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Espondiloartrite anquilosante

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ESPONDILOARTRITES SORONEGATIVAS 
Características
1. Espondilite (envolvimento da coluna com inflamação das articulações) e sacroileíte (inflamação das sacroiliacas)
2. Grandes articulações – preferência para membros inferiores
3. Soronegativas para o fator reumatoide
4. Lesões extra-articulares: gastrointestinais, cutâneas e oculares;
5. Tendencia para entesites (inflamação de partes moles quando se inserem no osso): muito comum que venham acompanhadas de tendinites;
6. HLA-B27.
Espondilite Anquilosante
Definição:
- doença inflamatória crônica;
- multissistêmica;
- coluna vertebral de indivíduos geneticamente predispostos (indivíduo tem 1 ou mais casos na família ou em gerações anteriores)
- com o envolvimento da coluna, acontece calcificação de forma ascendente (sacral -> cervical). “coluna em bambu” nome popular da calcificação (anquilose).
Epidemiologia
- incidência 6/1000
- população branca
- sexo masculino 4-10:1
- adultos jovens: 20-40 anos
Etiopatogenia
- causa desconhecida
- agentes infecciosos que provocam distúrbios gastrointestinais que podem funcionar como gatilho para anticorpos que vão atacar a coluna.
	- klesbsiella sp
	- mycoplasma
- fatores genéticos
	- HLA B27
	- Prevalência nos portadores de EA: 90-95%
	- Prevalência na população: 6-8%
	- Risco da população com HLA B27: 2-10% 
Preferência patológica
Esqueleto axial: Articulações sacroilíacas
		Discos intervertebrais
		Apófises intervertebrais
		Costovertebrais: quando chega na região torácica; pode ter anquilose (fusão natural) dessas articulações tendo diminuição da expansibilidade torácica e assim consequência respiratória.
Articulações anteriores: esternoclavicular
			Sínfise púbica (pubite)
Articulações periféricas: Grandes articulações próximas do tronco (ombros, quadris e joelho).
- Acontecem de forma simétrica			
Quadro clínico axial
99% dos casos, tudo começa pela coluna e o paciente apresenta dor lombo-sacra (dor lombar baixa) recorrente ou persistente que irradia para a região das nádegas. Essa dor é consequência da inflamação das sacroilíacas. Tem sacroileíte bilateral e apresenta rigidez matinal. Esses são os primeiros sintomas. É comum o paciente relatar que acorda no meio da noite para caminhar, que tem dificuldade para rolar na cama etc.
Uma vez iniciado a dor na sacroilíaca, a tendência e o prognóstico é que ela progrida para a região lombar, torácica e cervical, com tempos diferentes para cada paciente.
Começa com dor e diminuição da mobilidade lombar, depois da região torácica associado com diminuição da expansibilidade torácica e depois dor e diminuição da mobilidade cervical. Essa dor vem da inflamação e a diminuição da mobilidade da anquilose. Ambos processos são ascendentes.
Modificações posturais
Retificação da coluna lombar (lordose lombar desaparece);
Hipercifose torácica;
Anteriorização da cabeça;
Semiflexão de joelho e quadril (de forma compensatória às outras modificações).
-> “Postura do esquiador”.
Teste importantes
· Sinal da flecha
É indicado para avaliar a modificação postural (monitorar o grau) da hipercifose com a anteriorização de cabeça. Indivíduo deve estar de costas para a parede, encostando os dois calcanhares, a região lombar e as vezes até conseguir encostar a região torácica na parede. O fisioterapeuta mede com uma fita métrica a região occipital até a parede, tendo em centímetros quanto tem de anteriorização da cabeça. Conforme tem piora do padrão postural, a tendência é que a cabeça anteriorize mais e a hipercifose também, e aí vai monitorando esses graus.
· Índice de schober
Usado para medir a mobilidade lombar. A primeira marcação é feita na borda superior do sacro, na sequência, 10 cm acima e faz outra marca. Em seguida pede flexão de tronco natural e novamente faz a medida com a fita métrica. O grau de mobilidade considerado normal é quando esses 10cm passam a ser 15cm. Acima disso é hipermobilidade da coluna e abaixo disso é hipomobilidade. No caso da espondilite, a tendência é que tenha hipomobilidade em função da anquilose.
Alterações radiográficas
Sacroileíte bilateral: diminuição do espaço articular, erosão óssea, osteófitos;
RM detecta precocemente aspectos da doença.
Possível ver o aspecto da coluna em bambu. Ocorre enquadradamento da vértebra e fusão entre as vértebras.
Quadro clínico articular periférico
Concomitantemente ao comprometimento axial, tem também acometimento periférico.
Acontece artrite e artralgia de forma oligoarticular e ainda entesites: tendinite de calcâneo, tendinite calcárea da porção longa do bíceps e fascite plantar.
Manifestações extra-articulares
1) Gerais: febre, perda de peso, fadiga* (pode ser o sintoma principal, que provoca maior desconforto);
2) Oculares: uveíte (irite), conjuntivite;
3) Pulmonares: fibrose apical;
4) Cardíacas: insuficiência aórtica, cardiomegalia.
5) Renal: amiloidose;
6) Gastrointestinal: inflamação intestinal;
7) Neurológicas: compressão de raiz.
Complicações
Luxação atlanto-axial
Compressão medular
Fraturas verebrais
Síndrome da cauda equina (é pinçada e tem alterações lá na extremidade do membro inferior [sensibilidade da planta do pé])
Exames laboratoriais
Hemograma, muitas vezes com anemia de doença inflamatória crônica
Provas de atividade inflamatória (VHS e PCR)
Fator reumatoide (FR) (é negativo mas é importante para excluir outras doenças reumáticas)
Fator anti-nuclear (FAN) (mesma coisa do FR)
Critérios diagnósticos (4 critérios ou o número 6 +1)
1. Dor lombossacra > 3 meses que melhora com exercício e piora com repouso;
2. Limitação da mobilidade lombar
3. Dor torácica
4. Limitação torácica
5. Passado ou presente de irite
6. Sacroileíte bilateral ao RX
7. Sindesmofitose (calcificação de partes moles; na coluna, os ligamentos, cápsula articular, passam por processo de calcificação, contribuindo ainda mais para a coluna em bambu).
Tratamento clínico
Paciente usa 4 categorias de medicamentos: 
1. Antiinflamatórios não hormonal, ajudam no alívio dos sintomas e redução do quadro inflamatório mas não atuam no processo evolutivo da doença.
2. Glicocorticoides: também aliviam os sintomas (são mais potentes) e conseguem minimizar a longo prazo os danos radiográficos no indivíduo.
3. ARAIS (antirreumático de ação lenta): demoram 5, 6 meses para fazer efeito. Mais usado é a Sulfassalazina. Atuam no curso da doença.
4. Drogas biológicas: Fazem toda diferença no curso da doença, redução dos danos articulares e progressão da doença, além do alivio dos sintomas e redução da inflamação. Etanercepte, infliximabe e adalimumabe (TNF-a) são as mais indicadas. São oferecidas pelo SUS. São administradas com outros medicamentos.