Revisão Gasometria e parâmetros da VM

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● MECANISMOS COMPENSATÓRIOS
Em algumas situações patológicas, tais como ventilação respiratória insuficiente, vômitos, diarreia ou
insuficiência renal podem causar perda ou ganho incomuns de ácido ou base.
Para combater esses distúrbios, o organismo utiliza três mecanismos principais:
a. Tamponamento químico,
b. Ajuste respiratório da concentração sanguínea de CO2
c. excreção de íons hidrogênio e bicarbonato pelos rins.
- Sistema tampão:
Tampão é qualquer substância capaz de se ligar, reversivelmente, ao H+.
Respondem em fração de segundo para minimizar as alterações.
Os sistemas tampão não eliminam ou acrescentam íons H+ ao corpo, mas apenas os mantem
controlados até que o balanço possa ser reestabelecido. Podem ser:
○ Bicarbonato: atua principalmente no plasma e na hemácia;
○ Não-bicarbonato: hemoglobina, proteínas do plasma, fosfato orgânico, fosfato inorgânico.
Tampão bicarbonato - É o mais importante no extracelular, pois é muito abundante no plasma,
apesar de ter um PK ruim. Devido a abundância de bicarbonato e a presença da anidrase carbônica, essa
reação é muito rápida, ela pode ir de um lado ou pro outro, favorecer a formação de bicarbonato ou de
hidrogênio ou de um sal a depender da nossa necessidade por conta da ação da anidrase carbônica.
Um ácido fraco (H2CO3), um sal de bicarbonato (NaHCO3).
O sódio estará sempre acompanhando o bicarbonato quando ele estiver dissociado, formando o
bicarbonato de sódio, pois ele é mais facilmente transportado pelo plasma.
Tampão proteínas - São os tampões mais abundantes do intracelular. Na prática clínica, o que ocorre
no intracelular pode ser somente estimado/deduzido.
Descobriu-se que 60 a 70% do tamponamento químico ocorre no intracelular, portanto quando a
situação já está desfavorável no plasma, é um indicativo que o meio intracelular está muito mais prejudicado.
A hemoglobina pode se ligar a íons hidrogênio formando compostos carbônios, as próprias proteínas
do plasma podem fazer o tamponamento, fosfato orgânico faz tamponamento principalmente na luz
tubular e no intracelular.
● Componente pulmonar:
É a segunda linha de defesa. Consiste no controle da concentração de CO2 no líquido extracelular
pelos pulmões.
O aumento da ventilação elimina o CO2 do líquido extracelular, que irá reduzir a concentração de H+.
Assim como, uma menor ventilação aumenta o CO2, também elevando a concentração de H+ no líquido
extracelular.
- Logo:
- Se a FR aumenta, mais CO2 é eliminado do plasma → Aumenta pH (elimina H+)
- Se a FR diminui, mais CO2 é retido no plasma → Diminui pH (aumenta H+)
- OBS: pH sanguíneo normal = 7,35~7,45
No gráfico abaixo podemos observar que o aumento da ventilação alveolar para aproximadamente
o dobro do normal aumenta o pH do liquido extracelular por cerca de 0,23.
Se o pH dos líquidos corporais for de 7,4 com ventilação alveolar normal, duplicar a ventilação
aumentaria o pH para 7,63 (7,4 + 0,23). Por outro lado, a redução na ventilação alveolar para 1⁄4 do normal
reduz o pH em 0,45.
Ou seja, se o pH for de 7,4 com ventilação alveolar normal, a redução levaria a um pH de 6,95. Como
a ventilação alveolar pode variar de modo acentuado, de muito baixa a muito alta (até 15x o normal), pode-se
associar que o pH dos líquidos corporais pode ser alterado pelo sistema respiratório.
- Componente renal:
Os rins controlam o equilíbrio ácido-básico ao excretarem urina ácida ou básica.
Apesar de ser o terceiro componente na linha de defesa contra alterações do equilíbrio ácido-básico,
levando horas a dias para agir, é o mais duradouro de todos os mecanismos regulatórios.
Tal controle se dá através dos seguintes mecanismos:
a. Reabsorção de íons bicarbonato
b. Produção de novos íons bicarbonato
c. Secreção de íons hidrogênio
● Bicarbonato:
É totalmente filtrado pelo glomérulo renal (TGF x HCO3 plasmático = 4320mmol/dia), mas tem de
ser completamente reabsorvido pelos túbulos para manter a homeostase.
Cerca de 80-90% desta reabsorção (e excreção de H+) ocorre no túbulo proximal, e apenas uma
pequena quantidade flui para os túbulos distais e ductos coletores.
No túbulo proximal o bicarbonato de sódio passa para o lúmen tubular, rapidamente se dissocia
em Na+ e HCO3-. Este sódio será trocado por um H+, o qual se ligará o HCO3- formando o H2CO3.
O H2CO3 vai sofrer ação da anidrase carbônica da membrana apical, se dissociando em água e gás
carbônico, os quais atravessarão a membrana,
entrando na célula.
No meio intracelular, sofrerão novamente ação da
anidrase carbônica, se juntando em H2CO3 e depois se
dissociando em H+ e HCO3-.
Este HCO3- atravessa a membrana basolateral
através de uma proteína em direção ao capilar peritubular.
O H+ retorna ao lúmen pelo antiporte com o sódio.
- Hidrogênio: Ocorre sua secreção ativa pelos
túbulos proximal e coletor, na relação 1:1 com o
bicarbonato.
● Tampão amônia: Se tudo que já foi dito acima não resolver a
acidose do paciente, este tampão será ativado (acidoses
crônicas).
É quantitativamente mais importante na luz
tubular.
Composto por amônia (NH3) e o íon amônio
(NH4+).
● Túbulo proximal:
Uma molécula de glutamina na célula tubular se quebra
formando 2 NH4+, que são secretados, e dois HCO3-, que são
reabsorvidos ao sangue. Mecanismo de produção de novo íon bicarbonato, por quebra de
aminoácido.
O NH4+ sai em troca do sódio. No lúmen, se liga ao Cl-, e vai ser eliminado sob a forma de
cloreto de amônio (NH4Cl), substância que auxiliará a excreção de hidrogênio.
● Túbulo coletor:
Não há quebra de glutamina. Lá existe a amônia (NH3), que é um produto nitrogenado de trânsito
livre entre os compartimentos.
Ela se ligará ao hidrogênio que está sendo constantemente eliminado para a luz do túbulo, formando o
amônio. Este se ligará ao Cl-, formando o cloreto de amônio (NH4Cl).
● Resumo:
○ pH sanguíneo normal: 7,35 ~ 7,45
● MECANISMOS COMPENSATÓRIOS:
1) Tamponamento químico → Não adc/eliminam H+; apenas mantém pH numa faixa. Muito rápido.
● Via bicarbonato (mto rápido; extracelular) → Utilizando bicarbonato de sódio, pode
“absorver/eliminar para o plasma” o H+;
● Via não-bicarbonato (hemoglobina, proteínas do plasma, fosfato orgânico, fosfato
inorgânico; intracelular)
2) Ajuste respiratório da concentração sanguínea de CO2 → Pulmonar; controle da concentração
de CO2 no líquido extracelular pelos pulmões
● Se a FR aumenta, mais CO2 é eliminado do plasma → Aumenta pH (elimina H+)
● Se a FR diminui, mais CO2 é retido no plasma → Diminui pH (aumenta H+)
3) Excreção de íons hidrogênio e bicarbonato pelos rins → Renal; leva horas a dias para agir.
