lesão renal por veneno de cobra

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Rins
Os rins são um par de órgãos avermelhados em forma de feijão, localizados logo acima da cintura, entre o peritônio e a parede posterior do abdome. Por causa de sua posição posterior ao peritônio da cavidade abdominal, são considerados retroperitoneais (Figura 26.2). Os rins estão localizados entre os níveis das últimas vértebras torácicas e a terceira vértebra lombar (L III), uma posição em que estão parcialmente protegidos pelas costelas XI e XII. Se estas costelas inferiores forem fraturadas, podem perfurar os rins e causar danos significativos, potencialmente fatais. O rim direito está discretamente mais baixo do que o esquerdo (ver Figura 26.1), porque o fígado ocupa um espaço considerável no lado direito superior ao rim.
Anatomia externa dos rins
Um rim adulto normal tem 10 a 12 cm de comprimento, 5 a 7 cm de largura e 3 cm de espessura – aproximadamente do tamanho de um sabonete comum – e tem massa de 135 a 150 g. A margem medial côncava de cada rim está voltada para a coluna vertebral (ver Figura 26.1). Perto do centro da margem côncava está um recorte chamado hilo renal (ver Figura 26.3), através do qual o ureter emerge do rim, juntamente com os vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos.
Três camadas de tecido circundam cada rim (Figura 26.2). A camada mais profunda, a cápsula fibrosa, é uma lâmina lisa e transparente de tecido conjuntivo denso não modelado que é contínuo com o revestimento externo do ureter. Ela serve como uma barreira contra traumatismos e ajuda a manter a forma do rim. A camada intermediária, a cápsula adiposa, é uma massa de tecido adiposo que circunda a cápsula fibrosa. Ela também protege o rim de traumas e ancoram firmemente na sua posição na cavidade abdominal. A camada superficial, a fáscia renal, é outra camada fina de tecido conjuntivo denso não modelado que ancora o rim às estruturas vizinhas e à parede abdominal. Na face anterior dos rins, a fáscia renal localiza-se profundamente ao peritônio.
Anatomia interna dos rins
Um corte frontal através do rim revela duas regiões distintas: uma região vermelha clara superficial chamada córtex renal e uma região interna mais escura castanha-avermelhada chamada medula renal (Figura 26.3). A medula renal consiste em várias pirâmides renais em forma de cone. A base (extremidade mais larga) de cada pirâmide está voltada para o córtex renal, e seu ápice (extremidade mais estreita), chamado papila renal, está voltado para o hilo renal. O córtex renal é a área de textura fina que se estende da cápsula fibrosa às bases das pirâmides renais e nos espaços entre elas. Ela é dividida em uma zona cortical externa e uma zona justamedular interna. As partes do córtex renal que se estendem entre as pirâmides renais são chamadas colunas renais. Juntos, o córtex renal e as pirâmides renais da medula renal constituem o parênquima, ou porção funcional do rim. No interior do parênquima estão as unidades funcionais dos rins – aproximadamente 1 milhão de estruturas microscópicas chamadas néfrons. O filtrado formado pelos néfrons é drenado para grandes ductos coletores, que se estendem através da papila renal das pirâmides. Os ductos coletores drenam para estruturas em forma de taça chamadas cálices renais maiores e cálices renais menores. Cada rim tem de 8 a 18 cálices renais menores e 2 ou 3 cálices renais maiores. Um cálice renal menor recebe urina dos ductos coletores de uma papila renal e a carreia para um cálice renal maior. Uma vez que o filtrado entra nos cálices, torna-se urina, porque não pode mais ocorrer reabsorção. O motivo é que o epitélio simples dos néfrons e túbulos se tornam epitélio de transição nos cálices. Dos cálices renais maiores, a urina flui para uma grande cavidade única chamada pelve renal e, em seguida, para fora pelo ureter até a bexiga urinária. O hilo se expande em uma cavidade no interior do rim chamada seio renal, que contém parte da pelve renal, os cálices e ramos dos vasos sanguíneos e nervos renais. O tecido adiposo ajuda a estabilizar a posição destas estruturas no seio renal.
