atuação do profissional enfermeiro na educação em saúde sobre restrição do consumo da carambola a pacientes com insuficiência renal crônica.

Prévia do material em texto

1
ATUAÇÃO DO PROFISSIONAL ENFERMEIRO NA EDUCAÇÃO EM SAÚDE SOBRE A RESTRIÇÃO DO CONSUMO DA CARAMBOLA A PACIENTES COM INSUFICIENCIA RENAL CRÔNICA EM TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE
PROFESSIONAL PRACTICE NURSES IN HEALTH EDUCATION ON THE RESTRICTION OF CARAMBOLA CONSUMPTION OF PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE IN HEMODIALYSIS TREATMENT
Silvana Pedro dos Santos[footnoteRef:1] [1: ] 
Resumo: A Insuficiência Renal Crônica (IRC) se constitui como a mais grave doença renal, caracterizando-se pela perda progressiva e irreversível da função dos rins; possui como principal e mais aderido meio de tratamento a hemodiálise. Mediante esse panorama patológico e condições de tratamento, uma questão particular traz curiosidades e demonstra-se altamente extinta da alimentação de um portador de IRC: a ingestão do fruto carambola, altamente neurotoxico para pacientes com lesão renal. O profissional enfermeiro destaca-se dentro desse contexto como a principal ponte entre a compreensão do paciente em tratamento hemodialítico sobre a restrição e toxicidade do uso da carambola em sua dieta. Assim a pesquisa objetiva descrever a atuação do profissional enfermeiro na educação em saúde sobre a restrição do uso de carambola a pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à hemodiálise. O estudo enquadra- se numa revisão literária de caráter exploratório e descritivo. A pesquisa foi realizada via portal BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), nas bases de dados científicas Scielo e Lilacs. Ao longo do estudo percebeu-se que o risco de neurotoxicidade da carambola afeta pacientes nos mais diversos graus de comprometimento renal, assim como apontou a hemodiálise, mediante análise da literatura atual, como um dos principais tratamentos para reverter a neurotoxicidade do fruto; apontou ainda o profissional enfermeiro como o mediador entre o paciente, a informação e sua nova realidade, através do estabelecimento de vínculo e da educação em saúde, oportunizando as orientações em saúde e sobre a extinção do consumo do fruto dentro e fora do tratamento hemodialítico, conduzindo o paciente a readaptação de sua conduta física, alimentar e emocional.
Palavras-chave: Insuficiência renal crônica. Hemodiálise. Carambola. Assistência de enfermagem. Educação em saúde.
Abstract: Chronic Renal Failure (CRF) is constituted as the most severe kidney disease, characterized by progressive and irreversible loss of kidney function; has as main and adhered through the hemodialysis treatment. Through this pathological picture and treatment conditions, a particular issue brings curiosities and demonstrated highly extinguished the power of a carrier IRC: eating carambola fruit, highly neurotoxic to patients with renal impairment. The professional nurse stands out in this context as the main bridge between understanding the patient on hemodialysis on restricting and toxicity of the use of carambola in your diet. So the research aims to describe the role of the professional nurse in health education on the restriction of the use of carambola to patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis. The study framework on a literature review of exploratory and descriptive. The survey was conducted via portal VHL (Virtual Health Library), in scientific databases Scielo and Lilacs. Throughout the study it was observed that the risk of neurotoxicity of carambola affects patients in various degrees of renal impairment, as pointed hemodialysis through examination of the current literature as one of the main treatments to reverse the neurotoxicity of the fruit; also pointed out the professional nurse as the mediator between the patient, information and your new reality by establishing link and health education, providing opportunities for the guidelines on health and the extinction of fruit consumption on and off the hemodialysis treatment, leading the patient to rehabilitation of their physical, food and emotional behavior.
Keywords: Chronic renal failure. Hemodialysis. Star fruit. Nursing care . Health education.
 Enfermeira. Graduada pela UNIT (Centro Universitário Tiradentes, 2014) e Especializando em Enfermagem em nefrologia – (FIP Faculdade Integrada de Patos, 2016). 
INTRODUÇÃO
Nos dias atuais há uma crescente preocupação com doenças relacionadas à função renal, especialmente doença crônica renal que possui diversos estágios e possui particularidades significativas, como parte desse quadro patológico encontra-se a Insuficiência Renal Crônica (IRC) que se constitui como a mais grave doença renal, caracterizando-se pela perda progressiva e irreversível da função renal, na qual o indivíduo acometido passa a necessitar de tratamento específico que geralmente é a hemodiálise (SANTANA; FONTENELLE; MAGALHÃES, 2013).
