Texto - Unidade 2

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CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO 
em PRECEPTORIA EM SAÚDE
unidade 2 Abordagens, estratégias e intervenções de 
qualidade e segurança do Cuidado em Saúde
Cristiane Ribeiro de Melo Lino
Gabriela de Sousa Martins Melo de Araújo
SEGURANÇA 
DO PACIENTE
2
AULA 1 - Identificação 
e prevenção de erros 
e eventos adversos 
e estratégias para o 
aprendizado a partir 
da ocorrência de erros 
COMO IDENTIFICAR ERROS E INCIDENTES 
DE SEGURANÇA DO PACIENTE E COMO 
APRENDER COM ELES?
OBJETIVOS DA AULA:
•  Definir erros, violações e incidentes de segurança. 
•  Apresentar situações e fatores que contribuem para a ocorrência 
de erros.
•  Apresentar estratégias para aprender com os erros e reduzi-los.
Depois de termos sido apresentados aos principais aspectos que interfe-
rem sobre o desempenho dos profissionais de saúde, e que podem afetar 
a segurança do paciente e a qualidade da assistência à saúde, vamos agora 
discutir um pouco sobre como podemos identificar erros, violações e inci-
dentes de segurança a fim de aprendermos a lidar com essas situações, 
de modo a nos tornarmos resilientes e crescermos em qualidade.
Já aprendemos até aqui que “errar é humano”, ou seja, falhas sempre 
vão acontecer a despeito da alta confiabilidade de algumas organiza-
ções. No entanto, o que nos torna mais humanizados enquanto parte 
dos sistemas de saúde, especialmente mediante a ocorrência de erros 
com danos, é reconhecermos que erramos e nos comprometermos jun-
tos – profissionais e organização - a descobrirmos uma forma diferente 
de fazer as coisas para que novos erros semelhantes não mais ocorram.
Mas, afinal, o que são os erros? Os erros são falhas durante a realização 
de procedimentos, atividades ou processos assistenciais. Por um lado, 
eles podem ser erros na execução (lapsos ou deslizes), quando a ação 
programada era correta, mas a execução dela teve falhas. Por exemplo: 
contaminar luvas ou materiais durante um procedimento asséptico, como 
sondagem vesical. Por outro lado, os erros também podem ocorrer na 
fase de planejamento (equívoco), quando o procedimento, diagnóstico 
ou processo assistencial não é o adequado para aquele paciente. 
3
Por exemplo: aplicar um tratamento (medicamentoso ou não) em uma 
paciente que não precisava dele, em decorrência de um erro de diagnóstico, 
seja médico ou de enfermagem. Ressalta-se que uma característica 
de extrema relevância dos erros é o seu caráter não intencional.
Note-se também que nem todo erro que atinge o paciente provoca danos 
nele (lesões ou prejuízos). Isso ocorre porque muitas vezes o profissional 
reconhece o erro a tempo de corrigi-lo ou, em outros casos, o pacien-
te consegue resistir àquele erro sem apresentar danos em decorrência 
dele. Um exemplo da primeira situação seria: uma quebra de técnica 
asséptica (contaminação) durante um procedimento asséptico, a qual foi 
corrigida pelo profissional ainda durante a execução. Já um exemplo da 
situação poderia ser: um paciente que, mesmo tendo sido sondado com 
uma sonda vesical levemente contaminada na inserção, não desenvolve 
uma infecção relacionada ao uso da sonda.
PRINCIPAIS TIPOS DE ERROS
Deslizes e lapsos
de habilidade
Equívocos de
aplicação de 
conhecimento
Equívocos de
aplicação de regras
Deslizes por
falta de atenção
Lapsos
de memória
ERROS
Equívocos
Figura 1 - Principais tipos de erros.
Fonte: OMS (2016, p. 153).
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Além dos erros, também existem as violações. Diferente dos erros, as viola-
ções correspondem a divergências deliberadas de um procedimento, padrão 
ou regra. Embora, as violações raramente sejam maliciosas, são inten- 
cionais e podem se tornar rotineiras e automáticas em certos contextos.
Agora que já está mais claro o que são erros e violações, vamos entender 
o que são os incidentes de segurança. O primeiro conceito que gostarí-
amos de apresentar, antes de adentrar aos incidentes de segurança, é o 
de circunstâncias notificáveis.
E o que seriam as circunstâncias notificáveis? São todas as situações 
ou circunstâncias que aumentam de forma significativa o potencial 
(as chances) de ocorrerem incidentes (falhas que podem produzir danos) 
em pacientes. Mas observe que nas circunstâncias notificáveis o inciden-
te ainda não ocorreu. Exemplos: falta de álcool gel para higienizar as 
mãos; falta de antissépticos para procedimentos assépticos; equipe de 
enfermagem com quantitativo insuficiente para o número de pacientes; 
falta de protocolos para procedimentos de maior risco; e falta de oferta 
de treinamentos para equipe de saúde. Todas são situações que aumen-
tam o risco de pacientes sofrerem incidentes e danos.
Outro conceito muito importante na esfera dos incidentes de segurança 
são os near misses (quase erros). O que são near misses ou quase erros? 
São erros que não se concretizam no paciente, ou seja, aquelas situa-
ções em que o erro tinha tudo para atingir o paciente e causar um inci-
dente, mas no último momento o profissional ou alguém da equipe, e às 
vezes até o paciente ou acompanhante, atentam para aquela falha e ela 
é corrigida a tempo de não atingir o paciente. Exemplos: medicamento 
que foi preparado e já está no leito para ser administrado, mas que no 
último momento da administração acaba não sendo dado ao paciente 
porque alguém percebe que não era o medicamento certo; paciente que 
teria uma amputação ou cirurgia feita no membro/órgão errado, mas no 
último momento antes da incisão cirúrgica alguém da equipe informa 
que não se trata daquele membro.
Em relação aos incidentes propriamente ditos, existem dois tipos. O pri-
meiro corresponde àqueles denominados incidentes SEM danos, que são 
os incidentes que atingiram o paciente, mas não causaram danos físicos 
nele. Exemplo: medicamento de baixo risco (como uma dose de dipirona ou 
simeticona), em relação ao qual o paciente não tinha alergia, mas acabou 
recebendo por engano (lapso), no entanto, sem haver repercussões físicas. 
O segundo tipo corresponde aos incidentes COM danos ou eventos 
adversos ou apenas danos, e diz respeito aos incidentes que atingiram o 
paciente e causaram danos físicos nele. Exemplos: paciente que recebeu o 
medicamento errado e teve uma reação anafilática a ele, uma parada car-
diorrespiratória; paciente que sofreu um procedimento cirúrgico errado, 
no lado errado do corpo; paciente que foi diagnosticado de forma errada 
5
e não recebeu o tratamento oportuno, tendo uma piora do quadro rela-
cionada à demora na implementação do tratamento adequado.
Quais são as situações que mais provocam o risco de erros acontecerem 
durante os cuidados de saúde?
Diversos estudos apresentam resultados que apontam alguns fatores 
como sendo responsáveis por aumentar o risco de erros acontecerem. 
A seguir, apresentaremos um quadro-resumo que aponta os principais 
fatores de risco e as estratégias para gerenciá-los.
RISCO
DE
ERROS
Procedimentos 
deficientes
Verificação / 
checagem 
inadequada
Informação 
inadequada
Preparo 
inadequado
ou falta de 
conhecimento
Inexperiência
Falta de
tempo para 
realização de 
todas etapas
Além dessas situações, também existem fatores individuais que predis- 
põem os profissionais a cometerem mais falhas durante a prestação de 
cuidados de saúde: capacidade de memória limitada, fadiga, estresse, 
fome, doença, língua ou fatores culturais e atitudes perigosas, que já foram 
melhor discutidos na Aula 3 da Unidade 1, que tratou de fatores humanos.
E quando acontecem erros na assistência à saúde, o que devemos fazer? 
6
Caso você se envolva em incidentes de segurança, especialmente os even-
tos adversos e near misses, o primeiro passo é ofertar tratamento das 
complicações do paciente, a fim de minimizar o impacto do incidente, 
quando houver danos decorrentes, e em seguida dar início à notificação 
do incidente de segurança. Por isso, você e todos os profissionais de saúde 
precisam conhecer os conceitos de incidentes de segurança apresentados 
anteriormente, para reconhecê-los e aplicá-los em sua prática profissional.Cada serviço de saúde pode escolher as formas mais adequadas a seu 
contexto e sua cultura para realização da notificação de eventos adver-
sos e outros incidentes de segurança. Há serviços que criam sistemas 
de notificação informatizados, outros adotam um sistema com uso de 
impressos próprios para essas situações. Alguns adotam a busca ativa 
de incidentes de segurança somada ao incentivo de notificações volun-
tárias por parte de profissionais de saúde, e, por vezes, os serviços per-
mitem até que as notificações sejam anônimas para incentivar a cultura 
da não punição, principalmente na fase de implantação da notificação.
CICLO 
VICIOSO
2
Limitação da 
aprendizagem a
partir do erro
1
Subnotificações
de eventos
adversos
3
Maior
probabilidade de 
ocorrer erros
A notificação de eventos adversos e outros incidentes de segurança será 
amplamente utilizada em organizações que não tratam o erro com a 
abordagem centrada no sujeito, ou seja, culpando, humilhando e excluin-
do os profissionais que se envolvem em situações de danos a pacientes. 
7
No entanto, quando a ênfase da organização é na culpa e punição do 
profissional que erra, acontece o ciclo vicioso que incorre em subnotifi-
cação de eventos adversos, limitação da aprendizagem a partir do erro 
e maior probabilidade de ocorrer outros erros semelhantes no futuro.
