Osteoporose: Revisão Histofisiológica

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Osteoporose
Revisão histofisiológica
· O tecido ósseo é formado por células e matriz extracelular calcificada, sendo revestido externo e internamente por uma membrana conjuntiva ambas ricas em células osteogênicas (osteoblastos) que é o periósteo (reveste externamente) e endósteo (reveste internamente). 
· Nossos ossos são compostos por 2 tipos de tecidos ósseos, a parte mais externa possui o osso compacto (tbm chamado de cortical) e a parte mais interna possui osso esponjoso. Na região das epifases temos mto osso esponjoso e pouco osso compacto, eqto na região das diáfases temos praticamente só osso compacto e só um pouco de osso esponjoso. O osso compacto, como próprio nome já diz ele é mais “compactado”, mais “duro” e resistente, eqto o osso esponjoso ele é poroso (todo trabeculado).
· A matriz óssea é formada por material orgânico representando 35% dela (sendo que desses 95% é colágeno tipo I) e de material inorgânico representando 65% dela (formado por fosfato e cálcio os quais formam a hidroxiapatita).
· Histologicamente os ossos possui 3 tipos de células importantes:
a) Osteócitos: Ficam no interior da matriz óssea, ficando em “cavidades”, lacunas, e emitem prolongamentos que formam canalículos por onde passa nutrientes pro interior do tecido ósseo. Suas funções não são bem conhecidas ainda, mas são essenciais para manuntenção da matriz óssea. 
b) Osteoblastos: Eles são originados no tecido mesenquimal indiferenciado do periósteo (principalmente) e do endósteo. Eles são os responsáveis pela síntese da parte orgânica do osso (proteoglicanos, colágeno I, glicoproteinas...) e tbm pela mineralização do osso (parte inorgânica). Logo, eles são os responsáveis basicamente por sintetizar matriz óssea. Quando eles são “sequestrados” pela matriz óssea eles formam os osteócitos. A matriz óssea não mineralizada chamada osteóide. 
c) Osteoclastos: São responsáveis pela reabsorção da matriz óssea (degradam o osso), sendo que são formados na medula óssea vermelha e migram pros ossos. No local aonde eles reabsorvem o osso forma-se uma lacuna chamada de lacuna de Howship. 
Fisiologia
· O osso sofre continuadamente um processo de reabsorção (pelos osteoclastos) e de síntese (pelos osteoblastos) com intuíto de ser sempre renovado. Assim os osteoclastos reabsorvem o tecido ósseo e forma-se a lacuna de howship e então os osteoblastos migram para essa lacuna e sintetizam matriz óssea novamente no local (osteóide) que depois será mineralizada (esse processo completo demora 3-4 meses). 
· Os osteoblastos possuem receptores em suas membranas que o estimulam a produzir matriz óssea, sendo: receptores de estradiol (17-betaestradiol), da forma ativa da vitamina-D (1,25-di-hidroxivitamina D), GH... Tbm tem receptor pra inibir a produção óssea, sendo: receptor de PTH e IL-1.
· Os osteoclastos tbm possuem receptores em sua superfície que estimulam ele a aumentar a reaborção óssea, sendo: receptores de PTH e citocinas. Tem tbm receptores que inibem a reabsorção óssea, sendo: receptores de estrogênio. 
Fisiopatologia e Etiologia
· A osteoporose é uma doença osteometabólica e se trata basicamente de uma diminuição da densidade mineral óssea, sendo que os poros do osso esponjoso ficam maiores e o osso compacto fica mais “fino”, e, assim, o osso fica mais “fraco”, frágil, e o risco de fraturas é muito aumentado. 
· Fisiopatologia: Na osteoporose temos basicamente um desequilíbrio entre a reabsorção óssea e a síntese, tendo-se mais reabsorção óssea feito pelos osteoclastos do que síntese feita pelos osteoblastos. 