○ Pode atuar de 3 formas [bicarbonato é totalmente filtrado pelo glomérulo → “passa tudo”]
■ Reabsorção de íons bicarbonato (HCO3-)
● 80~90% ocorre no túbulo proximal;
○ Após o bicarbonato (NaHCO3) passar do glomérulo; no lúmen:
■ NaHCO3 → dissocia em Na+ e HCO3- → HCO3- se combina
com H+ (troca Na+ por H+) → H2CO3 (ácido carbônico) + Na+
○ Na parede do lúmen do túbulo proximal, na MEMBRANA APICAL:
■ Na membrana apical tem a anidrase carbônica, esta,
transforma o H2CO3 → H2O + CO2 → Atravessam a
membrana.
○ No meio intracelular, na célula epitelial tubular:
■ Sofrerão novamente ação da anidrase carbônica, se juntando
em H2CO3 e depois se dissociando em H+ e HCO3-;
● HCO3- → segue atravessando, passa a membrana
basolateral (via proteína) e depois para o capilar SG;
● H+ → O H+ retorna ao lúmen pelo antiporte com o
sódio (troca H+ por Na+ → Na+ entra; H+ sai)
■ Produção de novos íons bicarbonato (HCO3-)
● Ocorre no túbulo proximal tbm.
● No interior da célula epitelial tubular:
○ Um aminoácido, a GLUTAMINA, é quebrado:
■ Glutamina → 2NH4+ (íon amônio) e 2 HCO3- (íon carbonato)
● NH4+ → Vai para o lúmen tubular (troca Na+/NH4+)
○ No lúmen, se combina com Na+ e é eliminado
na forma de Cloreto de amônio (NaH4Cl)
● HCO3- → Reabsorvidos pelo sangue.
■ Secreção de íons hidrogênio (H+)
● Ocorre no (células do) TÚBULO COLETOR → Não tem glutamina aqui
○ Aqui existe NH3- (amônia; tem trânsito livre entre compartimentos)
○ O NH3- seliga ao H+, que está sendo constantemente eliminado para
o lúmen → NH4+ (agora no lúmen; atravessou)
○ NH4+ se liga ao Cl- → NH4Cl e é eliminado.
● Mecanismos compensatórios → São 3
○ Via tamponamento (plasma) → muito rápido
○ Via ajuste da FR (pulmonar) → intermediário
○ Via reabsorção/geração de HCO3 e eliminação de H+ (renal) → horas a dias.
■ Reabsorção HCO3- → via anidrase carbônica → Túbulo proximal;
■ Geração HCO3- → via quebra de glutamina → Túbulo proximal
■ Eliminação H+ → via NH3- → Túbulo coletor
● GASOMETRIA ARTERIAL
A gasometria arterial é um exame que tem por objetivo avaliar a quantidade dos gases dissolvidos
no plasma sanguíneo do leito arterial e avaliar o equilíbrio ácido-base no sangue arterial, antes deste
sofrer trocas gasosas nos capilares dos tecidos periféricos.
Os comandos para o início da respiração partem do centro respiratório, localizado no bulbo.
A partir de então, ocorre a transmissão do estímulo até a medula espinhal, que resulta na contração
diafragmática, aumentado ou diminuindo o volume da caixa torácica, modificando a pressão no interior do
pulmão. Assim, o ar atmosférico entra no aparelho respiratório, pois este sempre se movimenta do local de
maior para o de menor pressão dos gases no ambiente.
A partir do contato com os capilares pulmonares e da mistura com os outros gases aprisionados no
sistema respiratório, a pressão parcial de O2 dentro dos alvéolos se equilibra em 100 mmHg (160 mmHg
é o valor da pressão parcial de O2 no ar ambiente), ao passo que a pressão parcial de CO2 (ar
atmosférico é próximo de zero) atinge 40 mmHg.
Seguindo o mesmo raciocínio do fluxo aéreo, as trocas gasosas entre o pulmão e os vasos
sanguíneos pulmonares ocorrem da região de maior pressão parcial do gás para a de menor pressão
parcial do mesmo. As trocas entre os alvéolos e capilares pulmonares são então favorecidas, uma vez que
as vênulas drenam sangue com pressões parciais de 40 mmHg para o O2 e de 45 mmHg para o CO2.
● PaO2:
○ Dentro do alvéolo: ~100 mmHg
○ Dentro do capilar venoso: ~40 mmHg
○ Fluxo: Maior pressão → menor pressão; entrada de O2
● PaCO2:
○ Dentro do alvéolo: ~0 mmHg
○ Dentro do capilar venoso: ~45 mmHg
○ Fluxo: Maior pressão → menor pressão; saída de CO2
Após as trocas, o capilar pulmonar (arterial) também apresenta, normalmente, pressão parcial
de 100 mmHg para o O2 e de 40 mmHg para o CO2, em equilíbrio com o ar alveolar.
● Existem quatro alterações primárias do equilíbrio ácido-básico:
○ Acidose metabólica: quando há redução do HCO3 ou aumento do H+
○ Alcalose metabólica: quando há aumento do HCO3 ou redução do H+
■ Metabólicas: +importante o HCO3
○ Acidose respiratória: quando há aumento da pCO2.
○ Alcalose respiratória: quando há redução da pCO2.
■ Respiratórias: +importante a pCO2
Cada um desses distúrbios desencadeia uma resposta compensatória que direciona o parâmetro
oposto. Essa resposta tenta manter o pH o mais próximo do normal, porém sem conseguir normalizá-lo.
● Distúrbios metabólicos levam a compensação respiratória.
● Distúrbios respiratórios levam a compensação metabólica.
A compensação respiratória dos distúrbios metabólicos é rápida (minutos a horas), enquanto a
compensação metabólica dos distúrbios respiratórios é lenta (dias).
- Por esse motivo, não se separa a compensação respiratória em fase aguda e crônica.
- Entretanto, a compensação metabólica tem a fase aguda (sistema-tampão) e a fase crônica
(componente renal).
Os processos primários são chamados de alcalose e acidose. Os processos compensatórios
são chamados apenas de compensação (não utilizar “acidose secundária”, por exemplo).
● Distúrbios mistos
Os distúrbios mistos ocorrem quando o grau de compensação não é adequado ou a resposta é
maior do que a esperada. Isso implica a existência de dois distúrbios diferentes.
Para identificação desses casos lançamos mão de cálculos dos limites de compensação
esperados em cada caso.
● COMPONENTES (gasometria arterial)
Os componentes da gasometria arterial geralmente
incluem:
- pH → 7,35 ~7,45;
- Pressão parcial de O2 (PaO2) → 90~100 mmHg
- Pressão parcial de CO2 (PaCO2) → 35~45 mmHg
- Concentração de íon bicabornato (HCO3-) → 22~26
- Excesso de base (BE) → -3,5 ~ +3,5
- Saturação periférica de O2 (SaO2) → 93,5 ~ 98,1 %
● A PaO2, a PaCO2 e a SaO2 são componentes das trocas gasosas.
● O pH, a concentração de HCO3- e o BE representam os componentes do equilíbrio ácido-base.
● Técnica de coleta da gasometria arterial
A coleta da gasometria arterial é realizada por meio de uma punção arterial, normalmente na artéria
radial, braquial ou femoral.
- Os materiais utilizados são:
- Seringa heparinizada;
- Clorexidina alcoólica (Sol. antiséptica);
- Gaze;
- Micropore
Atualmente, existem seringas que já vem heparinizadas, ou seja, seringas com agulhas acopladas
exclusivas para coletas de sangue arterial preparadas com anticoagulante.
Caso não tenha disponível no serviço, pode-se preparar. Para isto deve-se utilizar:
- Heparina sódica 5.000 UI/mL,
- seringa (de 1 a 5 mL) e agulha (13x4,5, 25x7,25x8).
