Tutoria Renal- parte 2

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Por Beatriz Valiante- Med – UNIT
Tutoria Renal- Parte 2
tipos de diálise
Hemodiálise
Hemodiálise é um procedimento através do qual uma máquina limpa e filtra o sangue, ou seja, faz parte do trabalho que o rim doente não pode fazer. O procedimento libera o corpo dos resíduos prejudiciais à saúde, como o excesso de sal e de líquidos. Também controla a pressão arterial e ajuda o corpo a manter o equilíbrio de substâncias como sódio, potássio, uréia e creatinina.
As sessões de hemodiálise são realizadas geralmente em clínicas especializadas ou hospitais.
Quem necessita fazer esse tratamento?
A hemodiálise está indicada para pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica graves. A indicação de iniciar esse tratamento é feita pelo seu médico especialista em doenças dos rins (o nefrologista), que avalia o seu organismo através de:
· consulta médica, investigando os seus sintomas e examinando o seu corpo;
· dosagem de ureia e creatinina no sangue;
· dosagem de potássio no sangue;
· dosagem de ácidos no sangue;
· quantidade de urina produzida durante um dia e uma noite (urina de 24 horas);
· cálculo da porcentagem de funcionamento dos rins (clearance de creatinina e uréia);
· avaliação de anemia (hemograma, dosagem de ferro, saturação de ferro e ferritina);
· presença de doença óssea.
Através da consulta é possível começar o tratamento com remédios que podem controlar os sintomas e estabilizar a doença. Em casos em que os remédios não são suficientes e a doença progride, pode ser necessário iniciar a hemodiálise. Esta decisão é tomada em conjunto com o paciente e o seu médico nefrologista.
Como funciona a hemodiálise?
Basicamente, na hemodiálise a máquina recebe o sangue do paciente por um acesso vascular, que pode ser um cateter (tubo) ou uma fístula arteriovenosa, e depois é impulsionado por uma bomba até o filtro de diálise (dialisador). No dialisador o sangue é exposto à solução de diálise (dialisato) através de uma membrana semipermeável que retira o líquido e as toxinas em excesso e devolve o sangue limpo para o paciente pelo acesso vascular
Uma fístula arteriovenosa (FAV), que pode ser feita com as próprias veias do indivíduo ou com materiais sintéticos. É preparada por uma pequena cirurgia no braço ou perna. É realizada uma ligação entre uma pequena artéria e uma pequena veia, com a intenção de tornar a veia mais grossa e resistente, para que as punções com as agulhas de hemodiálise possam ocorrer sem complicações. A cirurgia é feita por um cirurgião vascular e com anestesia local. O ideal é que a fístula seja feita de preferência 2 a 3 meses antes de se começar a fazer hemodiálise.
O cateter de hemodiálise é um tubo colocado em uma veia no pescoço, tórax ou virilha, com anestesia local. O cateter é uma opção geralmente temporária para os pacientes que não têm uma fístula e precisam fazer diálise. Os principais problemas relacionados ao uso do cateter são a obstrução e a infecção, o que muitas vezes obriga a retirada do cateter e o implante de um novo cateter para continuar as sessões de hemodiálise.
Quanto tempo o paciente precisa ficar na máquina?
O tempo varia de acordo com o estado clínico do paciente e, em geral, é de quatro horas, três ou quatro vezes por semana. Dependendo da situação clínica do paciente esse tempo varia de 3 a 5 horas por sessão e pode ser feita 2, 3, 4 vezes por semana ou até mesmo diariamente. O médico nefrologista avaliará o paciente para que seja escolhida a melhor forma de tratamento para o mesmo.
Para assegurar que a diálise esteja adequada, o médico nefrologista faz revisões mensais inclusive com o emprego de exames laboratoriais. Se a diálise não estiver adequada, ajustes serão feitos na forma como a sua hemodiálise está sendo feita, atingindo então o desempenho esperado.
O paciente em tratamento através da hemodiálise não deve faltar as suas sessões. Em caso de não poder comparecer a uma sessão deve avisar assim que possível a sua clínica de hemodiálise.
diálise peritonial
O que é diálise peritoneal?
É uma opção de tratamento através do qual o processo ocorre dentro do corpo do paciente, com auxílio de um filtro natural como substituto da função renal. Esse filtro é denominado peritônio. É uma membrana porosa e semipermeável, que reveste os principais órgãos abdominais. O espaço entre esses órgãos é a cavidade peritoneal. Um líquido de diálise é colocado na cavidade e drenado, através de um cateter (tubo flexível biocompatível).
