2 DM

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ENDOCRINOLOGIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
Diabetes Melito - Diego 
DEFINIÇÃO 
Condição patológica crônica caracterizada por anormalidades no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos, 
decorrentes da produção insuficiente ou inexistente de insulina, ou resistência à sua ação. 
EPIDEMIOLOGIA 
• A cada mensuração feita do DM, são encontradas proporções epidêmicas. A estatística fica sempre defasada 
• Projeção para 2013 era de 387 milhões, o que na época já havia sido ultrapassado 
• ↑ Sedentarismo, obesidade e longevidade → ↑ aumento da epidemiologia 
• 2015: 1 adulto em cada 11 tinham diabetes (415 milhões) 
• Projeção para 2040: 1 adulto em 10 com DM (642 milhões) 
 
CLASSFICAÇÃO 
 destruição autoimune das células beta, com deficiência grave ou absoluta de insulina. 
 : resistência tecidual à ação da insulina, juntamente com deficiência relativa na secreção do hormônio. 
: qualquer grau de intolerância à glicose com início ou detecção durante a gravidez. A gestação 
é uma situação de estresse no corpo da mulher, principalmente no 2º e 3º trimestre da gestação, eleva-se os 
hormônios contra-insulínicos e isso causa maior resistência à entrada da glicose nas células. É feito o teste de 
tolerância oral à glicose entre a 24ª e 28ª semana de gestação (três medidas: em jejum, uma hora e duas horas 
após a refeição. Valores acima de 92, 180 e 153 respectivamente configuram o diagnóstico de DM gestacional). 
: defeitos genéticos, endocrinopatias (Cushing, acromegalia, hipertireoidismo 
– mais tênue), induzido por medicamentos (corticoides, imunossupressores), doenças do pâncreas exócrino 
(etilismo e pancreatite, fibrose cística). 
FISIOPATOLOGIA DO DM1 
O indivíduo com predisposição genética, a partir de um desencadeante ambiental como uma infecção viral, capaz de gerar 
um antígeno com alguma de suas partes parecida com o antígeno das células pancreáticas, o que exacerba a insulite, 
desencadeando a lesão das células beta por mecanismo autoimune. Ocorre perda da primeira fase da resposta à insulina, 
o momento em que se ingere algum carboidrato, ou seja, não há produção adequada de insulina após uma refeição, 
porém essa é uma fase assintomática. Devido à autoimunidade, a progressão é rápida no padrão clássico da DM1. Os 
sintomas do DM (quatro “P”: poliúria, polidipsia, perda ponderal e polifagia) surgem rapidamente. 
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FISIOPATOLOGIA DO DM2 
Até 2009, “FAIL TO TREAT”: sabia-se que na fisiopatologia da DM2 havia uma captação diminuída de glicose pela 
musculatura esquelética, o aumento da produção de glicose hepática e disfunção das células beta progressivamente por 
apoptose, até que o indivíduo não conseguiria mais produzir insulina e necessitaria de reposição exógena. As medicações 
disponíveis incluíam Metformina (atua na captação periférica de insulina nos músculos esqueléticos e também na 
diminuição da produção hepática de glicose), Glibenclamida (para pacientes com a glicemia não controlada pela 
Metformina e com grande deficiência de células beta), e insulina para casos refratários. Ou seja, esperava-se pela falha 
de um medicamento para então adicionar ou trocar por outro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Após 2009, OCTETO DE DEFRONZO: além dos três mecanismos já conhecidos, foi descoberto um defeito incretínico: 
quando algum alimento é ingerido de forma glicose dependente, o estômago libera GIP e o intestino delgado (jejuno e 
íleo) libera GLP-1, esses hormônios induzem a liberação de insulina durante a refeição e a inibem durante o jejum. Além 
do GLP-1 estar diminuído, ele sofre ação das enzimas DPP-4, a qual degrada o GLP-1 em minutos. Outra descoberta foi 
em relação aos tipos de células beta: há as células líderes e as células seguidoras, as primeiras coordenam a liberação de 
insulina pelas células seguidoras. Em um ambiente de glicotoxicidade, nem todas as células morrem: 1/3 sofre apoptose, 
1/3 fica quiescente (células seguidoras que não liberam mais insulina, uma vez que as células líderes não estão 
funcionando adequadamente) e 1/3 sofre desdiferenciação celular, retornando às células progenitoras – comuns às 
células alfa. Com isso, ocorre hiperglucagonemia: aumento da produção e secreção de glucagon. A desproporção entre 
glucagon e insulina é causada tanto pela menor produção de insulina, quanto pela maior produção de glucagon, o que 
piora ainda mais o quadro de resistência à insulina. 
Além disso, no cérebro a insulina é sacietógena, em pacientes diabéticos há resistência à insulina inclusive no SNC, o que 
diminui a sensação de saciedade, o paciente fica “comilão”. Há também uma diminuição da liberação de dopamina nas 
primeiras horas da manhã, responsável por diminui o sistema adrenérgico, portanto o paciente fica predisposto à eventos 
cardiovasculares, principalmente pela manhã. Todo paciente diabético tem pelo menos alto risco para eventos 
cardiovasculares! Também, pela falta de glicose nos tecidos, há aumento da lipólise por gliconeogênese exacerbada (há 
quebra de gordura e de musculatura). Com a quebra de gordura, há aumento de ácidos graxos livres na corrente 
sanguínea. Criando um ambiente de lipotoxicidade, o que contribui para a resistência à insulina. Por último, há recaptação 
de glicose pelo rim: no tubo proximal e na fase descendente da alça de Henle há cotransportadores de glicose e Na+, no 
paciente diabético há uma hiperexpressão desses receptores para uma recaptação maior de glicose, uma vez que há falta 
nos tecidos. No paciente diabético, portanto, a glicosúria ocorrerá em valores de glicemia superiores a 180, a partir de 
220. 
 