Por meio das notificações, os Núcleos de Segurança do Paciente, institu-
ídos pelo Programa Nacional de Segurança do Paciente, deverão iniciar 
o ciclo de investigação do incidente, que compreende as ações seguir: 
determinar a magnitude do dano, o número e tipos de eventos adversos 
que prejudicam os pacientes naquele serviço; entender as causas funda-
mentais dos danos ocasionados aos pacientes; identificar soluções para 
alcançar uma atenção à saúde mais segura; e avaliar o impacto das solu-
ções em situações da vida real (BRASIL, 2016, p. 10). Durante o ciclo de 
investigação podem ser usados diversos métodos para investigação das 
causas e fatores contribuintes de eventos adversos, como, por exem-
plo, Análise de Causa Raiz (RCA), que está mais detalhada na aula 3 da 
Unidade 2, e o protocolo de Londres, resumido abaixo.
DETALHES DO PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO
•  Quais incidentes devem ser 
investigados?
•  Rever os registros do caso.
•  Enquadrar o problema.
•  Entrevistar os funcionários.
•  Como aconteceu? – Identificar 
os problemas com a gerência 
dos cuidados.
•  Por que aconteceu? – Identifi-
car os fatores contribuintes.
Análise do caso
Se o protocolo for seguido sistematica-
mente e a entrevista conduzida de maneira 
minuciosa, o relatório e as implicações do 
incidente devem emergir da análise de forma 
relativamente direta. Quando a investigação 
estiver completa, ela deve incluir um resumo 
claro do problema e das circunstâncias que o 
causaram, bem como as falhas no processo 
de cuidados devem aparecer facilmente. 
A parte final do relatório deve considerar 
quais implicações o incidente tem para 
o departamento ou organização e fazer 
recomendações para as ações corretivas. 
Quadro 1 - O protocolo de Londres.
Fonte: OMS (2016, p. 156).
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AULA 2 - Por que atuar 
em equipe e desenvolver 
uma cultura de 
segurança são 
elementos essenciais 
para a segurança 
do paciente? 
Objetivos da aula:
•  Definir a importância do trabalho em equipe nos cuidados à saúde. 
•  Descrever como atuar em equipe de forma eficaz.
•  Conhecer as principais estratégias para melhorar a comunicação 
nas equipes de saúde.
•  Identificar os princípios básicos da cultura de segurança.
•  Conhecer os estágios de evolução da cultura de segurança e suas 
formas de avaliação.
Caro aluno, agora que você já conhece os principais conceitos, a evo-
lução histórica da segurança do paciente no Brasil e no mundo, como 
se dá a organização dos sistemas de saúde e a complexidade dos cui-
dados ao paciente, além das abordagens ao erro, a relação dos fatores 
humanos com a segurança do paciente e gerenciamento de risco, vamos 
estudar mais detalhadamente sobre: a atuação em equipe de forma efi-
caz, a importância da comunicação eficiente e a influência da cultura de 
segurança nas instituições.
A natureza das equipes é variada e complexa. Em saúde, a equipe mais 
eficaz, do ponto de vista do paciente, é a multidisciplinar. Você já parou 
para pensar quem são os integrantes da equipe de saúde na qual você 
está inserido como profissional? Como se dá a comunicação entre vocês? 
Acompanhe a trajetória de um paciente em uma unidade de internação 
de um hospital universitário na história em quadrinhos 1 no AVASUS. 
ACESSO NA PLATAFORMA
HISTÓRIA EM QUADRINHOS 1
 
9
Para refletir
De acordo com o caso relatado na história em quadrinhos no 
início da aula, observe as características do incidente. Quais 
foram os fatores contribuintes? Que tipos de consequências 
organizacionais você imagina que devem ter ocorrido? Você 
acha que teria sido possível evitar o incidente? De que maneira? 
Percebemos que um cuidado complexo, como o do caso apresentado, 
envolve vários profissionais e diferentes equipes, incluindo médicos, 
residentes, enfermeiros, técnicos de enfermagem, além do próprio pacien-
te e acompanhante. A importância de equipes eficazes na prestação do 
cuidado tem aumentado devido a fatores como: maior incidência da com-
plexidade e da especialização no atendimento ao paciente; aumento de 
comorbidades; aumento da expectativa de vida da população e de doen-
ças crônicas; escassez de força de trabalho em nível mundial; e iniciativas 
para alcançar uma jornada de trabalho que seja segura. 
Fica claro que atuar em equipe de forma eficaz nos cuidados à saúde gera 
um impacto direto e, muitas vezes imediato, na segurança do paciente. Em 
uma instituição de saúde, como um hospital de ensino, existem profissio-
nais de diversas formações e especialidades, alunos e equipe responsável 
pelos cuidados àquele paciente, necessitando de uma atuação coordena-
da e que mantenha uma boa comunicação todo o tempo, somando-se o 
fato de que os profissionais que cuidam de um paciente durante o dia nem 
sempre são os mesmo que o fazem no período noturno e fim de semana. 
Assim, a natureza das equipes de saúde é variada e complexa, podendo 
se originar de uma única categoria profissional ou multiprofissional, que 
trabalham próximos ou separados geograficamente; alguns são mem-
bros permanentes, enquanto outros podem ser variáveis, sendo funda-
mental o aproveitamento de diferentes potenciais e competências de 
cada membro da equipe. 
Mas o que determina o sucesso de uma equipe de saúde? Quais as 
características que você considera fundamental para que uma equipe 
de saúde seja considerada competente? Existem muitos modelos para 
descrever um trabalho em equipe eficaz, pois, independentemente dos 
seus níveis de estabilidade, configuração e local de atuação, algumas 
características são essenciais.
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Liderança eficaz
Estabelecimento e manutenção das 
estruturas da equipe 
Gerenciamento de conflitos
Confiança e apoio por parte da liderança
Desenvolvimento de acordo e 
compartilhamento das funções de liderança
Objetivo comum
Definição de um propósito comum
Inclusão de interesses coletivos e 
responsabilidades compartilhadas
Metas mensuráveis
Estabelecimento de objetivos mensuráveis e 
concentrados na tarefa da equipe
Boa comunicação
Compartilhamento de ideias de forma rápida e regular
Realização de registro escrito
Reserva de tempo para reflexão
Requisitos adicionais
Acompanhamento da situação
Flexibilidade
Capacidade de monitorar o próprio desempenho
Boa coesão e respeito mútuo
Comprometimento e espírito de equipe
Respeito aos talentos, crenças e diversidade de opinião 
de cada membro
Incentivo às contribuições profissionais
Figura 2 - Características das equipes competentes.
Fonte: Mickan; Roger (2005). 
E o paciente? Também é considerado membro da equipe de saúde? 
Tradicionalmente, ele assume um papel passivo, de receptor dos cui-
dados. Contudo, precisamosmodificar esse posicionamento e incluir o 
paciente e o acompanhante/cuidador na equipe, especialmente pelo seu 
domínio de informações e pela experiência sobre sua situação, assim 
como por serem eles os únicos integrantes que estão presente o tempo 
todo durante a prestação dos cuidados.
11
Saiba mais
Você sabia que existe uma cartilha desenvolvida para orientar 
o paciente sobre os cuidados aos quais ele será submetido 
durante a sua internação ou passagem pela instituição de 
saúde/hospital? 
Essa é uma das formas de incluir o paciente enquanto mem-
bro da equipe de saúde, ajudando-o a compreender o que é 
segurança do paciente, como se proteger e o que perguntar. 
Também é possível informá-lo sobre procedimentos que devem 
ser seguidos por ele, familiares, visitantes e por toda a equipe de 
profissionais do hospital. Para acessar a cartilha, entre no site:
<ht tps : / /proqual i s .net /s i tes/proqual i s .net / f i les /
Cartilha_Seguranca_do_Paciente_VF.pdf>.
Nossa, são muitas características que uma equipe precisa desenvolver! 
Será? 
Você realiza ou participa de atividades com outros membros da sua 
equipe? Em algum momento vocês já conversaram sobre essas carac-
terísticas e a forma como alcançá-las? Em relação a isso, estratégias 
têm sido desenvolvidas e avaliadas para melhorar a comunicação e o 
trabalho em equipe. Algumas das técnicas empregadas baseiam-se em 
treinamento em equipe, baseado em simulações multidisciplinares, com 
ênfase em temas como liderança, confiança mútua, comunicação e o 
papel de cada membro na equipe. Outras ferramentas também conside-
radas fundamentais são: autocorreção e reuniões de equipes. O quadro 
a seguir descreve algumas estratégias e exemplos de sua aplicação. 
https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/Cartilha_Seguranca_do_Paciente_VF.pdf
https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/Cartilha_Seguranca_do_Paciente_VF.pdf
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ESTRATÉGIA DESCRIÇÃO EXEMPLO
ISBAR 
(Introduction, 
Situation, 
Background, 
Assessment, 
Recommendation) 
ou, em português, 
ASHAR 
(Apresentação, 
Situação, Histórico, 
Avaliação 
e Recomendação)
Comunicar 
informações críticas 
de interesse do 
paciente que 
requeiram imediata 
atenção e ação. 
Visa à certificação 
de precisão 
na informação 
e no grau de 
preocupação durante 
a comunicação, 
estruturando 
a comunicação 
entre a equipe 
multidisciplinar.
Apresentação:
“Meu nome é Sandra e sou a 
enfermeira que está cuidando 
da Sra. Antônia, que se encon-
tra no leito 204 A.
Situação:
O que está acontecendo com a 
paciente?
“Estou ligando sobre a Sra. 
Antônia, do leito 204 A, que 
está se queixando de recente 
dificuldade respiratória.”
Histórico
Qual é o histórico ou contexto 
clínico?
“A paciente tem 57 anos 
e está no primeiro dia do 
pós-operatório de cirurgia 
abdominal. Nenhum histórico 
de doença cardíaca ou 
pulmonar”.
Avaliação
Qual é a minha opinião sobre o 
problema?
“Os ruídos respiratórios estão 
reduzidos no lado direito, com 
queixa de dor. Gostaria de 
descartar pneumotórax”.