Irrigação sanguínea e inervação dos rins
Visto que os rins removem as escórias metabólicas do sangue e regulam o volume e a composição iônica do sangue, não é surpreendente que eles sejam abundantemente irrigados por vasos sanguíneos. Embora os rins constituam menos de 0,5% da massa total do corpo, recebem 20 a 25% do débito cardíaco de repouso por meio das artérias renais direita e esquerda (Figura 26.4). Em adultos, o fluxo sanguíneo renal, o fluxo sanguíneo através de ambos os rins, é de aproximadamente 1.200 mℓ por minuto. No rim, a artéria renal se divide em várias artérias segmentares, que irrigam diferentes segmentos do rim. Cada artéria segmentar emite vários ramos que penetram no parênquima e passam ao longo das colunas renais entre os lobos renais como as artérias interlobares. Um lobo renal consiste em uma pirâmide renal, um pouco da coluna renal em ambos os lados da pirâmide renal, e o córtex renal na base da pirâmide renal (ver Figura 26.3A). Nas bases das pirâmides renais, as artérias interlobares se arqueiam entre o córtex e a medula renais; aqui, são conhecidas como artérias arqueadas. As divisões das artérias arqueadas produzem várias artérias interlobulares. Estas artérias irradiam para fora e entram no córtex renal. Neste local, emitem ramos chamados arteríolas glomerulares aferentes. Cada néfron recebe uma arteríola glomerular aferente, que se divide em um enovelado capilar chamado glomérulo. Os glomérulos capilares então se reúnem para formar uma arteríola glomerular eferente, que leva o sangue para fora do glomérulo. Os capilares glomerulares são únicos entre os capilares no corpo, porque estão posicionados entre duas arteríolas, em vez de entre uma arteríola e uma vênula. Como são redes capilares e também têm participação importante na formação de urina, os glomérulos são considerados parte tanto do sistema circulatório quanto do sistema urinário. As arteríolas eferentes se dividem para formar os capilares peritubulares, que circundam as partes tubulares do néfron no córtex renal. Estendendo-se de alguns capilares glomerulares eferentes estão capilares longos, em forma de alça, chamados arteríolas retas, que irrigam porções tubulares do néfron na medula renal (ver Figura 26.5C). Os capilares peritubulares por fim se unem para formar as veias interlobulares, que também recebem sangue das arteríolas retas. Em seguida, o sangue flui pelas veias arqueadas para as veias interlobares, que correm entre as pirâmides renais. O sangue sai do rim por uma veia renal única que emerge pelo hilo renal e transporta o sangue venoso para a veia cava inferior. Muitos nervos renais se originam no gânglio renal e passam pelo plexo renal para os rins, juntamente com as artérias renais. Os nervos renais integram a parte simpática da divisão autônoma do sistema nervoso. A maior parte consiste em nervos vasomotores que regulam o fluxo sanguíneo renal, causando dilatação ou constrição das arteríolas renais.
Néfron
Partes do néfron
Os néfrons são as unidades funcionais dos rins. Cada néfron consiste em duas partes: um corpúsculo renal, onde o plasma sanguíneo é filtrado, e um túbulo renal, pelo qual passa o líquido filtrado (filtrado glomerular) (Figura 26.5). Estreitamente associado a um néfron está a sua irrigação sanguínea, que acabou de ser descrita. Os dois componentes de um corpúsculo renal são o glomérulo e a cápsula glomerular (cápsula de Bowman), uma estrutura epitelial de parede dupla que circunda os capilares glomerulares. O plasma sanguíneo é filtrado na cápsula glomerular, e então o líquido filtrado passa para o túbulo renal, que tem três partes principais. Em ordem de recebimento do líquido que passa por eles, o túbulo renal consiste em um (1) túbulo contorcido proximal (TCP), (2) alça de Henle e (3) túbulo contorcido distal (TCD). Proximal denota a parte do túbulo ligado à cápsula glomerular, e distal indica a parte que está mais longe. Contorcido significa que o túbulo é espiralado em vez de reto. O corpúsculorenal e os túbulos contorcidos proximais e distais se localizam no córtex renal; a alça de Henle se estende até a medula renal, faz uma curva fechada, e então retorna ao córtex renal.
