASIL, 2016). 46 De acordo com a Associação Médica Brasileira, essas próteses podem ser: Interna ou Implantada: (Ex: prótese articular, prótese não convencional para substituição de tumor, coração artificial, válvula cardíaca, ligamento artificial, entre outros). Externa ou não implantada (Prótese para membros superiores e inferiores): Implantada total ou parcial por ato cirúrgico ou percutâneo (Exemplo: implante dentário, pele artificial); – Estética, quando mantém apenas a forma e a estética (Exemplo: prótese ocular, prótesemamária, cosmética de nariz) (BRASIL, 2015). BLOHMKE (1997), classificou as próteses externas ou não implantadas (Próteses de Membros Superiores e Inferiores) de acordo com o princípio de construção, como convencionais ou exoesqueléticas e modulares ou endoesqueléticas. Próteses Convencionais ou Exoesqueléticas: As próteses exoesqueléticas apresentam estrutura externa rígida que proporciona, além da sustentação, bom acabamento estético. Inicialmente, estes dispositivos eram confeccionados em madeira, mas atualmente existem técnicas que utilizam espumas rígidas extremamente leves e recobertas com resinas plásticas reforçadas com fibras de vidro e/ou carbono (DE CARLO, 2004). As próteses exoesqueléticas podem ser utilizadas para quase todos os tipos de amputações, principalmente para os membros superiores, porém, para alguns níveis de amputações de membros inferiores preconiza-se o emprego de componentes modulares, por exemplo, em pacientes com amputações transfemurais, desarticulação do joelho e de quadril. As articulações de joelho convencionais, fabricadas em madeira ou plástico, são mais simples e não permitem aos pacientes a realização de atividades mais sofisticadas. Pode-se citar como vantagens do sistema exoesquelético a resistência, a durabilidade e a pouca manutenção das próteses, porém, encontram-se como desvantagens a estética menos agradável, as dificuldades para realinhamentos, as poucas opções de componentes e a impossibilidade de intercâmbio rápido destes (CARVALHO, 2003). 47 Fonte: ortopedia.com Próteses Modulares ou Endoesqueléticas: As próteses modulares possuem uma estrutura interna de sustentação formada por componentes modulares. As próteses endoesqueléticas podem ser utilizadas para todos os níveis de amputação dos membros inferiores, com exceção das amputações parciais do pé e do tornozelo. Para os membros superiores se restringem às amputações transumerais (CARVALHO, 2003). Fonte: ortopedia.com 9.1 Próteses de Membros Inferiores A amputação causa perdas no comprimento do membro, na mobilidade articular, no controle muscular direto e na propricepção do local, particularmente na percepção para a colocação precisa do pé no solo. A função das próteses de MMII é obtida satisfatoriamente, tanto na complementação do membro e sustentação do peso corporal, quanto na marcha. 48 Fonte: conforpes.com.br 9.2 Próteses de Membros Superiores Fonte: conforpes.com.br As próteses de membros superiores podem ser estéticas, sem realizar a função de preensão ou funcionais por acionamento mecânico por energia da própria pessoa, mioelétricas com sistema de bateria ou híbridas que consistem da combinação de componentes mecânicos, mioelétricos e estéticos para funcionamento dos dispositivos terminais denominados mãos ou ganchos, dependendo do modelo prescrito. 10 AUXÍLIOS DE MOBILIDADE Os meios auxiliares de locomoção ocupam um dos lugares de maior destaque entre os recursos de Tecnologia Assistiva disponibilizados às pessoas com deficiência. Proporcionam a mobilidade pessoal independente e ampliam as 49 funções físicas48, fornecendo apoio suplementar durante o deslocamento, através da marcha ou não, devendo sua prescrição obedecer a critérios objetivos20. A mobilidade pode ser auxiliada por bengalas, muletas, andadores, carrinhos, cadeiras de rodas manuais ou elétricas, scooters e qualquer outro veículo, equipamento ou estratégia utilizada na melhoria da mobilidade pessoal. Na postura sentada, a homem volta a utilizar os membros superiores como os quadrúpedes, para sua locomoção. Só que agora esta articulação não apresenta mais características de sustentação