Recomendação
O que eu faria para corrigi-lo?
“Recomendo que a paciente 
seja avaliada imediatamente. 
Você pode vir agora?”.
Call-out – 
convocatória
Comunicar informações 
importantes ou críticas, 
de forma simultânea, 
para todos os membros 
da equipe durante situa-
ções de emergência.
Líder: estado das vias aéreas?
Residente: vias aéreas desim-
pedidas
Líder: ruídos 
respiratórios?
Residente: ruídos respirató-
rios estão reduzidos no lado 
direito.
Líder: pressão arterial?
Residente: PA de 96/92 mmHg
Check-back - 
confirmação da 
informação recebida
Garantir que a 
informação transmitida 
pelo remetente 
seja compreendida 
perfeitamente pelo 
destinatário.
Médico(a): Administre 1 mg de 
adrenalina IV em bolus.
Enfermeiro(a): 1 mg de adre-
nalina IV em bolus?
Médico(a): 
Confirmado.
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ESTRATÉGIA DESCRIÇÃO EXEMPLO
Hand-over (passagem 
de plantão) ou han-
d-off (passagem de 
caso) - transição do 
cuidado
Estruturação e 
padronização que 
auxilie na execução de 
uma transferência de 
informação oportuna 
e precisa.
Técnica de “passar o bastão” 
(“I pass the baton”), acrômio que 
estrutura a transferência de 
um paciente com informações 
fundamentais e estruturadas.
I– Introduction 
(Apresentação)
P- Patient (Paciente)
A- Assessment 
(Avaliação)
S- Situation (Situação)
S-Safety concerns 
(Precauções de segurança)
The
B- Background 
(Antecedentes)
A- Actions (Ações)
T- Timing 
(Coordenação)
O-Ownership 
(Responsabilidade)
N- Next (Seguimento)
Quadro 2 - Estratégias para melhorar a comunicação nas equipes de saúde.
Fonte: OMS (2016).
Saiba mais
TeamSTEPPS®: Ferramentas e estratégias para equipes melho-
rar o desempenho e a segurança do paciente, sendo uma 
abordagem desenvolvida pelo Departamento de Defesa dos 
Estados Unidos, em Colaboração com a Agência para Pesquisa 
e Qualidade na Saúde (em inglês, AHRQ), para melhorar a quali-
dade, a segurança e a eficiência do cuidado de saúde. O método 
baseia-se em 25 anos de pesquisa ligada ao trabalho em equipe, 
ao treinamento de equipes e à mudança de cultura. Visite o site 
e tenha acesso às ferramentas e aos vídeos: <https://www.ahrq.
gov/teamstepps/abouttoolsmaterials.html>.
https://www.ahrq.gov/teamstepps/abouttoolsmaterials.html
https://www.ahrq.gov/teamstepps/abouttoolsmaterials.html
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Os profissionais de saúde apresentam dificuldades para manter uma 
comunicação que favoreça o trabalho em equipe na prestação do cuida-
do. Existem desafios que geram barreiras específicas para se estabele-
cer e manter a atuação em equipe de forma eficaz, sendo alguns deles:
•  Trocas e sobreposições de funções;
•  Ambientes em mudança com criação de novas equipes e 
modificação das existentes;
•  Hierarquização dos cuidados em saúde;
•  Diferenças de poder e conflitos no contexto do trabalho; 
•  Natureza individualista dos cuidados em saúde;
•  Instabilidade e caráter transitório das equipes;
•  Diversidade na formação dos profissionais relacionada à 
divergência de treinamento para comunicação.
Cabe a cada um dos profissionais envolvidos diretamente (médicos, 
enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, entre outros) e 
indiretamente (gestores, agentes administrativos, entre outros) refleti-
rem sobre o tema, buscando o desenvolvimento de ações para melhoria 
da atuação em equipe e comunicação baseadas nas necessidades locais, 
não esquecendo a importância do processo de avaliação do desempe-
nho do trabalho em equipe.
A comunicação tem potencial para subsidiar o cuidado integral e huma-
nizado em todos os níveis de atenção, bem como falhas nas linhas de 
comunicação podem propiciar o desenvolvimento de eventos adversos. 
Outro ponto que pode gerar influência em tais falhas está relacionado 
ao modelo de gestão e da cultura organizacional vigente, o que pode 
desdobrar-se em práticas inseguras para o paciente e a equipe. 
Assim, acredita-se que investigar a comunicação, como também a cultu-
ra de segurança do paciente, é relevante, uma vez que tais informações 
podem subsidiar a tomada de decisão gerencial com vistas ao aprimora-
mento das linhas de comunicação e a reflexões para os profissionais de 
saúde repensarem suas ações de comunicação. 
Conforme os profissionais e gestores da área da saúde começaram a se 
preocupar mais com a segurança, naturalmente buscaram outras orga-
nizações que haviam aparentemente conseguido trabalhar de forma 
efetiva com problemas relacionados aos erros para aprender com suas 
experiências. Organizações que, dado o reconhecimento de alto risco e 
15
a tendência de falhas inerentes ao processo, são consideradas seguras 
e associadas a condições de aparente ausência de erros caracterizaram 
o conceito de organização de alta confiabilidade (OAC), como as compa-
nhias aéreas, usinas nucleares e porta-aviões.
A cultura de segurança é uma característica comum das organizações 
de alta confiabilidade, em que uma preocupação constante relacionada 
à segurança é desenvolvida dentro daestrutura organizacional, na qual 
os colaboradores se sentem confortáveis em relatar potenciais riscos ou 
falhas reais, sem medo de repreensão por parte do gestor.
Mas os hospitais podem ser pensados como organizações complexas? E 
as unidades de saúde da atenção primária? 
Tenho certeza de que esta resposta está bem clara, mas quais são os 
fatores presentes nas organizações de saúde que afetam a segurança do 
cuidado ao paciente? Vamos comparar as crenças prevalentes nas OAC 
com as crenças dominantes nas organizações de saúde.
ORGANIZAÇÕES 
DE ALTA 
CONFIABILIDADE
ORGANIZAÇÕES 
DE SAÚDE
Crença em que algo pode 
sair errado
Crença em que tudo vai dar 
certo
Foco sobre a confiabilidade 
do sistema
Foco sobre a eficiência do 
sistema
Humildade para buscar 
entender e aprender o que 
não se conhece
Crença do perfeccionismo, 
em que se sabe tudo o que 
se precisa saber
Comportamento que 
valoriza o trabalho em 
equipe
Presença de elevados 
gradientes de hierarquia 
entre os profissionais
Quadro 3 - Cultura de segurança prevalente nas OAC 
e a cultura dominante nas organizações de saúde.
Fonte: Chassin e Loeb (2011).
Dessa forma, para que a segurança se torne um fator decisivo da qua-
lidade nas organizações de saúde, é imprescindível que seja implemen-
tada dentro da instituição a cultura de segurança, entendida psegundo 
a Agency for Healthcare Researt and Quality como “o produto individual 
ou coletivo, de valores, atitudes, percepções, competências e padrões 
de comportamentos que determinam o compromisso, o estilo e a 
16
competência de uma organização de saúde na promoção de segurança” 
(SAMMER et al., 2010).
No Brasil, a Portaria MS/GM nº 529/2013, que institui o PNSP, definiu 
quatro eixos que fundamentam o programa, e a cultura de segurança 
do paciente é elemento que perpassa todos eles. Para tanto, na por-
taria definiu-se a Cultura de Segurança a partir de cinco características 
operacionalizadas pela gestão de segurança da organização, conforme 
apresentado no infográfico a seguir.
Trabalhadores assumem 
responsabilidade pela 
própria segurança, pela 
segurança de seus colegas, 
pacientes e familiares. Proporciona 
recursos, estrutura
e responsabilização 
para a manutenção 
efetiva da segurança.
CUL
TURA DE SEGURANÇA
EIXO
Estímulo ao
cuidado seguro
EIXO
Incremento da 
pesquisa
EIXO
Envolvimento
do cidadão na sua 
segurança
EIXO
Inclusão do tema
no ensino
PNSP
Promove o 
aprendizado 
organizacional 
a partir da 
ocorrência de 
incidentes.
Segurança 
acima de metas 
financeiras e 
operacionais.
Encoraja e recompensa a 
identificação, notificação e 
resolução dos problemas 
relacionados à segurança.
A cultura de segurança incentiva os profissionais a serem responsáveis 
pelos seus atos mediante o envolvimento de uma liderança proativa, 
na qual se potencializa o entendimento e se explicitam os benefícios, 
assegurando uma abordagem sistêmica dos erros. Dessa forma, imple-
menta a cultura justa e não punitiva, na qual as pessoas são incentivadas 
a proverem informações fundamentais relacionadas à segurança, mas na 
qual também está clara a linha entre um comportamento aceitável, com 
responsabilidade individual, e comportamentos de risco, imprudentes 
e inaceitáveis, estabelecendo a necessidade de responsabilização. 
Contudo, a promoção da cultura da segurança no sistema é algo 
complexo. Reconhecer sua importância e impacto nas organizações é 
imperativo para desenvolver qualquer tipo de programa de segurança.
17
Vimos que a cultura de segurança é um dos pilares da segurança do pacien-
te, mas como eu posso fortalecer essa cultura de segurança e o comprome-
timento dos profissionais no meu local de trabalho? Será que é possível? 
Com certeza a disseminação e fortalecimento da cultura de segurança 
do paciente não é algo fácil e que possa ser desenvolvido pontualmente, 
pois é um conceito multidimensional e complexo. Isso se dá por exis-
tirem fatores que levam a uma cultura subdesenvolvida de segurança 
em saúde, como falta de trabalho em equipe, comunicação frágil, uma 
“cultura de baixas expectativas” e hierarquia/autoridade.