O cateter é permanente e indolor, implantado por meio de uma pequena cirurgia no abdômen. A solução de diálise é infundida e permanece por um determinado tempo na cavidade peritoneal, e depois drenada. A solução entra em contato com o sangue e isso permite que as substâncias que estão acumuladas no sangue como ureia, creatinina e potássio sejam removidas, bem como o excesso de líquido que não está sendo eliminado pelo rim.
Quem necessita se submeter a esse tratamento?
A diálise peritoneal está indicada para pacientes que apresentam quadros de insuficiência renal aguda ou crônica. A indicação de iniciar esse tratamento é feita pelo nefrologista, que avalia o seu organismo através de:
· consulta médica, investigando os seus sintomas e examinando o seu corpo;
· dosagem de ureia e creatinina no sangue;
· dosagem de potássio no sangue;
· dosagem de ácidos no sangue;
· quantidade de urina produzida durante um dia e uma noite (urina de 24 horas);
· cálculo da porcentagem de funcionamento dos rins (clearance de creatinina e ureia);
· avaliação de anemia (hemograma, dosagem de ferro, saturação de ferro e ferritina).
Esse tratamento é melhor do que a hemodiálise?
Os resultados dos tratamentos por diálise peritoneal e hemodiálise são iguais. Cada um deles tem as suas vantagens e desvantagens. A escolha entre hemodiálise e diálise peritoneal depende das condições clínicas e da escolha do próprio paciente.
É possível que durante algum tempo o paciente faça diálise peritoneal e depois passe para a hemodiálise. Ou até mesmo ao contrário, faça um tempo hemodiálise e depois passe para diálise peritoneal. Estas opções são sempre decididas em conjunto, entre o médico nefrologista e o paciente. Após tomar conhecimento do procedimento, o paciente juntamente com seu nefrologista e familiares estarão aptos a tomar uma decisão que seja a melhor possível para determinada situação.
Como o líquido de diálise é colocado no abdome do paciente?
Para isso é necessário que seja implantado um cateter de diálise peritoneal no abdome do paciente, próximo ao umbigo. Este cateter é implantado através de uma cirurgia pequena, em geral, com anestesia local, podendo receber alta no mesmo dia. Este cateter, ou acesso peritoneal, deve ser colocado alguns dias ou semanas antes da primeira diálise. Esse cateter é flexível, pouco incomoda e fica instalado por tempo indefinido.
É necessário ir ao hospital ou à clínica para fazer a diálise peritoneal?
Essa diálise permite realizar tratamento em domicílio. A principal vantagem desse método é que após um período de treinamento o paciente pode realizá-lo em casa, de maneira independente. Um familiar do paciente também recebe treinamento para ajudar o paciente quando for necessário.
Existem duas modalidades desta diálise:
Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (DPAC): realizada diariamente e de forma manual pelo paciente e/ou familiar. Geralmente 4 trocas ao dia (manhã, almoço, tarde, noite), sendo que o tempo de troca leva aproximadamente 30 minutos. No período entre as trocas, o paciente fica livre das bolsas.
Diálise Peritoneal Automatizada (DPA): realizada todos os dias, normalmente à noite, em casa, utilizando uma pequena máquina cicladora, que infunde e drena o líquido, fazendo as trocas do líquido. Antes de dormir, o paciente conectase à máquina, que faz as trocas automaticamente de acordo com a prescrição médica. A drenagem é realizada conectando a linha de saída a um ralo sanitário e/ou recipiente rígido para grandes volumes. Durante o dia, se necessário, podem ser programadas “trocas manuais”.
Geralmente uma vez pormês o paciente vai ao hospital ou à clínica para colher exames de sangue, urina e fazer a consulta com o médico nefrologista.
Uma vez iniciado o tratamento, será necessário fazer diálise peritoneal para o resto da vida?
Na maioria das vezes, sim. É comum que o paciente que inicia diálise peritoneal manifeste o desejo de receber um transplante de rim para deixar de fazer o tratamento.
