Doenças da tireoide

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Fisiopato 
Doenças da tireoide 
Bócio 
- É o aumento volumétrico da tireoide 
- Decorre da hiperplasia do parênquima 
tireoidiano 
Classificação
-> Quanto a distribuição no parênquima 
. Bócio difuso (acomete todo parênquima)
. Bócio nodular (uninodular ou multinodular) 
-> Quanto à produção de hormônios 
tireoidianos 
. Bócio hiperfuncionante/tóxico (há aumento 
na produção de hormônios) 
. Bócio não-hiperfuncionante (não há aumento 
na produção de hormônios)
-> Quanto à prevalência na população
. Bócio endêmico (quando mais de 10% da 
população em determinada área geográfica 
apresenta a doença) 
. Bócio esporádico 
Tireotoxicose/hipertireoidismo 
- É um estado hipermetabólico causado por 
níveis circulantes elevados de T3 e T4 livres
- É desencadeada, na maioria das vezes, pela 
hiperfunção da glândula tireóide 
(hipertireoidismo)
- Em certas condições, o excesso de oferta 
está relacionado com a liberação excessiva 
de hormônio tireoidiano pré-formado ou é 
proveniente de uma fonte extratireroidiana 
e não de uma glândula hiperfuncional
- As manifestações clínicas são atribuíveis, ao 
estado hipermetabólico induzido pelo 
hormônio tireoidiano e à hiperatividade do 
sistema nervoso simpático
Manifestações clínicas 
. Emagrecimento , fadiga, astenia, hipertermia, 
intolerância ao calor
. Pele quente, úmida, eritema palmar, 
dermatografismo, prurido, urticária, cabelo 
quebradiço e úmido, alopecia discreta, unhas 
quebradiças, onicólise (unhas de Plummer)
. Taquicardia, palpitação, ICC, HAS, angina do 
peito, arritmias atriais, sinais de hipercinesia
cardíaca
. Taquidispneia
. Aumento do número de evacuações, elevação 
de enzimas hepáticas, diminuição de
colesterol, colesterol LDL e triglicerídeos
. Insônia, irritabilidade, agitação psicomotora, 
diminuição da capacidade de concentração,
tremor fino de extremidades, clônus,
. Fraqueza muscular proximal, redução da 
massa óssea (osteopenia e osteoporose)
. Oligomenorreia, amenorreia, anovulação
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Causas 
-> Causas primárias associadas ao 
hipertireoidismo 
. Hiperplasia tóxica difusa (Doença de Graves)
. Bócio multinodular hiperfuncionante
. Adenoma hiperfuncionante 
. Hipertireoidismo induzido por iodo
-> Causas secundárias associadas ao 
hipertireoidismo
. Adenoma hipofisário secretor de TSH
-> Causas não associadas ao 
hipertireoidismo 
. Tireoidite granulomatosa (de Quervain)
. Tireoidite linfocítica subaguda
. Struma ovarii (teratoma ovariano com 
tireóide ectópica)
. Tireotoxicose factícia (ingestão de tireoxina 
exógena)
Patologias associadas 
1. Doença de graves 
- É um bócio difuso tóxico 
- É a principal causa de hipertireoidismo 
endógeno (85% tireotoxicose)
- É uma doença autoimune caracterizada pela 
formação de auto-anticorpos contra o 
receptor de TSH que se ligam e estimulam 
células foliculares tireoidianas 
independentes dos hormônios tróficos 
endógenos
- Acomete mais mulheres entre 20-40 anos 
de idade (risco nas mulheres é 7x maior do 
que os homens)
- A incidência é elevada em familiares de 
pacientes afetados e a taxa de concordância 
em gêmeos monozigóticos chega a 60%
Fatores etiológicos 
- Suscetibilidade genética = associada ao 
sistema HLA (HLA-DR3) e polimorfismos em 
genes cujos produtos regulam as respostas 
das células T (incluindo o receptor inibidor 
da célula T, o CTLA-4 e a tirosina fosfatase 
PTPN22)
Patogênese 
- Dentre os auto-anticorpos formados estão:
. Imunoglobulina estimuladora da tireoide 
(TSI): esse anticorpo IgG se liga ao receptor 
de TSH e mimetiza a ação do TSH, estimulando 
a adenilciclase e resultando no aumento da 
liberação de hormônios tireoidianos.