Conseguir melhorias sustentadas na cultura de segurança pode ser 
difícil, para tanto há necessidade de investimentos financeiros para a 
melhoria dos processos. Assim, é fundamental o apoio da alta gestão e 
das lideranças; investimentos em capacitação e treinamentos, visando 
o aprendizado contínuo; valorização de todos os profissionais que com-
põem a equipe de trabalho, com restrição de hierarquias, e comunicação 
aberta e eficaz; e a notificação de incidentes deve ser encorajada e siste-
matizada, promovendo uma cultura não punitiva. 
Para refletir
Você já presenciou ou se envolveu em algum evento adverso 
em seu ambiente de trabalho? Qual foi o primeiro questiona-
mento que você fez sobre isso: quem foi o responsável ou o que 
efetivamente aconteceu? Foi imposta punição ao profissional 
ou aplicadas ações corretivas? 
O receio de notificar um incidente de segurança impede que as reais 
falhas nos processos e estrutura de trabalho sejam reconhecidas. 
A cultura de segurança não é implantada imediatamente, existindo está-
gio de evolução, indo do estágio inicial, o patológico, até um estágio final 
ideal, o construtivo. A Figura a seguir mostra os estágios de evolução da 
cultura de segurança (adaptado de HUDSON, 2003):
18
Aumenta a 
confiança e a 
responsabilidade
Sem gestão,
a segurança
pode evoluir de
maneira errada
CONSTRUTIVO
Participação ativa em todos os níveis 
– a segurança é inerente ao negócio
PROATIVO
Funcionários tomam a iniciativa para 
melhorar a segurança – melhoria dos processos
CALCULATIVO
A segurança é gerenciada administrativamente, com 
muita coleta de dados – as melhorias são impostas
REATIVO
Ações corretivas são tomadas apenas 
após a ocorrência de incidentes
PATOLÓGICO
A segurança é um problema 
causado pelos trabalhadores
Figura 3 - Estágios de evolução da cultura de segurança.
Fonte: Adaptado de Hudson (2003).
Cabe um destaque para o estudo realizado por Sammer et al. (2010), em 
que, a partir de uma revisão sistemática com meta-análise, os autores 
identificaram fatores que apontavam para importância das crenças, 
atitudes e comportamentos como componentes da cultura de segurança 
nos hospitais. Eles verificaram várias propriedades relacionadas à cultura 
de segurança, que organizaram em sete subculturas (descrição na figu-
ra abaixo), que facilitam o entendimento do processo de implantação 
de uma cultura de segurança nas instituições. 
19
Saiba mais
Para mais informações sobre esse estudo, acesse:
<https://proqualis.net/artigo/o-que-%C3%A9-cultura-de-
seguran%C3%A7a-do-paciente-uma-revis%C3%A3o-da-
literatura>. 
Celebrar sucessos
Compartilhar aprendizado
Aprender com os erros
Analise dados
Notificação
Consciência
Técnicas adequadas
de comunicação
Estruturada
Clara
Cuidado centrado
no paciente
Colaboração
Flexibilidade
Respeito mútuo
Horizontalidade
Mudança de gerenciamento
Relacionamento aberto
Responsabilidade
Alta confiabilidade
Resultados dirigidos
Ciência da segurança
Melhores práticas
Trabalho
em equipe
Prática baseada 
em evidência Liderança
Comunicação Aprendercom os erros
Compaixão / cuidado
História do paciente
Foco no paciente
Envolvimento do paciente, 
família e comunidade
Verdade
Sistemas não individuais
Relato não punitivo
Divulgação
Cultura justa
Justiça
Feedback
Figura 4 - Tipologia da cultura de segurança.
Fonte: Sammer et al. (2010).
Como avaliar se a cultura de segurança está implementada na insti-
tuição que trabalho? Existem ferramentas que avaliam a cultura de 
segurança do paciente, várias estão disponíveis gratuitamente e são 
validadas internacionalmente. 
https://proqualis.net/artigo/o-que-%C3%A9-cultura-de-seguran%C3%A7a-do-paciente-uma-revis%C3%A3o-da-literatura
https://proqualis.net/artigo/o-que-%C3%A9-cultura-de-seguran%C3%A7a-do-paciente-uma-revis%C3%A3o-da-literatura
https://proqualis.net/artigo/o-que-%C3%A9-cultura-de-seguran%C3%A7a-do-paciente-uma-revis%C3%A3o-da-literatura20
A avaliação da cultura como ferramenta de gestão é comumente realiza-
da com objetivos específicos, como: 
•  compreender como os funcionários percebem a segurança do 
paciente na organização;
•  identificar áreas/unidades cujas características da cultura necessi-
tam de melhorias;
•  avaliar a efetividade de ações implementadas para a melhoria da 
segurança ao longo do tempo;
•  comparar dados internos e externos à organização;
•  priorizar esforços de fortalecimento da cultura.
Como métodos para avaliar a cultura de segurança, existe a abordagem 
socioantropológica qualitativa, na qual são empregadas entrevistas e 
técnicas de observação, sendo estudos mais prolongados; e a aborda-
gem epidemiológica quantitativa, em que, geralmente, é feita a aplicação 
de questionários autoaplicados. 
No Brasil, estão disponíveis dois questionários já validados em estu-
dos prévios. O primeiro possui duas versões, uma conduzida pelo staff 
da ENSP/FIOCRUZ e outro pelo staff do Programa de Pós-Graduação 
QualiSaude/UFRN, que produziu uma versão do instrumento em software.
A seguir, os endereços para acesso aos instrumentos de pesquisa e 
ao software: 
1) Questionário sobre Segurança do Paciente em Hospitais (Hospital 
Survey on Patient Safety Culture – HSOPSC) (SORRA; NIEVA, 2004), traduzido 
para o português e adaptado para uso no Brasil (REIS; LAGUARDIA; 
MARTINS, 2012): <https://proqualis.net/cartaz/question%C3%A1rio-
sobre-seguran%C3%A7a-do-paciente-em-hospitais-hsopsc>; 
2) Questionário sobre Segurança do Paciente em Hospitais (Hospital 
Survey on Patient Safety Culture – HSOPSC) Andrade, L.E. L. de; et al . 
Adaptação e validação do Hospital Survey on Patient Safety Culture em 
versão brasileira eletrônica. Epidemiol. Serv. Saúde [Internet]. 2017 Set 
[citado 2018 Jun 01]; 26( 3 ): 455-468. <http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S2237-96222017000300455&lng=pt>; 
software: <http://www.telessaude.ufrn.br/index.php/2013-11-04-22-
58-23/seguranca-do-paciente>. 
https://proqualis.net/cartaz/question%C3%A1rio-sobre-seguran%C3%A7a-do-paciente-em-hospitais-hsopsc
https://proqualis.net/cartaz/question%C3%A1rio-sobre-seguran%C3%A7a-do-paciente-em-hospitais-hsopsc
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2237-96222017000300455&lng=pt
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2237-96222017000300455&lng=pt
http://www.telessaude.ufrn.br/index.php/2013-11-04-22-58-23/seguranca-do-paciente
http://www.telessaude.ufrn.br/index.php/2013-11-04-22-58-23/seguranca-do-paciente
21
3) Safety Attitude Questionnaire (SAQ), Questionário Atitudes de 
Segurança, traduzido para o português e adaptado para uso no Brasil 
por Carvalho e Cassiani (2012): <http://www.scielo.br/scielo.php?script 
=sci_arttext&pid=S0104-11692012000300020&lng=en&nrm=iso>. 
A avaliação da cultura deve ser sistemática, sempre com feedback para 
os profissionais de saúde. A partir dos resultados obtidos, têm-se a pos-
sibilidade de identificação dos pontos de melhoria e os fortalecidos rela-
cionados à cultura de segurança, para assim traçar um planejamento de 
priorização de ações, buscando uma assistência segura e de qualidade. 
O Proqualis disponibiliza por meio de seu portal uma página dedicada 
à Cultura de Segurança do Paciente (<https://proqualis.net/cultura-de-
seguran%C3%A7a>), com vários artigos, links e orientações sobre a temática.
http://www.scielo.br/scielo.php?script
=sci_arttext&pid=S0104-11692012000300020&lng=en&nrm=iso
http://www.scielo.br/scielo.php?script
=sci_arttext&pid=S0104-11692012000300020&lng=en&nrm=iso
https://proqualis.net/cultura-de-seguran%C3%A7a
https://proqualis.net/cultura-de-seguran%C3%A7a
22
AULA 3 - Métodos de 
melhoria da qualidade 
e segurança do 
cuidado em saúde
Objetivos da aula:
•  Identificar os princípios básicos da melhoria da qualidade dos 
cuidados em saúde.
•  Conhecer os principais métodos e ferramentas para melhorar a 
qualidade dos cuidados em saúde.
Por que precisamos conhecer as ferramentas e os métodos para a 
diminuição dos danos e melhoria dos cuidados em saúde? 
A história antiga e recente nos traz o alerta sobre a extensão dos danos 
causados a pacientes. Contudo, o reconhecimento que eventos adversos 
ocorrem não é suficiente. Precisamos compreender suas causas e gerar 
as mudanças necessárias para impedir que eventos semelhantes ocor-
ram no futuro.
23
Suponha que você seja o coordenador de uma equipe de cuidados. Você 
está preocupado com a segurança no seu serviço, mas os recursos e o 
tempo estão limitados. Ao planejar um programa, você se questiona:
O que posso fazer para melhorar a segurança?
Quais estratégias de segurança estão disponíveis?
Como combinar essas estratégias de forma mais efetiva?
Entender as múltiplas causas de eventos adversos exige o uso de méto-
dos elaborados, para que todas as prováveis causas sejam identificadas, 
requer conhecimento dos processos de cuidados ao paciente, habilida-
de de avaliar os resultados e testar se as intervenções realizadas para 
corrigir um problema foram eficazes. Métodos de pesquisa científica cen-
trados na melhoria podem agregar uma ampla variedade de metodolo-
gias e, em geral, consideram o contexto e a complexidade da mudança 
social. Nesta aula, vamos conhecer um pouco sobre os princípios básicos 
da melhoria da qualidade dos cuidados em saúde e os principais méto-
dos e ferramentas para melhorar a qualidade e segurança.