 a deficiência de produção de insulina não é algo fixo, a produção normal pode ser recuperada em boa parte a 
partir do momento em que o ambiente de normoglicemia é reestabelecido. Pois, a célula que havia se desdiferenciado 
em célula alfa pode voltar a ser uma célula beta e as células beta quiescentes podem ser ativadas novamente. 
1. Músculos: resistência periférica à insulina; 
2. Fígado: aumento de produção de glicose hepática; 
3. Células beta: falha progressiva de células beta; 
4. Adipócitos: lipólise para gliconeogênese; 
5. TGI: diminuição de incretinas; 
6. Células alfa: aumento da produção e liberação de 
glucagon; 
7. Rins: aumento da recaptação de glicose; 
8. SNC: desregulação de dopamina e resistência ao efeito 
sacietógeno da insulina. 
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DIAGNÓSTICO DO DM2 
– mais característicos do DM1, surgem precocemente na HND; 50% dos DM2 desconhecem ter a doença (oligo 
ou assintomáticos), portanto é muito importante orientar o paciente sobre todas as implicações do DM2 antes do óbito, 
como o AVC e o risco de sequelas, perda de autonomia, morbidade. É preciso orientar constantemente sobre os riscos 
para evitar o abandono do tratamento, incentivar a prática de atividades físicas e sobre a alimentação adequada. 
• Polidpsia 
• Poliúria 
• Perda de peso significativa 
• Polifagia 
 
OBS: padrão ouro para avaliação de HbA1c é a cromatografia líquida de alta performance (HPLC, no inglês). 
Para o diagnóstico de diabetes são necessárias duas glicemias de jejum ≥ 126mg/dL, ou duas HbA1c ≥ 6,5% (é comum na 
endocrinologia o requerimento de mais de um exame, inclusive de laboratórios diferentes, para evitar erro laboratorial), 
ou uma medida de glicose ao acaso ≥ 200mg/dL e o paciente apresenta sintomas de catabolismo, é preciso iniciar terapia 
com insulina num primeiro momento. 
Se o resultado da glicemia de jejum estiver entre 100 e 126mg/dL, é diagnosticado o pré-DM; entre 140 e 200 é 
denominado com um estado de intolerância à glicose; se < 140mg/dL, é considerado glicemia de jejum alterada. O teste 
de tolerância oral à glicose é realizado principalmente em gestantes, dificilmente é utilizado na prática clínicafora desse 
contexto. 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DM 
1. Hemoglobina glicada ≥ 6,5%* 
2. Glicemia de jejum ≥ 126mg/dL* 
3. Glicemia 2h após TOTG 75g ≥ 200mg/dL 
4. Glicemia ao acaso ≥ 200mg/dL + sintomas de hiperglicemia (catabolismo) 
*a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos confirma o diagnóstico de DM. No entanto, na 
ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetição dos testes. 
COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DM 
• Complicação aguda característica do DM1 
• Distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica 
• Gordura como energia e formação de cetonas que diminuem pH do sangue e leva à acidose metabólica 
• As principais repercussões são cardiovasculares, podendo levar o paciente a óbito 
Sintomas de catabolismo! (quatro “P”): surgem depois de um bom 
tempo de evolução da DM2 e de mal controle glicêmico 
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• Complicação aguda grave do DM, quase exclusivamente do DM2 e com alta taxa de mortalidade 
• Caracterizado por hiperglicemia associada à desidratação intensa e alteração do nível de consciência variando de 
letargia ao coma 
• Geralmente ocorre em pacientes acamados e/ou idosos, sendo mais grave que a cetoacidose, pois acomete 
pacientes mórbidos, com mal prognóstico clínico prévio 
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DM 
 alterações metabólicas dos grandes vasos 
 
 
 
RETINOPATIA DIABÉTICA: inicia com microaneurismas e pode evoluir para cegueira, devido ao quadro de 
hiperglicemia crônica. Há recomendação de encaminhamento do paciente com DM2 assim que diagnosticado 
para avaliação dessa microangiopatia na retina. Porém, há a necessidade de controlar o DM se descompensado 
antes de avaliar o fundo do olho, caso contrário, o cristalino estará opacificado devido ao componente osmótico 
da glicose, o que dificultará a avaliação pelo oftalmologista. No DM1, existe um momento claro no 
desenvolvimento da doença, já que a evolução é rápida, os sintomas surgem precocemente e não há tempo 
suficiente para o desenvolvimento das complicações crônicas do DM, portanto, o encaminhamento ao 
oftalmologista deve ser feito após 5 anos do diagnóstico do DM1. Na evolução da retinopatia diabética há 
revascularização, que pode ter sangramento na retina e perda visual caso acometa a região da mácula. 
NEFROPATIA DIABÉTICA: ↑ hiperglicemia crônica ↑ hiperfiltração glomerular ↑ lesão glomerular com excreção 
de proteínas →redução da taxa de filtração glomerular → doença renal crônica. É característico do paciente 
diabético apresentar hiperfiltração glomerular, os néfrons apresentam vasodilatação da arteríola aferente e 
vasoconstrição da arteríola eferente, aumentando a pressão intraglomerular, o que causa diurese osmótica. 
Mesmo após a compensação do DM, o mecanismo de hiperfiltração continua, porém em menor grau. Com isso, 
ocorre perda de proteínas pelo rim, consequentemente lesão glomerular e o desenvolvimento de doença renal 
crônica. Há redução da taxa de filtração devido à lesão glomerular constante causada pelo contato das proteínas 
com os túbulos renais, porém, apesar do paciente – no contexto geral – ter perdido alguns néfrons e apresentar 
redução da taxa de filtração glomerular, aqueles néfrons ainda vigentes continuam apresentando hiperfiltração 
glomerular (a essência da doença). Portanto, o tratamento da nefropatia diabética exige não apenas a 
compensação do DM, mas também terapia que controle a taxa de filtração glomerular, como os anti-
hipertensivos IECA ou BRA, os quais causam vasoconstrição da arteríola aferente e vasodilatação da eferente, 
diminuindo a pressão intraglomerular. 
NEUROPATIA DIABÉTICA; presença de sintomas e/ou sinais de disfunção de nervos periféricos e/ou autonômicos. 
Nervos autonômicos: gastroparesia, bexiga neurogênica (pode gerar meio de cultura para infecções urinárias de 
repetição), diarreia ou constipação, disfunção erétil. É a que mais altera precocemente, uma das primeiras a ser 
diagnosticada é a neuropatia diabética autonômica cardiovascular: o paciente pode ter alteração do mecanismo 
simpático X parassimpático, que regula a variabilidade da frequência cardíaca. O paciente diabético 
progressivamente perde essa capacidade de oscilação da FC, podendo atingir uma taquicardia fixa. 
Nervos periféricos: perda da sensibilidade tátil e dolorosa. Acontece de forma simétrica e acomete 
principalmente inervações longas, fibras C e delta, típicas dos membros, principalmente os inferiores e 
posteriormente os superiores. Começa nos pés e ascende. O paciente diminui, então, a sua proteção plantar, o 
que facilita a ocorrência de úlceras, infecções e deformidades nos pés (pé de Charcot). É preciso identificar isso 
no exame físico e prescrever o uso de palmilhas específicas que redistribuam adequadamente o peso e adaptem 
a pressão plantar, diminuindo as chances de ulcerações. 
Tétrade: DM + HAS + dislipidemia + tabagismo → 
formação de placa de ateroma → AVE, IAM, IAPC 
 
