Neoplasias do SNC

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Fisiopato 
Neoplasias do SNC 
Generalidades 
- Apresentam alta incidência em crianças 
(20% são tumores pediátricos) 
- 3/4 dos tumores são primários e o restante 
representa metástases 
- Em crianças os tumores acometem 
principalmente a fossa posterior, cerebelo, 
tronco encefálico e IV ventrículo
- Em adultos jovens os tumores acometem 
principalmente o cerebelo, tronco encefálico, 
hipotálamo e os lobos temporais
- Em adultos os tumores tendem a ser 
supratentoriais, afetando a linha média e 
região periventricular
- A apresentação clínica é variável e inclui 
efeitos de massa, hemorragia, edema, 
hipertensão intracraniana, herniação, perda 
de função neuronal, convulsões e 
anormalidade endócrinas 
- A pesquisa de mutações é obrigatória para 
o estadiamento dessas neoplasias (quando 
houver mutações nos genes da enzima 
isocitrato desidrogenase o prognóstico tende 
a ser melhor) 
Características únicas 
- Não se associam com lesões potencialmente 
malignas ou in situ 
- São neoplasias altamente infiltrativas, até 
lesões de baixo grau podem infiltrar grandes 
regiões e levar a déficits clínicos graves
- A localização anatômica da neoplasia pode 
influenciar o prognóstico independentemente 
do diagnóstico histológico
- Neoplasias malignas raramente metastatizam 
para fora do SNC, mas podem fazer 
disseminação liquórica pelo espaço 
subaracnoideo
Graduação histológica 
- Agrupa as neoplasias de SNC em 4 graus 
com base em critérios morfológicos 
estabelecidos pela Organização Mundial de 
Saúde:
• Critérios morfológicos 
. Celularidade
. Atividade mitótica
. Pleomorfismo celular
. Necrose e neoangiogênese
. Marcadores moleculares (astrocitomas e 
glioblastomas com e sem mutação dos genes 
IDH1 e IDH2)
• Graus 
. Grau I (apresenta 10 anos de sobrevida)
. Grau II (apresenta 5 a 10 anos de sobrevida)
. Grau III (apresenta 3 a 5 anos de sobrevida)
. Grau IV (apresenta menos de 3 anos de 
sobrevida)
* Poucas lesões podem ser enquadradas nos 4 
graus. Astrocitomas podem ser grau I-IV, 
oligodendrogliomas podem ser grau I-II e 
glioblastomas são sempre grau IV)
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Classificação 
• Neoplasias gliais (gliomas):
I - Astrocitomas 
- São neoplasias primárias com diferenciação 
em astrócitos 
- Representam o glioma mais comum em 
adultos e crianças
- Possui 3 tipos principais 
- Podem apresentar mutações nos genes da 
enzima isocitrato desidrogenase (IDH1 e 
IDH2) e assim são mais sensíves á 
quimioterapia e radioterapia 
Tipos 
Astrocitoma difuso 
. É predominante em adultos
. Afeta principalmente a substância branca dos 
hemisférios cerebrais com envolvimento 
variável do córtex (qualquer região cerebral 
pode ser acometida, com exceção do cerebelo)
. Os sinais e sintomas são pouco específicos e 
dependem da região afetada (incluem 
convulsões, cefaleia, déficits neurológicos 
focais)
. Macroscopia = tumores mal definidos, 
acinzentados e infiltrativos. Apresentam 
obliteração do ventrículo lateral 
. Microscopia = astócitos com diversos graus de 
diferenciação, graus variáveis de pleomorfismo 
nuclear, diferenciação gemitocítica ou 
protoplasmática (os prolongamentos dos 
astrócitos são mais curtos e a matriz 
extracelular possui áreas de degeneração), 
pode ser de alto grau (quando houver alto grau 
de vascularização e estruturas 
pseudoglomerulares) e entre os núcleos 
celulares das células tumorais há uma extensa 
rede fibrosa de processos astrocíticos tênues 
positivos para GFAP que criam um fundo de 
aparência fibrilar
Astrocitoma pilocítico 
. Ocorre nas duas primeiras décadas de vida 
(75% antes dos 20 anos)
. É o glioma mais comum em crianças
. Se localizam na maioria das vezes no 
cerebelo e no nervo óptico (quando no nervo 
óptico decorre de neurofibromatose tipo 1)
. Os sinais e sintomas incluem: ataxia central 
ou apendicular, hipertensão intracraniana por 
obstrução do IV ventrículo
. Microscopia = podem ter padrão pilocítico ou 
protoplasmático (astrócitos com poucos 
prolongamentos e matriz extracelular com 
áreas de degeneração) 
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Glioblastoma multiforme
. É uma variante com alto grau de malignidade 