Existem algumas situações em que os rins deixam de funcionar por um período curto e podem voltar a funcionar depois. Isto é mais comum de ser observado na insuficiência renal aguda. Na doença renal crônica isto é raro de ser observado. Depende da patologia que ocasionou a perda da função renal e se foi de uma forma aguda ou crônica. Se foi aguda (por exemplo na infecção grave, queda importante da pressão arterial, obstrução aguda por problema prostático) e o fator de risco identificado precocemente, existe a chance de retornar a função renal e não necessitar de tratamento dialítico permanentemente. Porém, nos pacientes diabéticos, hipertensos, portadores de glomerulonefrites crônicas, a perda da função renal ocorre de maneira progressiva, lenta e insidiosa levando à necessidade de tratamento dialítico por tempo indefinido.
Fazer diálise peritoneal dói? Quais são os desconfortos que o paciente pode sentir?
O tratamento é indolor. No início do tratamento alguns pacientes se queixam de um desconforto abdominal pela presença do líquido dentro da cavidade abdominal. Com o tempo esse desconforto tende a desaparecer. A presença de dor persistente durante a diálise peritoneal deve ser comunicada ao médico nefrologista, pois pode indicar a presença de uma infecção ou o mau posicionamento do cateter.
Quais são as vantagens de se fazer diálise peritoneal para tratar a doença renal avançada?
Ao iniciar o tratamento o paciente perceberá uma melhora significativa nos sintomas que apresentava, como: falta de apetite, indisposição, cansaço, náuseas, dentre outros. Adicionalmente serão reduzidas as restrições dietéticas e o paciente perceberá uma melhora na sua qualidade de vida.
EXAMES DO PROBLEMA
Exames comuns para triagem e diagnóstico
Podem ser medidas no sangue a creatinina (e a taxa de filtração glomerular estimada) e a ureia. Os níveis desses resíduos aumentam quando diminui a filtração glomerular. Resultados anormais são, com frequência, os primeiros sinais de uma doença renal. Ao mesmo tempo, é examinada uma amostra de urina (urinálise) como parte da rotina, para verificar se há presença de hemácias, leucócitos ou proteínas. Em pessoas com diabetes ou com hipertensão arterial, pesquisa-se microalbuminúria anualmente para detectar lesão renal inicial. Quando a creatinina é medida ao mesmo tempo, é possível calcular a relação microalbuminúria/ creatinina, recomendada pela American Diabetes Association, dos EUA. Se há suspeita de infecção, ela pode ser confirmada pela cultura de urina.
Exames para monitorar a função renal
Em pacientes com lesão renal, os níveis sanguíneos de ureia e de creatinina são medidos periodicamente para acompanhar a evolução da doença. Cálcio e fósforo no sangue, e eletrólitos no sangue e na urina podem ser afetados por doenças renais. O hemograma avalia o grau de anemia resultante da falta de eritropoietina, hormônio produzido nos rins que estimula a produção de hemácias. A proteinúria é usada para avaliar o resultado do tratamento na síndrome nefrótica. O paratormônio (PTH) pode estar elevado em doenças renais.
A cistatina C é outro exame usado como alternativa à creatinina e ao clearance da creatinina para monitorar a função renal. É útil nos casos em que a medida da creatinina não é adequada, como em pessoas com cirrose hepática, muito obesas, desnutridas ou com massa muscular reduzida. A medida da cistatina C também é utilizada para a detecção precoce de doença renal, quando outros parâmetros ainda estão normais, especialmente em idosos.
Hemoglobina
Os rins elaboram um hormônio importante denominado eritropoietina (EPO). Os hormônios são substâncias que o organismo fabrica para ajudar o funcionamento do corpo e manter a saúde. A EPO diz ao corpo para fabricar células vermelhas do sangue. Quando a pessoa tem insuficiência renal, os rins não conseguem fabricar a EPO em níveis suficientes. Isso faz com que a quantidade de células vermelhas se reduza e a anemia se desenvolva.
A hemoglobina é a parte das células vermelhas do sangue que transportam o oxigênio para todo o corpo. O médico pode dizer se o paciente tem anemia medindo a hemoglobina. Se o nível de hemoglobina estiver inferior ao intervalo normal (que é 12,0 para mulheres e 13,5 para homens) é provável que o paciente esteja com anemia. Nesse caso, o médico irá fazer exames para descobrir a causa exata da anemia e criar um plano de tratamento que seja adequado ao paciente.
Ureia
O exame de ureia é um dos exames de sangue solicitados pelo médico que tem como objetivo verificar a quantidade de ureia no sangue para saber se os rins e fígado e estão funcionando corretamente.