· Etiologia: A osteoporose pode ser primária (menopausa ou idade) ou secundária (doença ou medicamentos). A primária corresponde a 70% dos casos de osteoporose em mulheres (justamente devido a menopausa), já em homens corresponde a cerca de 35% dos casos (pois como não tem o fator da menopausa pros homens, qdo eles desenvolvem uma osteoporose primária é por causa do evelhecimento). 
a) Osteoporose Primária: No caso da primária ela é causada devido a deficiência de estrogênio que ocorre com a menopausa ou então devido ao envelhecimento. Em relação a causada por idade (osteoporose senil), ocorre após os 70 anos geralmente e deve-se a uma menor síntese óssea por uma atividade reduzida dos osteoblastos e tbm por uma queda na capacidade renal de produzir a forma mais ativa da vitamina D (1,25(OH)2D3) e aí o corpo absorve menos cálcio e então libera mais PTH para aumentar o cálcio sérico, o qual é aumentado as custas de reabsorção óssea (principalmente). Já nos casos de osteoporose por deficiência de estrogênio, ela ocorre porque o estrogênio é fundamental para estimular osteoblastos e inibir osteoclastos. Isso ocorre porque o estrogênio em deficiência promove aumento da expressão de RANKL que é uma molécula que se liga aos osteoblastos reduzindo sua meia-vida pela metade e tbm se liga aos osteoclastos dobrando sua meia-vida. Além disso, como vimos acima, os próprios osteoblastos e osteoclastos tem receptores pro estrogênio o qual estímula e inibe respectivamente. Assim, na menopausa a taxa de reaborção óssea aumenta drasticamente, principalmente no início da menopausa. Após alguns anos de menopausa a taxa de reabsorção decaí e a perca óssea fica mais gradativa.
b) Osteoporose Secundária: As causas de osteoporose secundária estão na tabela abaixo, sendo que ela é a causa principal de osteoporose em homens (em homens as causas mais comuns de osteoporose secundária é pelo etilismo, hipercortisolismo e hipogonadismo os quais representa 40-50% dos casos de osteoporose em homens). No geral a causa mais comum de osteoporose secundária é pelo uso de glicocorticóides. 
Fatores de Risco
· Os fatores de risco vão envolver as próprias causas de osteoporose basicamente, incluindo mais algumas coisas, logo, são eles: sexo feminino (pela menopausa), envelhecimento, obesidade (obesidade é considerado fator protetor porque a gordura produz estrogênio), uso de glicocorticóide (5 ou mais mg/dia por >3 meses, sendo isso a principal causa de osteoporose secundária), tabagismo, sedentarismo (pois diminui massa muscular), história familiar de osteoporose (logo temos um fator genético associado à baixa densidade óssea), história prévia de fraturas por fragilidade (são aquelas fraturas em que não se tem um trauma grande, pessoa cai da própria altura e fratura um osso por exemplo), DM e AR.
Quadro clínico
· A osteoporose é uma doença assintomática até que ocorra a fratura. Logo, em nosso exame clínico temos que ficar atento aos fatores de risco e presença de doenças ou uso de mecimentos que possam causar uma osteoporose secundária. Importante perguntar sobre fraturas prévias (sendo que se pcte tiver fraturas por fragilidade devemos ficar atento à osteoporose). Apartir disso pedimos exames complementares para rastreá-la. 
Diagnóstico
Exames Laboratoriais
· Os exames mínimos que devemos pedir para avalair se um pcte tem osteoporose primária são: 
· Abaixo temos os valores de referência de alguns: 
a) Cálcio Total (8,5-10 mg/dl), Cálcio ionônico (1,12-1,32 mmol/L, ele é mais “confiável” que o cálcio total).
b) Creatinina (homem 0,7-1,4 mg/dl e mulher 0,6-1,2 mg/dl)
c) 25-hidroxivitamina D (importante decorar): população geral <65 anos (20-60 ng/ml), indivíduos vulneráveis (30-60 ng/ml, são aqueles com osteoporose ou com fatores de risco). Risco de intoxicação é qdo está >100ng/ml. De acordo com josiane qdo está abaixo de 30 é classificado como insuficiênte de vitamina D e abaixo de 20 deficiente de vitamina D e só acima de 30 que é suficiente, isso pra todo mundo. De acordo com ela pra pctes vulneráveis é importante manter a vit. D acima de 50).