e sim de relação (movimentação ampla). Devido à ausência de outros músculos do tronco, torna-se cruel e exaustiva a conquista da sua verticalidade e equilíbrio. Pode-se ressaltar, então, o valor do equipamento adequado no processo de reabilitação. A cadeira de rodas deverá ser muito mais que um simples veículo que possa favorecer a locomoção da massa corporal paralisada. Esta terá de compensar as funções inerentes à espécie humana. Terá de possibilitar e pertencer à imagem deste novo corpo. Terá de combinar com o biotipo e com o estilo de vida. O homem não foi feito para andar sentado, mas a cadeira de rodas foi feita para o homem que não caminha. (PECCI, 1998). 10.1 Bengalas Fonte: ortoponto.com.br As bengalas são meios auxiliares de locomoção com boa aceitação social e cujo apoio durante a marcha é realizado em uma única mão. Embora esses 50 dispositivos possam ser fabricados em diversos materiais, são mais comumente fabricados em madeira (são de tamanho fixo, mais pesado e mais barato) ou alumínio (mais caras, leves e resistentes, com regulação de tamanho por meio de mecanismo de trava com pinos de pressão). As bengalas auxiliam no equilíbrio, na redução da dor, do apoio e da carga sobre o membro lesado, compensam a fraqueza muscular e melhoram a informação sensorial, auxiliando na fase de aceleração e desaceleração da marcha. São indicadas nos casos de desequilíbrio leve e quando há dor ou fraqueza de membro inferior unilateral, pode reduzir de 20 a 25% o peso descarregado em um membro. 10.2 Bengalas de 3 ou 4 pontas Fonte: cirurgicamg.com.br É uma bengala constituída por um cabo geralmente semelhante aos das bengalas, reguláveis, mas com uma base de sustentação alargada terminando em três ou quatro pontos de apoio. Aumentam a base de apoio e permitem maior estabilidade, segurança e descarga de peso. Estão indicadas em perturbações do equilíbrio e sobretudo em indivíduos com hemiparesia/ hemiplegia. 10.3 Muletas As muletas são dispositivos auxiliares de locomoção que proporcionam maior estabilidade do que a bengala. São utilizadas para reduzir a descarga de peso nos 51 membros inferiores e melhorar a propulsão da marcha. Permitem deslocamento rápido, pendular e semipendular. Embora exijam maior período de aprendizagem para realização da marcha são bastante seguras, pois permitem o contato com o tronco. Esses dispositivos podem reduzir de 50 a 100% o peso em um membro e geralmente são usadas aos pares (BRANCO, 2008). Tipos de Muleta: Muletas canadenses: Fonte: ortoponto.com.br Possui uma haste vertical de alumínio, com braçadeiras acima e abaixo dos cotovelos, para compensar a fraqueza dos extensores de cotovelo. Exigem que a pessoa tenha bom equilíbrio de tronco, membros superiores fortes e boa coordenação. As muletas canadenses raramente são prescritas, podendo auxiliar pessoas com fraqueza de tríceps (FERREIRA, 2010). Muleta de Lofstrand: Fonte: reabe.me 52 Consiste em uma haste tubular de alumínio ajustável no comprimento, uma peça de mão moldável e uma com braçadeira na altura do antebraço para aumentar o braço de alavanca o que permite que o indivíduo solte a empunhadura sem que a muleta caia, dando liberdade às mãos. Estão indicadas quando o uso desse meio auxiliar de locomoção for prolongado. É o tipo de meio auxiliar de locomoção mais funcional e que permite melhor mobilidade em escadas e para entrar e sair de automóvel (FERREIRA, 2010). Muletas axilares: Fonte: dentalccess.com.br Tipo mais comumente prescrito, constituídas por dois tubos de alumínio ou madeira, interconectados em níveis distintos: superior, para apoio não axilar ao nível da face anterolateral do tronco; intermédio, regulável em altura, para apoio manual e um inferior; e imediatamente antes da terminação num único ponto de apoio revestido por uma ponteira de borracha. A muleta axilar de madeira é facilmente ajustável, com duas hastes verticais conectadas por uma peça axilar acolchoada no topo, uma peça de mão no meio e, embaixo uma peça de extensão. (COLLANGE, 2009). As muletas axilares são indicadas para pessoas com pouca estabilidade
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