A ureia é uma substância produzida pelo fígado, como resultado do metabolismo das proteínas provenientes da alimentação. Após metabolização, a ureia circulante no sangue é filtrada pelos rins e eliminada na urina. No entanto, quando há problemas no fígado ou nos rins, ou quando se tem uma dieta muito rica em proteínas, a quantidade de ureia circulante no sangue aumenta, caracterizando a uremia, que é tóxica para o organismo.
Os valores do exame de ureia podem variar de acordo com o laboratório e técnica utilizada para a dosagem, no entanto os valores de referência normalmente considerados são:
· Para crianças até 1 ano: entre 9 e 40 mg/ dL;
· Para crianças acima de 1 ano: entre 11 e 38 mg/ dL;
· Para adultos: entre 13 e 43 mg/ dL.
Para realizar o exame de ureia não é necessário estar de jejum ou realizar qualquer outro preparo, e o exame é feito a partir da coleta de uma pequena quantidade de sangue, que é enviado para o laboratório para análise.
O que significa o resultado do exame
O resultado do exame de ureia deve ser avaliado pelo médico que solicitou o exame juntamente com outros exames que tenham sido solicitados, sendo o resultado considerado normal quando dentro dos valores de referência.
1. Ureia alta
O aumento da concentração de ureia no sangue pode indicar que há grande quantidade de ureia sendo metabolizada pelo fígado ou que os rins não estão funcionando corretamente, havendo alteração no processo de filtração do sangue. Algumas situações que podem levar ao aumento da ureia no sangue são:
· Insuficiência renal;
· Diminuição do fluxo de sangue para os rins, podendo ser devido à Insuficiência Cardíaca Congestiva e Infarto, por exemplo;
· Queimaduras graves;
· Desidratação;
· Dieta rica em proteínas.
Por esta razão é importante identificar a doença e iniciar o tratamento adequado, podendo ser indicado uso de remédios para controlar a pressão e a quantidade de urina ou diálise, que normalmente é indicada nos casos mais graves quando outros parâmetros também estão alterados.
Quando a ureia aumentada é consequência da desidratação, por exemplo, é recomendada o aumento da ingestão de bastante líquidos durante o dia, pois assim é possível normalizar os níveis de ureia no sangue. No caso do aumento da ureia devido à alimentação, é recomendado ajustar a dieta, de preferência com ajuda de um, nutricionista, pois assim é possível saber os alimentos mais indicados sem correr risco de ter deficiências nutricionais.
2. Ureia baixa
A diminuição da quantidade de ureia no sangue normalmente não é preocupante, podendo acontecer devido à falta de proteína na alimentação, desnutrição, gravidez, baixa absorção do intestino ou por incapacidade do fígado de metabolizar a proteína, como na insuficiência hepática.
Quando o exame é indicado
O exame de ureia é solicitado pelo médico com o objetivo de avaliar a função dos rins e monitorar a resposta ao tratamento e evolução das doenças renais. O exame também pode ser solicitado quando a pessoa apresenta sintomas de uremia ou de problemas nosrins, como cansaço excessivo, problemas urinários, aumento da pressão arterial, urina com espuma ou com sangue ou inchaço das pernas, por exemplo.
Assim, além de solicitar a dosagem de ureia, pode ser recomendado também a dosagem de creatinina, sódio, potássio e cálcio. Além disso, pode ser indicada a realização de exame de urina de 24 horas, cuja coleta deve ser iniciada após a coleta do sangue para o exame, para verificar a quantidade de ureia liberada na urina.
Sódio
Os níveis de sódio na urina normalmente são examinados em pacientes que apresentaram níveis alterados de sódio no sangue, para auxiliar a determinar se o desequilíbrio é devido, por exemplo, à aquisição ou perda de muito sódio. O exame de sódio urinário também é usado para observar se o indivíduo com pressão arterial sanguínea elevada está ingerindo muito sal. É muito utilizado em pessoas com exames renais alterados, para que o médico determine a causa do dano renal, o que ajuda na orientação do tratamento.
Adquirimos o sódio pela dieta, do sal de mesa (cloreto de sódio ou NaCl) e, até certo ponto, da maioria dos alimentos que ingerimos. A maioria dos indivíduos tem uma ingestão adequada de sódio. O organismo utiliza o que é necessário e os rins excretam o restante na urina para manter a concentração de sódio no sangue dentro de uma gama muito estreita. Isto ocorre pela:
· Produção de hormônios que podem aumentar (peptídeos natiuréticos) ou diminuir (aldosterona) perdas de sódio pela urina. 