(é sempre grau IV)
. Apresenta localização e incidência etária 
semelhantes às do astrocitoma difuso (afeta 
principalmente os hemisférios cerebrais de 
adultos)
. Pode se originar a partir de um astrocitoma 
difuso (GBM secundário)
. Macroscopia = algumas áreas são firmes e 
brancas, outras áreas são amareladas devido à 
necrose e outras áreas mostram regiões de 
degeneração cística e hemorrágica
. Microscopia = alta celuraridade, estruturas 
pseudoglomerulares, alto grau de 
vascularização/angiogênese, necrose em 
pseudopaliçada (células em paliçada cercando 
a área de necrose) 
Patogênese 
. Alterações nas vias p53, Rb e ganho de 
função na via PI3K 
. Mutações nos genes da enzima isocitrato 
desidrogenase (IDH1 e IDH2)
Tratamento 
. Ressecção cirúrgica 
. RT e QT para neoplasias II-IV graus 
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II - Oligodendroglioma 
- Correspondem a 5-15% dos gliomas
- São frequentemente diagnosticados entre a 
quarta e quinta décadas de vida 
- Afeta principalmente os hemisférios 
cerebrais, particularmente os lobos frontal e 
temporal (região supratentorial)
- O prognóstico é mais favorável que o do 
astrocitoma difuso, com sobrevida média de 
20 anos após tratamento com cirurgia, 
quimioterapia e radioterapia
- Pode haver progressão para a forma 
anaplásica (grau III)
Patogênese 
. Deleções nos cromossomos 1p e 19q, que 
ocorrem tipicamente juntas e estão associadas 
à boa resposta terapêutica
. Mutações nos genes IDH1 e IDH2 (ocorre em 
90% dos casos)
Macroscopia 
. Massa acinzentadas, gelatinosas e bem 
circunscritas 
. Frequentemente há cistos, hemorragia focal e 
calcificação 
. Necrose
Microscopia 
. Células em aspecto de ovo frito 
. Calcificações e focos de deposições maciças 
. Quando anaplásicos apresentam aumento da 
densidade celular, anaplasia nuclear, muitas 
mitoses e necrose
III - Ependimoma 
- É uma neoplasia com diferenciação em 
células ependimárias que revestem o sistema 
ventricular
- Ocorrem tipicamente no IV ventrículo 
- Sobrevida de 5 anos de 50% em casos de 
fossa posterior
- Acomete indivíduos nas duas primeiras 
décadas de vida, representando 5-10% dos 
tumores cerebrais pediátricos
- Em adultos adultos podem afetar a medula 
espinal de indivíduos portadores de 
neurofibromatose tipo 2
- Possui algumas variações 
Variações 
Subependimoma
. É um tumor ependimal 
. Tem localização ventricular (acomete o 
ventriculo lateral ou o IV) 
. Podem ser assintomáticos ou associado á 
hidrocefalia 
. Se difere do ependimoma pois não apresenta 
rosetas perivasculares e é menos vascularizado 
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Papiloma do plexo coroide
. É um tumor ependimal 
. Afeta frequentemente crianças
. Acomete o IV ventrículo ou o ventrículo 
lateral 
. Tem associação com hidrocefalia por 
obstrução ventricular ou secreção de líquido 
cerebrospinal pelas células neoplásicas
Manifestações clínicas 
. Lesões de fossa posterior podem se 
manifestar por hidrocefalia secundária à 
obstrução ventricular
. Pode ocorrer disseminação pelo líquido 
cerebrospinal
Patogênese 
. Mutações nos genes TP53 e NF2
Macroscopia 
. Massas sólidas ou papilares que se estendem 
a partir do assoalho do ventrículo 
Microscopia 
. Células neoplásicas emitem prolongamentos 
para os vasos sanguíneos formando estruturas 
chamadas de rosetas perivasculares 
. São compostos por células com núcleos 
regulares arredondados ou ovais e cromatina 
granular abundante
. Entre os núcleos existe uma fina base fibrilar, 
que pode ser densa
. Quando anaplásicos apresentam aumento da 
densidade celular, altas taxas de mitose, áreas 
de necrose e diferenciação ependimária menos 
evidente
• Neoplasias neuronais:
- São muito menos comuns que os tumores 
gliais 
- Afetam pacientes jovens 
- A principal manifestação clínica geralmente 
associada é convulsão
- São elas:
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I - Ganglioglioma 
- É o tumor neuronal mais comum
- É composto por uma misturade neurônios 
maduros e células gliais
- Apresenta lesões superficiais em lobo 
temporal 
- A manifestação clínica mais comum é 
convulsão 
- Possui crescimento lento, mas o componente 
glial pode sofrer transformação para alto 
grau
- Cerca de 20% estão associados com 