d) Calciúria de 24h (60 a 200 mg/24h)
e) PTH (12- 65 pg/ml) 
· Como vimos acima temos os marcadores de remodelação óssea os quais geralmente ficam elevados na osteoporose. Eles não são mto usados na prática pois são caros e o próprio SUS não fornece. Eles servem para avaliar a eficácia da terapia (após 3 meses de terapia pedimos eles e se a terapia tiver sendo eficaz eles vêm praticamentezerados) . Os mais usados são a osteocalcina, a FA ósseo-específica, o NTX e CTX. 
· Dependendo da nossa suspeita clínica nós direcionamos os exames laboratoriais para ela. Se estivermos desconfiando somente de uma osteoporose primária pedimos somente aqueles exames iniciais para avaliar osteoporose (Densitometria Óssea, Cálcio total e iônico, Creatinina, HMG, 25-hidroxivitamina D, calciúria de 24h). A creatinina é pedida para avaliar função renal do pcte e ver se ele não tem contra-indicação para usar algum medicamento se necessário. O HMG é exame básico e pedido sempre. Cálcio e vitamina D são pedidos para avaliar se pcte tem deficiência de algum deles.
· No caso da avaliação de osteoporose em homens, como a causa principal é osteoporose secundária, é importante pedirmos alguns exames adicionais para avaliar essas causas secundárias, sendo: Testosterona total e livre, FSH, LH, PTH, TGO, TGP, FA, Fósforo. Se desconfiarmos de hipercortisolismo por sd. Cushing devemos pedir cortisol urinário ou salivar e se desconfiarmos de hipertireoidismo pedimos o TSH.
Densitometria óssea (DMO)
· É o exame mais utilizado tanto para diagnóstico como para acompanhar o tto da osteoporose. Ela tem capacidade de estipular a densidade óssea da pessoa e podemos fazê-la por diversas técnicas, sendo que a mais utilizada é a DXA (absorção de dupla energia de raios X). Esse exame é feito com um aparelho de densitometria que é capaz de quantificar a densidade óssea apartir da emissão de raio X. Podemos quantificar qualquer osso do corpo, entretanto, os locais utilizados são coluna lombar, fêmur total, colo do fêmur e rádio distal, pois são os lugares mais suscetíveis à fratura. Geralmente avalia-se somente coluna lombar e fêmur. 
· Apartir disso o pcte é enquadro em escores, tendo o Z-escore que é o número de desvios padrões que a pessoa se distanciou da média para sua idade e tbm temos o T-escore que é o número de desvio padrões que a pessoa se distânciou quando comparada com um adulto jovem. Para cada um 1 DP de T-escore o risco de fratura eleva-se em 1,5 a 3 vezes. Ou seja, basicamente nesse exame quanto mais negativo o valor desses escores pior é. 
· Interpretação do exame: 
a) Em pctes homens >50 anos e mulheres que estão na menopausa ou entrando na menopausa devemos analisar o T-escore, sendo que a classificação mais usada é da OMS. Nesses pctes classificamos eles como: normal (T-escore até -1), osteopenia (T-escore entre -1,01 e -2,49), osteporose (T-escore <= -2,5) e osteoporose grave (T-escore <= -2,5 associado a fratura patológica).
b) Já em pctes <50 anos e mulheres fora da menopausa devemos analisar o Z-escore, e eles nós classificamos somente como massa óssea baixa para idade (Z-escore <=-2) ou massa óssea adequada para idade (Z-escore >-2). Logo, quando temos um pcte <50 anos com massa óssea baixa para idade devemos desconfiar de osteoporose secundária. 
· O motivo de usarmos T-escore para pctes >50 anos é porque não é adequado usar o Z-escore para eles pois o Z-escore iria compará-los com pessoas de mesma idade e pessoas de msm idade tbm vão ter uma baixa densidade óssea devido processo normal de envelhecimento, então o mais adequado para eles é usar o T-escore (isso de acordo com a Josianie).