· Produção de hormônios que impedem perdas de água (hormônio antidiurético, ADH)
· Controle da sede: mesmo um aumento de 1% do sódio no sangue fará a pessoa sentir sede e beber água, trazendo os níveis de sódio de volta ao normal.
Concentrações anormais de sódio sanguíneo são provocadas por algum problema em um desses sistemas de controle. Quando há alterações do nível de sódio, o teor de água no sangue também muda. Estas modificações podem estar associadas à desidratação ou edema, especialmente nas pernas.
Como a amostra é obtida para o exame?
Uma amostra de sangue é retirada de uma veia do braço. Em alguns casos, pode ser necessária uma amostra de urina de 24 horas.
NOTA: Se exames médicos em você ou em alguém importante para você o deixam ansioso ou constrangido, ou se você tem dificuldade de lidar com eles, leia um ou mais dos seguintes artigos: Lidando com dor, desconforto ou ansiedade durante o exame, Conselhos sobre exames de sangue, Conselhos para ajudar crianças durante exames médicos, e Conselhos para ajudar idosos durante exames médicos.
Magnésio
A relação do magnésio com a saúde renal se dá pelo fato de que esta substância ajuda a eliminar o ácido que acaba se acumulando nos rins.
Por conta do processo de filtragem que os órgãos realizam, com o passar do tempo eles acabam tendo um mal funcionamento devido ao acúmulo de ácidos.
Ao ingerir magnésio, você faz com que os filtros naturais dos rins sejam limpos, permitindo que este órgão volte a funcionar da forma certa.
O magnésio auxilia na desobstrução dos ductos renais
Este mineral também ajuda a eliminar outras substâncias que acabam obstruindo as vias de eliminação dos rins.
Outro motivo do porquê o magnésio é tão importante para a manutenção da saúde renal, é que ele evita o surgimento de cálculos renais. Segundo vários estudos, a ingestão de suplementos desse mineral inibe o desenvolvimento desses cálculos (conhecidos como pedras nos rins).
O magnésio também neutraliza a ação oxalato de cálcio
O oxalato de cálcio, quando em excesso no corpo, é responsável por mais de 80% dos casos de pedras nos rins, e de insuficiência renal, o que acaba dificultando o correto funcionamento dos rins.
Além disso, o magnésio também é responsável por mais de 300 funções e processos do organismo, principalmente em relação a manutenção do equilibro químico renal.
O mineral ajuda não só na absorção de outros nutrientes, mas também, na metabolização. Por conta disso que ele é considerado um dos mais importantes para a nossa saúde.
Além de estimular a geração de energia para alimentar órgãos, tecidos e funções do corpo, ele também ajuda na eliminação de toxinas e gorduras, bem como auxilia na regulação do cálcio no nosso organismo.
Bicarbonato
Diariamente, um indivíduo normal gera de 13 000 a 20 000mmol de ácido volátil (ácido carbônico) e 40 a 60mmol de ácidos fixos resultantes do seu metabolismo. Esta carga ácida é eliminada através da integração entre os Sistemas de Tampões, Respiratório e Renal. Com a redução do número de néfrons, os rins não conseguem exercer de maneira adequada esta função. Assim, os pacientes portadores da Doença Renal Crônica passam a apresentar acidemia metabólica.
A suplementação com bicarbonato de sódio é recomendada a pacientes portadores de Doença Renal Crônica com acidemia metabólica nos casos em que o tratamento dialítico não está indicado. A suplementação com bicarbonato de sódio exclui os pacientes com oligúria e/ou risco de formação de edema e/ou risco de piora da Hipertensão Arterial (1-3). A recomendação da suplementação com bicarbonato de sódio é para que os pacientes tenham preservação da massa muscular e não desenvolvam doença óssea (4-8). Nível de evidência III, grau de recomendação B.
Alerta: No caso dos pacientes portadores de Doença Renal Crônica devido a doença tubular, a suplementação com bicarbonato de sódio deve ser feita como também nas crianças na fase de crescimento (1,9).
A determinação do CO2 total deverá ser feita rotineiramente de acordo com o estágio da Doença Renal Crônica:
Estágio 3 – cada 12 meses
Estágio 4 – cada 3 meses
Nível de evidência V, grau de recomendação D
O nível do CO2 total deve ser > 22mEq/L. Se necessário, sais alcalinos devem ser administrados para atingir esta meta.