Aspirar a heparina e lubrificar a seringa em toda sua extensão. A heparinização tem a finalidade de
facilitar a subida do êmbolo ao puncionar a artéria e impedir a coagulação sanguínea.
● A técnica:
○ Higienizar as mãos.
○ Preparar ambiente.
○ Explicar para o paciente os riscos/benefícios e objetivos do procedimento.
○ Posicionar confortavelmente o paciente em decúbito dorsal ou sentado.
○ Calçar luvas de procedimento e óculos de proteção.
○ Realizar o Teste de Allen: comprimir simultaneamente as duas artérias (radial e ulnar) pedindo
ao paciente que feche e abra várias vezes a mão; esta apresentará isquemia na forma de
palidez. Em seguida com a mão do paciente aberta, retira-se os dedos da artéria ulnar. A
coloração rósea deve voltar, indicando boa circulação colateral.
○ Palpar o pulso. Ordem de prioridade dos locais de punção: radial, braquial, pedioso e
femoral.
○ Realizar antissepsia do local
○ Posicionar a agulha inclinada a 45° e o bisel disposto lateralmente. Observar o
enchimento espontâneo de sangue na seringa ou realizar aspiração até o volume
predeterminado.
■ Para os demais locais a angulação da agulha deve respeitar:
● 45~60º para braquial;
● 30~45 º para pedioso;
● 60~90º para femoral.
● Retirar a agulha e pressionar o local até hemostasia completa.
● Remover imediatamente as bolhas de ar da seringa.
● Realizar rotação da seringa entre as mãos.
● Colocar a seringa dentro do saco plástico.
● Retirar as luvas e higienizar as mãos.
● Encaminhar imediatamente a seringa ao laboratório, de preferência em gelo.
- OBSERVAÇÕES:
- Não é necessário puxar o êmbolo para refluir o sangue, exceto em dois casos principais:
Paciente que apresenta um pulso muito fraco ou a agulha utilizada para punção é
pequena (Ex: 25-Gauge).
- Possíveis erros na amostra podem ocorrer, devido a:
- Atraso na leitura (> 30 minutos);
- Bolhas de ar na seringa (Pode aumentar o pO2);
- Volume de sangue insuficiente (Deve ser > 1 ml);
- Coagular o sangue;
- Quantidade excessiva de heparina (pode reduzir o pCO2 e alterar o pH).
- Possíveis interferências na gasometria
- Níveis elevados de carboxihemoglobina, meta-hemoglobina e Bilirrubina
(aumentam SatO2)
- Soluções lipídicas (interferem no SatO2);
- Amostras hemolisadas (Interferem no SatO2);
- Amostras diluídas (interferem no pCO2)
A pO2 venosa quando comparada com a pO2 arterial dá uma ideia do débito cardíaco (diferença
arteriovenosa grande (pO2 arterial >> pO2 venosa) com a pO2 venosa baixa significa baixo débito, com os
tecidos extraindo muito o oxigênio da hemoglobina pelo fluxo lento).
● Gasometria venosa ?
A gasometria pode ser realizada tanto em sangue venoso como em sangue arterial.
Duas informações práticas, porém, podem ser obtidas pela análise da gasometria venosa:
- A diferença arteriovenosa pequena com progressivo aumento da pO2 venosa indica um
agravamento das trocas teciduais.
Portanto, o principal dado fornecido pela gasometria venosa é a pO2.
- Basicamente,as maiores diferenças entre os resultados gasométricos arteriais e venosos são
os seguintes:
- Maiores pH e pO2 nas amostras arteriais;
- Maiores pCO2 e teores de bicarbonato e de TCO2 (qnt. total de co2) nas venosas;
- Geralmente não se encontram diferenças nas concentrações de BE.
- Os valores de referência da Gasometria Venosa são:
- pH: 7,32 ~ 7,42
- pCO2: 41 ~ 51 mmHg
- pO2: 25 ~ 40 mmHg
- Bicarbonato (HCO3-): 24 ~ 25 mEq/L
● INTERPRETANDO A GASOMETRIA
● Passo 1: O paciente está acidêmico ou alcalêmico? Veja o pH.
○ pH < 7,35: acidêmico.
○ pH >7,45: alcalêmico.
● Passo 2: Veja a PaCO2 e o HCO3 e determine se eles estão nos valores normais.
○ Qual é o distúrbio ácido-básico primário?
■ Se o pH está baixo, o paciente está em acidose.
● Metabólica: HCO3 está diminuído.
● Respiratória: CO2 está aumentado
■ Se o pH está alto, o paciente está em alcalose.
● Metabólica: HCO3 aumentado.
● Respiratória: CO2 está diminuído.
● E o distúrbio MISTO?
○ Ocorre quando o pH está na faixa normal ( 7,35 ~ 7,45), contudo:
■ Ambos o PaCO2 e [HCO3-] → estarão elevados, OU;
■ Ambos o PaCO2 e [HCO3-] → estarão diminuídos, OU;
■ O Ânion Gap (AG) estará elevado
● Passo 3: Verificar se há resposta compensatória esperada. Até agora falamos dos valores de
gasometria arterial sem qualquer evidência de compensação.
Entretanto, se o desequilíbrio ácido-básico persiste por um período maior, o organismo
tentará compensar.
Compensação é uma resposta homeostática para um desequilíbrio ácido-básico que o
organismo tenta restaurar a taxa de HCO3- e PCO2 para o normal, na qual envolve:
○ ou uma resposta ventilatória (mudança na PCO2) para uma anormalidade metabólica,
○ ou uma resposta metabólica (mudança no HCO3 -) para uma anormalidade ventilatória.
- Quando o desequilíbrio ácido-básico está descompensado ou parcialmente compensado, o pH
permanece fora da faixa normal.
- Enquanto nos estados totalmente compensados, o pH retorna a sua faixa normal, embora os
demais valores ainda possam estar anormais.
- Deve-se ter ciência de que nenhum sistema tem a capacidade de se auto-compensar.
- FÓRMULAS
● Acidose metabólica:
pCO2 esperada = 1,5 x [HCO3] + 8 (variação+/- 2);
- Se a pCO2 estiver dentro da faixa esperada significa que está ocorrendo compensação, dessa
forma, temos uma acidose metabólica COMPENSADA.
- Se estiver abaixo do valor mínimo esperado significa que está ocorrendo uma hiperventilação
maior do que deveria e, por isso, existe TAMBÉM uma alcalose respiratória associada.
- Por fim, se o valor esperado for acima da faixa esperada, o paciente não hiperventila como
deveria e, por isso, existe ASSOCIAÇÃO de uma acidose respiratória.
● Alcalose metabólica:
pCO2 esperada = 0,7 x [HCO3] + 20 (variação+/- 5);
- A resposta compensatória deve ser uma hipoventilação a fim de reter o CO2. Para avaliar essa
resposta compensatória
- Valor dentro da faixa: Alcalose metabólica compensada
- Valor abaixo da faixa: Alcalose metabólica + Alcalose respiratória → HIPOVENTILOU MENOS
QUE DEVERIA; → Alcalose metabólica com alcalemia
- Valor acima da faixa: Alcalose metabólica + Acidose respiratória → HIPOVENTILOU DE MAIS;
→ Alcalose metabólica com acidemia → distúbio misto
● Acidose respiratória aguda:
HCO3 esperado = 24 + {[pCO2 atual - 40] / 10};
● Acidose respiratória crônica:
HCO3 esperado = 24 + 4x {[pCO2 atual -40] / 10}
- Nas acidoses respiratórias, existe uma dificuldade de
ventilação do paciente, isso leva a uma hipoventilação e,
consequentemente, retenção do CO2.
- A resposta compensatória neste caso é renal (retém
HCO3 ou excreta mais ácido), com posterior elevação do
HCO3 na gasometria.