. Imunoglobulinas estimuladoras do 
crescimento da tireoide: são direcionados 
contra o receptor de TSH (implicados na 
proliferação do epitélio folicular da tireoide)
. Imunoglobulinas inibidoras de ligação do 
TSH: esses anticorpos antirreceptores de TSH 
impedem o TSH de se ligar ao seu receptor nas 
células epiteliais da tireoide, resultando na 
inibição da função das células da tireoide
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Macroscopia
- Tireoide aumentada simetricamente (em 
função da hipertrofia e da hiperplasia 
difusas das células epiteliais foliculares da 
tireoide)
- Parênquima com aparência macia e 
“carnosa”
Microscopia
- Os folículos são revestidos por células 
epiteliais colunares altas que reabsorvem 
ativamente o coloide nos centros dos 
folículos, resultando em uma aparência 
“recortada” do coloide
Manifestações clínicas 
- Manifestações clínicas da tireotoxicose e 
manifestações exclusivas, dentre elas:
. Hiperplasia difusa da tireóide (bócio 
simétrico e homogêneo)
. Oftalmopatia (infiltração do espaço retro-
orbitário por células LMN, edema inflamatório 
e tumefação dos músculos extra-oculares, 
acúmulo de componentes da MEC como ácido 
hialurônico e condroitina, infiltração gordurosa)
. Dermopatia (espessamento escamoso e 
endurecimento em região pré-tibial, nódulos ou 
pápulas pigmentados aspecto “casca de 
laranja”)
 
2. Bócio difuso multinodular tóxico 
- Os bócios multinodulares costumam ser 
hormonalmente silenciosos
- Uma minoria (aproximadamente 10% ao 
longo de 10 anos) manifesta-se com 
tireotoxicose secundária ao desenvolvimento 
de nódulos autônomos que produzem 
hormônio tireoidiano independente da 
estimulação do TSH
- A incidência de malignidade é baixa (<5%), 
mas não chega a zero, a preocupação com 
malignidade surge com os bócios que 
demonstram mudanças súbitas no tamanho 
ou sintomas associados 
3. Síndrome de Plummer 
- É um bócio multinodular tóxico 
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- Não é acompanhada pela oftalmopatia 
infiltrativa e dermopatia da tireotoxicose 
associada à doença de Graves
4. Tireoidite sub-aguda granulomatosa
- Também conhecida como tireoidite de 
quervain
- É um processo inflamatório que acomete a 
tireóide de etiologia viral ou que surge após 
infecção viral
- Acomete mulheres 30-50 anos (risco > do 
que homens)
- O início pode ser agudo ou insidioso
- Ocasionalmente, é assintomática
Patogênese
1- Infecção viral pelos vírus : adenovírus, 
vírus da caxumba, coxsackie ou influenza 
2- Antígenos virais estimulam a formação de 
linfócitos T citotóxicos que lesam as células 
foliculares 
Manifestações clínicas 
- Aumento de volume da tireoide e dor 
intensa na região cervical que se irradia 
para o ângulo da mandíbula e a região 
auricular (piora com a movimentação da 
cabeça, a deglutição ou a tosse)
- Dor faríngea e odinofagia
- Febre, mal-estar, cansaço e mialgias
- Hipertireoidismo transitório (presente em 
50% dos casos, desencadeado pela ruptura 
dos folículos e liberação excessiva de 
hormônio tireoidiano)
- Tireotoxicose 
- Eutireoidismo 
- Hipotireoidismo (presente em 25%)
Macroscopia 
- Aumento unilateral ou bilateral da glândula 
- As áreas acometidas são firmes e amarelo-
esbranquiçada e se sobressaem à substância 
marrom normal e flexível
Microscopia
- Acúmulo de células gigantes multinucleadas 
(as quais desenvolvem lagos ou fragmentos 
de colóide) 
- Resto de coloide 
- Fibrose 
5. Tireoidite linfocítica sub-aguda
- É o aumento indolor da glândula tireóide 
(bócio)
- Acomete crianças e adolescentes
- Não possui sinais de infecção aguda
- Manifestação clínica = hipertireoidismo 
transitório 
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6. Tireoidite pós-parto 
- É o aumento indolor da glândula
- Possui caráter auto-imune
- Manifestação clínica = hipertireoidismo 
transitório 
Hipotireoidismo 
- É desencadeado por distúrbios estruturais 
ou funcionais que interferem na produção 
de hormônio tireoidiano
- Pode ser classificado em hipotireoidismo 
primário (decorrente de uma anormalidade 
intrínseca na tireoide) ou hipotireoidismo 
seceundário (decorrente de uma doença 
hipotalâmica ou hipofisária) 
Causas 
-> Causas primárias 
. Pós ablativa = tireoidectomia
. Hipotireoidismo auto-imune = tireoidite de 
hashimoto
. Deficiência de Iodo
. Fármacos (lítio, iodetos, ácido aminossalicílico
. Defeito biossintético congênito (bócio 
disormonogenético) (raro)
. Defeitos genéticosno desenvolvimento da 
tireoide (raro)
. Síndrome de resistência ao hormônio da 
tireoide (raro)
-> Causas secundárias 
. Insuficiência hipofisária 
. Insuficiência hipotalâmica 
Manifestações clínicas 
- Fadiga generalizada, apatia e lentidão 
mental, depressão
- Pele fria, pálida, seca, áspera, intolerância 