· Abaixo temos um exemplo de uma DMO de coluna lombar de uma mulher de 71 anos, na qual o T-escore foi de -2,7, como ela não tinha fraturas por fragilidade prévias ficou enquadrada como osteoporose. 
· Abaixo temos as indicações para quando pedir a densitometria óssea (basicamente são nos indivíduos que estamos suspeitando de osteoporose ou naqueles em tto para osteoporose). Devemos ficar atento que em mulheres com seus 50 anos (idade em que temos provável transição menopausal) se ela tiver algum fator de risco ela já é indicada a fazer DMO, logo, na realidade a maioria das mulheres vão acabar tendo que fazer a DMO com seus 50 anos pois a maioria tem algum fator de risco. 
· O exame considerado padrão-ouro para avaliar a densidade óssea é a histomorfometria a qual é feita apartir da biópsia do osso, sendo mais sensível que a DMO. Entretanto, na prática não fazemos ele pois é invasivo, sendo indicado somente para casos específicos, como: suspeita de osteomalacia.
· No pcte com suspeita de osteoporose é importante pedirmos RX coluna lombar em PA e Perfil para avaliar se ele não tem alguma fratura vertebral, já que a maioria dessas fraturas são assintomáticas. 
· Calculadora FRAX: Ela é uma calculadora em que colocamos a presença de fatores de risco para osteoporose e ela vai calcular a probabilidade de fraturas osteoporóticas nos próximos 10 anos na pessoa (ela calcula tanto a chance de fraturas no quadril como a chance de fraturas maiores, que são fraturas em coluna, antebraço...). Essa calculadora não serve para diagnosticar, mas sim para orientar o tto, pois em casos de pcte com somente osteopenia, só iremos recomendar tto se FRAX de quadril for >3% ou FRAX de fratura maior for >20% de acordo com sociedade americana, no Brasil não temos indicação de tto de acordo com FRAX. 
Tratamento
Tratamento Não Farmacológico
· Dieta: 
a) Em relação ao cálcio: Pctes com osteoporose devemos primeiramente analisar se ele está fzdo um consumo adequado de cálcio diariamente através da dieta (recomendado é 1000-1200 mg de cálcio por dia), analisamos isso vendo se ele está consumindo alimentos que contém cálcio e o seu cálcio sérico tbm. Caso não esteja é importante ou ele comer esses alimentos (laticíneos, brocólis, laranja) ou então deveremos repor cálcio no pcte (carbonato de cálcio que tem 40% cálcio só que depende do estômago estar ácido para ser absorvido, então em pctes com acloridria ou em uso de IBP devemos optar pelo citrato de cálcio que tem 21% ferro elementar mais é melhor absorvido). O cálcio deve ser tomado após as refeições. Devemos tomar cuidado com reposição de cálcio excessiva pois pode causar náuseas, vômitos, dispepsia e até urolitíase. Josiane diz que passa cálcio para todo mundo geralmente. De acordo com josiane o citrato de cálcio tem uma tolerabilidade maior, assim em pctes com dispepsia e intolerância gástrica prévia ou urolitíase ela passa o citrato caso o pcte tenha dinheiro pra comprar, pois ele é mais caro e o SUS não fornece. De acordo com josiane a intolerância gástrica é algo bem comum no pcte que usa o carbonato de cálcio.
b) Em relação a vitamina D: Devemos analisar como está o nível de vitamina D do pcte (25-hidroxivitamina D) e se estiver abaixo do recomendado pra ele devemos recomendá-lo exposição solar em horários adequados em que o sol não está mto forte (para aumentar a síntese de vitamina D) e uma dieta rica em vitamina D (óleos de peixes, gema de ovo e fígado). Além disso, é imprescindível fazer reposição de vitamina D (com dose de ataque de 7000 UI/dia durante 6-8 semanas seguida da dose de manuntenção de 1500-2000 UI/dia) caso a vit. D esteja baixa. Entre as opções para repor vitamina D podemos escolher entre calcitriol (1,25-hidroxivitamina D), Vitamina D3 ou Vitamina D2. De acordo com a josiane ela da dose de ataque qdo a vit. D esta abaixo de 20 (ai dose de ataque dela é 50.000 UI/semana por 8-12 semanas e depois fica só na dose de manuntenção), se estiver entre 20-30 ela dá uma dose de ataque de 14.000-20.000 UI/semana por 8-12 semanas e depois fica só na dose de manunteção. A dose de manuntenção dela é de 7000-14.000/semana. 