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TRATAMENTO 
 auxiliar na manutenção da glicemia dentro ou o mais próximo possível dos padrões de normalidade 
 
 
 
 
 
 
 
• Orientar o paciente a praticar exercícios 
aeróbios 5x na semana, 30min/dia 
• É preciso adequar a quantidade de carboidratos 
no dia a dia 
• 6 refeições; principais: café da manhã, almoço e 
jantar; outras: lanche no meio da manhã, no 
meio da tarde e antes de dormir 
• O lanche pode ser metade de uma fruta, uma 
fatia fina 
• As refeições principais seguem o esquema da 
imagem acima 
o Verduras e legumes: aqueles que “não 
vêm de debaixo da terra”, como folhas e 
sementes, chuchu, abobrinha, 
pimentão, vagem 
o Raízes e tubérculos: apenas em pouca 
quantidade, pois podem aumentar 
demais a glicose 
o Arroz, de preferência, integral 
o Carne grelhada, assada ou cozinha. Não 
ingerir frituras 
o Não ingerir embutidos no café da 
manhã/lanches: presunto, mortadela, 
salame, linguiça 
o Leite desnatado e derivados no café da 
manhã/lanches 
• Objetivos: 
o Manutenção da glicemia o mais próximo 
do normal 
o Adequação da dieta ao restante do 
tratamento (insulinoterapia, 
antidiabéticos orais e exercícios físiscos) 
o Prevenir complicações agudas e crônicas 
o Prover uma qualidade de vida 
satisfatória para os pacientes
 
Tratamento do DM2 
• Terapia nutricional + atividade física regular 
• Antidiabéticos orais e injetáveis 
• Insulina e análogos de insulina 
Tratamento do DM1 
• Terapia nutricional + atividade física regular 
• Insulina e análogos de insulina 
• Na prática clínica: uso de antidiabéticos orais
ALVOS GLICÊMICOS: 
Glicemia em jejum: 70-100mg/dL 
Glicemia pré-prandial: até 110mg/dL 
Glicemia 2h pós-prandial: até 140mg/dL 
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Medicamentos em vermelho: causam hipoglicemia! Aumento de risco cardiovascular ao paciente: a hipoglicemia causa 
alteração do intervalo QT, causando arritmia e morte súbita. 
Análogos da insulina: Glargina, Detemir e Degludeca (mais duradoura e sem pico). A NPH faz pico, sendo necessário três 
doses: no café da manhã, no almoço e antes de dormir. A última dose de NPH insulina deve ser administrada ao dormir, 
não durante o jantar, para evitar pico de insulina durante a madrugada e as chances de hipoglicemia pela manhã.A 
Regular é utilizada para cobrir refeições e as ultrarrápidas não estão disponíveis no SUS. Estão disponíveis os análogos 
de insulina de longa duração e NPH e a insulina de ação regular, que podem ser combinadas. 
 
• Seringas: agulhas de 8 a 12,7mm (UBS) 
• Injetores portáteis (canetas) – agulhas 4 e 5 mm 
• Dispositivos de infusão subcutânea contínua de insulina (bombas); pouco utilizadas na prática clínica 
 