ao frio, iminuição da sudorese
- Obstipação intestinal, redução do apetite
- Redução do débito cardíaco (diminuição da 
FC)
- Alteração no metabolismo de lipídeos e 
carboidratos (aumento nos níveis de 
colesterol total e LDL)
- Obesidade, edema (mixedema)
- Fraqueza muscular, parestesia
Patologias associadas 
1. Hipotireoidismo congênito (cretinismo) 
- Acomete o bebe
- Ocorre através de um feedback negativo na 
passagem transplacentária de uma mãe que 
tem hipertireoidismo 
- O diagnóstico é feito através do teste do 
pezinho 
- Manifestações clínicas = desenvolvimento 
prejudicado do sistema esquelético e do 
sistema nervoso central, retardo mental 
grave, baixa estatura, características faciais 
grosseiras (ex: língua protuberante), hérnia 
umbilical
2. Tireoidite de hashimoto 
- É a causa mais comum de hipotireoidismo em 
áreas do mundo onde os níveis de iodo são 
suficientes
- É caracterizada por insuficiência tireoidiana 
gradual secundária à destruição auto-imune 
da glândula tireóide
- É mais prevalente em mulheres entre 45 e 
65 anos de idade (mas pode ocorrer em 
qualquer idade, inclusive em crianças)
Patogênese 
- É provocada pela ruptura da autotolerância 
aos antígenos tireoidianos
- Os autoanticorpos circulantes contra os 
antígenos tireoidianos estão presentes na 
imensa maioria dos pacientes, que 
demonstram depleção progressiva das células 
epiteliais tireoidianas (tireócitos) e a sua 
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substituição por infiltrado celular 
mononuclear e fibrose
- Os mecanismos imunológicos que podem 
contribuir para a lesão dos tireócitos são:
. Morte celular mediada por células TCD8 = 
As células T citotóxicas CD8+ podem provocar 
a destruição dos tireócitos
. Morte celular mediada por citocinas = A 
ativação excessiva das células T leva à 
produção de citocinas inflamatórias como por 
exemplo, o interferon gama na glândula 
tireoide resultando no recrutamento e ativação 
de macrófagos e lesão dos folículos
. Ligação de autoanticorpos antitireoidianos 
(anticorpos antitireoglobulina e antiperoxidase 
tireoidiana) acompanhados por citotoxicidade 
anticorpo dependente mediada por células 
* Suscetibilidade aumentada para a tireoidite 
de Hashimoto está associada a polimorfismos 
em múltiplos genes associados à regulação 
imune, sendo a mais significativa a vinculação 
ao gene do antígeno 4 associado ao 
linfócitoT citotóxico (CTLA4), que codifica um 
regulador negativo da função da célula T
Macroscopia 
- Glândula difusamente aumentada
- Superfície pálida
- Pode haver a formação de nódulos
Microscopia
- Há extensa infiltração do parênquima por 
infiltrado inflamatório mononuclear contendo 
pequenos linfócitos, plasmócitos e centros 
germinativos bem desenvolvidos
- Os folículos tireoidianos são atróficos e 
revestidos
- Há presença de células de Hürthle 
(metaplasia do epitélio folicular cuboide)
* Na tireoidite de Hashimoto “clássica”, o 
tecido conjuntivo intersticial está aumentado 
e pode ser abundante
Manifestações clínicas 
- Aumento indolor, simétrico e difuso da 
tireóide
- Em alguns casos há nódulos (não palpaveis) 
- Sinais de hipotireoidismo 
- Pode ser haver tireotoxicose transitória 
(causada pela ruptura dos folículos 
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tireoidianos, com liberação secundária de 
hormônios tireoidianos)
3. Tireoidite de riedel 
- É uma manifestação da doença relacionada 
com a IgG4
- É caracterizada por fibrose extensa 
envolvendo a tireoide e estruturas cervicais 
contíguas
- A avaliação clínica demonstra uma massa 
tireoidiana fixa e dura, simulando neoplasia 
maligna
- Pode estar associada a fibrose idiopática em 
outros locais do corpo, como o retroperitônio
- Possui características clínicas de 
hipotireoidismo
- Apresenta 3 etapas: hiperplásico, bócio 
coloide verdadeiro e nodular (com 
hemorragia e calcificação)
4. Bócio difuso multinodular não tóxico 
- Decorre da síntese prejudicada do hormônio 
tireoidiano, causada pela deficiência 
alimentar de iodo
- Produz os aumentos mais extremos da 
tireoide e podem ser confundido com uma 
neoplasia 
Patogênese 
- A diminuição da síntese do hormônio 
tireoidiano promove aumento compensatório 
no TSH sérico, que acarreta na hipertrofia e 
a hiperplasia das células foliculares 
tireoidianas e por fim o aumento da 
glândula tireóide
Manifestações clínicas 
- O grau de aumento da tireóide é 
proporcional ao nível e duração da 
deficiência de hormônio tireoidiano
- As alterações compensatórias superam a 
deficiência hormonal e mantêm o estado 
metabólico eutireoidiano na maioria dos 
indivíduos afetados
- Se houver distúrbio subjacente (ex: um 
defeito congênito na biossíntese) as 
respostas compensatórias podem ser 
inadequadas, resultando em hipotireoidismo 
com bócio