 Nesse panorama patológico e condições de tratamento, uma questão particular traz curiosidades e demonstra-se altamente extinta da alimentação de um portador de IRC: a ingestão do fruto carambola, sendo proibida como medida primordial para controle nutricional e de saúde desse paciente (VANELLI; CORRÊA; CORRÊA, 2013). 
A carambola é um fruto originário da Ásia, da espécie oxidalacea, de coloração amarela à esverdeada com sabor que varia entre o ácido e o doce, fruto que sobre o paciente doente renal assume caráter toxico uma vez que possui uma neurotoxina responsável por causar soluços e confusões neurológicas nesse tipo de paciente; no Brasil, apesar de estudos que já havia no mundo sobre a toxicidade do fruto, relatos quanto ao uso da carambola e os distúrbios provocados pela mesma surgiram por volta do ano de 1993, sendo desconhecido o real motivo dessa toxicidade até o ano de 2013, quando os estudos se intensificaram e foi percebida a composição toxica da mesma (OLIVEIRA; AGUIAR, 2015).
Para pacientes renais crônicos em tratamento hemodíalitico, as orientações são altamente reforçadas nas unidades de saúde durante as sessões de hemodiálise, que se constitui como o processo no qual ocorre à filtração extracorpórea do sangue por processo de difusão, o paciente é conectado a uma máquina três vezes por semana, por no máximo quatro horas de relógio, e é acompanhado por uma equipe de saúde durante todas as sessões (FRAZÃO, et al., 2014).
Nesse cenário o profissional enfermeiro destaca-se como a principal ponte entre a compreensão do paciente em tratamento hemodialítico sobre a restrição e toxicidade do uso da carambola em sua dieta, bem como as possíveis complicações decorrentes de seu consumo, instruindo o paciente, família, e pessoas envolvidas no aparato emocional e técnico desse cliente (FRAZÃO, et al., 2014).
Estudos voltados à especificidade da retirada do consumo da carambola da dieta nutricional de um paciente com insuficiência renal crônica demonstra que seus principais achados estão voltados paras as complicações que a carambola pode causar por sua toxicidade e a composição de acido oxálico (possível causador dos distúrbios provenientes do consumo) que provocam desde soluço a morte súbita, ressaltando- se a necessidade cada vez maior de sua retirada do cardápio de pacientes com doença renal não só submetidos à diálise ou hemodiálise, mas também aqueles em qualquer fase ou nível de doença renal por suas condições possivelmente fatais (VANELLI; CORRÊA; CORRÊA, 2013; OLIVEIRA; AGUIAR, 2015). 
O interesse pelo tema surgiu devido às inúmeras experiências ao longo da graduação e pós-graduação, nas quais o contato com o paciente em sala de hemodiálise revelava o receio que a maioria destes tem quando se fala no consumo da carambola, mesmo sem conhecimento científico os mesmo relatam que ela é altamente impedida no seu cardápio nutricional, especialmente por causar soluço e confusões mentais, além disso, a capacidade do profissional enfermeiro em explicar de maneira clara e objetiva a importância do seguimento da conduta dietética para esses pacientes chama especial atenção, sendo necessários maiores estudos para o fortalecimento dessa prática durante tratamento e ao longo da vida desse paciente. 
A pesquisa possui como objetivo geraldescrever a atuação do profissional enfermeiro na educação em saúde sobre a restrição do uso de carambola a pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à hemodiálise; enfatizando especificamente a insuficiência renal e suas características, relatando como funciona o processo de hemodiálise; aprofundando os conhecimentos sobre a neurotoxicidade da carambola, bem como a assistência de enfermagem prestada a esses pacientes.
 O estudo enquadra- se numa revisão literária de caráter exploratório e descritivo a fim de evidenciar os achados encontrados, favorecer a criação de novas hipóteses sobre a temática e consolidar hipóteses já existentes na literatura atual. A pesquisa foi realizada via portal BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), nas bases de dados científicas Scielo (Scientific Eletronic Library Online) e Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), utilizando as seguintes palavras – chave: Insuficiência renal crônica. Hemodiálise. Carambola. Assistência de enfermagem. Educação em saúde. Foram encontrados 711 e selecionados 21 artigos. A coleta de dados se deu nos meses julho e agosto do ano de 2016.