- Nos distúrbios respiratórios, avaliamos se o distúrbio é
crônico ou agudo através da resposta compensatória.
- Nos distúrbios agudos, observamos maior elevação de
HCO3. Dessa forma, usamos as seguintes correlações: um
acréscimo de 1 mEq/L no HCO3 para cada elevação de
10mmHg do pCO2 acima de 40 mmHg,
- Nos casos crônicos e um acréscimo de 4 mEq/L no HCO3
para cada elevação de 10mmHg do pCO2 acima de 40
mmHg..
● Alcalose respiratória aguda:
HCO3 esperado = 24 – 2x {[40 – pCO2atual] / 10}
● Alcalose respiratória crônica:
HCO3 esperado = 24 – 5x {[40 –pCO2 atual]/10}(variação+/- 2).
- Nas alcaloses respiratórias: o paciente está hiperventilando e, consequentemente, “lavando” o
CO2, isto é, expulsando o CO2. → RELAÇÃO COM BE; se <-3 ou >+3 geralmente é aguda.
- A resposta neste caso é renal com excreção de HCO3. Da mesma forma da acidose respiratória,
aqui também avaliamos se o distúrbio é agudo ou crônico.
- Neste caso, as relações que usamos são:
- um decréscimo de 2 mEq/L no HCO3 para cada redução de 10mmHg do pCO2 abaixo de 40
mmHg, nos casos agudos
- e um decréscimo de 5 mEq/L no HCO3 para cada redução de 10mmHg no pCO2 abaixo de 40
mmHg, nos casos crônicos.
● Passo 4: Avaliar ânion Gap (AG).
Normalmente existe no nosso organismo um equilíbrio entre as cargas positivas e negativas.
O anion gap (AG) corresponde a diferença entre cátions e ânions mensuráveis.
- O sódio (Na+) é a principal carga positiva,
- Enquanto o cloro (Cl-) e o bicarbonato (HCO3-) compõem as cargas negativas.
● AG representa estes ânions não mensuráveis e pode ser calculado pela fórmula:
○ AG = Na – (HCO3 + Cl), cujo valor normal é 8-12.
○ https://blog.jaleko.com.br/como-interpretar-o-anion-gap/
● EXCESSO DE BASE (BE) ( -3,5 ~ +3,5)
O componente metabólico do equilíbrio ácido-básico do sangue é refletido no Excesso de Base
ou Base Excess. O bicarbonato não é a única base presente no organismo, há diversas outras que quando
somadas representam o Buffer Base.
Este valor é fixo, e funciona como uma espécie de valor de referência esperado para a soma das
bases.
- Se todas as bases somadas não corresponderem ao valor de referência do Buffer Base, esse
excesso é o Base Excess.
- OBSERVAÇÕES:
- O Excesso de Base aumenta em alcalose metabólica, e diminui (ou se torna mais negativo) em
acidose metabólica.
- Entretanto, a sua utilidade na interpretação dos resultados dos gases sanguíneos é controversa, pois
enquanto ele pode dar alguma ideia da natureza metabólica de uma alteração ele também pode
confundir a interpretação, uma vez que a acidemia e alcalemia podem ser primária ou secundária
a acidose ou alcalose respiratória, e o excesso de base não leva em conta a inapropriada
resposta metabólica para uma determinada desordem, limitando assim a sua utilidade na
interpretação dos resultados.
- Entretanto, devemos considerar que ele pode auxiliar para determinar rapidamente a quantidade
de bicarbonato que um paciente necessita.
https://blog.jaleko.com.br/como-interpretar-o-anion-gap/
● CAUSAS ACIDOSE METABÓLICA
A alteração básica é a queda do HCO3 com consequente
redução do pH, hiperventilação compensatória e redução da
PpCO2.
- A acidose metabólica pode ser dividida em duas:
- Acidose metabólica com AG aumentado
- Acidose metabólica com AG normal
- E as causas serão de acordo com esta divisão → → →
● Sinais e Sintomas
As principais manifestações clínicas da ACIDOSE
METABÓLICA são:
- Respiração profunda e rápida (ritmo de Kussmaul);
- Diminuição da contratilidade cardíaca;
- Arritmias cardíacas;
- Vasodilatação arterial e vasoconstrição venosa;
- Distensão abdominal (íleo);
- Proteólise.
● Figura - Diagnóstico de Acidose Metabólica:
● TRATAMENTO → Acidose Metabólica
○ Realizar medidas gerais iniciais: permeabilizar vias aéreas, garantir oxigenação e ventilação
adequadas e restabelecer a circulação.
Deve-se tratar a causa subjacente, tomando medidas para diminuir a produção de
H+, como:
■ Otimizar o débito cardíaco em pacientes com acidose lática,
■ administrar insulina em pacientes com cetoacidose
■ remover substâncias tóxicas em intoxicações.
- O uso de bicarbonato de sódio é controverso, embora seja utilizado na maioria dos serviços em
situações de acidose metabólica (pH < 7,1 e BIC <6) e cetoacidose com pH <7.
- A administração de bicarbonato de sódio resulta na produção de CO2 e H2O e, portanto, é
importante garantiruma ventilação adequada para que o CO2 produzido seja eliminado
apropriadamente pelos pulmões.
● ALCALOSE METABÓLICA
- Causas:
● Sinais e sintomas
As principais manifestações clínicas da alcalose metabólica são:
- Diminuição do drive respiratório;
- Hipóxia → redução da oxigenação nos tecidos do corpo; (diferente de hipoxemia →
PaO2 < 60 mmHg)
- Hipercapnia → aumento do gás carbônico no sangue arterial que pode ser provocada
por uma hipoventilação alveolar; PaCO2 > 45 mmHg
- Desvio da curva de dissociação da oxihemoglobina para a esquerda e diminuição da
liberação de oxigênio aos tecidos, retendo CO2, que leva ao edema cerebral, podendo
apresentar sonolência, hipotensão postural e confusão mental.
Pacientes também podem cursar com hipopotassemia, hipocloremia e
hipocalcemia.
● Tratamento Alcalose metabólica
Em pacientes com:
- Déficit de sais de Cloro (HCl, NaCl ou KCl), deve-se repor o déficit apropriadamente,
- Enquanto que naqueles com alcalose metabólica por retenção de bicarbonato de sódio, deve-se
induzir a perda de bicarbonato pelo tratamento da causa subjacente.
- Em pacientes com diminuição do volume do extracelular, a administração de NaCl restaura o
volume e diminui a concentração de HCO3 - por diluição.
- Em pacientes com déficit de KCl, deve-se administrar K+, visando corrigir a depleção de K+ e a
acidose intracelular. Este grupo é denominado “responsivo a cloreto”.
- O grupo de pacientes com alcalose metabólica secundária à retenção de bicarbonato de sódio,
denominado “resistente a cloreto” está indicado o tratamento especifico da causa subjacente.
Pode-se administrar agentes que bloqueiam a reabsorção de Na+ no duto coletor, como a
amilorida, e antagonistas da aldosterona, como a espironolactona.
- A suplementação de potássio deve ser cuidadosa quando administrada em conjunto com diuréticos
poupadores de K+ pelo risco de induzir hiperpotassemia.
- Pode-se utilizar o inibidor da anidrase carbônica (acetazolamida) para melhorar a
alcalemia durante o desmame da ventilação mecânica, mas esta pode agravar a depleção
de potássio por aumentar a carga de fluido rico em bicarbonato entregue ao néfron cortical
distal.
