Puerpério Fisiológico - perguntas e respostas

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Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
PUERPÉRIO FISIOLÓGICO 
 
DEFINIÇÃO (início, duração, fenômenos) 
Período que se inicia com a expulsão da placenta, com duração de 6-8 semanas, marcado por 
fenômenos hormonais, psíquicos e metabólicos que cursam com o retorno da função 
reprodutiva e readaptação do organismo feminino à situação pré-gravídica. 
 
FASES DO PUERPÉRIO 
Puerpério imediato: 1º ao 10º dia; 
Puerpério tardio: 10º ao 45º dia; 
Puerpério remoto: além do 45º dia. 
 
MODIFICAÇÕES UTERINAS 
Involução uterina: 
- Redução de volume de 1 cm/dia (contração) – órgão se torna intrapélvico em 15 dias e 
retorna às dimensões uterinas dentro de 01 mês. 
- Redução do peso (redução do citoplasma dos miócitos) – ao final do parto, o útero pesa 
cerca de 1.000 g, ao final da primeira semana, seu peso é reduzido para a metade (500 g), e, 30 
dias após o parto, pesa cerca de 100g. 
Essa involução é mais rápida em mulheres que amamentam, devido ao estímulo à liberação de 
ocitocina que a amamentação causa → reflexo útero-mamárico 
- Hemostasia → fenômenos de miotamponagem (ligaduras vivas de Pinard) e 
trombotamponagem (trombose dos orifícios vasculares abertos no sítio placentário). 
 
MODIFICAÇÕES DO COLO DO ÚTERO 
- Fechamento do colo – 02 dias de pós-parto ainda permite 1-2 dedos na exploração digital e, 
aproximadamente 01 semana após o parto o colo já estará totalmente fechado. 
- Reconstituição da espessura do colo - 12 horas após o parto a cérvice uterina perde o aspecto 
pregueado. À medida que a cérvice uterina se estreita, o colo uterino adquire maior espessura 
e reconstitui a endocérvice. 
- Orifício externo do colo em fenda transversa - O orifício externo do colo uterino na mulher 
que já pariu jamais recupera a sua conformação original (aspecto puntiforme) e assume um 
aspecto em fenda transversa 
 
 
Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
MODIFICAÇÕES ENDOMETRIAIS 
-A camada externa da decídua basal que permanece após a dequitação é enfraquecida e 
irregular, sofre necrose e é eliminada sob a forma de lóquios. 
-A camada interna da decídua basal é responsável pela regeneração do endométrio → 
regeneração completa em 3 semanas, exceto o sítio de inserção placentária que se regenera por 
completo mais tardiamente, em 6 semanas. 
 
MODIFICAÇÕES VAGINAIS 
- Cicatrização lacerações → pequenas lacerações cicatrizam rapidamente e em 5-6 dias já não 
são visíveis. Lacerações maiores geralmente demoram um pouco mais. 
- Reaparecimento gradual do pregueamento das paredes vaginais 
- Crise vaginal pós-parto → o epitélio escamoso estratificado da vagina sofre um processo 
atrófico de origem hormonal, que acontece durante os primeiros 15 dias após o parto e, por 
vezes, causa desconforto local. 
- Redução gradativa do diâmetro do introito vaginal no puerpério imediato. Nos 
remanescentes do hímen roto aparecem pequenas saliências características de mulheres que já 
pariram, conhecidas por carúnculas mirtiformes. 
 
MODIFICAÇÕES NA FUNÇÃO OVULATÓRIA 
- Retorno da função ovulatória – dentro de 6-8 semanas caso a paciente não amamente. 
*mulheres que amamamentam geralmente têm ciclos anovulatórios, mas não há garantia de 
nada e a ovulação pode ocorrer mesmo na mulher que amamenta. 
O início da anticoncepção no puerpério deve ser após o reinício da menstruação? (V ou F) 
FALSO! 
A ovulação é o primeiro fenômeno de retorno à fertilidade, e não o retorno à menstruação. Por 
esse motivo, não se deve esperar o reinício da menstruação para iniciar a contracepção. 
 
MODIFICAÇÕES NAS MAMAS 
Início da gestação → proliferação de células epiteliais alveolares, formação de novos ductos e 
desenvolvimento da arquitetura lobular. 
Final da gestação → diferenciação para a atividade secretora, com aumento da glândula à custa 
de hipertrofia dos vasos sanguíneos, hipertrofia das células mioepiteliais e tecido conjuntivo, 
depósito de gordura e retenção de água e eletrólitos. 
No parto → o colostro já está presente. 
Apojadura → é a descida do leite, que ocorre entre é o 1º-3º dia após o parto. 
 
Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
ETAPAS DA PRODUÇÃO LÁCTEA? (SÃO 3) 
1- Mamogênese: crescimento e desenvolvimento mamário – ocorre na gravidez. 
2- Lactogênese: início da secreção láctea – ocorre após a extração da placenta, com 
decréscimo importante de hormônios esteroides que reduzem o bloqueio das glândulas 
mamárias ao estímulo da prolactina, culminando com a apojadura. 
3- Lactopoese: manutenção da lactação já iniciada – a prolactina é o hormônio mais 
importante na lactopoese, mas o adequado e frequente esvaziamento das mamas também é 
indispensável para a manutenção da secreção láctea, por isso a ocitocina também é 
importante, pois estimula a contração das fibras mioepiteliais que rodeiam os alvéolos 
mamários, que facilita a ejeção láctea. 
 
MODIFICAÇÕES NO TRATO URINÁRIO 
- Capacidade vesical aumentada no pós-parto – distensibilidade aumentada em pelo fator 
hormonal + término do efeito compressivo do útero gravídico = superdistensão, esvaziamento 
incompleto, resíduo urinário significativo e até de refluxo ureteral 
*A hipotonia e o relaxamento das paredes da bexiga e dos ureteres costumam regridir entre 2-
8 semanas, mas podem persistir por 3 meses. 
- Retenção urinária – aumento da capacidade vesical, dilatação ureteral, traumatismos no 
aparelho genital durante o parto. Também pode ocorrer retenção urinária como consequência 
da anestesia, também pode ocorrer redução da diurese em resposta à perda sanguínea 
durante o parto. 
- O fluxo plasmático renal, a taxa de filtração glomerular e o clearance de creatinina 
retornam ao normal nos primeiros 5 dias após o parto. 
 
MODIFICAÇÕES HEMODINÂMICAS 
- Resistência vascular periférica aumenta – eliminação do shunt-AV placentário, ou seja, 
ocorre retorno às condições pré-gravídicas após a dequitação. 
- Débito cardíaco aumenta no puerpério imediato – saída da placenta (ganho de 300mL de 
sangue) + descompressão aortocava. Retorna ao nível pré-gravídico em até 02 semanas. 
- Volume plasmático aumenta – descompressão aortocava + redistribuição dos líquidos 
corporais. Retorna ao nível pré-gravídico em até 02 semanas. 
- Pressão venosa em MMII diminui – involução do útero = varizes, hemorroidas e edema 
desaparecem. 
 
 
 
 
Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
MODIFICAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
-Hemoglobina volta a níveis pré-gravídicos em 06 semanas do parto. 
-Leucocitose de até 25.000 é normal no trabalho de parto e pode persistir no puerpério, 
principalmente se não houver desvio à esquerda. 
-Consumo dos fatores de coagulação nas primeiras horas pós-parto – retornam ao normal 02 
dias após o parto. 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NORMAIS NO PUERPÉRIO 
Dor – resultado das contrações uterinas e do reflexo útero-mamárico, normalmente se resolve 
dentro de uma semana. Pode ser necessário analgesia. 
Lóquios – são secreções típicas do puerpérico, com eliminação variável de exsudatos e 
transudatos, restos celulares, sangue... resultado da involução uterina e regeneração da ferida 
do sítio de inserção placentário (e demais lesões sofridas pela genitália durante o parto). 
Redução de peso – esvaziamento uterino + perda de sangue + regressão do edema – o peso 
pré-gravídico retorna em torno de 06 meses após o parto. 
Hipertermia – nos primeiros dias de puerpério é normal ter febre, relacionada com a 
apojadura (febre do leite) e é considerado fisiológico quando dura menos que 48h. 
Blues puerperal – alterações de humor transitórias benignas e autolimitadas (duração menor 
que 2 semanas).Acredita-se que resultem de alterações hormonais intensas + fatores 
psíquicos. 
 
Fases dos lóquos (são 4): 
1- Lochia rubra – primeiros 03 dias, de aspecto avermelhado, por conter basicamente sangue. 
2- Lochia fusca – 3º ao 4º dia, de aspecto serossanguinolento, em razão da hemoglobina já em 
degradação. 
3- Lochia flava – 5º ao 10º dia, de aspecto amarelado, devido à incorporação de leucócitos. 
4- Lochia alba – a partir do 10º dia vai progressivamente adquirindo aspecto esbranquiçado. 
 
 
 
 
 
 
 
Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
DIFERENCIAR BLUES PUERPERAL, DEPRESSÃO PÓS-PARTO E PSICOSE PUERPERAL? 
Blues puerperal = sintomas leves de tristeza, choro fácil, insônia + GOSTA DO BEBÊ + VONTADE 
DE AMAMENTAR + RESOLUÇÃO ESPONTÂNEA DENTRO DE ATÉ 2 SEMANAS → tratamento 
conservador: suporte social, auxílio familiar, antidepressivos se necessário 
Depressão pós-parto = sintomas na maior parte do dia de tristeza, choro fácil, pensamento 
suicida + NÃO GOSTA DO BEBÊ + NÃO TEM VONTADE DE AMAMENTAR + DURA MAIS QUE 2 
SEMANAS → tratamento ambulatorial: psicoterapia, antidepressivos ISRS por 6-12 meses, 
acompanhamento com psiquiatra. 
Psicose puerperal = confusão mental, alucinações, RISCO DE INFANTICÍDIO → internamento, 
antipsicóticos e às vezes até ECT; proibir amamentação e que a mãe fique sozinha com o bebê 
(pelo risco de infanticídio) 
 
CONDUTAS DE ASSISTÊNCIA NO PUERPÉRIO IMEDIATO? 
1- Sinais vitais (PA, FC, Tº) – período de Greenberg. 
2- Avaliar perdas vaginais e canal de parto – identificar restos placentários, lesões sangrantes. 
3- Palpação uterina – identificar atonia/hipotonia uterina. 
4- Deambulação precoce – prevenir TVP, TEP, estimular a micção e a função intestinal. 
5- Higiene – cuidadosa, com água e sabão. 
 
CUIDADOS COM EPISIORRAFIA 
1- Aplicar gelo no pós-parto imediato – reduzir dor e edema 
2- Higienização sempre após ir ao banheiro, com água e sabão. 
3- Não usar papel higiênico no local para evitar atrito – secar com toalha. 
 
CUIDADOS COM FERIDA OPERATÓRIA DE CESARIANA 
1- Inspeção diária – identificar seroma, hematoma, infecção... 
2- Higienização apenas com água e sabão 
3- Manter local bem seco 
 
Fatores de risco para infecção da ferida de cesariana: 
-Obesidade 
-Diabetes 
-Imunossupressão 
-Anemia 
-Alterações da hemostasia 
Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
CUIDADOS COM AS MAMAS 
Medidas de prevenção ao ingurgitamento mamário: 
1- Massagear as mamas antes das mamadas 
2- Permitir esvaziamento completo 
3- Ficar alternando o seio oferecido 
*Não precisa higienizar antes e/ou após amamentar!!! Isso retira a camada de proteção e 
favorece a formação de fissuras. 
 
DIETA NO PUERPÉRIO 
-Incentivar ingesta de líquidos. 
-Recomendada alimentação de fácil digestão – hiperproteica e hipercalórica. 
-Evitar dietas constipantes. 
-Evitar alimentos com muito tempero e bebidas álcoolicas – alteram a composição química do 
leite. 
 
ATIVIDADE SEXUAL – quantos dias depois do parto? 
30-45 dias! 
Antes disso há aumento do risco de infecções ascendentes e traumatismos. 
 
ATIVIDADE FÍSICA COM CARGA – quantos dias depois do parto? 
30 dias → parto normal 
90 dias → parto cesárea 
 
CONTRACEPÇÃO NA PUÉRPERA – tempo ideal de intervalo entre uma gestação e outra 
Idealmente o intervalo entre as concepções deve ser de 02 anos 
 
 
 
 
 
 
 
Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
CONTRACEPÇÃO NA PUÉRPERA – quando iniciar, quais as opções? 
Iniciar quando a paciente retornar à atividade sexual (idealmente 30-45 dias). 
As opções são: 
-Hormonais: progestágenos isolados (desorgestrel oral, medroxiprogesterona injetável 
trimestral, implante subdérmico, SIU-Levonorgestrel); 
-Não hormonais (métodos de barreira, amenorreia e lactação, DIU cobre, laqueadura) 
*COCs NÃO! – se a mulher está amamentando o estrogênio deve ser evitado nos primeiros 6 
meses porque reduz a qualidade da produção do leite (bloqueia ação da prolactina). Nas não 
lactantes o estrogênio aumenta o risco de eventos trombóticos e não deve ser usado antes de 
6 semanas. 
 
CONTRACEPÇÃO NA PUÉRPERA – DIU (momento de inserção?) 
O DIU pode ser colocado em dois momentos: 
1- Imediatamente após o parto (PN pós-dequitação / PC antes da histerorrafia) ou no máximo 
até 48h. 
2- 6-8 semanas após o parto 
Isso para evitar o risco de expulsão do DIU, e também o risco de perfuração uterina devido à 
contração. 
 
CONTRACEPÇÃO NA PUÉRPERA – LAQUEADURA (condições?) 
Condições: 
≥ 25 anos ou ≥ 2 filhos vivos. 
Fazer a solicitação 60 dias antes do procedimento (o procedimento só pode ser realizado 42 
dias após o parto). 
Avaliação psicológica. 
Autorização do cônjuge (se for casada). 
 
CONTRACEPÇÃO NA PUÉRPERA – LAQUEADURA NO MOMENTO DA CESÁREA (quando fazer?) 
1- Várias cesáreas consecutivas (porque mais uma cesárea seria um risco para a paciente) 
2- Doença materna grave (de modo que uma próxima gestação seria muito arriscada para a 
paciente) atestada por 02 médicos.