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 HIPOGLICEMIA 
• Causa mais comum• Possíveis causas: atraso da refeição, consumo inadequado de carboidratos, esforço físico incomum ou elevada 
dose de insulina 
• Mecanismos de alerta 
o Simpáticos: taquicardia, palpitações, sudorese, 
tremor 
o Parassimpáticos: náusea e fome 
• Pode haver progressão para convulsões e coma 
• Importante perguntar ao paciente sobre esses sintomas 
• Tratamento da hipoglicemia 
o Manifestações aliviadas pela administração de 
glicose 
o Reduzir da dose do medicamento que causou a 
hipoglicemia 
IMUNOPATOLOGIA: raro; ex: alergia ou resistência imune à 
insulina 
LIPODISTROFIA: ocorre por erro de aplicação de insulina, o paciente aplica sempre na mesma região. É 
caracterizada tanto pela falta, quanto pelo excesso de gordura, o que dificulta a absorção da insulina na região 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
• O DM é uma patologia crônica de proporções epidêmicas 
• O diagnóstico precoce e o tratamento visando valores glicêmicos próximos do normal são essenciais para diminuir 
a incidência de complicações crônicas neuropáticas, micro e macrovasculares 
• A abordagem multiprofissional é fundamental para o sucesso do DM 
ADMINISTRAÇÃO DE GLICOSE: 
• Uma colher de sopa rasa de açúcar 
• 150mL de refrigerante comum (não-
dietético) ou 150mL de suco de laranja 
• Três balas de caramelo 
Perda consciência ou torpor: 
20-50mL de glicose 50% EV em 2-3min ou 1mg de 
glucagon subcutâneo ou pela mucosa oral 
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COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA DM – recomendações: 
• Otimizar controle glicêmico e pressórico 
• Screening com fundoscopia 
o DM1: após 5 anos do diagnóstico (o início da doença é mensurável, pois o paciente apresenta os quatro 
P precocemente na história natural da doença) 
o DM2: ao diagnóstico de DM (pois, boa parte da evolução da doença é assintomática) 
• Intervalo da avaliação é anual; após exames normais, é possível estender para 2 ou 3 anos 
 diabéticas com plano de engravidar (não a diabetes gestacional): 
• Avaliação no primeiro trimestre ou antes da gravidez 
• Seguimento durante a gestação até 1 ano após o parto 
• Otimizar controle glicêmico e pressórico → importante para diferenciar a lesão crônica de uma situação 
hemodinâmica aguda causada pela DM descompensada 
• Screening com microalbuminúria (MA) 
o DM1: após 5 anos do diagnóstico de DM 
o DM2: ao diagnóstico de DM 
• Intervalo da avaliação é anual (MA e Creatinina) 
• Tratamento 
o IECA/BRA → monitorar K (risco de hiperpotassemia), MA, Creatinina 
o Ingestão proteica 
▪ 0,8 a 1g/kg/dia → estágios iniciais de DRC; nessa fase, não há necessidade de reduzir o consumo 
proteico diário do paciente, pois não há risco de diminuição da taxa de filtração glomerular; 
orientar o paciente a consumir uma quantidade similar a que ocupe a palma da mão por refeição 
(almoço e janta) 
▪ Abaixo de 0,8g/kg/dia → estágios mais avançados de DRC; orientar o paciente a comer metade 
da área da palma da mão em cada refeição (almoço e janta) 
▪ Dieta hiperproteica → pacientes em diálise 
 consumo de suplementos proteicos para crescimento muscular: 
O organismo possui a proteína pré-formada. O que é necessário, é o ATP para que a proteína trabalhe e tonifique por 
meio do ciclo de Krebs, o que exige o consumo de carboidratos, para suprir esse aporte energético. Antes do treino, é 
preciso ingerir refeição com 70% de carboidratos e 30% de proteínas. O consumo de proteínas antes e depois do treino é 
indicado apenas para atletas de alta performance. Essa proporção entre carboidratos e proteínas antes do treino garante 
o aporte energético para a genólise e gliconeogênese sem o risco de romper a musculatura para isso, além de garantir a 
presença de aminoácidos na corrente sanguínea que sirvam de substrato. Após o treino, o organismo está desidratado e 
com lesão muscular, ambos causadores de lesão renal, se o consumo de proteínas for ainda maior, também será a lesão 
nos rins. O ideal, após o treino, é ingerir carboidratos e hidratação. 
• Complicação crônica do DM que pode afetar neurônios motores e sensitivos, distais e proximais, assim como o 
SNA 
• Expressão e evolução clínica variáveis e inespecíficas 
• Diagnóstico de exclusão 
• Prevalência de polineuropatia periférica (PNP) varia entre os estudos: 5 a 47% 
• Neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) presente em cerca de 25% dos DM1 e em 34% dos DM2 
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Por que rastrear a neuropatia diabética? 
• Melhora da qualidade de vida 
• Evitar desfechos: diminuir morbidade e mortalidade (riscos cardiovasculares, ulcerações em MMII e infecção 
local) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Autonômica (7%) 
• Cardiovasculares: hipotensão ortostática, FC fixa, 
arritmias, infartos silenciosos e morte súbita 
• TGI: constipação alternada com diarreia explosiva 
noturna e gastroparesia 
• Genitourinárias: bexiga neurogênica, disfunção 
erétil e ejaculação retrógrada 
• Glândulas sudoríparas: anidrose, hiperidrose e 
sudorese gustatória 
• Hipoglicemia despercebida 
 
 
 
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Patogênese da neuropatia diabética 
A hiperglicemia causa oxidação de glicose e lipídeos, 
originando produtos avançados da glicação e estresse 
mitocondrial, ou seja, produtos do metabolismo dessa glicose 
elevada levam ao estresse oxidativo e ao dano endotelial – à 
inflamação do endotélio – o que gera maior predisposição a 
sangramentos, formação de placa aterosclerótica. Há 
formação de um vaso com má perfusão, gerando as 
complicações do diabetes: pode haver tanto um dano 
endotelial obstruindo esse vaso, quanto um dano da inervação 
local, causando sintomas de sensibilidade, principalmente de 
relacionadas às fibras C e delta (fibras de sensibilidade térmica 
e dolorosa). 
 Classificação clínica da neuropatia 
1. NEUROPATIAS FOCAIS E MULTIFOCAIS (25%) 
• Cranianas (III, IV, VI, VI pares cranianos) 
• De membros superiores e inferiores: nn. mediano, 
ulnar, peroneal, lateral da coxa; compressivas: túnel 
do carpo e túnel do tarso 
• Truncal: tóraco-abdominal (diagnóstico diferencia 
para herpes zoster) 
• Proximal motora (femoral → amiotrofia); muito raro 
• Distribuição em um único nervo ou múltiplos nervos 
• Resulta de vasculite ou infarto perineural 
• Mais comum em idosos 
• Instalação aguda, dolorosa, evolução limitada 
• Resolução espontânea entre 6 semanas e 12 meses 
• Apenas tratamento sintomático 
• Exceção: neuropatias compressivas podem exigir 
tratamento cirúrgico 
2. POLINEUROPATIAS SIMÉTRICAS GENERALIZADAS 
Sensitiva aguda 
• Estimulação das terminações nociceptivas aferentes 
• Preciptada por flutuações glicêmicas 
• Dolorosa, com exacerbação noturna e no repouso 
• Recuperação em até 12 meses 
Sensitivo-motora periférica (PNP) 
• Associada à exposição crônica a hiperglicemia, 
insidiosa e irreversível (degeneração axonal) 
• Sintomatologia variável, com predomínio do 
componente sensitivo e envolvimento motor nos 
estágios avançados 
• Nn. longos são mais afetados, com evolução distal-
proximal (“bota e luva”) 
 