* usar pH do sangue: 7,35~7,45
● Exercícios
1) Dê o diagnóstico mais provável para as seguintes gasometrias:
a. Ph- 7.55; Po2 – 90 mmHg; Pco2 – 40 mmHg; Hco3 – 46 mmol/L; SatO2 – 95% ;
Alcalose: Ph > 45 (35~45 normal) → já não pode ser mista.
PO2: 90 mmHg (90~100) → OK
pCO2: 40 mmHg (35~45) → OK
[HCO3-]: 46 mEq/L (22~26) → elevado;
SatO2: 95% ( 93,5~98,1%) → OK
Resultado: Alcalose metabólica com alcalinemia
b. Ph – 7.20; Po2 – 102 mmHg; Pco2 – 32 mmHg; Hco3 – 12 mmol/L; SatO2 -98%
pH: Acidose
PO2 (mmHg): Acima
pCO2 (mmHg): Abaixo
[HCO3-] (mEq/L): MTO Abaixo
SatO2: Normal
Resultado: Acidose metabólica com acidemia
c. Ph- 7.38; Po2- 60 mmHg; Pco2 – 55 mmHg; Hco3 – 38 mmol/L; SatO2 – 89%;
pH: OK → pode ser mista
PO2 (mmHg): Hipoxemia !
pCO2 (mmHg): significativamente elevado (hipercapnia; >45)
[HCO3-] (mEq/L): significativamente elevado
SatO2: Hipóxia
Resultado: Acidose respiratória compensada e hipoxemia
● Gabarito
Os parâmetros da gasometria são:
- pH = 7,35-7,45 /
- PaCO2 = 35-45 mmHg /
- PaO2 = 80-100 mmHg /
- HCO3 - = 22-26 mEq/L /
- Sat. de O2 = 95-98%.
As fórmulas para avaliação da presença de distúrbio misto serão revisadas a cada alternativa.
- Gasometria 1: pH 7,55 (Alcalose) HCO3- 46 (Metabólica). Saturação normal.
Neste caso aplicamos a seguinte fórmula para avaliação de distúrbio misto: PCO2 = [(0,7 x HCO3) + 20]
com desvio de 5 para mais ou para menos. Logo, PaCO2 deveria ser de 52,2 ou estar contido num intervalo
entre 47,2 e 57,2. Como a PaCO2 na verdade é de 40 mmHg, tem-se um distúrbio misto: Alcalose metabólica
com alcalinemia.
- Gasometria 2: pH 7.20 (Acidose) HCO3 12 (Metabólica). Saturação normal.
Neste caso aplicamos a seguinte fórmula para avaliação de distúrbio misto: PCO2: [(1,5x HCO3) + 8] com
desvio de 2 para mais ou para menos. Logo, PCO2 seria de 26 ou estar contido no intervalo entre 24 e 28. Como a
PaCO2 na verdade encontra-se em 32, podemos dizer que é uma acidose metabólica com acidemia.
- Gasometria 3: pH 7.38 PaO2- 60 mmHg (diminuído) PaCO2 55 mmHg (aumentado) HCO3 – 38
mmol/L (aumentado) SatO2 – 89% (diminuída).
O pH encontra-se dentro da faixa de normalidade mas as outras variáveis estão alteradas. Então HCO3
elevado + PaCO2 elevado + saturação e PaO2 diminuída é compatível com acidose respiratória compensada
associada à hipoxemia. Alternativa A: INCORRETA. Discutido na dica do professor. Alternativa B: INCORRETA.
Discutido na dica do professor. Alternativa C: INCORRETA. Discutido na dica do professor. Alternativa D:
CORRETA. Discutido na dica do professor. Resposta correta, letra D.
2) Lactente de três meses de idade é internado na UTI pediátrica com história de febre de 38 °C, 1 pico por
dia, tosse há 3 dias, e desconforto respiratório há 1 dia, com piora progressiva. Ao exame físico:
frequência respiratória 65 irpm, presença de batimento de aletas nasais e tiragem subcostal, murmúrio
vesicular diminuído globalmente, com sibilos expiratórios e estertores bolhosos difusos, tempo expiratório
prolongado. Frequência cardíaca 150 bpm, pressão arterial 80/50 mmHg, pulsos amplos e tempo de
enchimento capilar de 2 segundos. A gasometria arterial revela: pH 7,32, PaO? 61 mmHg, PaCO? 55 mmHg,
Bicarbonato 26 mEq/L, base excess 2, SaO? 92%. Sódio 136 mEq/L, potássio 4,2 mEq/L, cloro 98 mEq/L.
Qual é o diagnóstico do(s) distúrbio(s) ácido base e sua(s) causa(s)?
- FR: 65, com batimento de asa e tiragem subcostal;
- FC: 150 bpm;
- PA: 80/50 mmHg;
- Pulsos amplos e TEC =2s (não é choque)
- Até aqui, parece que tá compensando por via respiratória...
- Gasometria:
- pH: 7,32 mmHg; → Abaixo (7,35~7,45) = Acidose
- PaO2: 61 mmHg; → Abaixo (80~100 mmHg) = Hipóxia
- PaCO2: 55 mmHg; → Acima pra cacete (35~45 mmHg) = hipercapnia( >45)
- [HCO3-]: 26 mEq/L; → normal (22~26 mEq/L)
- BE: +2; → Normal ( -3,5 ~ +3,5)
- [Na+]: 136 mEq/L; → Normal (Ref: 135-145 mmol/L)
- [K+]: 4,2 mEq/L; → Normal (Ref: 3,5-5,5 mmol/L)
- [Cl-]: 98 mEq/L; → Normal (Ref: 98-107 mmol/L)
● Diagnóstico: Acidose respiratória aguda; insuficiencia respiratória aguda e bronquiolíte viral.
● Gabarito:
De acordo com a gasometria fornecida, o paciente apresenta uma acidose (já que o pH está abaixo da
faixa normal de pH entre 7,35 e 7,45) com um aumento da pCO2 (faixa normal entre 35 e 45) e, portanto, uma
acidose respiratória.
Como o bicarbonato está dentro da faixa de normalidade (entre 22 e 26), esta acidose respiratória não
tem componente metabólico.
O caráter de tal distúrbio é agudo visto que a evolução foi de apenas 3 dias do início dos sintomas
(tosse) e surgimento de desconforto respiratório a apenas 1 dia caracterizando, portanto, uma acidose
respiratória aguda.
Além disso, o valor Base excess (normal entre -3 e +3) não se altera em distúrbios respiratórios
agudos visto que não há tempo hábil para a compensação renal. A única alternativa possível é a letra D.
● Aprendizado:
○ Não ficar pensando em compensação se os valores estão dentro da faixa normal;
■ Ou pode ocorrer ? neste caso foi mto rápido para alterar ?
3) Paciente de 68 anos, portador de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC – de etiologia tabágica, em uso
de oxigênio domiciliar há 2 meses ainda em atividade laboral em domicílio. Iniciou, há dois dias, quadro de
piora da tosse basal, alteração do escarro para verde amarelado e piora da dispneia, mesmo com o uso do
oxigênio. Admitido no Pronto Atendimento com estabilidade hemodinâmica, frequência respiratória de 24
incursões por minuto, saturando 85% em ar ambiente. Ausculta respiratória reduzida difusamente com sibilos
mesotele-expiratórios. Gasometria arterial: pH: 7,37 pO2: 62 mmHg pCO2: 60 mmHg HCO3: 34 mmol/L. Sobre o
caso clínico descrito, assinale a alternativa INCORRETA
A) Esse paciente apresenta descompensação do DPOC e necessita de antibioticoterapia, broncodilatadores e
corticoide sistêmico para o seu tratamento.
B) Essepaciente encontra-se bastante hipoxêmico, com esforço respiratório e com retenção de gás carbônico
na gasometria arterial, sendo indicada transferência para terapia intensiva imediatamente.