Diante dos aspectos supracitados, o presente estudo teve como questão norteadora de pesquisa a seguinte indagação: Como deve ser atuação do profissional enfermeiro na educação em saúde sobre a restrição do uso de carambola a pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à hemodiálise?
REVISÃO DA LITERATURA
Insuficiência renal crônica e suas características
A Insuficiência Renal Crônica (IRC) constitui-se como a principal grave e irreversível doença renal que possui como sintomas clínicos e diagnosticáveis a perda progressiva e irreversível da função renal, na qual o portador da mesma passa a necessitar de tratamento constante, caracterizando- a assim como uma doença crônica e incurável que resulta na desregularidade de todos os sistemas do corpo pelo acúmulo de substancias tóxicas e desequilíbrio (SANTANA; FONTENELLE; MAGALHÃES, 2013).
 O sistema urinário é o responsável por diversos processos metabólicos que acontecem no corpo humano entre eles estão à formação de urina e excreção de metabólitos proveniente da filtragem renal, controle da pressão arterial, equilíbrio endócrino, e equilíbrio eletrolítico; quando há algum tipo de disfunção nesse sistema o corpo tem sua homeostase prejudicada e se desencadeada diversas complicações que vão de aspectos neurológicos e cardiovasculares, até alterações psicossociais (ALVES; GUEDES; COSTA, 2016).
A IRC pode ser multifatorial, assim vem se tornando a cada dia que passa um problema de saúde pública, que possui como principais fatores de risco o diabetes mellitus, a hipertensão arterial e as glomerulonefrites, uropatias obstrutivas e doença renal policística (BORTOLOTTO, 2008; LIMA, et al., 2014).
Quando diagnosticados com a Insuficiência renal crônica o paciente inicialmente entra em tratamento conservador, ou seja, a base de mudanças alimentares e medicamentos com a finalidade de retardar a progressão da doença, essas medidas envolvem controle da pressão arterial, controle glicêmico, interrupção do tabagismo, controle hidroeletrolítico, e tratamento de anemias, no entanto sabendo que essa progressão é irreversível ainda que retardada, de acordo com a evolução da doença possivelmente passa-se a haver a necessidade de tratamento dialítico, entre o mais comum esta a hemodiálise na qual a filtração é realizada por um circuito extracorpóreo a fim de manter o equilíbrio dentro do organismo (SBN, 2016; SANTANA; FONTENELLE; MAGALHÃES, 2013; LATA, et al., 2008).
Tratamento hemodiálitico
Para o início e indicação do tratamento de hemodiálise o paciente é previamente avaliado laboratorialmente e iniciado o tratamento conservador, quanto a isso Costa et al (2015) relata que 
Quando o tratamento conservador não é mais suficiente e há presença de sinais e sintomas urêmicos, como desorientação, redução do nível de consciência, náuseas, vômitos, além de outras complicações potencialmente fatais, como por exemplo, hiperpotassemia, o tratamento indicado é a terapia de substituição renal. Dentre essas, destaca-se a hemodiálise, que pode ser utilizada tanto para o tratamento da doença renal crônica quanto da forma aguda (p. 2138). 
A hemodiálise é realizada através de membranas artificial semipermeável e de celulose com o objetivo de extrair os resíduos tóxicos ao corpo como os resíduos urêmicos (ureia, creatinina, eletrólitos) e também o excesso de líquidos, sendo desenvolvida através de acesso venoso utilizando cateter duplo lúmen, por fístula arteriovenosa e/ou prótese; com sessões que duram cerca de duas a quatro horas e podendo ser realizada de duas a quatro vezes por semana (SANTANA; FONTENELLE; MAGALHÃES, 2013; COSTA et al., 2015).
Para sua indicação é avaliado por um médico especialista os sintomas corpóreos, dosagem de índices de ureia e creatinina, assim como potássio e ácidos no sangue, avaliação da urina que é produzida durante 24 horas, é calculada ainda a porcentagem de funcionamento renal, avaliado anemia através de hemograma, dosagem de ferro, ferrentina e saturação de ferro, e possível presença de doenças ósseas (SBN, 2016).
Muitas das vezes durante as sessões de hemodiálise os pacientes podem apresentar quadros hipotensores seguidos de náuseas e vômitos e hipovolemia, por se tratar de um reflexo primário mediante uma grande quantidade de liquido que é removida do corpo durante a diálise, por velocidades altas de ultra filtração, uso de medicamentos hipertensivos, superaquecimento da solução de diálise, ritmo de frequência cardíaca, ingestão de alimentos, entre outros (BORTOLOTTO, 2008; TERRA, et al., 2010).
Outros sintomas durante a sessão de hemodiálise variam de tontura a sensação de desfalecimento, calor e sudorese, dificuldades respiratórias e câimbras musculares, bocejos frequentes, dor precordial, palidez cutânea, apatia, confusão mental, prurido, hipoxemia e taquicardia, sendo necessário nesses casos que se inicie imediatamente o tratamento de episódios de hipotensão (TERRA, et al., 2010).
Ingestão e neurotoxicidade da carambola 
Conforme a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) é importante que o paciente doente renal e em tratamento dialítico não consuma a carambola, nem tampouco o suco natural da fruta por suas características comprovadamente toxicas que causam modificações e distúrbios no doente renal crônico, sendo citada em especial a ocorrência de soluços, vômitos e fraqueza muscular, distúrbios de consciência, distúrbios do sono como a insônia, convulsão e agitação, provocando inclusive a morte desse indivíduo (SBN, 2016).
Para Koehnlein; Yamata; Giannasi (2008) avaliar, caracterizar e orientar as condições nutricionais desses pacientes torna-se fundamentalmente importante pela relação direta existente entre dieta e condições de mortalidade, pois esse controle promove a possibilidade de prevenção de toxicidade urêmica, controle de hipertensão arterial, ingestão de líquidos e distúrbios metabólicos.
A carambola é um fruto acredita-se que originário da Sri-Lanka, Ásia, e Malásia, que se disseminou em outros países tropicais, entre as características a concentração aumentada de ácido oxálico nos frutos mais amargos, e menor tepor em frutos mais doces, constitui-se como um fruto rico em sais minerais, vitaminas A, B e C e ácido oxálico (MOREIRA, et al., 2010; SCARANELLO, et al., 2014).
A primeira experiência sobre a neurotoxicidade da carambola foi identificada na década de 80 na região da Malásia através de um experimento em camundongos, onde se detectou que após a infusão do extrato de carambola nesses animais os mesmos desenvolveram distúrbios neurológicos severos, levando a convulsões, acreditando-se ser gerada somente pelo oxalato (ácido oxálico), através da atuação sobre o sistema GABAérgico que tem a função de inibir o sistema nervoso central (SNC), assim parte do SNC responsável por funções fisiológicas, psiquiátricas e neurológicas é prejudicado por essa substância (VANELLI; CORRÊA; CORRÊA, 2013).Um surto de pacientes que apresentaram soluço após o consumo da carambola foi identificado em 1993, posteriormente estudos demonstraram que após a sua ingestão pacientes com diversos níveis de comprometimento renal, mesmo os que fora de diálise, apresentava declínio da função renal, culminando em graves deficiências renais e alto índice de mortalidade, entre as principais complicações demonstradas por esses pacientes estavam o soluço incontrolável inclusive sobre efeito de medicações para reestabelecer a respiração adequada do paciente, crises convulsivas, e confusão mental (OLIVEIRA; AGUIAR, 2015).
Estudos recentes trazem novas contribuições sobre a neurotoxicidade da carambola, sugerindo que uma toxina isolada chamada de caramboxina que de fato influencia o sistema nervoso central, independente do ácido oxálico, seja responsável pelos sintomas de neurotoxicidade gerado no paciente proveniente do fruto; estudos sugerem que o ácido oxálico seja responsável por comprometimentos nefrotóxicos e em associação com a caramboxina promovem dano nefro e neurotóxicos (BARRETTI, 2015; NETO, 2014).
Barretti (2015) relata ainda que o tratamento para a ocorrência desse tipo de intoxicação seja a hemodiálise, e Neto (2014) reafirma em seu estudo que, de fato, o tratamento mais indicado quando o paciente está intoxicado pelo fruto, é a hemodiálise ou hemoperfusão, no entanto o paciente pode chegar a óbito mesmo em tratamento por se tratar de diferentes respostas geradas de organismo para organismo ou tratamento tardio.
Assistência de enfermagem e educação em saúde para o paciente renal crônico
Entender a complexidade atual e o alastramento da doença renal crônica no Brasil e no mundo como problema de saúde pública tem sido um dos principais sinais de alerta e motivos para a maior atenção dos profissionais de saúde para o paciente com insuficiência renal crônica ou com quaisquer déficits renais, uma vez que de modo a impedir o agravamento de condições renais crônicas já prejudicadas, e manter a qualidade de vida de pacientes com IRC e em tratamento dialítico faz-se necessário à atuação dos mesmos (LIMA et al., 2014).
O paciente passa a enfrentar uma série de conflitos internos que vão desde a eminência de um dano real e potencial no seu corpo a possível necessidade definitiva do uso de alguma terapêutica para a manutenção de sua vida, esses conflitos envolvem não só o paciente, mas também suas famílias e pessoas de um modo geral que o cercam, esses indivíduos necessitarão receber novas informações sobre os novos hábitos de vida que deverão ser adotados desde as sessões de tratamento, a consumo dietético, cuidados com higiene, entre outros (LATA, et al., 2008; LIMA, et al., 2014.)
Para Barbosa e Valadares (2009)
 [...] um aspecto importante a ser considerado pelo enfermeiro é a educação do paciente frente exigências impostas pelo tratamento, pois o conhecimento mais profundo sobre sua doença, tratamento e possibilidades de reabilitação pode auxiliá-los no enfrentamento de situações estressoras vivenciadas no cotidiano hemodialítico (p. 526-527).
Conforme Alves; Guedes; Costa (2016) a educação em saúde feita pelo enfermeiro tem efeito positivo sobre o enfretamento do paciente a sua nova realidade de vida, esta pode auxiliar na reabilitação do paciente frente a situações conturbadoras que surgem para os mesmo ao longo de sua atual vivência, envolvendo o aspecto de integralidade nesse processo de assistência, desenvolvendo-o de maneira teórica e científica, mas levando em conta as particularidades de cada paciente e família. 
Para Pinheiro (2011), a educação em saúde constitui-se atualmente como uma estratégia para enfrentamento dos mais diversos problemas de saúde em diferentes contextos sociais e financeiros, com a finalidade de promover a saúde humana.
A assistência de enfermagem faz-se durante todo o ciclo do paciente renal, mediante a orientação da equipe técnica, durante a oferta de apoio emocional, avaliando as necessidades particulares dos indivíduos, educando paciente e família respaldando-o para o que mesmo viva a sua autonomia (FRAZÃO, et al., 2014).
Sousa (2015) ressalta que é importante que o atendimento a esta clientela não se torne algo frio e mecânico, mostra que o enfermeiro deve empregar o cuidado humanizado e acolhedor, e essas características devem estar presentes tanto nas medidas técnicas, por ser um dos profissionais que mais de perto assiste esse paciente sendo capacitado para atuar em intercorrências e procedimentos enfermeiro do tratamento, quando na abordagem a família e cliente sobre orientações e suporte emocional. 
CONCLUSÃO
Percebe-se que a insuficiência renal crônica, bem como a terapia substitutiva da hemodiálise possui particularidades relevantes para o paciente com doença renal, objetivando o alcance de resultados satisfatórios do tratamento e qualidade de vida do paciente, particularidades inerentes à conduta dietética e terapêutica devem ser respeitadas, entre essas condutas está à restrição da carambola.
A carambola é sem duvida um item alimentar que deve ser extinto do cardápio de um paciente com doença renal crônica, visto suas característica neurotoxicas, e para que isso ocorra entra em cena a capacidade educativa dos profissionais em saúde, em especial neste caso do profissional enfermeiro, pois a educação em saúde de maneira geral funciona como a principal ponte de vínculo entre profissional e paciente e conduz o mesmo para a readaptação de sua conduta física, alimentar e emocional para lidar com a patologia, nesse sentido a assistência de enfermagem prestada durante o tratamento e a educação em saúde quanto as condutas apropriadas que estes pacientes devem adotar tornam-se fundamentalmente importante para o sucesso do mesmo.
Ao longo do estudo percebeu-se que o risco de neurotoxicidade da carambola afetam pacientes nos mais diversos graus de comprometimento renal, assim como apontou, mediante análise da literatura atual, a hemodiálise como um dos tratamentos para reverter a neurotoxicidade do fruto, quando consumido erroneamente por esses pacientes, aumentando o conhecimento sobre a problemática no sentido de que a educação em saúde sobre o consumo do fruto se oportuniza durante o acompanhamento do paciente durante as sessões de hemodiálise, mas deve se estender a todo e qualquer paciente com lesão renal.
Considerando isto o acompanhamento por equipe médica, e especialmente de enfermagem dentro e fora de tratamento de hemodiálise, deve ser implantado e reafirmado através da educação em saúde quando a condutas dietéticas e terapêuticas para que a qualidade de vida destes pacientes seja alcançada.