Os túbulos contorcidos distais de vários néfrons drenam para um único ducto coletor. Os ductos coletores então se unem e convergem em várias centenas de grandes ductos papilares, que drenam para os cálices renais menores. Os ductos coletores e papilares se estendem desde o córtex renal ao longo da medula renal até a pelve renal. Então, um rim tem aproximadamente 1 milhão de néfrons, mas um número muito menor de ductos coletores e ainda menor de ductos papilares. Em um néfron, a alça de Henle comunica os túbulos contorcidos proximais e distais. A primeira parte da alça de Henle começa no ponto em que o túbulo contorcido proximal faz a sua última curva descendente. Inicia-se no córtex renal e estende-se para baixo e para dentro da medula renal, onde é chamada ramo descendente da alça de Henle (Figura 26.5). Em seguida, faz uma curva fechada e retorna para o córtex renal, onde termina no túbulo contorcido distal e é conhecido como ramo ascendente da alça de Henle. Aproximadamente 80 a 85% dos néfrons são néfrons corticais. Seus corpúsculos renais se encontram na parte externa do córtex renal, e têm alças de Henle curtas, que se encontram principalmente no córtex e penetram somente na região externa da medula renal (Figura 26.5B). As alças de Henle curtas são irrigadas por capilares peritubulares que emergem das arteríolas glomerulares eferentes. Os outros 15 a 20% dos néfrons são néfrons justamedulares. Seus corpúsculos renais encontramse profundamente no córtex, próximo da medula renal, e têm alças de Henle longas que se estendem até a região mais profunda da medula renal (Figura 26.5C). As alças de Henle longas são irrigadas por capilares peritubulares e arteríolas retas que emergem das arteríolas glomerulares eferentes. Além disso, o ramo ascendente da alça de Henle dos néfrons justamedulares consiste em duas partes: uma parte ascendente delgada seguida por uma parte ascendente espessa (Figura 26.5C). O lúmen da parte ascendente fina é o mesmo que em outras áreas do túbulo renal; apenas o epitélio é mais fino. Os néfrons com alça de Henle longa possibilitam que os rins excretem urina muito diluída ou muito concentrada (descrito na Seção 26.6).
Fisiologia Renal
Para produzir urina, os néfrons e os ductos coletores realizam três processos básicos – filtração glomerular, reabsorção tubular e secreção tubular (Figura 26.7):
Filtração glomerular. Na primeira etapa da produção de urina, a água e a maior parte dos solutos do plasma sanguíneo atravessam a parede dos capilares glomerulares, onde são filtrados e passam para o interior da cápsula glomerular e, em seguida, para o túbulo renal.
Reabsorção tubular. Conforme o líquido filtrado flui pelos túbulos renais e ductos coletores, as células tubulares reabsorvem aproximadamente 99% da água filtrada e muitos solutos úteis. A água e os solutos retornam ao sangue que flui pelos capilares peritubulares e arteríolas retas. Observe que o termo reabsorção se refere ao retorno de substâncias para a corrente sanguínea. Por outro lado, o termo absorção indica a entrada de novas substâncias no corpo, como ocorre no sistema digestório.
Secreção tubular. Conforme o líquido filtrado flui pelos túbulos renais e ductos coletores, as células dos túbulos renais e dos ductos secretam outros materiais – como escórias metabólicas, fármacos e excesso de íons – para o líquido. Observe que a secreção tubular remove uma substância do sangue.
Os solutos e o líquido que fluem para os cálices renais menores e maiores e para a pelve renal formam a urina e são excretados. A taxa de excreção urinária de qualquer soluto é igual à taxa de filtração glomerular, mais a sua taxa de secreção, menos a sua taxa de reabsorção. Os néfrons (por meio de filtração, reabsorção e secreção) ajudam a manter a homeostasia do volume e da composição do sangue. A situação é um pouco semelhante a um centro de reciclagem: os caminhões de lixo despejam lixo em um alimentador de entrada, onde o lixo pequeno passa por uma esteira transportadora (filtração glomerular do plasma). À medida que a esteira transportadora transporta o lixo, os funcionários removem artigos úteis, como latas de alumínio, plásticos e recipientes de vidro (reabsorção). Outros funcionários colocam o lixo adicional deixado na esteira e itens maiores na esteira transportadora (secreção). No final da esteira, todo o lixo restante cai em um caminhão para ser transportado para o aterro (escórias metabólicas na urina).