· Pctes devem ser incentivados a parar o tabagismo, diminuir etilismo e fazer exercícios físicos (30-40 min 3-4 vezes/semana, de preferência musculação para ganhar massa muscular ou pilates que é uma ótima escolha principalmente para idosos).
· É imprescindível recomendar ao pcte com osteoporose medidas para evitar a queda, principalmente aos mais idosos que são bem teimosos. Devemos recomendar para evitar tapetes, colocar boa luminosidade na casa, colocar barras de segurança no banheiro, tirar mobilas que eles podem tropeçar, usar bengalas, não subir em escadas, cadeiras, no telhado... 
Tratamento Farmacológico
· O tto farmacológicotem indicações específicas. De acordo com último concenso de osteoporose brasileira em mulheres ele é indicado qdo:
a) Mulheres na menopausa com T-escore <=-2,5 ou com presença de fraturas por fragilidade. 
b) Mulheres com T-escore <=-1,5 na presença de algum fator de risco.
c) Mulheres com osteopenia em medidas não-farmacológicas não estão sendo eficaz ou naquelas com osteopenia que já tiveram fraturas atraumáticas.
· As indicações para tto farmacológico em homens são basicamente as mesmas para as mulheres, sendo:
a) Idade >50 anos com T-escore <=-2,5 ou com fratura por fragilidade.
b) De acordo com FRAX (>3% de fratura no quadril ou >20% de fratura maior) ou com osteopenia associada a fratura por fragilidade ou que não responde a terapia não farmacológica.
· Na prática iremos tratar todo pcte que têm diagnóstico de osteoporose e aqueles com osteopenia só iremos tratar se ele já teve fratura por fragilidade ou qdo a terapia não farmacológica está ineficaz ou se tem um FRAX elevado. 
· Temos vários medicamentos para tratar a osteoporose, tendo-se aqueles que inibem a reabsorção óssea, sendo: bifosfonados, denosumabe, calcitonina, moduladores seletivos do receptor de estrogênio – SERM), estrogênios, temos tbm aqueles que estimulam a formação óssea: Teriparatida e temos aqueles que tem ação mista: Ranelato de estrôncio (tanto inibie a reabsorção como estimula a formação).
· Na prática os mais usados são os bifosfonatos, pois eles são os mais baratos e eficazes, só não usamos eles quando o pcte tem contra-indicação ou então desenvolve intolerância pelos colaterais. Qdo isso ocorre recorremos ao denosumabe ou teriparatida.
· Bifosfonatos (BF): Eles são os medicamentos de primeira linha, principalmente para osteoporose pós-menopausa. Os BF disponíveis e doses são: Alendronato (10 mg/dia ou 70 mg/semana), risedronato (5 mg/dia ou 35 mg/semana ou 150 mg/mês), ibandronato (2,5 mg/dia ou 150 mg/mês) e ácido zoledrônico (é um BF de administraçao IV, 5 mg/ano, e como é IV ele não causa tanta intolerância gastroesofágica). 
a) Mecanismo de Ação: Eles são medicamentos que se ligam no osso e são absorvidos pelos osteoclastos qdo estes fazem a reabsorção. Dentro do osteoclasto eles inibem vias metabólicas de produção de ATP e tbm outras vias, inibindo a função dos osteoclastos, causando mudanças na sua citoarquitetura e tbm levam os osteoclastos à apoptose.