mutação de BRAF e apresentam prognóstico 
reservado
II - Neurocitoma central 
- Neoplasia de baixo grau (grau II) 
- Afeta geralmente os ventrículos laterais ou 
III ventrículo
- A manifestação clínica mais comum é 
hidrocefalia 
- Microscopia = células redondas que fazem 
um halo claro ao redor do núcleo 
• Tumores embrionários:
Meduloblastoma 
- É a neoplasia maligna de células 
embrionárias do sistema nervoso central
- Ocorre predominantemente em crianças
- Acomete exclusivamente o cerebelo
- Representa cerca de 20% dos tumores 
cerebrais pediátricos
- É uma neoplasia de alto grau (grau IV) com 
prognóstico reservado
- É radiossensível e se completamente 
removido cirurgicamente a taxa de 
sobrevida em 5 anos pode chegar a 75%
Patogênese 
. Alterações em vias de sinalização associadas 
à formação embrionária do cerebelo, incluindo 
a via Wnt/Beta-catenina
Classificação 
- É classificado em 4 subtipos com base em 
alterações moleculares:
. Tipo Wnt = ocorre em crianças mais velhas, 
possui histologia clássica e melhor prognóstico 
(90% de sobrevida em 5 anos)
. Tipo SHH = ocorre em crianças mais novas, 
possui histologia nodular desmoplásica, 
prognóstico intermediário e amplificacão de 
MYCN
. Grupo 3 = apresenta amplificação de MYC, 
ocorre em bebês e crianças, possui histologia 
de grandes células e prognóstico pobre
. Grupo 4 = apresenta alteração no 
cromossomo 17q, não possui amplificação de 
MYC (MYCN pode estar amplificado) e 
prognóstico pobre
Macroscopia 
. Tumor bem circunscrito, cinzento e friável
. Pode se estender até a superfície das folhas 
cerebelares e envolver as leptomeninges
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Microscopia 
. Células tumorais pequenas com citoplasma 
escasso e núcleos hipercromáticos
. Mitoses são abundantes
. Roseta de Homer Wright (células tumorais em 
volta de um neurópilo central)
• Outros:
I - Linfomas cerebrais primários 
- São neoplasias linfoides que acometem 
primariamente o sistema nervoso central
- Representam 2% das neoplasias cerebrais
- Afetam preferencialmente pacientes 
imunossuprimidos
- A maioria dos casos é de linhagem B
Patogênese
. Apresenta associação com EBV no contexto 
de imunossupressão
Classificação 
. Linfoma primário do SNC = é multifocal e se 
localiza no parênquima cerebral, possui 
envolvimento raro de linfonodos e medula 
óssea
. Linfoma intravascular = é um tipo peculiar 
de linfoma que se desenvolve no interior de 
pequenos vasos sanguíneos e pode afetar o 
cérebro. Não se apresenta como uma massa 
neoplásica, mas sim sob a forma de múltiplos 
infartos secundários à obstrução neoplásica
Macroscopia 
. As lesões costumam envolver as estruturas 
cinzentas profundas e também a substância 
branca e o córtex
. Disseminação periventricular 
. Tumores bem definidos 
. Quando associados ao EBv muitas vezes 
exibem áreas extensas de necrose
Microscopia 
. Células malignas que se acumulam em torno 
dos vasos sanguíneos e infiltram no parênquima 
cerebral circundante 
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II - Meningioma 
- É a neoplasia que se origina das células 
meningoteliais da aracnoide
- Afeta geralmente a superfície interna da 
dura máter
- A maioria dos casos são benignos (grau I), 
mas eventualmente podem ser atípicos (grau 
II) ou anaplásicos (grau III)
- 25-20% afetam pacientes entre a sexta e 
sétima décadas de vida
- Possui discreta predileção por pacientes do 
sexo feminino
- Se localizam geralmente na concavidade 
cerebral (na dura-máter ou nos seios 
venosos). Outras localizações incluem as 
goteiras dos nervos olfatórios, asas do 
esfenoide, regiões para e supraselar e 
forame magno
Patogênese 
. Perdas no cromossomo 22q
. Mutações no gene NF2, mesmo em casos 
esporádicos
Microscopia 
. Sincícios de células neoplásicas que formam 
circunvoluções 
. Corpos psamomatosos (pontos de calcificação) 
. Podem apresentar atipías e anaplasia 
III - Metástases cerebrais 
- Podem representar entre 1⁄4-1⁄2 dos 
tumores cerebrais
- Ocorrem frequentemente no pulmão, nas 
mamas, nos melanomas, nos rins e no TGI 
(em 80% dos casos)
- Se única e tratada tem boa sobrevida, se 
compressivas ou hemorrágicas representam 
potencial emergência clínica
- Podem ser múltiplas ou únicas