Os rins desempenham a principal função do sistema urinário. As outras partes do sistema são essencialmente vias de passagem e áreas de armazenamento. As funções dos rins incluem:
Regulação da composição iônica do sangue. Os rins ajudam a regular os níveis sanguíneos de vários íons, sendo que os mais importantes são os íons sódio (Na+), potássio (K+), cálcio (Ca2+), cloreto (Cl–) e fosfato (HPO42–)
Regulação do pH do sangue. Os rins excretam uma quantidade variável de íons hidrogênio (H+) para a urina e preservam os íons bicarbonato (HCO3–), que são um importante tampão do H+ no sangue. Ambas as atividades ajudam a regular o pH do sangue
Regulação do volume de sangue. Os rins ajustam o volume do sangue por meio da conservação ou eliminação de água na urina. O aumento do volume de sangue eleva a pressão arterial, enquanto a diminuição do volume de sangue reduz a pressão arterial
Regulação da pressão arterial. Os rins também ajudam a regular a pressão arterial por meio da secreção da enzima renina, que ativa o sistema reninaangiotensinaaldosterona (ver Figura 18.16). O aumento da renina provoca elevação da pressão arterial
Manutenção da osmolaridade do sangue. Ao regular separadamente a perda de água e a perda de solutos na urina, os rins mantêm uma osmolaridade do sangue relativamente constante de aproximadamente 300 miliosmóis por litro (mOsm/ℓ)*
Produção de hormônios. Os rins produzem dois hormônios. O calcitriol, a forma ativa da vitamina D, ajuda a regular a homeostasia do cálcio (ver Figura 18.14), e a eritropoetina estimula a produção de eritrócitos (ver Figura 19.5)
Regulação do nível sanguíneo de glicose. Tal como o fígado, os rins podem utilizar o aminoácido glutamina na gliconeogênese, a síntese de novas moléculas de glicose. Eles podem então liberar glicose no sangue para ajudar a manter um nível normal de glicemia
Excreção de escórias metabólicas e substâncias estranhas. Por meio da formação de urina, os rins ajudam a excretar escórias metabólicas – substâncias que não têm função útil no corpo. Algumas escórias metabólicas excretadas na urina resultam de reações metabólicas no organismo. Estes incluem amônia e ureia resultantes da desaminação dos aminoácidos; bilirrubina proveniente do catabolismo da hemoglobina; creatinina resultante da clivagem do fosfato de creatina nas fibras musculares e ácido úrico originado do catabolismo de ácidos nucleicos. Outras escórias metabólicas excretadas na urina são as substâncias estranhas da dieta, como fármacos e toxinas ambientais.
O acidente crotálico é o mais frequente acidente ofídico (ultrapassando mais de 50% dos casos)
Veneno crotálico
O veneno crotálico é uma mistura complexa de proteínas e polipeptídeos com ações neurotóxica, miotóxica e coagulante. A ação neurotóxica é provocada principalmente por uma substância denominada crotoxina, uma neurotoxina pré-sináptica. A crotoxina atua nas terminações nervosas motoras inibindo a liberação de acetilcolina pelos impulsos nervosos, provavelmente por ação em canais iônicos. Assim, há bloqueio neuromuscular resultando em paralisias motoras e respiratórias. Outras neurotoxinas isoladas do veneno crotálico são a crotamina, a girotoxina e a convulxina, que apresentam efeitos neurotóxicos em modelos experimentais não observados em casos clínicos. A ação coagulante ocorre por ação de alguns compostos com atividade similar à trombina, com transformaçãodo fibrinogênio sérico em fibrina, principalmente a giroxina, alongando o tempo de coagulação (TC), ou mesmo tornando o sangue incoagulável. Além disso, foi verificado que a convulxina aumenta a agregação plaquetária. Todavia, diferentemente do acidente botrópico, a ocorrência de hemorragia é rara, pois não existe neste veneno a presença das metaloproteases. A ação miotóxica (rabdomiólise) decorre das frações crotoxina e crotamina, produzindo ruptura de organelas. Sistemicamente, são observados focos de fibras necróticas esparsas misturadas a fibras aparentemente normais, podendo evoluir para rabdomiólise e miosite necrótica focal, resultando em mioglobinemia e mioglobinúria. Portanto, deve ser ressaltado que em pacientes acidentados, não se observa hemólise in vivo como se pensava antigamente, e, portanto, não ocorre hemoglobinemia nem hemoglobinúria.
MECANISMOS DE PATHOFISIOLOGIA DE LESÃO RENAL AGUDA POR SERPENTE.
As manifestações renais dos acidentes ofídicos têm amplo espectro clínico. Proteinúria, hematúria e insuficiência renal estão entre as manifestações mais comuns de picadas de cobra42.
A fisiopatologia da IRA por picadas de cobra não foi completamente elucidada. As lesões renais podem ser causadas pela ação isolada ou combinada de diferentes mecanismos isquêmicos ou nefrotóxicos, desencadeados pela ação do veneno no organismo3. Estudos experimentais sugerem uma patogênese multifatorial para esse tipo de IRA, que inclui os seguintes mecanismos: isquemia renal decorrente de hipovolemia e hipoperfusão, microangiopatia trombótica por depósito de fibrina nos capilares glomerulares e ação citotóxica direta do veneno nos túbulos renais23
A hematúria é frequentemente observada em acidentes envolvendo várias espécies de cobras e pode ser microscópica ou macroscópica. O resultado da hematúria geralmente é favorável. No entanto, pode estar associada à necrose tubular aguda, que tem desfecho de maior gravidade42.