O QUE É A QUALIDADE? 
Não há um consenso sobre a definição de “qualidade” quando rela-
cionada ao cuidado em saúde. Entre as mais utilizadas, tem-se a defi-
nição do Institute of Medicine dos EUA, que define qualidade como “o 
grau em que os serviços de saúde prestados a indivíduos e populações 
aumentam a probabilidade de ocorrência de resultados desejados e são 
consistentes com o conhecimento profissional atual”. 
Esse instituto também identificou seis dimensões essenciais para a 
qualidade do cuidado de saúde, que precisarão ser equilibradas, con-
siderando quais os elementos mais importantes e as áreas prioritárias 
para uma organização na visão dos envolvidos.
24
QUALIDADE
DO CUIDADO
DE SAÚDE
EQUITATIVO
Cuidado que não apresente 
variações de qualidade devido às 
características de uma pessoa.
Evitar desperdícios.
Reduzir o tempo de espera e 
atrasos potencialmente danosos.
EFICIENTE
OPORTUNO
SEGURO
Evitar que os cuidados em saúde 
acabem provocando danos. 
Prestar serviços baseados 
em evidências que gerem 
benefícios claros.
EFETIVO
FOCO NO 
PACIENTE
Parceria entre profissionais e pacientes 
garantindo que o cuidado respeite as 
necessidades e preferências dos pacientes.
O QUE É A MELHORIA DA QUALIDADE? 
Assim como para qualidade, existem várias definições para melhoria 
da qualidade. Resumidamente, consiste numa abordagem sistemática 
que utiliza métodos e estratégias específicas para melhorar a qualidade, 
gerando melhores resultados e experiência do paciente com o cuidado 
de saúde. A forma como as mudanças são introduzidas e implementadas, 
tanto pelos prestadores de cuidado como pela organização, é fundamen-
tal para que a melhoria da qualidade seja sustentada e bem-sucedida. 
Entre as várias metodologias, abordagens e ferramentas, há alguns prin-
cípios básicos que são compartilhados entre eles, como:
•  Compreensão do problema, com ênfase no que os dados nos dizem;
•  Compreensão dos processos e sistemas dentro da organização, 
e se eles podem ser simplificados;
•  Análise da demanda, da capacidade e do fluxo do serviço;
•  Escolha das ferramentas a serem utilizadas para realizar 
mudanças, como o envolvimento da liderança e dos profissionais 
de saúde que lidam diretamente com o paciente, a capacitação 
e a participação dos profissionais e dos pacientes;
•  Avaliação e medida do impacto das mudanças.
25
Independentemente da abordagem utilizada, é essencial combinar de 
forma criativa o conhecimento específico e a ciência da melhoria para 
desenvolver ideias efetivas de mudança, examinando omodo como as 
mudanças são implementadas. Além disso, projetos desenvolvidos e 
implementados com a participação dos profissionais de saúde, pacien-
tes e gestores têm maior probabilidade de resultarem em mudanças 
sustentáveis do que os projetos baseados num modelo de “comando e 
controle”, implementado “de cima para baixo”.
Acreditamos que, em vez de adotar soluções fragmentadas, seja necessária 
uma visão abrangente das estratégias disponíveis e de como elas poderiam 
ser empregadas em cada contexto. Vincent e Amalberti (2016), no livro 
Cuidado de saúde mais seguro: estratégias para o cotidiano do cuidado, 
disponível gratuitamente em <https://proqualis.net/livro/cuidado-de-sa% 
C3%BAde-mais-seguro-estrat%C3%A9gias-para-o-cotidiano-do-cuidado>, 
destacam cinco estratégias de segurança abrangentes que podem ser 
aplicadas em todos os níveis de cuidados, desde a linha de frente até a 
governança da organização de saúde, sendo as duas primeiras voltadas 
para buscar a segurança, otimizando o cuidado prestado aos pacientes, e 
as demais concentradas na gestão de risco e prevenção do dano.
ESTRATÉGIA OBJETIVO
EXEMPLO DE 
INTERVENÇÕES
Segurança como 
melhor prática: 
aspirar padrões
Reduzir danos específicos e 
melhorar os processos clínicos, 
aspirando padrões (normas 
e procedimentos básicos) 
para melhores práticas, não 
esquecendo que o cuidado 
ideal vai além das normas.
•  Uso da lista de verificação da 
OMS para segurança cirúrgi-
ca e outras.
•  Programa focal com interven-
ções para reduzir lesão por 
pressão.
•  Intervenções para reduzir 
infecção associada a cateter 
venoso central.
Melhoria dos pro-
cessos e sistemas 
de saúde
Intervir para apoiar pessoas e 
equipes, melhorar as condições 
de trabalho e as práticas orga-
nizacionais.
•  Introdução de código de bar-
ra para os medicamentos.
•  Melhoria da comunicação e 
da passagem de casos duran-
te o itinerário cirúrgico.
•  Uso da tecnologia da informa-
ção para reduzir ocorrência 
de erros de medicação.
DETALHES DO PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO
•  Quais incidentes devem ser 
investigados?
•  Rever os registros do caso.
•  Enquadrar o problema.
•  Entrevistar os funcionários.
•  Como aconteceu? – Identificar 
os problemas com a gerência 
dos cuidados.
•  Por que aconteceu? – Identifi-
car os fatores contribuintes.
Análise do caso
Se o protocolo for seguido sistematica-
mente e a entrevista conduzida de maneira 
minuciosa, o relatório e as implicações do 
incidente devem emergir da análise de forma 
relativamente direta. Quando a investigação 
estiver completa, ela deve incluir um resumo 
claro do problema e das circunstâncias que o 
causaram, bem como as falhas no processo 
de cuidados devem aparecer facilmente. 
A parte final do relatório deve considerar 
quais implicações o incidente tem para 
o departamento ou organização e fazer 
recomendações para as ações corretivas. 
SE
G
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https://proqualis.net/livro/cuidado-de-sa%
C3%BAde-mais-seguro-estrat%C3%A9gias-para-o-cotidiano-do-cuidado
https://proqualis.net/livro/cuidado-de-sa%
C3%BAde-mais-seguro-estrat%C3%A9gias-para-o-cotidiano-do-cuidado
26
ESTRATÉGIA OBJETIVO
EXEMPLO DE 
INTERVENÇÕES
Controle de riscos Impor limites ou restrições ao 
desempenho, demanda ou con-
dições de trabalho, aumentan-
do o controle dos riscos, para 
aumentar a segurança.
•  Selecionar e enfatizar normas 
de segurança, permitindo 
certa redução de outras fun-
ções de forma temporária ou 
permanente.
•  Definir condições nas quais 
exames e tratamentos defi-
nitivamente não devem ser 
realizados.
•  Reduzir o fluxo de pacien-
tes de forma temporária ou 
definitiva.
Monitoramento, 
adaptação e 
resposta
Gerir de forma ativa os proble-
mas e erros que acontecem, 
reconhecendo que os mesmos 
podem acontecer, sendo neces-
sário desenvolver métodos de 
monitoramento, adaptação, 
resposta e recuperação frente 
as falhas.
•  Envolver pacientes e familiares.
•  Desenvolver sistemas e rotinas 
de respostas às emergências.
•  Adotar briefings e sistemas 
de antecipação de problemas 
nas rotinas clínicas.
Mitigar (reduzir a 
gravidade) o dano
Planejar para possíveis danos e 
recuperação diante deles, reco-
nhecendo que pacientes e pro-
fissionais de saúde, às vezes, 
serão prejudicados durante o 
cuidado, sendo fundamental 
que as organizações contem 
com sistemas eficazes de apoio 
após danos graves
•  Resposta rápida e comunica-
ção clara com os pacientes e 
cuidadores.
•  Criar programas de apoio 
entre pares aos profissionais 
de saúde.
•  Assegurar a proteção legal da 
organização contra queixas 
injustificadas.
Quadro 4 - Cinco estratégias de segurança.
Fonte: Vincent e Amalberti (2016).
Cada contexto de saúde apresenta seus próprios desafios, requerendo 
uma combinação de diferentes abordagens, independentemente da 
situação atual. Assim, é preciso deixar claro como e por que cada estra-
tégia e intervenção é utilizada, como elas podem ser combinadas e em 
que proporções. Para tanto, a figura a seguir exemplifica a ideia geral de 
como desenvolver estratégias de segurança em diferentes ambientes. 
M
EL
H
O
RA
R 
O
 S
IS
TE
M
A
27
Dano ocorrido 
anteriormente
Confiabilidade
Sensibilidade
às operações
Antecipação
e preparação
Integração e 
aprendizagem
Segurança, 
medição e 
monitoramento
ANÁLISE CONTEXTO COMBINAÇÃODE ESTRATÉGIAS
Figura 6 - Análise da segurança, contexto clínico e estratégias.
Fonte: Vincent e Amalberti (2016).
Posteriormente a etapa inicial de diagnóstico do problema de segurança, 
é a partir do contexto situacional e clínico que serão indicadas as com-
binações específicas de estratégias necessárias. No contexto em que o 
cuidado pode ser definido com precisão, predominarão estratégias para 
controlar a exposição aos riscos e garantir a adesão às normas. Em con-
trapartida, em ambientes dinâmicos, pode ser mais importante adotar 
estratégias para melhorar o monitoramento e a adaptação, embora todos 
os ambientes precisem se assentar numa base sólida de procedimentos.
Até agora, examinamos os conceitos envolvendo a qualidade e a melho-
ria da qualidade e exploramos informações sobre estratégias de segu-
rança de uma forma mais abrangente. Agora buscaremos identificar 
algumas das abordagens mais conhecidas para a melhoria da qualidade. 
