roteiro-de-entrevista-anamnese-para-avaliacao-psicologica

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ANAMNESE
R O T E I R O D E E N T R E V I S T A P A R A A V A L I A Ç Ã O P S I C O L Ó G I C A
01- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome: 
Data de Nascimento: Idade: 
Religião: 
Curso: Centro: Período: 
Matrícula: Protocolo:
Contato: 
Encaminhado por: 
ENCAMINHAMENTO:
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: 
02- DADOS DE INDENTIFICAÇÃO DOS PAIS:
Nome Pai: Idade:
Profissão: Empresa: 
Grau de instrução:
Nome Mãe: Idade:
Profissão: Empresa: 
Grau de instrução:
Endereço:
Telefone: E-mail
Estado civil:
03- QUEIXA PRINCIPAL:
04- EVOLUÇÃO DA QUEIXA:
-Início da queixa:______________________________________________________________________
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- Súbita ou progressiva:_________________________________________________________________
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- Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou:____________________________________________
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- Sintomas:___________________________________________________________________________
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05- QUEIXAS SECUNDÁRIAS:
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06- HISTÓRIA CLÍNICA:
-Doença crônica: -
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-Uso de medicamentos. Quais:
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-Casos de internação: 
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-Enfrentamento: _______________________________________________________________________
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-Sintomas físicos e/ou psicológicos:________________________________________________________
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- Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria: 
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- Hábitos Alimentares: 
Para crianças ou adolescentes:
- Condições de Nascimento: 
- Desenvolvimento Neuropsicomotor: 
- Doenças infantis: 
- Casos de convulsões,epilepsia,desmaios etc: - 
07- HISTÓRIA FAMILIAR:
Composição Familiar: (genotograma)
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-Dinâmica Familiar:____________________________________________________________________
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- Eventos Significativos:________________________________________________________________
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-Rede de Apoio: 
08- HISTÓRIA SOCIAL:
- Vida Social: 
- Hábitos de lazer: 
- Inserção em Grupos: 
- Rede de Apoio: 
09- DADOS ESCOLARES:
- Casos de reprovação: 
- Áreas de dificuldade: 
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- Hábitos de Estudo:.
10- CONSIDERAÇÕES FINAIS::
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11- SUGESTÃO DE ENCAMINHAMENTO:
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Assinatura do profissional
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	ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA