Microbiota Vaginal Normal e Vaginose Bacteriana

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Natália Giacomin Lima – medicina UFES 101 
 
MICROBIOTA VAGINAL NORMAL 
A vagina é uma cavidade ricamente habitada por 
bactérias que compõe o que chamamos de 
MICROBIOTA VAGINAL (popularmente conhecida 
como flora vaginal) 
o A maior parte das bactérias que compõe essa 
microbiota são bacilares – BACILOS DE 
DODERLEIN (acidófilos) 
• Possuem a propriedade de transformar o 
GLICOGÊNIO (presente no epitélio escamoso 
da vagina) em ÁCIDO LÁTICO 
• Mantém o pH vaginal naturalmente ÁCIDO 
(pH < 4,5) – forma de proteção contra o meio 
externo 
• Esses bacilos além de serem os responsáveis 
pela produção de ácido lático precisam de um 
ambiente ácido para sobreviver. Dessa forma 
quando o pH da vagina se torna mais alcalino 
(distancia-se do normal – ácido) esses bacilos 
começam a morrer 
VAGINOSE BACTERIANA I GARDNERELLA 
o Gardnerella vaginalis 
o Bactéria anaeróbia – existe na microbiota vaginal 
normal em quantidade muito pequena (<1%) 
 
o  pH (>4,5) 
• Relações sexuais frequentes com ejaculação na 
vagina (sêmen é alcalino – alcaliniza a vagina) 
• Mulheres que recebem sexo oral com 
frequência (saliva é alcalina alcaliniza a vagina) 
• Ducha vaginal 
#OBS: O aumento do pH vaginal acima de 4,5 
(alcalinização) leva a morte dos lactobacilos que 
precisam de pH ácido para sobreviver. A Gardnerella se 
aproveita dessa condição para multiplicar-se 
o  lactobacilos 
o  proliferação da Gardnerella – passam a 
compor 20-30% da microbiota vaginal 
 
 
 
 
o Além da Gardnerella outros anaeróbios podem 
levar a vaginose, são elas: 
• Mobiluncus 
• Prevotella 
 
❑ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA VAGINOSE 
o Leucorreia (corrimento) fluida, acinzentada 
e FÉTIDA – “cheiro de peixe podre” 
• Exacerbação dos sintomas pode se dar 
após o coito (alcalinização da vagina) e 
menstruação 
 
o Teste de Whiff (teste das aminas) + na 
vaginose – faz-se a coleta da solução 
(corrimento) e adiciona-se KOH → volatiliza as 
aminas – potencializa o mau cheiro 
 
❑ EXAME A FRESCO 
o CLUE CELLS (células indicadoras ou células 
alvo): “parece como se tivesse jogado sal fino 
na lamina” – células de aspecto granuloso com 
má delimitação da membrana plasmática → 
células escamosas recobertas por cocobacilos 
 
o Ausência de leucócitos ou presentes em 
muito pequena quantidade: leucócitos são 
células inflamatórias, ou seja, são recrutadas 
quando há inflamação local (“ITE”). 
Lembrar que se trata de uma vaginose e não 
de uma vaginite – ou seja, o sufixo “OSE” 
denota que a INFLAMAÇÃO ESTÁ AUSENTE 
ou é mínima 
 
Como cai em prova: “FR para a vaginose 
bacteriana” – ducha vaginal, sexo oral, sexo 
vaginal com ejaculação intravaginal 
Natália Giacomin Lima – medicina UFES 101 
 
❑ DIAGNÓSTICO DA VAGINOSE BACTERIANA 
• Deve apresentar pelo menos 3 dos 4 critérios 
a seguir 
 
CRITÉRIOS DE AMSEL 
Leucorreia branco-acinzentada 
pH > 4,5 (mais alcalina que o normal) 
Teste das aminas + 
Células alvo (clue cells) ao exame a fresco 
 
TRATAMENTO DA VAGINOSE BACTERIANA 
(1ª OPÇÃO) 
 
METRONIDAZOL (VO) – 500mg ------12 em 12h por 
7 dias 
OU 
*METRONIDAZOL (GELEIA/ GEL VAGINAL) 
Aplicadores ------------------------------ 5 noites 
#OBS: “Creme vaginal de Metronidazol” – funciona, 
contudo está em desuso. O que é mais eficaz é o gel 
ou geleia vaginal de Metronidazol 
 
CLINDAMICINA 300mg (2ª OPÇÃO) ---------- 1 
comprimido de 12/12h por 7 dias 
 
OUTRAS OPÇÕES (não levantadas pelo ministério da 
saúde): 
o SECNIDAZOL 
o TINIDAZOL 
 
#IMPORTANTE: GESTANTES: O metronidazol é um 
fármaco potencialmente teratogênico. 
Até um tempo atrás o ministério da saúde 
recomendava utilizar CLINDAMICINA nos primeiros 3 
meses de gestação, e depois de passado esse período 
de embriogênese poderia se utilizar o 
METRONIDAZOL, 
 
#PROTOCOLO ATUALIZADO DO MINISTÉRIO DA 
SAÚDE: Expõe como inferior o potencial risco de 
utilização de METRONIDAZOL no primeiro trimestre de 
gestação quando comparado ao risco da mulher 
persistir com uma vaginose bacteriana não tratada 
(que pode cursar com desfecho: aborto, parto pre-
termo, infecção ovular, ...) – tanto na VO quanto na 
forma de gel vaginal 
 
CANDIDÍASE (MONILÍASE) 
 
o Candida albicans – fungo saprófita que faz parte 
da microbiota vaginal normal 
• O que acontece é que o corpo está sempre em 
equilíbrio com esse fungo e em condições 
normais não há nenhum prejuízo. 
 
• Quando as defesas do organismo (queda da 
imunidade) caem a Candida se aproveita dessa 
condição – FUNGO OPORTUNISTA. 
 
• Alguns cenários de queda de defesa 
corporal: 
→ DM 
→ AIDS 
→ Umidade local (ex: época de verão muito 
tempo com biquini molhado) 
→ Estresse 
→ Gestação 
→ Obesidade 
→ Uso de ACO combinado 
→ Uso crônico de corticosteroides 
→ Desequilíbrio da microbiota (uso de ATB) 
NÃO PRECISA TRATAR O PARCEIRO! NÃO É 
UMA IST (na verdade é um desequilíbrio da 
microbiota vaginal) 
NÃO TRATAR paciente assintomática! Caso o 
resultado do colpocitopatológico mostre a 
presença de Gardinerella (que é uma bactéria que 
faz parte da microbiota vaginal normal <1%) NÃO 
devemos tratar, a menos que a paciente tenha 
alguma queixa associada (corrimento vaginal, de 
odor fétido) por isso é importante conversar com a 
paciente! 
Não tratamos o exame! Tratamos a pessoa! 
EXCEÇÕES: 
 Gestantes – tratar SEMPRE!! Risco de evoluir 
para parto prematuro ou complicações 
 Pacientes que irão realizar algum 
procedimento ginecológico risco de 
contaminação 
 
#IMPORTANTE: É importante orientar a paciente 
para que não faça uso de bebidas alcoólicas 
durante o tratamento e até 48 h após o fim do 
tratamento → EFEITO ANTABUSE (ou 
dissulfiram): o álcool tem uma reação cruzada 
com o metronidazol de forma que leva ao 
acumulo de aldeído acético na circulação 
sanguínea → cefaleia intensa; confusão mental; 
sensação de morte iminente 
 
 
 
Natália Giacomin Lima – medicina UFES 101 
 
#OBS: exemplo que mais cai em provas: “paciente em 
utilização de ATB para tratamento de sinusite 
bacteriana inicia quadro de corrimento, coceira, ardor 
vulvovaginal,... 
 
o QP: 
• leucorreia grumosa – lembra “ricota” ou 
“queijo cotage” (diferente da Gardnerella) 
• Prurido – causado pela RI local 
• Ardência vulvovaginal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIGURA 3-13 Leucorreia 
branca densa, eritema e 
edema nos grandes 
lábios que podem ser 
observados na 
candidíase. (Fotografia 
cedida 
pelo Dr. William 
Griffith.) 
 
 
 
 
❑ DIAGNÓSTICO DA CANDIDÍASE 
• Exame a fresco da secreção coletada 
• Visualização das hifas (“galhos de árvore”) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
❑ TRATAMENTO DA CANDIDÍASE 
• 1ª OPÇÃO: 
 
MICONAZOL 2% creme vaginal ----------- 1 
aplicador a noite durante 7 noites 
 
NISTATINA 100.000 UI creme vaginal ------- 1 
aplicador vaginal a noite durante 14 noites 
 
• 2ª OPÇÃO 
 FLUCONAZOL 150 mg VO – dose única 
(ministério da saúde coloca como 2ª opção) 
 
• OUTRAS OPÇÕES 
→ Cetoconazol 
→ Clotrimazol 
→ Anfotericina 
→ Isoconazol 
 
❑ OBS: CANDIDÍASE DE REPETIÇÃO 
• 4 ou mais episódios de candidíase/ ano 
 
• Fluconazol --------------- 150 mg D1; D4; D7 
→ Manter com 1 comprimido por semana 
durante 6 meses 
 
• Importante investigar causas de base – 
solicitar exames (excluir DM e HIV!!): 
→ Anti-HIV 
→ Glicemia 
 
❑ TIPOS DE CANDIDA 
• 90-95% ou mais das candidíases vaginais 
são causadas pela Candida albicans 
• Contudo existem outras duas espécies de 
• cândida (C. glabrata e C. tropicalis) que não 
costumam responder bem aos agentes azóis 
(miconazol, nistatina, fluconazol,...) 
→ Paciente não melhora com os antifúngicos 
prescritos 
→ Tratamento deve ser feito com ÁCIDO 
BÓRICO (óvulos vaginais 600mg de 7 a 
14 noites) 
NÃO PRECISA TRATAR O PARCEIRO! NÃO É 
UMA IST (na verdade é um desequilíbrio da 
microbiota vaginal). 
Contudo pode ocorrer a passagem do fungodurante o ato sexual e alguns homens virem a 
desenvolver balamoprostite por candida?? – tratar 
o parceiro somente quando sintomático (rubor?). 
o tratamento pode ser o mesmo que o da mulher 
(aplicação do creme vaginal na cabeça da glande 
a noite) 
NÃO DEVEMOS NUNCA TRATAR CANDIDA EM 
PACIENTES ASSINTOMÁTICAS!! NEM 
MULHERES GRAVIDAS ASSINTOMÁTICAS!! 
O TRATAMENTO EM GESTANTES É O MESMO 
QUE EM NÃO GESTANTES. Pode utilizar tanto 
nistatina quanto miconazol. A única diferença 
é que em gestantes devemos sempre optar pelo 
tratamento tópico (NÃO PODE USAR VO) 
Natália Giacomin Lima – medicina UFES 101 
 
→ Mais comum em pacientes diabéticas ou 
com SIDA 
 
 
TRICOMONÍASE 
 
o Protozoário flagelado anaeróbio 
o É sexualmente transmissível (IST) 
• 80% chance H → M 
• 70% chance M → H 
 
o Período de incubação: 4 a 20 dias 
 
❑ ASPECTOS CLÍNICOS DA TRICOMONÍASE 
• Leucorreia esverdeada, abundante e 
BOLHOSA 
 
• PODE LEVAR A RI IMPORTANTE cursando 
com prurido, queimação (semelhante a 
candidíase) 
 
• Pode dar mau-cheiro (assim como a 
Gardnerella pois é um protozoário anaeróbio ) 
 
• Colpite tigroide (colpite inflamatória): colo 
em morango ou colo em framboesa 
→ Teste de Schiller - evidencia “aspecto 
onçóide” 
• PH> 4,5 
 
❑ EXAME A FRESCO DA SECREÇÃO VAGINAL 
• Protozoários flagelados moveis 
 
 
Colo em framboesa 
(morango) – petéquias - 
característico da infecção 
pelo protozoário 
 
 
 
 
Colo em framboesa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Leucorreia bolhosa 
 
 
 
❑ TRATAMENTO DA TRICOMONÍASE 
METRONIDAZOL 500mg --------------- 12 em 
12h por 7 dias 
OU 
 
METRONIDAZOL 2g VO -------------- DOSE 
ÚNICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VAGINITE INFLAMATÓRIA 
 
o Substituição dos lactobacilos por 
ESTREPTOCOCOS do grupo B (presente na vagina 
em muitas mulheres) 
#OBS: uma das principais causas de sepse neonatal 
 
o Patogênese pouco conhecida 
o Leucorreia purulenta 
o Irritação vulvo vaginal 
 
❑ TRATAMENTO 
CLINDAMICINA 2% --- creme vaginal (aplicar 
durante 7-14 noites) 
SEMPRE TRATAR O PARCEIRO!! SEMPRE 
TRATAR PACIENTE ASSINTOMÁTICA! (IST): 
não é um microrganismo que faz parte da 
microbiota vaginal normal (então se for 
evidenciado no exame de Papanicolaou mesmo a 
paciente sendo assintomática devemos tratar!) 
 
IMPORTANTE orientar a paciente que NÃO faça 
uso de álcool durante o tratamento e até 48 h 
após o fim do mesmo – efeito dissulfiram 
UTILIZAÇÃO DE METRONIDAZOL EM 
GESTANTES – O Metronidazol é uma droga 
potencialmente teratogênica. O ministério da 
saúde preconiza o tratamento da tricomoníase em 
detrimento a não intervenção. 
O tratamento é feito do mesmo jeito: 
METRONIDAZOL 2g – VO DOSE ÚNICA – 
mesmo que a paciente esteja no 1º Trimestre de 
gestação 
 
Natália Giacomin Lima – medicina UFES 101 
 
 
 
VAGINITE POR CORPO ESTRANHO 
 
o Crianças --------- leucorreia amarelada com 
odor fétido 
o Sempre devemos desconfiar de abuso – mas via de 
regra leucorreia amarelada em crianças nos faz 
pensar em corpo estranho 
 
 
VAGINOSE CITOLÍTICA 
 
o Vagina mais ácida que o normal ( pH) 
• Causa não é bem elucidada 
•  lactobacilos 
✓ Leucorreia esbranquiçada 
✓ Prurido; ardência; coceira ------ clinica 
semelhante a candidíase 
 
#OBS: As queixas da paciente normalmente se 
assemelham às da vaginose por Cândida. 
Contudo, ao exame especular (e a fresco) NÃO 
observamos nenhuma alteração sugestiva 
(ausência de hifas) 
 
#OBS: É normal que a vagina esteja mais ácida no 
período pré-menstrual 
 
o O excesso de acidez leva ao rompimento das 
células – por isso esta vaginose é denominada 
“CITOLÍTICA” (CITO = célula / LISE = quebra) → 
pode ser visto no EXAME A FRESCO da secreção 
coletada. 
 
No exame a fresco vemos NÚCLEOS NUS 
(perdidos) não há célula/ membrana 
envolvendo os núcleos 
 
❑ TRATAMENTO DA VAGINOSE CITOLÍTICA 
Alcalinização -------------- bicarbonato de sódio 
(NaHCO3) 
→ Diluição do bicarbonato e aplicação com 
seringa da solução diretamente na vagina 
 
 
VAGINITE ATRÓFICA 
 
o Típica de pacientes menopausadas 
•  lactobacilos 
•  pH 
• A atrofia pode ser grande e evidenciada por 
sangramento ao exame especular! 
 
o A atrofia pode cursar com vaginite – paciente 
pode ter queixa de corrimento, ardência, coceira 
– causados pela atrofia. 
o Comum em pacientes idosas (muito tempo após a 
menopausa) 
 
o Devemos lembrar que Candidíase é incomum 
em mulheres pós-menopausa. Dessa forma 
quando uma paciente pós-menopausa (e idosas) 
chega com sintomas sugestivos pensar em 
VAGINITE ATRÓFICA 
 
o TRATAMENTO: Estrogenioterapia tópica 
 
 
 
Candidíase • Leucorreia grumosa com 
aspecto de ricota, vagina e 
vulva avermelhadas, prurido, 
• Exame a fresco: Hifas 
• TT: Miconazol ou Nistatina 
Gardinerella • Leucorreia acinzentada 
• Odor fétido (peixe podre) 
• TT: Metronidazol 
 
Tricomoniase 
 
• Leucorreia esverdeada, 
bolhosa, abundante 
• Inflamação da vulva e vagina 
• TT: Metronidazol – TRATAR 
O PARCEIRO (IST)!! 
 
 
 
 
 
 
 
 
#IMPORTANTE – NÃO ESQUECER DOS 
“BICHOS” DA VAGINA 
▪ Lactobacilo de Doderlein – principal 
▪ Candida albicans 
▪ Gardinerella 
▪ Tricomonas – não faz parte da microbiota 
▪ Estreptococo do grupo B – sim 
▪ Gonococo – não faz parte da microbiota (IST) 
▪ Chlamydia – NÃO (IST)