Lembrando que a melhoria envolve tanto a construção quanto a aplica-
ção de conhecimentos e que nenhuma abordagem é melhor do que a 
outra, podendo serem usadas inclusive simultaneamente. Geralmente, 
a maioria dos modelos envolve uma fase de questionamento. 
Destacamos aqui o modelo de melhoria proposto por Deming, o qual se 
configura por uma abordagem de melhoria contínua, envolvendo tenta-
tivas e erros, na qual as mudanças são testadas em pequenos ciclos que 
envolvem planejar (plan), fazer (do), estudar (study) e agir (act) (PDSA, 
28
na sigla em inglês), sendo este um processo cíclico. Tais ciclos são asso-
ciados a três perguntas fundamentais:
•  O que estamos tentando realizar?
•  Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?
•  Que mudanças podemos fazer que resultarão melhoria?
Cada ciclo começa com um planejamento, evolui transformando-se em 
conhecimentos capazes de embasar as ações e produzir resultados posi-
tivos. O modelo PDSA necessita que os passos sejam repetidos inúmeras 
vezes até que as melhorias sejam realizadas e mantidas.
O MODELO PARA MELHORIA
O que estamos tentando realizar?
Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?
Que mudança podemos fazer que resulte em uma melhoria?
DO
( fazer)
PLAN
(planejar)
STUDY
(estudar)
ACT
(agir)
Localizar os problemas
Objetivos
Predições
Executar o plano
Documentar as observações
Coletar os resultados
Iniciar a análise dos dados
Completar a análise
dos resultados
Comparar resultados
com predições
Resumir o que foi aprendido 
Determina que mudanças
devem ser realizadas
Executar ações em função 
dos resultados
Outro ciclo? 
Figura 7 - Modelo PDSA.
Fonte: Langley GL,Nolan, KM, Nolan, TW, 
Norman, CL& Provost, LP 1999.
29
Ao nos questionarmos “o que estamos tentando realizar?”, buscamos 
identificar áreas que requerem melhorias ou correção. Esse processo de 
questionamento precisa ser feito por toda equipe de saúde, a qual deve 
concordar que o problema existe e vale a pena tentar resolvê-lo. Mas a 
confirmação do problema não se baseia apenas na opinião da equipe, 
são necessárias evidências (qualitativas ou quantitativas) que sustentem 
a sua existência. Podemos citar o exemplo da alta taxa de infecção de 
ferida operatória em pacientes que passam por cirurgia de revasculari-
zação do miocárdio, cujos números poderiam ser uma evidência. 
E como saberemos se uma mudança resultou em melhoria? Para tanto, é 
essencial avaliar os resultados e indicadores envolvidos antes e depois da 
mudança. A confirmação da melhoria vai além do avanço da situação dos 
dados coletados com o tempo, precisa haver uma manutenção contínua 
dessas melhorias antes que a equipe confie na eficácia das mudanças. 
Saiba mais
Você já participou de um ciclo de melhorias? A aplicação do 
modelo PDSA pode ser simples ou complexa, formal ou informal, 
exigindo conhecimento do processo de desenvolvimento do 
projeto de melhoria. Para aprofundar seus conhecimentos 
sobre o assunto, acesse o artigo sobre revisão sistemática 
da aplicação do método PDSA para melhorar a qualidade do 
cuidado de saúde na biblioteca do AVASUS ou no link: <https://
proqualis.net/artigo/revis%C3%A3o-sistem%C3%A1tica-da-
aplica%C3%A7%C3%A3o-do-m%C3%A9todo-pdsa-para-
melhorar-qualidade-do-cuidado-de-sa%C3%BAde>. 
As atividades de melhoria de qualidade precisam de profissionais de saú-
de para coletar e analisar os dados gerados pelos processos da área de 
saúde, sendo a avaliação um elemento essencial da melhoria, pois força 
as pessoas a olharem para o que fazem e como fazem. Entre os princi-
pais indicadores utilizados para avaliação da melhoria, destacam-se três: 
o indicadores de resultados: inclui desenvolvimento de pesquisas, 
auditorias dos registros de saúde, entrevistas e outras ferramentas que 
busquem avaliar a incidência de eventos adversos, a percepção das 
pessoas ou atitudes em relação ao serviço e seu nível de satisfação com 
o mesmo. Ex.: número de erros de administração de medicamentos que 
ocorreram ou foram detectados.
https://proqualis.net/artigo/revis%C3%A3o-sistem%C3%A1tica-da-aplica%C3%A7%C3%A3o-do-m%C3%A9todo-pdsa-para-melhorar-qualidade-do-cuidado-de-sa%C3%BAde
https://proqualis.net/artigo/revis%C3%A3o-sistem%C3%A1tica-da-aplica%C3%A7%C3%A3o-do-m%C3%A9todo-pdsa-para-melhorar-qualidade-do-cuidado-de-sa%C3%BAde
https://proqualis.net/artigo/revis%C3%A3o-sistem%C3%A1tica-da-aplica%C3%A7%C3%A3o-do-m%C3%A9todo-pdsa-para-melhorar-qualidade-do-cuidado-de-sa%C3%BAde
https://proqualis.net/artigo/revis%C3%A3o-sistem%C3%A1tica-da-aplica%C3%A7%C3%A3o-do-m%C3%A9todo-pdsa-para-melhorar-qualidade-do-cuidado-de-sa%C3%BAde
30
o indicadores de processos: envolve a avaliação de processos referentes 
às avaliações ou funcionamento de um sistema associado à um resulta-
do negativo, em oposição à incidência desses eventos. Ex.: considerar os 
fatores que comprometem a prescrição, fornecimento e administração 
do medicamento.
o indicadores de equilíbrio: aplicados para que as mudanças não criem 
problemas extras, sendo um exame do serviço sob uma perspectiva 
diferente. Ex.: avaliação do fato das ações para reduzir o período de 
internação no hospital para um grupo específico de pacientes não leve 
a um aumento nos índices de readmissão devido aos pacientes que não 
souberam como se cuidar em casa.
O Proqualis disponibiliza por meio de seu portal uma página 
dedicada à melhoria da qualidade, para fornecer informações, 
instrumentos, ferramentas e técnicas que deem suporte 
para aqueles que realizam a prestação de cuidados, além do 
compartilhamento de experiências de sucesso na aplicação 
das mesmas. Acesse as informações em: <https://proqualis.
net/melhoria-de-qualidade> e saiba mais! 
Entre os métodos de melhoria utilizados no campo da saúde, iremos des-
tacar três. São eles: a metodologia de Melhoria da Prática Clínica (CPI), 
Análise de Causa-Raiz (RCA) e Análise de Falha de Modo e Efeito (FMEA).
A metodologia Melhoria da Prática Clínica, do inglês Clinical Practice 
Improvement – CPI, é utilizada para melhoria da qualidade e segurança 
no cuidado em saúde, e analisa detalhadamente os processos e resulta-
dos dos cuidados clínicos. Para tanto, envolve cinco fases:
https://proqualis.net/melhoria-de-qualidade
https://proqualis.net/melhoria-de-qualidade
31
O que desejamos 
corrigir ou realizar?
Quais são as intervenções apropriadas?
Como faremos a implementação de mudanças?
As intervenções fizeram 
alguma diferença?
Quais evidências utilizadas 
para essa mensuração?
O problema que identificamos 
vale a pena ser resolvido?
2
1
3
4
5
Fase de projeto
• Missão do projeto
• Equipe do projeto
Fase de impacto
• Gráficos de série comentados
• Gráficos de SPC
Fase de diagnóstico
• Fluxo de processo conceitual
• Dados da grade do cliente
– Espinha de peixe
– Diagrama de Pareto
– Gráficos de série
– Gráficos estatísticos (SPC)
Fase de intervenção
• Planeje uma mudança
• Faça isso num pequeno teste
• Analise seus efeitos
• Atue sobre os resultados
Fase de melhoria sustentada
• Monitorização contínua do resultado
• Sustentação de ganhos
– Padronização
– Documentação
• Futuros planos
– Mensuração
– Treinamento
1 
m
ês
2 m
eses 2 
m
es
es
Como faremos o 
monitoramento?
 Como faremos 
para que a 
melhoria seja 
continuada?
D S
P A
S
A
D
PS
A
D
P
S A
D P
S
A
D
P
Já pensou em aplicar esse método para melhoria da qualidade em seu 
setor de trabalho? Para mais informações, acesse o “Easy guide to clinical 
practice improvement: a guide for health professionals”, desenvolvido 
pelo New South Wales Health Department (2002), disponível em: <http://
www.cec.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0005/286052/cpi-
Easyguide.pdf>.
Você já ouviu falar do método Análise de Causa-Raiz? Muitos hospitais 
e serviços de saúde utilizam esse método para determinar as causas 
relacionadas a um evento adverso. A Análise de Causa Raiz (do inglês 
root cause analysis – RCA) teve seu início no campo da engenharia. 
Trata-se de um processo sistemático interativo em que os fatores que 
contribuíram para um incidente são identificados pela reconstrução 
da sequência de eventos e pelo constante questionamento do porquê, 
até que as causas raízes subjacentes sejam elucidadas. Assim, é um 
processo reativo, de análise retrospectiva, geralmente implemen-
tado após a ocorrência de incidentes que requerem melhorias em 
processos/sistemas, especialmente eventos críticos ou sentinelas.
http://www.cec.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0005/286052/cpi-Easyguide.pdf
http://www.cec.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0005/286052/cpi-Easyguide.pdf
http://www.cec.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0005/286052/cpi-Easyguide.pdf
32
Esse método apresenta natureza interdisciplinar, incluindo pessoas 
com conhecimento sobre os processos envolvidos no evento e com 
diferentes níveis de experiência e formação profissional. Focaliza, 
principalmente, em sistemas e processos e não apenas no desempenho 
individual, além de identificar o redesenho de sistemas e processos a fim 
de reduzir o risco de novo incidente.