Visto os fatos enfatiza-se ainda a importância de maiores estudos abordando a extinção do consumo de carambola da dieta desses pacientes a fim de que os mesmos possuam maiores subsídios de conhecimento para aceitação e enfrentamento da patologia. 
REFERÊNCIAS 
ALVES, L.O; GUEDES, C.C.P; COSTA , B.G. As ações do enfermeiro ao paciente renal crônico: reflexão da assistência no foco da integralidade. J. res.: fundam. care. Online, v.8, n.1, p. 3907-3921, jan/mar, 2016.
BARBOSA, G.S; VALADARES, G.V. Hemodiálise: estilo de vida e a adaptação do paciente. Acta Paul Enferm, v.22, Especial-Nefrologia, p. 524-527, 2009.
BARRETTI, P. Intoxicação por carambola em pacientes com doença renal crônica: da primeira descrição clínica à caramboxina. J Bras Nefrol, v.37, n. 4, p.429-430, 2015.
BORTOLOTTO, L.A. Hipertensão arterial e insuficiência renal crônica. Rev Bras Hipertens. v.15, n.3, p. 152-155, 2008.
COSTA, R.H.S. et al. Complicações em pacientes renais durante sessões hemodialíticas e intervenções de enfermagem. J. res.: fundam. care. Online. v.7, n.1, p. 2137-2146, jan/mar, 2015.
FRAZÃO, C.M.F.Q. et al. Cuidados de enfermagem ao paciente renal crônico em hemodiálise. Rev Rene, v.15, n.4, p.701-709, jul-ago, 2014.
KOEHNLEIN, E.A; YAMATA, A.N; GIANNASI, A.C.B. Avaliação do estudo nutricional de pacientes em hemodiálise. Acta sci. health sci., v.30, n.1, p. 65-71, Maringá, 2008.
LATA, A.G.B.et al. Diagnósticos de enfermagem em adultos em tratamento de hemodiáise. Acta Paul Enferm, v.21, Número Especial, p.160- 163, 2008.
LIMA, M.A. et al . Educação em saúde para pacientes em hemodiálise. Rev enferm UFPE on line, v. 8, n.6, p.1510-1515, Recife, jun, 2014. 
MOREIRA, F.G. et al. Intoxicação por carambola em paciente com insuficiência renal crônica: relato de caso. Rev Bras Ter Intensiva, v.22, n.4, p. 395-398, 2010.
NETO, M.M. Carambola como causa de lesão renal aguda. J Bras Nefrol, v.36, n.2, p. 118-120, 2014.
PINHEIRO, A.K.B. Enfermagem e práticas de educação em saúde. Rev Rene, Fortaleza, v.12, n.2, p.225, abr/jun, 2011. 
SANTANA, S. S; FONTENELLE, T; MAGALHÃES, L.M; Assistência de enfermagem prestada aos pacientes em tratamento hemodialítico nas unidades de nefrologia. Revista Científica do ITPAC, Araguaína, v.6, n.3, Pub.5, julho 2013.
SCARANELLO, K.L. et al. Carambola como causa de lesão renal aguda. J Bras Nefrol, v.36, n.2, p.246-249, 2014.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Disponível em: http://sbn.org.br/publico/nutricao/. Acesso em: 10 de gosto de 2016.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Disponível em: http://sbn.org.br/publico/tratatamentos/tratamento-conservador/. Acesso em: 10 de agosto de 2016.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Disponível em: http://sbn.org.br/publico/tratatamentos/hemodialise/. Acesso em: 28 de setembro de 2016.
SOUSA, V.J. A Importância dos cuidados de enfermagem prestados em terapia intensiva a pacientes em processos hemodialíticos venovenosos contínuos: pesquisa bibliográfica. Rev. Eletrôn. Atualiza Saúde v.1, n.1, Salvador, jan./jun. 2015.
TERRA, F.S. et al. As principais complicações apresentadas pelos pacientes renais crônicos durante as sessões de hemodiálise. Rev Bras Clin Med, v.8, n.3, p.187-192, 2010.
VANELLI, C.P; CÔRREA, T.H. A; CÔRREA, J.O.A. Carambola (Averrhoa carambola): sua neurotoxicidade e abordagens terapêuticas. HU Revista, Juiz de Fora, v. 40, n. 3 e 4, p. 129-133, jul./dez. 2014.
OLIVEIRA, E.S.M; AGUIAR, A.S. Por que a ingestão de carambola é proibida para pacientes com doença renal crônica? J Bras Nefrol, v.37, n.2, p. 241-247. 2015.