Nível de evidência I, grau de recomendação A.
A suplementação de bicarbonato de sódio por via endovenosa poderá causar aumento da tonicidade plasmática e risco de hipercalemia (10,11). Nível de evidência III, grau de recomendação B.
Potássio
Todo o paciente com Doença Renal Crônica (DRC) deve ser avaliado para a prevençao da Hipercalemia e Hipocalemia.
Justificativa: A manutençao do potássio corpóreo depende de um balanço integrado. Onde, a ingestao e a absorçao do potássio pelo intestino encontram-se de um lado e a sua eliminaçao pela urina e pelas fezes estao no outro lado. Assim, em condiçoes normais, um indivíduo deve ingerir cerca de 100meq de potássio por dia, pois 90 meq serao eliminados na formaçao diária da urina e os outros 10meq na formaçao das fezes (1,2).
Na Doença Renal Crônica observam-se mecanismos adaptativos para aumentar a excreçao do K+ nos néfrons remanescentes como também no intestino. Estes mecanismos têm limite e assim, a hipercalemia será observada quando a filtraçao glomerular atingir valores menores do que 10ml/min. Entretanto, a hipercalemia também poderá ocorrer em certas situaçoes em que a reduçao da filtraçao glomerular for moderada, ou seja a filtraçao glomerular estiver entre 10 e 60ml/min. Estes sao os casos (1,2) em que o paciente:
· aumentar a ingestao de maneira excessiva de frutas, legumes frescos, carnes e sais substitutivos do cloreto de sódio. Ou entao, no caso destes pacientes receberem administraçao parenteral como pode ocorrer nas transfusoes sangüíneas.
· apresentar oligúria
· estiver em situaçao clínica de grande lise celular como ocorre nos casos de trauma, convulsoes generalizadas, hemólise e nos tratamentos com quimioterápicos das neoplasias.
Além das situaçoes acima descritas, certos medicamentos dificultam a eliminaçao do potássio pelos rins. E assim, a hipercalemia poderá ocorrer. Os principais medicamentos sao os que bloqueiam a secreçao e/ou a açao da aldosterona (1,2). A Tabela 1 resume os principais exemplos destes medicamentos.
Alerta: A avaliação do potássio plasmático é então recomendada nas avaliações clínicas periódicas dos pacientes portadores da Doença Renal Crônica em especial atenção aos que estiverem nas situações clínicas acima citada (1,2).
Atenção também deve ser dispensada quando o paciente apresentaracidemia metabólica e estiver em uso de β-bloqueadores (Propranolol, Atenol, Selokem e outros). Nestes casos, parte do estoque de potássio é liberado para o extra-celular resultando em hipercalemia (1,2).
Os pacientes aidéticos também requerem vigilância pois podem apresentar Hipoaldosteronismo (3) e muitas vezes estao recebendo altas dose de “Bactrim” para o tratamento da Pneumocystis carinii (4). Nível de evidência II grau de recomendaçao A
Risco de Hipocalemia em pacientes portadores de doença renal crônica
Justificativa: A hipocalemia em pacientes portadores de Doença Renal Crônica nao é freqüente. Entretanto, isto pode ocorrer nos pacientes (1,2):
· com distúrbios no Sistema Digestório (vômitos, diarréias).
· em uso excessivo de diuréticos espoliadores de potásssio (“Lasix”).
· em uso de broncodilatadores β estimulantes (Salbutamol, Berotec e outros). Nestes casos, esta drogas induzem a entrada do potássio para o intra-celular.
· em restriçao dietética excessiva.
· e em situaçoes de Doenças Tubulares como no caso da Doença de Fanconi.
Alerta: A preocupaçao em manter o potássio plasmático nos valores considerados normais (3,5 a 5meq/l) porque tanto a hipocalemia como a hipercalemia sao fatores de risco para arritmias cardíacas e morte súbita (5). Nível de evidência II grau de recomendaçao A
Os bloqueadores do sistema renina angiotensina devem ser utilizados com cautela em situaçoes de hipoaldoste – ronismo-hiporreninêmico.