b) Modo de Ingerir: Como vimos acima temos aqueles que podemos tomar tanto diariamente, como semanalmente e até mensalmente (esses mensalmente é melhor pra adesão). Os BF tem baixa absorção intestinal e por isso devem ser tomados em jejum com 1 copo cheio de água não filtrada (comer só depois de 30min) e pcte deve ficar sentado ou em pé durante 30 min para evitar lesões gastroesofágicas (pois esse medicamento é bem agressivo qto a isso). Se o pcte tem outras medicações para tomar em jejum ele não pode tomar junto com o BF, tendo que dar um espaço de 30 min tbm. A água não pode ser filtrada pois a filtrada tem íons e atrapalha a absorção.
c) Efeitos colaterais: Os principais estão ligados a intolerância gastroesofágica (pirose, odinofagia, desconforto subesternal e em raros casos podemos ter formação de úlceras pépticas e hemorragias). Como inibem reabsorção óssea podem causar diminuição do cálcio sérico e levar a uma hipocalcemia que geralmente é transitória (fica mais grave somente em indivíduos com hipoparatireoidismo associado com naqueles com vit. D baixa). 
d) Contra-indicações: Ele é contra-indicado para pctes com doenças gastroesofágicas significativas (úlceras pépticas em atividade, gastrite grave, DRGE) e tbm para pctes com clearance creatinina <30-35 ml/min (ficar esperto em renais crônicos antes de usá-los). Se pcte já tiver tido úlcera ou gastrite mas não esteja com sintomas no momento, podemos usá-los, mas se os sintomas reaparecerem ai devemos parar o uso. A Josiane pede uma endoscopia qdo pcte refere que tem história de úlcera peptica antes de começar com o BF.
e) Tempo de Uso: Esses medicamentos ficam “aderidos” na matriz óssea e depois que o pcte para de usar eles podem continuar agindo por até 10 anos. Não se tem um tempo certo ainda de por quanto tempo usar, mas o mais recomendado é por 5 anos (josiane usa por esse tempo tbm). Aí antes de parar o uso eu tenho que avaliar para ver se o pcte respondeu bem aos bifosfonatos e caso sim devo suspender eles por um tempo (faço o chamado drug-holiday, sendo que não se tem um tempo definido de por qto tempo iremos parar o uso tbm). Depois de 1 ano suspenso eu faço exames novamente no pcte e caso ela tenha uma queda na DMO eu tenho ou que voltar com uso dos BF ou então escolher outra medicação (denosumabe ou teriparatida). Caso chegue a hora deu suspender os BF pois já estou a 5 anos usando mas o pcte ainda não está com uma boa DMO, eu posso parar o BF e usar outra medicação (denosumabe ou teriparatida). 
· Denosumabe (nome comercial Prolia): Ele é um anticorpo monoclonal contra o RANKL, impedindo sua ligação ao seu receptor. Com isso, os precursores dos osteoclastos são impedidos de se diferenciarem em osteoclastos maduros, além de termos uma redução da função e meia-vida dos osteoclastos já maduros, tendo-se então uma diminuição da reabsorção óssea. Ele é usado na dose de 60 mg via S.C a cada 6 meses. Com denosumabe não temos um efeito residual após a parada de uso, logo ele têm que ser usado pra vida toda. Os colaterais envolvem dermatites, erupções cutâneas, e infecções de pele. Uma boa vantagem aqui em relação aos BF é que ele não causa intolerância gastrointestinal e tbm pode ser usado em pctes com DRC. A única desvantagem dele é que é bem caro. A josiane diz que prefere usar eles em pctes mais jovens que tem contra-indicação pros BF ou tiveram intolerância aos BF.