Uma série de variáveis ​​parece estar envolvida no desenvolvimento de IRA após acidentes ofídicos: idade do paciente e área de superfície corporal, idade da cobra, quantidade de veneno inoculado, área da picada e tempo entre o acidente e a administração do soro antiveneno específico . Comorbidades associadas, como hipertensão, diabetes, doença arterial coronariana e nefropatias prévias, também podem tornar os pacientes mais suscetíveis aos efeitos do veneno18.
LESÃO CELULAR NOS RINS PELO VENENO
Diversos mecanismos têm sido propostos para explicar a lesão renal causada pelo veneno crotálico, incluindo rabdomiólise, hemólise, choque, coagulação intravascular e um possível efeito nefrotóxico direto18.
Como o veneno é excretado pelos rins, os mecanismos de concentração e transporte tubular favorecem a ocorrência de toxicidade celular direta36. O veneno crotálico é uma mistura complexa de enzimas, toxinas e peptídeos, sendo a crotoxina uma das principais responsáveis ​​pela nefrotoxicidade.
A crotoxina causa lesões sistêmicas e lesão do músculo esquelético. A crotoxina foi a principal responsável pela nefrotoxicidade aguda em rins isolados de ratos, estando associada a alterações glomerulares e tubulares.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O veneno de cobra consiste em mais de 20 substâncias diferentes, cujos efeitos ainda não foram completamente estudados. A fração proteica (enzimas, toxinas não enzimáticas e proteínas não tóxicas) compreende 90-95% do seu peso38.
O veneno botrópico, apesar da variabilidade de sua composição entre espécies de diferentes regiões e dentro da mesma espécie, dependendo da idade da cobra, em geral, apresenta um mecanismo caracterizado por ação proteolítica, coagulante e hemorrágica, levando a manifestações características locais e sistêmicas38. A ação de proteases, hialuronidases, fosfolipases e mediadores inflamatórios leva à lesão tecidual local, com início precoce de dor, edema, sangramento e lesões bolhosas, que podem complicar com abscessos e necrose tecidual. Dentre as manifestações sistêmicas, os eventos hemorrágicos (epistaxe, gengivorragia, hematúria, hemoptise, sangramento do sistema nervoso central) estão associados a distúrbios de coagulação secundários à ativação do fator X de coagulação e a uma ação semelhante à da trombina, levando ao consumo do fator de coagulação, como ocorre durante o processo de coagulação intravascular.
Neurotoxicidade e miotoxicidade são outras consequências tipicamente relatadas, especialmente nos acidentes crotálicos. O primeiro é causado pela ação da crotoxina, neurotoxina que compreende 50% da fração protéica do veneno crotálico e atua na membrana pré-sináptica da junção neuromuscular, levando a uma paralisia progressiva descendente, que pode ser fatal quando envolve a musculatura bulbar e respiratória18. Por sua vez, a ação miotóxica leva à rabdomiólise, que pode resultar em mioglobinemia, hipercalemia e IRA. Hipotensão e choque são outras complicações possíveis descritas23 34.
De acordo com as manifestações clínicas, o acidente ofídico pode ser classificado em leve, moderado ou grave, o que é importante para nortear as medidas terapêuticas a serem adotadas. A gravidade desses acidentes é baseada nas manifestações locais (presença de dor, edema e equimoses), manifestações sistêmicas (hemorragia, choque, anúria), tempo de coagulação e tempo de administração dos soros antiofídicos. São considerados casos graves quando há manifestações locais intensas, hemorragia / choque / anúria severa, tempo de coagulação anormal e necessidade de dose maior de soro antiofídico3.
O tratamento específico consiste na administração de soros antiofídicos, produzidos a partir da sensibilização de diversos animais, principalmente equinos. No Brasil, o Instituto Butantan (São Paulo), a Fundação Ezequiel Dias (Minas Gerais) e o Instituto Vital Brazil (Rio de Janeiro) são responsáveis ​​pela produção desses derivados imunológicos para o sistema público de saúde.