C) Esse paciente não precisa de ventilação não invasiva nesse momento.
D) Esse paciente precisa de oxigenioterapia, objetivando a saturação entre 90-92%, não devendo aumentar a
saturação acima desses níveis.
- FR: 24 irpm; (normal adulto (sem DPOC): 12 a 20) → “normal” para DPOC é até 25 irpm
- SatO2: 85% em ar ambiente; → “normal” para DPOC, ainda mais com uso de O2 domiciliar.
- Gaso:
- Ph: 7,37; normal
- pO2: 62; hipóxia ?
- pCO2: 60; (35~45) hipercapnia → Distúrbio V/Q
- HCO3: 34; elevado (22~26)
- Resultado: Acidose respiratória compensada
● Gabarito (é a INCORRETA): marquei a C, era a B
A exacerbação da DPOC é definida como uma piora aguda em seus sintomas, com aumento da dispneia,
aumento do escarro e/ou alteração do aspecto do escarro.
Alternativa A: Correto. O tratamento da exacerbação do DPOC é feito com oxigenoterapia visando uma
Sato2 entre 88 e 92%, associação de broncodilatadores (famosa dupla Berotec e Atrovent), corticóides sistêmicos
e antibioticoterapia se necessário (com indicação neste caso, pelo aspecto do escarro).
Alternativa B: Incorreto. Lembre-se que pacientes com DPOC convivem cronicamente uma uma redução na
saturação de oxigênio, de modo que esses parâmetros podem ser normais para esse paciente, sobretudo com o
histórico de uso domiciliar de oxigênio.
Alternativa C: Correto, a VNI seria indicada caso esse paciente apresentasse uma gasometria com pH <
7,35 e PaCO2 > 45 mmHg, FR > 25 iprm ou esforço respiratório.
Alternativa D: Correto, pacientes com DPOC estão acostumados a níveis menores de saturação de
oxigênio, de modo que a oferta excessiva de O2 pode ser mais prejudicial que benéfica. Resposta correta, letra B.
● Motivo do erro ?
○ Achei que a B estava correta; não sabia quais os critérios para esforço respiratório no DPOC
○ Achei que C estava incorreta; os parâmetros no DPOC são diferentes...
● Considerações:
○ Os pacientes com DPOC, têm SatO2 reduzida, pO2 reduzida (mais ainda se em uso crônico
de oxigênio), pCO2 elevada e FR elevada (em relacao ao adulto saudável, claro).
○ Critério VNI no DPOC: pH < 7,35 e PaCO2 > 45 mmHg, FR > 25 iprm ou esforço respiratório.
○ São indicações de oxigenoterapia domiciliar uma PaO2 menor ou igual a 55mmHg ou uma
SatO2 90% em repouso → SEM DPOC.
4) Homem de 58 anos, comerciário, tabagista (20 maços/ano) foi submetido a retossigmoidectomia para
tratamento de câncer de reto com boa evolução. Cerca de um ano depois, foi detectado nódulo único na base do
pulmão direito sendo indicada ressecção pulmonar parcial. A gasometria arterial pré-operatória mostrou pO₂= 58
mmHg e pCO₂=39mmHg. Em relação aos cuidados a serem tomados com esse paciente, assinale a alternativa
CORRETA dentre as abaixo listadas.
A) A solicitação de espirometria pré-operatória fica condicionada à presença de sintomas respiratórios.
B) Deve-se utilizar preferencialmente pancurônio no peroperatório.
C) Os valores encontrados na gasometria, constituem fatores preditores de complicações pós-operatórias.
D) Recomenda-se manter a fração de O₂ elevada no ar alveolar (O₂ por cateter nasal) no pós-operatório para
prevenir microatelectasias.
- Gaso pré-op:
- pO2: 58 mmHg; (adulto saudável: 80~100)
- pCO2: 39 mmHg. (adulto saudável: 35~45)
- Meti C
● Gabarito
Questão direta sobre cirurgia e o contexto pré e pós operatório. Vamos analisar as afirmativas.
Alternativa A: INCORRETA. Por ser tabagista crônica, a espirometria deve ser solicitada para avaliação da
função pulmonar, mesmo se o paciente estiver assintomático.
Alternativa B: INCORRETA. O pancurônio é um bloqueador neuromuscular não despolarizante, que
apresenta como efeitos adversos a insuficiência respiratória ou apneia, moderada elevação da frequência
cardíaca, hipotensão, broncoespasmo, débito cardíaco e taquiarritmias não sendo indicado nesse caso (usado
nas injeções letais da pena de morte norte americana)..
Alternativa C: CORRETA. Os valores de pO₂ encontram-se baixos, caracterizando um quadro de
hipoxemia. evidenciando que as trocas gasosas não estão ocorrendo de forma efetiva. No pós-operatório, portanto,
pode sobrepor um quadro de hipercapnia, devido a valores elevados de dióxido de carbono, o que pode acarretar
em acidose metabólica.
Alternativa D: INCORRETA. Para prevenir a microatelectasia, o paciente deve ser estimulado a fazer
exercícios respiratórios com inspirações profundas, e preconiza-se, como posição ideal, quando este paciente está
no leito, o decúbito semi-sentado, facilitando a expansibilidade torácica ao reduzir a pressão das vísceras
abdominais sobre o diafragma e pulmões, permitindo inspirações mais profundas.A FiO2 deve ser suficiente para
manter uma PaO2 entre 80 e 90 mmHg e uma SaO2 acima de 90%. Resposta correta, letra C.
Mulher com 56 anos de idade, ex-tabagista (40 maços/ano), apresenta dispneia aos pequenos esforços e tosse
matinal com expectoração clara. Faz uso de salbutamol inalatório para alívio da dispneia. Ao exame físico
apresenta pulso = 85 bpm, frequência respiratória = 24 irpm, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído
em bases, sem ruídos adventícios. Sem outras alterações no exame físico. Vem à consulta ambulatorial de revisão
trazendo radiografia de tórax e gasometria arterial em ar ambiente. Após avaliação dos exames, foi prescrito
tratamento farmacológico e indicada oxigenoterapia domiciliar prolongada - 1L/min durante pelo menos 15h/dia.
(VER IMAGEM). Com base nessas informações, o resultado gasométrico que justificou a indicação de
oxigenoterapia é:
A) pH 7,45; PaCO 33 mmHg; PaO2 58 mmHg; HCO3 22 mEq/L.
B) pH 7,34; PaCO2 45 mmHg; PaO2 57 mmHg; HCO3 26 mEq/L.
C) pH 7,35; PaCO2 43 mmHg; PaO2 60 mmHg; HCO3 24 mEq/L.
D) pH 7,38; PaCO2 36 mmHg; PaO2 62 mmHg; HCO3 24 mEq/L.
E) pH 7,37; PaCO2 47 mmHg; PaO2 55 mmHg; HCO3 28 mEq/L.
● Gabarito
A oxigenoterapia domiciliar por ao menos 15h/dia e a cessação do tabagismo foram os únicos tratamentos
que demonstraram efeito positivo na melhora da sobrevida do paciente com DPOC. Dessa forma, a oxigenoterapia
deve ser prescrita precocemente, caso o paciente preencha os critérios de: Alternativa A: Incorreto, ver comentário
na alternativa correta. Alternativa B: Incorreto, ver comentário na alternativa correta. Alternativa C: Incorreto, ver
comentário na alternativa correta. Alternativa D: Incorreto, ver comentário na alternativa correta. Alternativa E:
Correto. São indicações de oxigenoterapia domiciliar uma PaO2 menor ou igual a 55mmHg ou uma SatO2 90% em
repouso. Resposta correta, letra E.
● OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA EM ADULTOS (MAIORES QUE 15 ANOS
COMPLETOS)
A indicação de oxigenoterapia baseia-se em dados gasométricos e clínicos. A medida da SaO2 por
oxímetro de pulso é orientadora da hipoxemia, porém não é válida quando isolada para a prescrição da
oxigenoterapia domiciliar prolongada. Define-se como oxigenoterapia prolongada o uso de oxigênio suplementar
por pelo menos 15 horas por dia em pacientes com hipoxemia crônica. É necessária a gasometria arterial para
documentação precisa do grau de hipoxemia e ela deve ser realizada enquanto a doença está estável, sem o uso
de oxigênio e com o paciente em repouso. Conforme revisão da literatura médica específica, constituem indicação
para prescrição de oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) a baixos fluxos, até 5 litros/minuto, com os
seguintes achados laboratoriais e de exame físico:
- PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88% em repouso sem acidemia na gasometria arterial;
- PaO2 entre 56 e 59 mmHg ou SaO2 ≤ 89% associado a:
- Edema periférico;
- Evidência de hipertensão pulmonar;
- Hematócrito ≥ 55%.
● Revisão exercícios////teste de fórmulas
1) ex1
a) pH: 7,30 → Acidose
b) PaCO2: 69 → respiratória (valor maior predomina)
c) PaO2: 50 → Hipoxemia.
d) HCO3: 28 → compensação ?
e) BE: +3 → normal; tendendo para alcalose metabólica
f) SatO2: 82% → hipoxemia?
● Distúrbio primário: Acidose respiratória (aguda ?)
● Aguda ou crônica?
○ Acidose respiratória aguda → não compensado
■ HCO3 esperado = 24 + {[pCO2 atual - 40] / 10}
■ HCO3 esperado = 24 + (69 -40)/10
■ HCO3 esperado =~ 27 → não compensado
○ Na Acidose respiratória aguda → Para cada mmHg de aumento na PaCO2 acima de 40 mmHg a
concentração plasmática de bicarbonato sobe 0,1 mEq/L
○ Acidose respiratória crônica → compensado
■ HCO3 esperado = 24 + 4x {[pCO2 atual - 40] / 10}
■ HCO3 esperado = 24 +4((69-40)/10)
■ HCO3 esperado = 35,4 ???
Chronic (compensated) primary respiratory acidosis
pH < 7.17 and HCO3 < 27, for acute (uncompensated)
pH > 7.31 and HCO3 > 34, for chronic (compensated)
expected pH = 7.23
expected CO2 = 59
expected HCO3- = 33
2) ex2
a) pH: 7,60 → alcalose
b) PaCO2: 33 → abaixo; eliminando CO2 → Aumento de FR ?
c) PaO2: 90 → normal
d) HCO3: 40 → BEM acima; metabólica
e) BE: +4 → acima do limite; alcalose metabólica
f) SatO2: 92%
● Distúrbio primário: Alcalose metabólica
● Está compensando ?
○ pCO2 esperada = 0,7 x [HCO3] + 20 (variação+/- 5)
■ pCO2 esperada = 48 +/- 5 → faixa 43 ~ 53
■ pCO2 real = 33 → abaixo; Acidose respiratória associada
● Resultado: Alcalose metabólica com acidemia → mista
3) ex3 → normal nem vou fazer
4) ex4
a) pH: 7,20 → acidose
b) PaCO2: 69 → retendo CO2 → Respiratória
c) PaO2: 90 → normal
d) HCO3: 19 → abaixo; → compensando ?
e) BE: -4 → abaixo; para o lado da acidose metabólica → perdendo bases
f) SatO2: 94%
● Distúrbio primário: acidose respiratória crônica(provável)
● Tá perdendo base; Acumulando CO2 → Hiperventilando
● Aguda ou crônica ?
(1) partially compensated primary respiratory acidosis, or
(2) acute superimposed on chronic primary respiratory acidosis, or
(3) mixed acute respiratory acidosis with a small metabolic alkalosis
pH < 7.17 and HCO3 < 27, for acute (uncompensated)
pH > 7.31 and HCO3 > 34, for chronic (compensated)
expected pH = 7.06
expected CO2 = 50
expected HCO3- = 26
5) ex5
a) pH: 7,53 → alcalose
b) PaCO2: 30 → respiratória
c) PaO2: 80 → OK
d) HCO3: 25 → normal
e) BE: +1 → OK
f) SatO2: 93% → meh
● Distúrbio primário: Alcalose respiratória AGUDA
● Aguda ou crônica?
○ Aguda → valores + positivos de BE
○ Aguda → HCO3 esperado = 24 - 2{[pCO2 atual - 40] / 10}; → alc. resp. agudo
○ HCO3 esperado = 24+ 2*((30-40)/10)
○ HCO3 esperado = 24 - 2 = 22
Acute (uncompensated) primary respiratory alkalosis,
with metabolic alkalosis
pH > 7.48 and HCO3 > 22, for acute (uncompensated)
pH < 7.42 and HCO3 < 19, for chronic (compensated)
expected pH = 7.54
expected CO2 = 31
expected HCO3- = 24
● Parâmetros da VM
1) Inicia-se calculando o peso ideal do cidadão.
a) Peso ideal Homens = (72,7 x altura) – 58
b) Peso ideal Mulheres = (62,7 x altura) – 44,7
● Caso clínico
Paciente 28 anos, vítima de colisão carro x anteparo, cinemática grave, com contusão torácica ao volante e
se apresentando com dispneia intensa e agitação psicomotora no SME, não responsivo à máscara de Hudson,
com saturação final de 86% e frequência respiratória de 31 movimentos por minuto.
- Peso atual:105 KG
- Altura:1,90 metros
- SatO2: 86%
- PA:110/70
- FC:105
- FR: 31
● Qual a sua conduta para o caso ?
- Intubação assistida por drogas (IAD) e VM.
- Indução:
- Etomidato: 0,15 a 0,3 mg/kg IV. → Vem em ampolas de 10 mL ( 2mg/mL)
- Se o paciente tem o peso ideal de 80kg → 80*0,2 = 40mg (2 ampolas)
- Administração: lentamente, durante 30 a 60 segundos.
- Ketamina → Ampolas de 2mL ou frascos de 10mL (50mg/mL)
- Hipotenso: 0,5 ~ 1 mg/kg IV
- Normotenso: 1~2 mg/Kg IV
- Considerando normotenso: Se o paciente tem o peso ideal de 80kg → 80* 2 = 160mg
= usar 3 mL (150mg) 2 ampolas (sobra) ou 1 frasco (sobra)
- Administração: 60 segundos
- Bloqueador:
- Succinilcolina: 1,5 mg/kg IV (frascos de 100mg, tem que diluir) → diluído em 10mL de agua
(10mg/mL)
- 1,5*80 = 120mg → 12mL (2 frascos)
- Administração: 10 a 30 segundos
- Rocurônio: 1,2 mg/kg IV → frascos de 5mL (10mg/mL = 50mg)
- 1,2*80 = 96 mg → 2 frascos (10mL ou 100mg)
- Administração → 3 a 5 minutos
● Qual o peso ideal deste doente ?
● x=(72,7*h)-58
1,90m de altura → (72,7 * 1,90) - 58 → 80,13 kg
● Qual o volume corrente do nosso paciente?
- VT (tidal volume) ou VC(pt-BR) - Volume corrente: total que entra de ar nos pulmões;
- Normal: em torno de 500ml por inspiração ou 5~10mL/kg (varia dependendendo da fisionomia do pcte)
Peso ideal do pcte = 80kg * 6 = 480mL de VC
480mL * 0,21 (porcentagem O2 atmosférico) = ~100 mL de O2 puro = FiO2
- OBS: Volume-minuto(VM) = VT (volume corrente) * FR (freq. resp.) → Vm normal = 5~10 L/min
● Vamos ventilar a volume ou pressão?