Você já parou para se perguntar o quê? e por quê? algo aconteceu. 
É dessa forma, a partir do questionamento, que a análise RCA se apro-
funda, até que todos os aspectos do processo sejam analisados e os 
fatores que contribuíram para o incidente sejam considerados. Assim, 
têm-se os seguintes questionamentos:
•  O que aconteceu?
•  Como aconteceu?
•  Por que aconteceu?
•  O que pode ser feito para impedir que isso aconteça de novo?
•  As ações implementadas realmente melhoraram a segurança dos 
processos/ sistemas?
33
Para que o método seja desenvolvido, é necessário seguiralgumas eta-
pas. São elas:
TRABALHO EM 
EQUIPE
Organize uma equipe interdisciplinar;
Não mais do que 8 a 10 pessoas.
Coleta de dados mediante entrevistas, visitas aos locais, análise de prontuário, etc;
Descrição detalhada do evento, incluindo sua cronologia (fluxograma);
Áreas, serviços, setores afetados pelo evento e/ou que participaram do mesmo.
Estão mais perto do evento e são diretamente responsáveis por ele ter ocorrido;
Variações que surgem em circunstancias não usuais.
Elaboração de um plano de ação para cada causa raiz identificada;
Deve conter: estratégias/ações para redução do risco; pessoa responsável pela execução; 
prazos; e as medidas de efetividade.
Uso de indicadores quantificáveis;
A metodologia de coleta de dados deve estar clara e descrita;
Definição de uma meta alcançável.
O QUE E POR QUE?
CAUSAS
PROXIMAIS
CAUSAS RAÍZES
IMPLEMENTAÇÕES
AVALIE AS AÇÕES
Causas comuns no sistema maior do qual o processo faz parte;
Variações inerentes ao desenho do processo.
34
Considere a seguinte situação-problema relacionada a um 
erro de medicação em um pronto socorro. Seu João da Silva 
sofre um acidente de moto, é transportado pelo SAMU para o 
hospital de referência. Na emergência, é avaliado pelo médico 
plantonista, o qual prescreve morfina para dor. A técnica da 
enfermagem prepara hidromorfona e em seguida aplica no 
paciente. Após alguns minutos, o mesmo refere forte tontura 
e sinais de depressão respiratória, com respiração lenta e 
saturação de oxigênio baixa. O médico é chamado para nova 
avaliação e prescreve Naloxone, o qual é administrado. A pres-
crição é checada – o erro é identificado. 
A partir da situação problema do senhor João da Silva, como poderíamos 
aplicar a análise de causa-raiz para compreender as causas do evento 
adverso relacionado ao medicamento? 
Iniciaremos definindo a equipe de trabalho. Para coleta de dados, cole-
te dados sobre o que aconteceu e como aconteceu. Poderíamos fazer 
uso de um fluxograma para descrever detalhadamente a cronologia do 
incidente, assim pontos críticos em processos estratégicos vão sendo 
identificados. Veja a seguir um exemplo de como seria o fluxograma. 
35
Paciente sofre
acidente
É transportado para 
o Hospital pelo SAMU
Avaliado pelo 
médico, que
solicita Raio X
Paciente retorna
do Raio X
(sinais vitais 
checados)
Avaliado pela
enfermeira na triagem 
(verificado sinais vitais)
Discussão 
entre médico e 
paciente sobre 
alívio da dor
Médico solicita a enfermeira 
para administrar Morfina
10 mg IM; escreve no 
prontuário Morf 10 mg IM
A técnica lê Morf 10 mg 
IM e pega uma ampola 
de Hidromorfona
Ela prepara e 
administra a 
Hidromorfona
Paciente 
queixa-se de 
forte tontura
Checa a administração 
do medicamento
no prontuário
Sinais vitais indicam 
bradipneia e saturação 
de O2 baixa
Técnica de enfermagem 
leva o prontuário
para área de preparo 
de medicamentos
A técnica chama o médico 
para avaliar o paciente
(É prescrito Naloxone)
A prescrição é 
checada e o erro 
é identificado
!
Fluxograma 1 - Cronologia do incidente.
Fonte: CPSI (2006).
A terceira e quarta etapas envolvem a identificação das causas- 
-proximais e causas- raízes. Quais seriam elas? Uma ferramenta que 
pode ser aplicada para tal identificação é o diagrama de causa e efeito 
(ou Diagrama de Ishikawa ou espinha de peixe), utilizada para explorar 
e apresentar as possíveis causas de um determinado efeito, mostrando 
de forma gráfica a relação entre causa e efeito, podendo ajudar a focar 
em áreas para melhoria.
Inicialmente, a equipe deve realizar uma tempestade de ideias (brains-
torming) para identificar as possíveis causas do incidente e gerar o con-
teúdo de cada braço do diagrama, as quais são agrupadas em categorias. 
Ao se identificar as possíveis causas, é necessário seguir perguntando 
“por quê” até que uma possível causa-raiz seja identificada, a qual pode 
explicar o efeito diretamente ou é aquela que, quando removida, elimina 
ou reduz o problema.
36
EFEITO
Causa
Causa
Subcausa
Subcausa
Subcausa Su
bc
au
sa
Subcausa Subcausa
Causa
Causa
Causa
Causa
Causa
Causa
Causa
Causa
Time InstituiçãoTarefa
Paciente Indivíduo Ambiente
Vamos pensar no levantamento das causas associadas ao problema sofri-
do pelo Sr. João? Como ficaria à disposição do diagrama de causa e efeito? 
37
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO: Incidente Morfina e Hidromorfona
CAUSAS EFEITO
Emergência lotada
Medicamento pouco 
utilizado na Emergência
Rótulos semelhantes
Barreiras
Erro de medicação
(administração de 
Hidromorfona ao 
invés de Morfina)
Confusão com nome 
do medicamento
Ausência de política 
para dupla checagem 
de medicamentos de 
alta vigilância
Ausência de alerta
na embalagem
de medicamentos 
de alta vigilância
Uso de abreviação
Comunicação Treinamento Fadiga
Políticas /
Procedimentos
Ambiente /
Equipamento
Figura 8 - Diagrama de causa e efeito.
Fonte: CPSI (2006).
Quando a equipe julgar concluída a identificação das causas, ela deve 
descrever textualmente as causas-raiz, o que deve ser feito cuidadosa-
mente para que a comunicação dessas declarações seja compreensível e 
tenha como alvo os sistemas da instituição e não os indivíduos. Por fim, 
deve-se identificar e implementar ações realistas para a redução do risco 
de recorrência do incidente por meio de um plano de ação elaborado 
para cada causa-raiz identificada, estando as responsabilidades e fun-
ções bem definidas e claras; e avaliar a efetividade das ações tomadas. 
38
Saiba mais
Pensou em aplicar o método de análise de causa-raiz em sua 
instituição? Para aprofundar seus conhecimentos sobre esse 
método e suas ferramentas, acesse: <https://www.patientsafety.
va.gov/media/rca.asp>. 
Outra ferramenta utilizada para reduzir a ocorrência ou recorrência das 
falhas no cuidado em saúde é a Análise de Modo de Falha e Efeito, do 
inglês Failure Mode and Effect Analysis – FMEA. Trata-se de um método com 
abordagem pró-ativa, de análise de risco sistemático, preventivo e pros-
pectivo, tendo como conceito chave o que poderia dar errado. Baseia-se no 
trabalho multidisciplinar em equipe, identificando problemas nos sistemas 
e infraestrutura antes que eventos adversos aconteçam, e avalia os efeitos 
e causas potenciais das falhas, determinando a magnitude do risco.
Como essas falhas ainda não aconteceram, utiliza-se uma pontuação 
probabilística de chance e significância de impacto. As equipes podem 
quantificar modos de falhas a partir da severidade, ocorrência e detec-
ção, e esses quantificadores geralmente são avaliados em uma escala 
de 1 a 10, para a partir da análise produzir um número de prioridade de 
risco, facilitando a ordenação e direcionamento dos esforços.
Para aplicação da ferramenta, quais questionamentos você faria? O que 
poderia dar errado (modos de falha)? Por que seria errado (causas da 
falha)? Quais são as consequências (efeitos da falha)? Lembrando que é 
a FMEA costuma ser uma parte de um conjunto mais amplo de iniciativas 
para melhoria da qualidade em organizações de saúde. Para tanto, algu-
mas etapas são necessárias para seu bom desenvolvimento, sendo elas:
https://www.patientsafety.va.gov/media/rca.asp
https://www.patientsafety.va.gov/media/rca.asp
39
Diagramar o 
processo de 
cuidados existente
ETAPA 2
Identificar os potenciais 
modos de falhas e 
determinar os efeitos
(tempestade de ideias)
ETAPA 3
Redesenhar 
o processo
ETAPA 4
Escolher um 
processo que resulte 
em algum dano e 
formar uma equipe
ETAPA 1
Identificar causas
dos modos de falha
(análise de causa raiz)
ETAPA 6
Priorizar modos de falhas 
(índice de prioridade de 
risco – severidade X 
ocorrência X detecção) 
ETAPA 5
Implementar e 
monitorar o processo 
redesenhado
ETAPA 7
O que poderia dar errado?
De que modo o processo pode falhar em cumprir sua função?
Quais são as consequências?
Por que seria errado?
Qual a causa do modo de falha? 
Trabalhar com métodos de melhoria da qualidade pode ser desafia-
dor,pois requer convencimento de que existe um problema e a solução 
escolhida para resolvê-lo é a correta; as pessoas envolvidas precisam ter 
conhecimento sobre as ferramentas a serem utilizadas, experiência de 
aplicação real e estar familiarizadas com os benefícios associados ao seu 
uso. Implementar as melhorias não é o fim do processo, elas precisam 
ser mantidas ao longo do tempo. 
