Patologias dos tumores de mama

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Patologia dos tumores de mama
Iury Magalhães
Introdução
Histologia:
● Ductos X Lóbulos.
● Células biestratificadas.
○ Mais interno (contato com
lúmen) - cubóides ou colunares.
○ Mais externo - mioepiteliais.
→ Contração dos alvéolos.
● Alvéolos - produção da secreção láctea.
● Ductos terminais.
○ Origem da maior parte dos
tumores malignos de mama.
Sistema BIRADS
Categoria Avaliação Conduta proposta
0 Indica necessidade de imagens adicionais Exames de imagem adicionais
1 Negativa: sem anormalidades Seguimento anual
2 Benigno: alterado, mas não suspeito Seguimento anual
3 Provavelmente benigno Mamografia em 6 meses
4 Alteração suspeita, provavelmente benigna Necessita biópsia
5 Altamente suspeito para malignidade Necessita biópsia
6 Maligno Biópsia prévia já diagnosticou
Iury Magalhães
Nódulo mamário
Não proliferativo:
Agudo ou de evolução lenta.
Condições inflamatórias.
Sintomas locais (ex.: dor).
Tendência a ser bilateral.
Não possuem risco de evoluir para uma malignidade.
Tipos:
● Mastite.
○ Lactantes, diabéticas, imunossuprimidas.
● Alteração fibrocística ("displasia") - (olhar ddx das neoplasias benignas).
○ Tende a ser bilateral e multicêntrico.
○ Associa-se com mastalgia.
● Ectasia ductal.
○ Rompimento de um ducto mamário, gerando uma resposta inflamatória secundária.
● Necrose gordurosa.
○ Antecedente de trauma, DM, cirurgia prévia (pesquisar cicatrizes).
Doenças proliferativas:
Geralmente assintomáticas.
Simulam neoplasias malignas.
Detectadas em exames de rotina.
● Somente em laudos de patologistas.
Podem estar associadas a lesões malignas.
Tipos:
● Adenose esclerosante.
○ Mimetiza malignidade.
● Hiperplasia ductal típica.
○ Baixa associação com neoplasia maligna.
● Hiperplasia ductal atípica.
○ Risco maior de evolução ou associação com neoplasia maligna (até 10x).
○ Acompanha-se com uma rebiópsia ou retirada da lesão.
● Outros.
Benigno:
Não invade estruturas subjacentes e são mais restritas.
Unilateral e em pacientes jovens.
Nódulos móveis, fibroelásticos e bem delimitados.
Crescimento lento.
Tipos:
● Fibroadenoma.
○ Mais comum.
○ Mulheres mais jovens.
○ Nódulo móvel, fibroelástico, indolor.
→ Bem delimitado, homogêneo
(macroscopia).
→ Tecido fibrogorduroso adjacente
preservado.
○ Pode regredir.
○ Geralmente apresenta BIRADS 2 (mas pode
ser 3 ou 4) - necessitando de biópsia.
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○ Neoplasia benigna fibroepitelial
(microscopia)(imagem ao lado).
→ Estroma fibroso.
→ Fendas revestidas por
epitélio.
→ Baixo número de mitoses.
○ Em mulheres jovens e em
gestantes o fibroadenoma pode se
apresentar com um crescimento
mais acelerado (maior número de
mitoses).
→ Pois essa neoplasia é muito
responsiva a fatores
hormonais.
● Tumor filoides.
○ Mulheres de meia idade.
○ Nódulo mal definido, aderido, consistência variada.
○ Pode crescer mais rápido.
○ "Primo do fibroadenoma" - pode simular CA de mama.
● Papiloma intraductal.
○ Associado a descarga mamilar.
→ Unilateral, serosanguinolenta, podendo
ser espontânea ou induzida.
○ Comportamento benigno.
○ Cresce para dentro do ducto dilatado.
→ USG com ocupação do lúmen.
○ Projeções papiliformes.
→ Aspecto em "dedo de luva".
○ Apresenta potencial risco de malignização.
→ Deve ser removida.
● Outros.
● Diagnóstico diferencial:
○ Alterações fibrocísticas:
→ Não é uma neoplasia.
→ Fibrose do parênquima mamário.
↳ Aumento da deposição de colágeno (mais tecido rosado).
→ Cistificação de ductos.
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→ Metaplasia apócrina de ductos
mamários.
→ Pode haver microcalcificações.
↳ Mamografia - melhor
exame.
→ Hipoecóicas ou anecóicas com
presença de cistos (USG ao
lado).
Maligno (CA de mama):
Apresentam potencial de invasão e metástase.
Unilateral e em pacientes com idade avançada,
Nódulos endurecidos e fixos.
● Não consegue-se remover somente o nódulo, blocos de gordura ou tecido saem junto.
● Infiltrativo - fronte de invasão da neoplasia (em suas bordas).
Linfonodomegalia axilar.
Fatores de risco:
● Menarca precoce.
● Menopausa tardia.
● Primeira gestação tardia.
● Atipias em biópsia.
● Exposição estrogênica de altas doses.
● HF +.
Tipos:
● Carcinoma ductal 'in situ'.
○ Não ultrapassa a membrana basal.
○ CA de mama em sua fase mais precoce.