“O modo ventilatório deve ser escolhido de acordo com a experiência do médico, não havendo evidências
de que um modo seja superior a outros em relação a desfechos”.
● Modos de ciclagem
- Volume Controlled Ventilation (VCV) - A volume
O modo chamado popularmente de VCV (Volume Controlled Ventilation) é um tipo de modo
assistido-controlado, podendo ser disparado pelo paciente (a fluxo ou a pressão), sendo ciclado a volume.
É o modo mais comumente utilizado em todo o mundo tendo por grande vantagem o volume corrente
garantido que ele oferece.
Nesse modo, em particular, a desvantagem é que não há respeito automático à Pressão de Pico nem
de Platô, exigindo do profissional que faça essa monitorização cuidadosa quando regula o valor do volume
corrente (Vt) a ser oferecido, para garantir que valores adequados e recomendados de Pplatô não sejam
ultrapassados.
● Qual a PEEP e o que ela pode ocasionar se muito alta ?
- PEEP: (positive end-expiratory pressure): pressão expiratória final positiva
Volume residual após a inspiração que impede o colabamento alveolar. É mantido pelas pregas vocais no
paciente em ventilação espontânea fisiológica, contudo, na VM (ou intubação),é incapaz de manter esta pressão
expiratória, de modo que o ventilador se torna responsável por gerar a pressão expiratória final positiva.
→ Considera-se adequado um valor de 5 cmH2O para o ajuste inicial da PEEP.
Valores maiores podem ser usados com a finalidade de diminuir edema pulmonar e em manobras de
recrutamento alveolar (abertura de alvéolos colapsados).
O aumento da pressão intratorácica pode levar a consequências como aumento da pressão
intracraniana, diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. Além disso, está associado a eventos
gastrointestinais como úlceras de estresse e diminuição da motilidade.
O represamento de ar, com aumento das pressões pulmonares, gera uma pressão maior que PEEP
desejada, a qual denominamos auto-PEEP.
Isso ocorre principalmente em paciente com obstrução das vias aéreas, como em paciente com Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), asma e em paciente com broncoespasmo.
Pode ser ocasionada também por grandes volumes correntes, altas frequências respiratórias e baixos
fluxos inspiratórios, por inversão da relação inspiração/expiração (I:E) para valores menores que 1:2.
Quando não há tempo expiratório suficiente para esvaziar o ar inspirado, ocorre aprisionamento de ar e
aumento da auto-PEEP, o que pode acarretar instabilidade hemodinâmica e redução no volume corrente
com aumento progressivo das pressões.
O aumento da pressão intrapulmonar associada o auto-PEEP acarreta elevado risco de complicações
hemodinâmicas, assincronias ventilatórias, barotrauma e aumento do espaço morto (regiões ventiladas, porém não
perfundidas – piora da hipercapnia).
A auto-PEEP também aumenta o trabalho respiratório, obrigando o indivíduo a criar uma pressão
negativa maior que a auto-PEEP para deflagrar a inspiração, nos modos assistidos/espontâneos. Ademais,
leva a fadiga muscular, esforço desnecessário, desconforto respiratório e piora da instabilidade hemodinâmica.
● A auto-PEEP é facilmente calculada com o paciente sedado e em ventilação controlada pelo examinador,
que realiza uma pausa expiratória de pelo menos 3 segundos. A diferença entre a PEEP final observada
após a pausa e a PEEP que foi setada no monitor é a auto-PEEP.
- Ppico→ Pressão de pico
Trata-se da pressão de pico, pressão máxima que o ventilador mede, que pode ou não corresponder à
pressão alveolar, dependendo da resistência do sistema.
Ppico demasiadamente elevada aumenta o risco de barotrauma, o que justifica a sua monitorização
cuidadosa.
- Pplatô
Constitui a pressão de platô, que só surge na curva pressão-tempo após a indução de uma pausa
inspiratória pelo ventilador em modo volume controlado.
Esta pressão corresponde à pressão alveolar quando estabilizada.
● De maneira geral, valores de pressão de pico de 40 cmH2O e de pressão de platô de 30 cmH2O são
considerados de risco para barotrauma, e devem ser monitorados e evitados.
● Como eu ajusto se for a pressão ou a volume ?
- Parâmetros iniciais que não alteram (até reavaliação gasométrica)
● FiO2: setar a 100% → depois calcular para deixar o menor FiO2 possível, baseado no pO2.
● PEEP: 5cmH2O → Valor fisiológico
● FR: 8~16 irpm
● Sensibilidade: -1 cmH2O (disparo por pressão) ou 1-3 L/min (disparo por fluxo) → devemos
ajustar a sensibilidade do ventilador, que consiste na maior ou menor capacidade do mesmo de
perceber esforços inspiratórios por parte do paciente.
- Após ajuste desses parâmetros gerais, devemos configurar os parâmetros exclusivos de cada modo
ventilatório em questão:
● Modo VCV → Volume
1) Volume Corrente (Vt): 6-10 ml/kg de peso predito
2) Fluxo inspiratório (V): 40-60 L/min →Uma sugestão é ajustar inicialmente o fluxo inspiratório
num valor numérico correspondente a 10% do Vt configurado (ex: se o Vt calculado para um
paciente foi de 320 ml, o V deve ser inicialmente de 32 L/min. Vale ressaltar que, assim como no
ajuste da FR, o V será ajustado com o objetivo de se manter a Rel I:E 1:2 – 1:3.
3) Modo de onda de fluxo: Decrescente
● OBS: Se atentar aos níveis de pressão de pico inspiratório e pressão de platô (aferido
apenas após a aplicação de uma pausa inspiratória de 1 – 2s), os quais devem ser
mantidos abaixo de 40 cmH2O e de 30 cmH2O, respectivamente, para se evitar o
barotrauma.
● Modo PCV → Pressão
1) Pressão de insuflação ou Pressão inspiratória (Pins): 12-20 cmH2O
a) Deve ser ajustada observando-se o volume corrente fornecido ao paciente, o qual varia
livremente neste modo ventilatório. O objetivo será o fornecimento de 6-10 ml/kg de
peso predito de volume inspiratório para o paciente.
2) Tempo inspiratório (Tins): 1-1,2s
a) Deve ser ajustado, observando-se a Rel I:E, que deve ser mantida entre 1:2 – 1:3.
b) Em situações de desmame da VMI, como veremos adiante, pode ser usado o modo
espontâneo/assistido PSV. Para a configuração deste modo de pressão de suporte, na
execução de um teste de respiração espontânea, devemos ajustar apenas quatro
parâmetros:
● Modo PSV → Desmame do pcte na VMI;
○ PEEP: 5 cmH2O
○ Pins: 5 – 7 cmH2O
○ FiO2: < 40%
○ Sensibilidade: -1 cmH2O (disparo por pressão) ou 1-3 L/min (disparo por fluxo)
● Você regulou a ventilação mecânica e esta é a gasometria de controle:
○ PH: 7,21 → ácido
○ PaCO2: 55 → elevado
○ PaO2: 82 → normal
○ HCO3: 16 → reduzido
○ BE: - 8 → tendendo para acidose metabólica: perda de bases (agudo ou não compensado)
■ Distúrbio primário:Acidose respiratória aguda (ou não compensada)
● HCO3 esperado = 24 + {[pCO2 atual - 40] / 10};
○ HCO3 esperado = 24 + ((55 - 40)/10)
○ HCO3 esperado =24 + 1,5
○ HCO3 esperado = ~26 (25,5)
●
● Existem ajustes a serem feitos ?