Com a dedicação de algum tempo para aperfeiçoar a teoria da mudança, 
a medição e o envolvimento dos interessados numa intervenção, será 
possível gerar o entusiasmo e engajamento dos envolvidos. Assim, os 
esforços serão recompensados com resultados reais e sustentáveis que 
caracterizam a melhoria da qualidade. 
“Acreditamos que as pessoas vão trabalhar com o objetivo de fazer um 
bom trabalho, e não o contrário. Dado um conjunto de circunstâncias, 
qualquer um de nós pode cometer um erro. Precisamos nos esforçar 
para olhar além da resposta fácil de atribuir culpa, e passar a identi-
ficar estratégias e ações que realmente ajudem os nossos pacientes”.
Department of Veterans Affairs, 
National Center for Patient Safety, 2005. 
40
CONCLUINDO...
Caros alunos, estamos finalizando o nosso módulo. Esperamos que tenha 
sido proveitosa a oportunidade para rever e se aproximar de temas rela-
cionados com a segurança do paciente, e talvez até conhecer assuntos 
novos. Nosso intuito foi de provocar em você uma reflexão acerca do 
seu papel como profissional de saúde e preceptor para a melhoria da 
qualidade do cuidado e da segurança do paciente, sendo um ponta pé 
inicial nessa direção.
Agora, é o momento de aferir objetivamente aquilo que você apren-
deu. Preparamos um instrumento de avaliação com oito questões. Lá 
no projeto do curso, está prevista a distribuição da pontuação e o seu 
correspondente em conceitos. 
Boa avaliação!
41
REFERÊNCIAS
ANDRADE L.E. L. et al . Adaptação e validação do Hospital Survey on 
Patient Safety Culture em versão brasileira eletrônica. Epidemiol. Serv. 
Saúde [online], v.26, n.3, p.455-468, 2017.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Investigação de 
Eventos Adversos em Serviços de Saúde: Série Segurança do Paciente 
e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília: Anvisa, 2016.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. 
Resolução-RDC nº 63, de 25 de novembro de 2011. Dispõe sobre 
os requisitos de boas práticas de funcionamento para os serviços 
de saúde. 2011. Disponível em: <https://www20.anvisa.gov.br/
segurancadopaciente/index.php/legislacao/item/rdc-63-de-25-de-
novembro-de-2011?category_id=215>. Acesso em: 24 out. 2018.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. 
Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde: uma 
Reflexão Teórica. Aplicada à Prática. 1. ed. Brasília: Ministério da 
Saúde, 2013a. 
BRASIL. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa 
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial [da] República 
Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF. 2013b.
CANADIAN PATIENT SAFETY INSTITUTE (CPSI). Canadian Root Cause 
Analysis Framework. A tool for identifying and addressing the root 
causes of critical incidents in healthcare. Canadian Patient Safety 
Institute. Institute For Safe Medication Practices Canada. Canada: 
Saskatchewan Health, 2006.
CARVALHO, R. E. F. L.; CASSIANI, S. H. B. Cross-cultural adaptation of the 
Safety Attitudes Questionnaire – Short Form for Brazil. Rev. Latino-Am. 
Enfermagem, v. 20, n. 3, p. 575-82, 2012.
CHASSIN, M. R.; LOEB, J. M. The ongoing quality improvement journey: 
next stop, high reliability. Health Aff, v. 30, n. 4, p. 559-568, 2011.
COOMBES, I.D. et al. Why do interns make prescribing erros? A qualitative 
Study. Medical Journal of Australia, v. 21, n. 188, p. 89-94, 2008.
DANIELS, K.; AUGUSTE, T. Moving forward in patient safety: 
multidisciplinary team training. Semin Perinatol., v. 37, n. 3, 
p. 146-50, 2013.
42
DEPARTMENT OF VETERANS AFFAIRS. Root cause analysis. 
Washington, DC: United States Department of Veterans Affairs 
National Center for Patient Safety, 2015. Disponível em: https://www.
patientsafety.va.gov/media/rca.asp Acesso em: 24 out. 2018.
FERNANDES, A. T.; FERNANDES, M. O. V.; RIBEIRO FILHO, N. A Infecção 
Hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: 
Atheneu; 2000.
FIOCRUZ. Simplificando a melhoria da qualidade. Rio de janeiro: 
Proqualis/Instituto de Comunicação Científica e Tecnológica em Saúde/
Fiocruz, 2014.
HEALTH AND SAFETY COMISSION. Third report: organizing for safety. 
ACSNI Study Group on Human Factors. London: Health and Safety 
Commission, 1993.
HUDSON, P. Applying the lessons of high risk industries to health care. 
Quality & Safety in Health Care, n. 12, p. I7-I12, 2003. 
JCI. Joint Commission International Accreditation Standards 
for Hospitals: Standards Lists Version, Region Hovedstaden, 2011. 
Disponível em: <http://www.jointcommissioninternational.org/
common/pdfs/jcia/IAS400_Standards_Lis ts_Only.pdf>. 
Acesso em: 24 out. 2018.
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL CENTER FOR PATIENT SAFETY 
–JCAHO. International Patient Safety Goals. 2008. Disponível em: 
<www.jcipatientsafety.org/29083/>. Acesso em: 24 out. 2018.
KARSH, B. T. et al. A human factors engineering paradigm for patient 
safety: designing to support the performance of the healthcare 
professional. Qual Saf Health Care, n. 15, i59-i65, 2006. 
KOHN, L. T. et al. To err is human: Building a Safer Health System. 
Editors Committee on Quality of Health Care in America. Washington, 
D.C: Institute of Medicine, National Academy Press, 1999.
Langley GL, Nolan, KM, Nolan, TW, Norman, CL& Provost, LP 1999
LEE, P.; ALLEN, K.; DALY, M. A. Communication and Patient Safety” 
training programme for all healthcare staff: can it make a difference? 
BMJ Qual Saf. v. 21, n. 1, p. 84-88, 2012.
Mickan SM, Rodger SA. Effective health care teams: a model of 
six characteristics developed from shared perceptions. Journal of 
Interprofessional Care, 2005, 19:358–370.
43
MONTSERRAT-CAPELLA, D.; CHO, M.; LIMA, R. S. A qualidade do 
cuidado e a segurança do paciente: histórico e conceitos. In: AGÊNCIA 
NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA (Org.). Assistência 
Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. . Brasília: Anvisa, 
2013. cap. 1.
NOGUEIRA, J. W. S.; RODRIGUES, M. C.S . Comunicação efetiva no 
trabalho em equipe em saúde: um desafio para a segurança do 
paciente. Cogitare Enfermagem, v. 20, n. 3, set. 2015.
NULAND, S. B. A peste dos médicos: Germes, febre pós-parto, e a 
estranha história de Ignác Semmelweis. São Paulo: Companhia das 
Letras, 2005. 168 p.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE – OMS. Guia curricular de 
segurança do paciente da Organização Mundial da Saúde: edição 
multiprofissional. Rio de Janeiro: Autografia, 2016.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Segundo desafio global para a 
segurança do paciente. Cirurgias seguras salvam vidas (orientações 
para cirurgia segura da OMS). Organização Mundial da Saúde. 
Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Rio de 
Janeiro: Organização Pan-Americana da Saúde, 2010.
PORTELA, M. C. et al. Ciência da Melhoria do Cuidado de Saúde: bases 
conceituais e teóricas para a sua aplicação na melhoria do cuidado de 
saúde. Cad. Saúde Pública, v. 32, 2016. Supl. 2.
REASON, James. Human error: models and management. BMJ, v. 320, 
n. 18, p. 768-770, 2000.
REIS, C. T.; LAGUARDIA, J.; MARTINS, M. Adaptação transcultural da 
versão brasileira do Hospital Survey on Patient Safety Culture: etapa 
inicial. Cad. Saúde Pública, v. 28, n. 11, p. 2199-2210, 2012.
SAMMER, C. E. et al. What is Patient Safety Culture? A review of the 
literature. J Nurs Scholarsh., v. 42, n. 2, p. 156-65, 2010.
SANTOS, M. C. et al. Comunicação em saúde e a segurança do doente: 
problemas e desafios. Rev. Port. Sau Pu., v. 10, p. 47-57, 2010.
SHEKELLE P.G. et al. Advancing the science of patient safety. Ann Intern 
Med, v. 154, n. 10, p. 693–696, 2011. 
Sorra JS,Nieva VF. Hospital survey on patient safety culture. Rockville: 
Agency for Healthcare Research and Quality; 2004.
44
SOUSA, Paulo; MENDES, Walter (Org.). Segurança do paciente: 
conhecendo os riscos nas organizações de saúde. Rio de Janeiro: EaD/
ENSP, 2014. 452 p.
VINCENT, C.. Segurança do paciente: orientações para evitar eventos 
adversos. Tradução de Rogério Videira. São Caetano do Sul, SP: Yendis 
Editora, 2009.
VINCENT, C.; AMALBERTI, R. Cuidado de saúde mais seguro: 
estratégias para o cotidiano do cuidado. Rio de Janeiro: Proqualis, ICICT/
Fiocruz, 2016.
WACHTER, R. M. Compreendendo a segurança do paciente. 2. Ed. Porto 
Alegre: AMGH, 2013.
WORLD HEALTH ORGANIZATION – WHO. Patient Safety: Conceptual 
Framework for the International Classification for Patient Safety. 
Version 1.1. Technical Report. January 2009. Disponível em: <http://
www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/icps_technical_
report_en.pdf>. Acesso em: 24 out. 2018.
WORLD HEALTH ORGANIZATION – WHO. World Alliance for Patient 
Safety. Global Patient Safety Challenge 2005– 2006. Clean Care is Safer 
Care. Geneva:WHO; 2005.
WORLD HEALTH ORGANIZATION – WHO. World Alliance for Patient 
Safety. Forward Programme 2008 – 2009. Geneva: WHO; 2008. 
Disponível em: <http://www.who.int/patientsafety/information_
centre/reports/Alliance_Forward_Programme_2008.pdf>. Acesso em: 
24 out. 2018.