Nível de evidência I, grau de recomendação A
Justificativa: O uso dos inibidores do Sistema Renina-Angiotensina (inibidores da ECA) vem sendo demonstrado como benéfico no tratamento de pacientes portadores de Doença Renal Crônica (6,7). Nível de evidência I, grau de recomendação A
Entretanto, os pacientes portadores de Doença Renal Crônica devido a Diabetes Mellitus e/ou Nefrite Intersticial apresentam risco de desenvolverem hipercalemia mesmo em vigência de Insuficiência Renal moderada (8-10). Estes pacientes apresentam deficiência em secretar aldosterona muitos por apresentarem a Síndrome do Hipoaldosteronismo Hiporeninêmico. Nível de evidência II, grau de recomendação A
Alerta: Como o risco da ocorrência da hipercalemia é maior nos pacientes com Doença Renal Crônica devido a Diabetes Mellitus e/ou Nefrite Intersticial, as atençoes descritas acima, em especial o uso de medicamentos que impedem a eliminação do potássio na urina deve ser aumentada (7). Nível de evidência I, grau de recomendação A
Atenção deve-se também, ao se analisar os resultados divulgados de estudos epidemiológicos de grandes amostras populacionais. Pois, alguns estudos podem relatar uma baixa incidência de hipercalemia. Entretanto, esta observação poderá ser decorrente a um efeito “diluidor” devido à grande amostragem de pacientes com Doença Renal Crônica (11) ou a exclusão destes pacientes do estudo (6).
O risco da hipercalemia não difere entre os pacientes com Doença Renal Crônica que recebem inibidor da ECA ou bloqueador do receptor da angiotensina II (7) ou que receberam os dois medicamentos associados (6,12-14). Nível de evidência II, grau de recomendação A.
Creatinina sérica
Um importante sinal, comunicando que algo está errado nos rins, é o aumento da creatinina. Essa importante substância encontra-se presente na corrente sanguínea, podendo ser dosada quando se pretende fazer uma avaliação da função renal.
Quando os rins trabalham de forma inadequada e a sua capacidade de filtrar o sangue fica afetada, as concentrações de creatinina tendem a ser elevar. Quanto mais alta estiver a creatinina sanguínea, mais grave estará a insuficiência renal.
Nossos músculos precisam de energia para exercer suas funções. O combustível que gera essa energia é uma proteína chamada creatina fosfato, sintetizada a partir das proteínas da nossa alimentação. A creatina fosfato é produzida no fígado e posteriormente armazenada nas fibras musculares.
O sistema muscular está permanentemente em atividade, mesmo quando se permanece em repouso. Isso significa que estamos o tempo todo consumindo creatina fosfato. A creatinina é uma espécie de lixo metabólico resultante desse consumo. Após ser fabricada, ela é lançada na corrente sanguínea e depois eliminada pelos rins.
A creatinina é uma substância inócua, sendo produzida e eliminada de forma constante pelo organismo. Se o paciente mantém sua massa muscular mais ou menos estável, mas apresenta um aumento dos níveis de creatinina sanguínea, isso é um sinal de que o seu processo de eliminação está comprometido, ou seja, os rins estão com dificuldade para excretá-la.
Se os rins não estão conseguindo eliminar a creatinina produzida diariamente pelos músculos, eles provavelmente também estarão tendo problemas para expulsar diversas outras substâncias metabólicas, incluindo toxinas. Portanto, o aumento da concentração de creatinina no sangue indica insuficiência renal.
Disfunções renais costumam ser silenciosas. Algumas pessoas sequer desconfiam que possam estar doentes. O método mais eficiente para se diagnosticar precocemente as alterações do rim é através da dosagem da creatinina.
Alguns pacientes dizem que os seus rins estão ótimos, já que urinam satisfatoriamente e não apresentam sintomas. Urinar bem não é sinal de saúde renal. O controle de água corporal é apenas uma das inúmeras atribuições dos rins. Mesmo intoxicados, eles conseguem urinar sem maiores problemas. A redução do volume urinário é uma reação tardia e indica gravidade.
A insuficiência renal crônica não costuma causar sintomas até fases bem avançadas da doença. O fato de não sentir dor nos rins, não significa nada. Em geral, o rim só dói na presença de cálculo ou infecção.
A dosagem da creatinina é importante para se detectar a insuficiência renal em fases precoces, evitando, assim, as complicações da patologia.
Qualquer indivíduo com risco de desenvolver doença renal deve dosar a creatinina sanguínea. Isto inclui pessoas que apresentam hipertensão arterial, diabetes mellitus, rins policísticos, glomerulonefrite, uso crônico de anti-inflamatórios, infecção urinária, cálculos renais de repetição, inchaços sem causa definida, insuficiência cardíaca, sangramentos pela urina, etc.