ABORDAGEM DE LESÃO RENAL AGUDA INDUZIDA POR SNAKEBITE
A primeira ação a ser realizada no tratamento da vítima de picada de cobra é acalmar o paciente, pois o estado hiperdinâmico acelera a disseminação do veneno1. O paciente deve ser colocado em uma posição confortável, com o membro afetado elevado na altura do coração1.
Para detalhar melhor a abordagem de IRA, dividimos em medidas de suporte (abordagem inicial), medidas clássicas para IRA e medidas específicas.
As medidas de suporte incluem: correção da hipovolemia; administração de antibióticos de amplo espectro em casos graves de picadas (por exemplo, clindamicina e ceftriaxona; ciprofloxacina e clindamicina; ampicilina / sulbactam); profilaxia do tétano; monitoramento da evolução do edema local; avaliação cuidadosa da resposta à terapia antiveneno específica; detecção precoce de complicações locais e sistêmicas; procedimentos cirúrgicos e reabilitação (em casos graves de complicações locais) 32.
O tratamento precoce da hipovolemia é uma medida fundamental para a prevenção da IRA. O uso de soluções isotônicas (Ringer lactato ou solução salina) é necessário para restaurar o volume circulante32. O volume urinário deve ser medido a cada hora, principalmente nos casos graves. Normalmente, adolescentes e adultos apresentam volume urinário superior a 0,5 mL / kg / h (30-40 mL / h) e crianças acima de 1,0 a 2,0 mL / kg / h.
O uso de antibióticos é controverso, pois há poucos ensaios clínicos e existem diferentes espécies de cobras com diferentes potenciais de causar infecção32. Porém, amostras biológicas devem ser coletadas para realização de cultura, a fim de possibilitar a identificação de algum agente causador de infecção e o padrão de sensibilidade antimicrobiana correspondente32. De acordo com AMARAL et al. 3, o uso de antibióticos deve ser indicado quando houver evidência de infecção. As bactérias isoladas de lesões secundárias a picadas de cobra são principalmente Morganella morganii, Escherichia coli, Providencia sp e Streptococcus do grupo D.
O monitoramento da evolução do edema local e do sangramento deve ser realizado a cada hora no primeirodia e a cada 6 horas posteriormente32.
Atenção também deve ser dada aos sinais sistêmicos de gravidade, incluindo sangramento persistente, sintomas neurológicos (ptose, parestesia, anormalidades visuais, vertigem, etc.), anormalidades cardiovasculares (hipotensão, arritmia, choque) e lesão renal (IRA, hemoglobinúria, mioglobinúria , etc.) 21. Dentre as complicações locais, a síndrome compartimental é clinicamente suspeitada na presença de edema tenso, disestesia, alteração da propriocepção e limitação do movimento, com ou sem diminuição do tempo de enchimento capilar. Nestes casos, é necessária uma intervenção imediata, por meio da administração de manitol intravenoso ou cirurgia (fasciotomia) 32.
As medidas clássicas para LRA incluem correção de fluidos e manejo eletrolítico, uso criterioso de diuréticos e drogas vasoativas26.
O estado volêmico adequado é a principal medida de prevenção da IRA e também é indicado no tratamento da IRA.
As complicações associadas à IRA (edema agudo de pulmão, distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos) refratárias ao tratamento clínico devem ser prontamente tratadas com terapia renal substitutiva.
A necessidade de diálise em vítimas de acidentes ofídicos foi descrita por SITPRIJA et al. 41, e esse tratamento também melhora os sintomas de mialgia.
Em relação a medidas específicas, o soro antiofídico (imunoglobulina, soro antiveneno) é o único tratamento específico para picadas de cobra. Os soros são produzidos pelo fracionamento do plasma obtido de animais domésticos hiperimunizados contra os venenos. Quando administrado em humanos, neutraliza o veneno responsável pelo acidente e, em alguns casos, também neutraliza venenos de espécies aparentadas47. É muito importante ter em mente que a administração precoce de soros antiofídicos é uma das medidas mais eficazes na prevenção de IRA induzida por acidentes Bothrops e Crotalus.
A identificação da cobra e a classificação da gravidade do acidente são os primeiros passos para a correta prescrição de soros antiofídicos. Outra etapa importante é a vigilância da anafilaxia durante sua administração, por se tratar de uma imunoglobulina heteróloga.
Nos acidentes crotálicos, a dose do soro anticrotálico varia de acordo com a gravidade do caso. É importante ressaltar que a mesma dose é administrada em adultos e crianças.
Como a toxina crotálica tem ação miotóxica, neurotóxica e coagulante, a rabdomiólise é um fator importante na gênese da IRA nesses acidentes.