○ Restrito à mama.
○ Não há risco de metástase ou risco baixíssimo.
● Carcinoma mamário invasivo SOE (sem outras especificações) / Carcinoma ductal invasivo.
○ Mais comum.
○ Precedida pelo CA 'in situ'.
● Carcinoma lobular invasivo.
● Tumor filoides maligno.
● Outros (medular, mucinoso…).
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CA de mama hereditário
Minoria das neoplasias (3 a 7%).
Envolve mutações em BRCA1 e BRCA2 (principalmente).
● Reparo do material genético,
○ Reparo em demasia gerando novos fatores de transcrição, favorecendo, assim, uma
malignidade.
Caráter autossômico dominante (AD).
Nem todas as mutações levam ao tumor.
O teste de rastreio deve ser feito em pacientes com alto risco e HF +.
● Parentes afetados em 3 gerações sucessivas.
● 2 ou + parentes de primeiro grau com diagnóstico da doença em período da pré-menopausa.
● Casos de CA de mama bilateral.
● Casos de CA de mama em homens.
● CA de ovário na pré-menopausa.
Familiar X Hereditário X Esporádico.
● Familiar (15 a 20%): forte herança familiar, mas a mutação é de origem desconhecida.
● Hereditário (5 a 10%): mutação conhecida e transmitida entre as gerações.
● Esporádica (70 a 80%): ao acaso.
Neoplasias agressivas em idade precoce possuem uma maior propensão à bilateralidade.
● Triplo negativo.
Outras síndromes:
● Li Fraumeni, Lynch, Cowden entre outros.
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Implicações do diagnóstico:
● Associar padrão de mutação com HF.
● Rastreio criterioso com mamografia de alta resolução e RM.
● Ooforectomia profilática.
● Rastreio para outras neoplasias.
● Quimioprevenção.
● Mastectomia redutora de risco.
○ Reduz em 95% o risco de neoplasia.
Diagnóstico
Mamografia e USG.
● Rastreamento.
● Mamografia visualiza melhor lesões calcificadas ou com mais gordura (pacientes mais idosas).
RM.
● Melhor exame de imagem.
● Mais detalhes.
Citologia (punção por agulha fina).
Biópsia guiada por USG (Core-biopsy).
● Diagnóstico.
○ Maior poder.
Nodulectomia.
Mastectomia.
● Estadiamento patológico.
Anatomopatológico:
● Exame por microscopia óptica
(hematoxilina e eosina).
● Imuno-histoquímica.
○ Detecção de determinadas
proteínas presentes nos
tumores (tumorais).
○ Avaliação de receptores
hormonais (estrogênio e progesterona) e HER2 (oncoproteína).
→ Outra oncoproteína que se analisa é a Ki-67 (determina o índice proliferativo).
→ Receptores hormonais se cora o núcleo (acastanhadas).
↳ RE e/ou RP +.
↳ Usa-se bloqueadores de receptores hormonais.
→ Fator de crescimento HER2 se cora a membrana (acastanhadas).
↳ Usa-se bloqueadores anti-HER2.
→ Tumores triplo negativos não se beneficiam com o tto habitual e são mais
agressivos.
↳ RE -, RP -, HER2 - e Ki-67 +.
○ Subtipos moleculares:
→ RE +, HER2 -.
↳ Mulheres mais idosas e caucasianas.
↳ Tumores tendem a ser mais indolentes.
↳ Responsivos a hormonioterapia.
↳ Melhores prognósticos.
→ RE -, RP -, HER2 +.
↳ Mulheres mais jovens.
↳ Maior grau histológico.
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→ Triplo negativo.
↳ Associação com mutações de BRCA1.
↳ Mais prevalente em hispânicas e afrodescendentes.
○ Individualiza tto e determina o prognóstico.
○ Não estadia o tumor.
● Hibridização 'in situ' (FISH).
● Biologia molecular.
○ Perfil molecular da neoplasia.
○ Pesquisa de oncogenes (ex. mammagene).
Estadiamento do CA de mama
Estadiamento TNM
Tamanho da
lesão (T)
Tis 'in situ'
T1 até 2 cm
T2 2 a 5 cm
T3 > 5 cm
T4 atingindo a pele, músculo peitoral ou outras estruturas
T4d carcinoma inflamatório
Metástase
linfonodais (N)
N0 sem metástases
N1 1 a 3 linfonodos axilares
N2 4 a 9 linfonodos axilares
N3 10 ou + linfonodos axilares
Ainda deve-se avaliar linfonodos mamários internos, infraclaviculares e supraclaviculares
Metástase a
distância (M)
M0 sem metástase à distância
M1 com metástase à distância
Fatores de mau prognóstico
Aspectoem casca de laranja.
● Peau D'Orange.
● Carcinoma inflamatório.
● Simula uma mastite.
● Sinais flogísticos presentes.
● Infiltração de vasos linfáticos da pele.
Ulceração da pele.
Linfonodos supraclaviculares.
● Ou outras cadeias que não as axilares.
Sítios de metástase.
● Principais:
○ Pulmões, SNC, fígado e osso.
● Outros: estômago (carcinoma lobular
invasivo possui esse diferencial) e
ovário.
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