· Teriparatida (nome comercial é Forteo): Ela é um análogo de PTH. O PTH em níveis persistentes elevados promove a reabsorção óssea como já sabemos. Entretanto, caso ele seja administrado de modo intermitente e em baixas doses ele estimula os osteblastos, aumentando a síntese óssea. É por isso que usamos a teriparatida, a qual assim que administrada gera um pico e rapidamente já é excretada, não ficando persistente no organismo. A via de administração é S.C com dose de 20 ug/dia durante no máximo 24 meses. Se usar por mais tempo que isso temos risco de osteossarcoma. Ela é indicada quando não podemos usar nem os BF e nem o denosumabe. Logo depois que paramos seu uso temos que entrar com alguma outra medicação (de preferência um inibidor da reabsorção óssea, como BF ou denosumabe pois se não o pcte vai perder toda massa óssea ganhada com a teriparatida). Os colaterais envolve hipercalcemia e hipercalciúria transitórias (3% dos casos), náuseas, hipotensão postural e hiperuricemia. Ela é contra-indicada em: pctes com risco aumentado para osteossarcoma (como nos casos de doença de paget, irradiação prévia excessiva no esqueleto), pctes com hipercalcemia, gestantes, lactantes e <18 anos. Geralmente usamos ele em associação com BF em pctes que não estão tendo boa resposta aos BF (geralmente pctes mais idosos que tem osteoporose mais grave e já tiveram fraturas por causa da osteoporose) e tbm em pctes mais idosos que não toleraram os BF ou tem contra-indicação pros BF. A teriparatida é mais potente que o denosumabe por isso é usado nesses casos mais graves. 
· Outros fármacos menos usados: 
a) Calcitonina: Lembrando que ela é produzida endogenamente pelas células C da tireoide e atua de modo oposto ao PTH, fazendo então o aumento da síntese óssea, com intuíto de diminuir os níveis de cálcio no sangue. A que usamos é a calcitonina do salmão e enguia pois é mais potente que a humana, msm assim a calcitonina não traz resultados mtos satisfatórios e tem eficácia inferior aos medicamentos acima. Ela tem administração SC, IM ou spray nasal. Na prática não usamos ela pra osteoporose.
b) SERM (Moduladores Seletivos do Receptor de estrógeno): Eles são fármacos que vão interagir com o receptor de estrogênio e podem tanto seremagonistas como serem antagonistas, dependendo do local do corpo em questão. Logo, no Brasil o único indicado e disponível para tratar a osteoporose é o raloxifeno, o qual possui ação agonista nos receptores de estrogênio do osso e ação antagonista nos receptores das mamas. Ele não é mto eficaz pro tto de osteoporose e por isso não é mto utilizado. Os colaterais envolvem tromboembolismo, fogachos e cãibras. 
c) Ranelato de estrôncio: Ele se adere a estrutura do osso e modula a remodelação óssea, aumentando a síntese óssea e diminuindo a reabsorção ao mesmo tempo. Ele é administrado V.O disponível em saches que devemos diluir em água e tomados antes de dormir, pelo menos 2 hrs após a última refeição para melhorar a absorção. Seus principal colateral é aumento do risco de doenças cardiovasculares. Logo, é contra-indicado em pctes que tenham doenças cardiovasculares. Em 2018 foi retirado do mercado do Brasil devido ao risco cardiovascular.
d) Estrógenos: Ele é indicado somente para mulheres nos primeiros anos pós-menopausa. Seu uso causa uma diminuição da reabsorção óssea. Seu uso é indicado somente em mulheres que estão tendo sintomas do climatério, não sendo indicado para tto isolado de osteoporose. Ele é contra-indicado em mulheres com história de Ca de mama na família ou nela msm, história de tromboembolismos, sangramento uterino anormal. 
· RESUMÃO: Primeira escolha sempre é BF. Pctes mais jovens com osteoporose leve que não podem usar BF ou tiveram intolerância eu uso o denosumabe. Pctes mais velhos com osteoporose grave que não estão tendo boa resposta aos BF eu uso a teriparatida em associação, ou, caso eles tenham contra-indicação para os BF ou desenvolveram intolerância eu uso teriparatida isolado. 
Acompanhamento
· Assim que eu entro com as medicações eu tenho que reavaliar o pcte com 3 meses com exames de 25-hidroxivitamina D, creatinina, cálcio total e iônico e um marcador de remodelação óssea (CTX, o qual deve vir baixo caso o tto esteja sendo eficaz). Depois disso eu posso espaçar um pouco mais essa reavaliação laboratorial. Devo pedir DMO após 1 ano de tto e depois anualmente ir pedindo.