 
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Diagnóstico da neuropatia 
Na imagem: 
• Diapasão de 128Hz → avaliação de sensibilidade 
• Palito de dente → sensibilidade dolorosa 
• Martelinho → teste de reflexo 
• Monofilamento de 10g → sensibilidade protetora plantar 
 
Escore de sintomas neuropáticos: 
Classificação: Sintomas leves: 3-4; Sintomas 
moderados: 5-6; Sintomas graves: 7-9 
 
 
 
Escore de sinais (feito com os instrumentos da imagem 
acima): 
Classificação: sinais leves: 3-4; sinais 
moderados: 6-8; sinais graves: 9-10 
Pontuação: 
Reflexo aquileu: ausente (2); presente ao 
reforço (1); presente (0) 
Sensações vibratória, dolorosa e térmica: 
ausente ou diminuída (1); presente (0) 
 
 uso de monofilamento 10g para avaliar a 
sensibilidade motora plantar: a sensibilidade estará 
ausente diante de duas de três respostas incorretas.É 
preciso identificar se o paciente está mentindo ou não, 
portanto, uma das tentativas pode ser um falso contato e 
questionar a sensibilidade ao paciente. 
 diagnóstico diferencial 
• Imunitárias (gamopatias, mieloma) 
• Endocrinometabólicas (uremia, hipotireoidismo) 
• Infecciosas (herpes, tabes dorsalis) 
• Nutricionais (deficiência vit. Complexo B, 
etilismo) 
• Tóxicas (isoniazida, hidralazina, nitrofurantoína) 
• Inflamatórias (síndrome paraneo, doenças 
reumatológicas) 
Tratamento da polineuropatia 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DE PNP ATRAVÉS DO ESN + ECN: 
1. Sinais neuropáticos moderados a graves com ou sem sintomas 
2. Sinais neuropáticos leves com sintomas moderados a graves 
 
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 Testes diagnósticos de neuropatia autonômica cardíaca e 
resultados: 
• Análise espectral em três bandas 
• Índice respiratório 
• Teste de Valsava 
• Índice 30:15 (avalia a distribuição sanguínea em decúbito dorsal 
comparada ao ortostatismo) 
• Hipotensão postural 
• Teste de Ewing 
 metas do tratamento do DM 
Pelo método HPLC, a recomendação é HbAc1 < 7%. Para ADA e endocrinologistas clínicos americanos, < 6,5%. Isso 
reflete uma glicemia pré-prandial entre 70 e 130mg/dL, 1h pós-prandial até 180mg/dL e 2h pós-prandial até 140mg/dL. 
Cuidado com a ferramenta terapêutica em uso, especialmente para antidiabéticos que causam hipoglicemia: a HbAc1 é 
uma média dos últimos três meses, portanto pode ser o resultado tanto de uma certa constância na normoglicemia, 
quanto de alterações bruscas que formam uma média normoglicêmica. Além disso, o objetivo terapêutico deve ser 
individualizado, caso o paciente tenha baixa expectativa de vida, é preciso ponderar entre qualidade e estilo de vida, ou 
seja, pode-se optar por um tratamento menos rígido de controle da glicemia para que o paciente possa aproveitar melhor 
suas refeições. 
 meta pressórica para pacientes diabéticos é abaixo de 
130/80mmHg. Deve-se optar por anti-hipertensivos que atuam e 
previnam a nefropatia diabética. Lembrando que IECA podem causar 
tosse crônica, logo, deve-se trocar a medicação por BRA. Evitar 
diuréticos em monoterapia (pois podem causar hiperglicemia) e 
betabloqueadores (pois, pacientes em uso de sulfonilureia e insulina 
não perceberão a hipoglicemia, os efeitos adrenérgicos da 
hipoglicemia serão silenciados pelo betabloqueador) – utilizar apenas 
como última opção, em pacientes com taquiarritmia, IC e 
coronariopatia. 
 
TRATAMENTO DO DM2 BASEADO NA FISIOPATOGÊNESE 
Estudos DCCT e EDIC: Boa memória metabólica - ao iniciar/ precocemente/intensificar o tratamento no iní o tratamento 
da DM2, e ao manter um bom controle glicêmico, o paciente demorará mais tempo para apresentar eventos 
cardiovasculares. 
Estudos ADVANCE, ACCORD VADT – resultados: 
• Efeito adicional na redução do desenvolvimento da micro e macroalbuminúria, bem como na sua progressão 
• Não demonstrou proteção para eventos cardiovasculares 
• Mais hipoglicemia e mortalidade (estudo ACCORD precisou ser interrompido) 
Conclusões: deve-se intensificar o tratamento no início da doença. Quando o paciente já possui as complicações crônicas 
do diabetes e comorbidades cardiovasculares, não é indicado intensificar o tratamento se este já estiver utilizando 
medicamentos de causam hipoglicemia (sulfonilureias e insulina). 
ENDOCRINOLOGIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
 HbA1c 
Doenças microvasculares e neuropáticas < 7% pode trazer benefício a qualquer momento 
Doenças macrovasculares < 7% pode trazer benefícios nos anos imediatamente após 
o diagnóstico de DM2 
OBS: metas glicêmicas menos rigorosas nos pacientes de maior risco cardiovascular 
Até 2009: sabia-se que o DM causava diminuição da captação de glicose na musculatura esquelética, produção hepática 
aumentada de glicose (gliconeogênese para compensar a falta de glicose nos tecidos, apesar da hiperglicemia na corrente 
sanguínea), e progressiva apoptose de células beta e diminuição da secreção de insulina. 
DeFronzo, 2009: 
• Diminuição da liberação de incretinas* (GIP e GLP-1 produzidos no TGI) 
• Disfunção de neurotransmissores: inibição do efeito sacietógeno da insulina e desregulação do sistema 
dopaminérgico (há maior ativação do sistema adrenérgico) 
• Aumento de lipólise → aumento de ácidos graxos livres na corrente sanguínea → ambiente de lipotoxicidade → 
maior resistência à insulina 
• Aumento de reabsorção renal de glicose: em pessoas normais, a glicosúria só ocorre se a glicemia estiver > 
180mg/dL (o que dificilmente ocorre devido ao controle pela insulina), porém em pacientes diabéticos, há 
sinalização de falta de glicose nos tecidos (apesar da hiperglicemia na corrente sanguínea), o que provoca o 
aumento de cotransportadores de Na e glicose no túbulo proximal e na alça descendente da alça de Henle 
• Aumento da secreção de glucagon pelas células alfa (aumento relativo, pela diminuição de células beta, e 
absoluto, pelo aumento de células alfa por rediferenciação celular) 
*induzem a liberação de insulina durante a alimentação e inibem a secreção de hormônios anti-insulínicos, como o 
glucagon. A enzima DPP-4 degrada rapidamente as incretinas (em poucos minutos). 
Diferentes tipos de células Beta: células líderes e células seguidoras. Em ambiente de glicotoxicidade, as 
células líderes não funcionam normalmente, o que é recuperado com a normoglicemia. É possível recuperar a produção 
endógena no indivíduo ao longo do tratamento. 
CLASSES MEDICAMENTOSAS 
 
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• Atuam no aumento da produção hepática de 
glicose (70%) e na sensibilidade da musculatura 
esquelética à insulina (30%) 
• Indicado para pacientes com resistência à ação 
da insulina, pacientes com obesidade visceral, 
com acantose nigricans*, glicemia de jejum 
alterada (apesar da HbA1c normal) 
• Atividade física também quebra o mecanismo de 
resistência à insulina, e tende a melhorar o 
padrão da glicemia de jejum 
• Metformina 
o Ingerir no jantar para diminuir as 
chances de o paciente estar fora de casa 
o Diarreia, gosto metálico (comprimido 
grande, pode haver desconforto para 
engolir) 
o Limite dose 2550mg; disponível no SUS: 
850mg (até 3 doses/dia) 
• Metformina XR (liberação prolongada) 
o Menos efeito gastrointestinal 
o 1x dia dose máx 2000mg (início: 500mg) 
o Disponível no SUS 
• Não administrar se função renal/clearence < 30 
→ não é seguro, pois aumenta as chances de 
acidose lática; se o clearence estiver entre 30 e 
50, utilizar até metade da dose 
*doença de pele caracterizada por manchas aveludadas 
e escuras em dobras e vincos do corpo. A acantose 
geralmente ocorre em pessoas obesas ou diabéticas. 
• Não corrige nenhum defeito, apenas esgota 
mais rapidamente as células beta; não há 
aumento de produção, apenas de secreção de 
insulina 
• Pacientes com diminuição de secreção de 
insulina prestes a usar a insulina, porém 
refratário às demais classes de antidiabéticos 
orais 
• Glibenclamida 
o Disponível no SUS em 5mg (dose 
máxima: 20mg) 
o Administrar junto com as refeições 
(tempo de vida curto), inicialmente com 
as maiores 
• Sulfolinureias de segunda geração: 
o São mais seguros, pois são glicose-
dependentes (se ligam ao receptor da 
insulina e se desligam rapidamente, o 
que diminui as chances de hipoglicemia) 
o Ação prolongada 
o Glipizida, glimepirida, gliclazida 
• Atua na diminuição da secreção de insulina, 
aumento da produção hepática de glicose, no 
aumento de lipólise e na diminuição da absorção 
de glicose 
• Agem no PPAR-gama causando a diferenciação 
dos pré-adipócitos em adipócitos na gordura 
periférica, principalmente. Recrutam os ácidos 
graxos livres na corrente sanguínea e estocam 
nesses adipócitos periféricos, formando uma 
gordura menos aterogênica, o que também 
diminui a resistência à insulina 
• Paciente tende a ganhar peso por retençãohídrica: há formação de um componente 
gorduroso capaz de exercer pressão extrínseca 
sobre os vasos linfáticos, dificultando a 
drenagem linfática 
o Contraindicação absoluta: pacientes 
com insuficiência cardíaca nas classes 
funcionais III e IV 
o Contraindicação relativa: pacientes com 
insuficiência cardíaca nas classes 
funcionais I e II 
• Aumento de gordura periférica, retenção hídrica 
e descompensação de IC 
• Maior expressão de GLUT-4 e diminuição da 
resistência à insulina, principalmente em mm. 
esqueléticos 
• Diminui a gordura hepática, sendo indicado nos 
casos de pacientes com esteato-hepatite não 
alcóolica (NASH) 
• Há estudos em ratos que demonstram a 
regeneração de células beta, não confirmado em 
humanos 
• Pioglitazona 
o Perfil aterogênico que diminui evento 
cardiovascular, principalmente AVC 
o Inicialmente dose de 15mg, podendo 
chegar a 45mg 
• É a injeção de análogos ou agonistas das 
incretinas no paciente, para que fique com 
quantidade suprafisiológica no organismo, e 
dura mais tempo na corrente sanguínea, não é 
degradado tão rapidamente pelo DPP-4 
• Há liberação de insulina de forma glicose-
dependente durante uma refeição e inibe os 
hormônios que agem contra a insulina durante o 
jejum 
• Aplicação subcutânea 
ENDOCRINOLOGIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
• Diminui esvaziamento gástrico (gastroparesia: 
causa sensação de saciedade) e efeito 
anorexígeno (diminui a vontade de comer 
o Usado no tratamento da obesidade 
o Perda ponderal = proteção 
cardiovascular 
• Melhor captação da glicose; regeneração de 
células beta, efeitos extraglicêmicos (diminui a 
mortalidade cardiovascular) – provavelmente 
devido à perda ponderal 
• Caro e injetável, náuseas no início ou no 
aumento da dose 
• Liraglutida 
o Início: 0,6mg → 1,2mg → 1,8 mg (dose 
máxima para tratamento do DM) 
o Até 3mg/dia → tratamento da 
obesidade 
• Indicado para pacientes que produzem 
incretinas 
• Libera insulina durante a refeição, mantendo o 
GLP-1 endógeno e inibe os hormônios anti-
insulínicos após a refeição → melhora da insulina 
prandial e da pós-prandial 
• Indicado para pacientes idosos: é isento de 
efeito colateral e corrige principalmente o 
mecanismo de primeira fase de liberação de 
insulina (durante a refeição); o idoso 
fisiologicamente a resistência à insulina é menor 
do que em pacientes mais jovens, por uma 
diminuição global de metabolismo, além disso, 
muito provavelmente trata-se de um paciente 
em polifarmácia, então a falta de efeitos 
colaterais é vantajoso 
• Alogliptina 25mg 1x/dia; 
• Saxagliptina 5mg 1x/dia → evitar em pacientes 
com IC 
• Sitagliptina 50mg 2x/dia ou uma dose de 100mg 
• Linagliptina 5mg (seguro para pacientes com 
insuficiência hepática e/ou renal) 
• Vildagliptina 50mg (até 2x/dia – meia vida mais 
curta; apenas uma dose para pacientes com IR) 
 
 
 
 
 
 
• Inibe o cotransportador de Na e glicose 
• Causa glicosúria e natriúria → predisposição à 
infecção bacteriana e fúngica genital (balanite, 
vulvite 
• O efeito não é dose dependente, por tanto é 
possível diminuir a dose e manter o efeito 
terapêutico 
• Orientar sobre higiene pessoal: 
o Mulheres: ao se limpar com o papel 
higiênico, fazê-lo no sentido vagina → 
ânus, e sempre trocar ou dobrar o papel 
antes de se limpar novamente; homens: 
limpar o prepúcio após urinar para evitar 
balanite, limpar o esmegma ao longo do 
dia 
o Papel higiênico neutro, não utilizar lenço 
umedecido 
o Não usar chuveirinho 
o Urinar após relação sexual 
o Ingerir 2l água/dia, manter-se hidratado 
• A glicosúria diminui com a normoglicemia, 
portanto orientar a não abandonar o tratamento 
• Por ser uma medicação natriurética, é preciso 
tomar cuidado em pacientes com uso de 
diuréticos (furosemida) e solicitar a redução da 
dose do diurético (pode intensificar a 
desidratação) 
• Está sendo estudada para IC 
o Menor repercussão clínica hospitalar 
por IC descompensada 
o Diminuição de 40% da mortalidade 
cardiovascular 
o Proteção cardiovascular extraglicêmico 
o Faz alteração hemodinâmica, diminuído 
a pós carga, e produz mais corpos 
cetônicos, os quais melhoram a 
contratilidade miocárdica 
• Diminuem a microalbuminúria por diminuição 
da concentração da medula renal, o que 
aumenta a produção de atropina → faz 
vasoconstrição da arteríola aferente → diminui a 
pressão de filtração glomerular → diminuição da 
proteinúria 
• Dapaglifozina 10mg 
• Empaglifozina (mais estudada em relação à IC) 
25mg 
• Glixambi: inibidor da SLGT-2 associado a inibidor 
do DPP-4 
• Jardiance 25mg (monoterapia) 
• Invokana: pouco utilizado por aumentar as 
chances de amputação 
ENDOCRINOLOGIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS 
 
Quais os mecanismos de patogênese que podem estar 
presentes nesse paciente? 
• Obesidade provavelmente visceral; ao exame 
físico pode ser encontrado acantose nigricans 
• Provavelmente apresenta resistência à insulina 
→ utilizar classes sensibilizantes 
• Alto risco cardiovascular devido ao DM 
Quais medicamentos indicados para o DM? 
• Biguanidas 
• Glitazonas 
Quais outras orientações devem ser feitas ao paciente? 
• Prática regular de exercícios e dieta adequada 
Qual a orientação para a obesidade associada ao DM? 
• Análogo/agonista do GLP-1 
• Inibidor da DPP-4 
• Inibidor de SGLT-2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quais os mecanismos de patogênese que podem estar 
presentes nesse paciente? 
• Resistência aumentada à insulina 
• Paciente com dislipidemia 
o Não necessariamente tem lipólise 
aumentada, pode ser por fator genético 
• Paciente idoso → menor vigência de células 
• IMC no limite inferior da normalidade → é 
possível que, apesar de magro, tenha maior 
massa de gordura do que muscular, pois esse é o 
perfil do idoso (“falso magro”: perde 
musculatura e ganha gordura); mesmo assim, a 
perda de peso em paciente idoso tem maior 
risco em aumentar a fragilidade do paciente 
• Provavelmente em polifarmácia 
• Muito alto risco cardiovascular: esse paciente já 
seria alto risco apenas pelo DM; devido à doença 
coronariana, e a predisposição a eventos 
cardiovasculares, esse paciente é de muito alto 
risco 
Quais os medicamentos indicados para DM? 
• É preciso considerar os efeitos colaterais da 
medicação, pois é um paciente em polifarmácia 
provavelmente 
• Evitar medicamentos que causem perda de peso 
• Inibidor do SLGT-2 + atividade física 
• Metformina 
• Inibidor da DPP-4 
Quais outras orientações devem ser feitas ao paciente? 
• Orientar sobre atividade física (aeróbica e 
isotônica) para ganho de massa muscular, 
melhorar a autonomia, o equilíbrio e a qualidade 
de vida
 
 
 
 
 
 
 
ENDOCRINOLOGIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
 
Quais diagnósticos esse paciente possui? 
• Obesidade grau 2 
• DM2: sintomas de catabolismo + glicemia ao 
acaso < 200mg/dL 
• Risco de doença coronariana e cardiovascular 
alto 
• Dislipidemia e HAS 
• Síndrome metabólica 
• Gordura abdominal/viceral → esteatose 
hepática → risco de esteatose-hepática não 
alcóolica 
Qual a fisiopatogênese do DM2? 
• Resistência à insulina: acantose nigricante, obesidade e circunferência abdominal 
• Paciente com achados de resistência à insulina + sintomas de catabolismo = necessidade de insulina; é possível 
que o valor de insulina medido esteja elevado, se comparado aos níveis da população normal, porém, para a 
demanda específica desse indivíduo, pode ser considerada baixa. Pode ser que o paciente recupere sua produção 
basal de insulina 
Como prosseguir a investigação? Outras situações importantes para screening do paciente? 
• Avaliar complicações crônicas apenas após compensar o paciente 
• HbAc1; colesterol, lesão hepática, hipotireoidismo (pois, o paciente apresenta dislipidemia descompensada), 
clearence de creatinina, PSA (indicação pela idade) 
 
• Os examesconfirmam os diagnósticos de: 
o Perfil glicêmico + HbA1c + clínica = DM2 
o HOMA-IR → avalia se a quantidade endógena de insulina é suficiente para a demanda metabólica, 
independentemente se a quantidade produzida está acima dos níveis considerados normais. 
▪ Nesse caso, o nível de insulina está elevado (11,6), porém como o cálculo HOMAR-IR 
([insulina]*[glicemia]/405)é de 7,16, isso reflete resistência à insulina (HOMA-IR > 2,3 OU 2,7). 
▪ Ou seja, apesar do nível de insulina alto, o paciente precisa de insulinoterapia (esse cálculo não 
faz parte da prática clínica! Foi apresentado para fins de discussão acadêmica, é possível inferir 
a necessidade de insulina nesse primeiro momento de terapia pela clínica do paciente) 
o HDL → dislipidemia (seguimento: avaliação de tireoide, não iniciar o tratamento de dislipidemia antes de 
descartar a possibilidade de hipotireoidismo); LDL de 95 pela fórmula de Friedwald 
o TGO e TGP → lesão hepática 
o PSA → normal, 
o TSH → normal, portanto a dislipidemia não está relacionada com hipotireoidismo 
Qual o tratamento? 
• Insulina 
o Cuidado para que a compensação ocorra gradualmente, para evitar que o paciente apresente sintomas 
de hipoglicemia, mesmo que haja a hipoglicemia 
o Iniciar com 0,3 unidades/kg, 2/3 de manhã e 1/3 à noite 
ENDOCRINOLOGIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
o O ajuste de dose deve ser feito conforme o controle glicêmico do paciente e fazer retorno precoce para 
reajuste da insulina 
o Metformina 
o Análogo de GLP-1 ou inibidor do DPP-4 
o Inibidor da SLGT-2 
o Glitazona como segunda opção terapêutica ou possibilidade de evolução 
o Não utilizar sulfolinureia, pois as reservas de célula beta nesse paciente devem estar baixas (sintomas de 
catabolismo) 
• Estatina 
• Esse paciente precisa ser avaliado com cautela, pois a HbAc1 é uma média dos últimos três meses, ou seja, pode 
ser tanto o resultado de uma normoglicemia mais ou menos constante, ou a alternância entre hiper e hipoglicemia 
• Meta pressórica para pacientes diabéticos é abaixo de 130/80 
o IECA e BRA são os medicamentos de primeira escolha, pois atuam na taxa de filtração glomerular 
o Contraindicado o uso de betabloqueadores, pois não permitem que o paciente perceba os sintomas da 
hipoglicemia (e podem causar hiperglicemia); evitar uso de diuréticos em monoterapia 
• Orientar a realizar dieta e atividade física 
 
Note que em duas semanas o paciente ganhou peso, pois a glicose está conseguindo entrar nos tecidos, e a glicose tem 
efeito anabólico. O esperado é que, a longo prazo, o paciente perca peso se mantiver o tratamento. Além disso a glicemia 
está mais elevada no jantar e antes de dormir, então é possível adicionar uma terceira dose de insulina no almoço (a 
maioria dos pacientes precisam de 3 doses de NPH). Conforme o paciente necessite, acrescentar os antidiabéticos orais. 
Como a glicemia está compensada, é possível investigar as complicações crônicas do DM2. 
 
 meta de LDL para pacientes de alto risco cardiovascular = 70 e para pacientes de muito alto risco = 50 
 Investigação de nefropatia: relação albumina/creatinina > 30 = nefropatia. A confirmação do diagnóstico é “a 
melhor de três”: repetir a relação albumina/creatinina a cada três meses, 1ª positiva → 2ª negativa → 3ª confirma se é 
positiva ou negativa; 1ª positiva → 2ª positiva → diagnóstico confirmado. Lembrando que o diagnóstico deve ser 
investigado somente após o DM ser compensado, pois o DM descompensado causa alterações hemodinâmicas que 
podem ser confundidos com doença. 
OBS: fórmula de Friedewald – permite o cálculo de LDL a partir dos valores de HDL, colesterol total e triglicerídeos, quando 
TG < 400. 
[𝐿𝐷𝐿] = (𝐶𝑇 − 𝐻𝐷𝐿) − (
𝑇𝐺
5
) ; 𝐶𝑇: 𝑐𝑜𝑙𝑒𝑠𝑡𝑒𝑟𝑜𝑙 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙; 𝑇𝐺: 𝑡𝑟𝑖𝑔𝑙𝑖𝑐𝑒𝑟í𝑑𝑒𝑜𝑠