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ESPONDILOARTRITES SORONEGATIVAS Características 1. Espondilite (envolvimento da coluna com inflamação das articulações) e sacroileíte (inflamação das sacroiliacas) 2. Grandes articulações – preferência para membros inferiores 3. Soronegativas para o fator reumatoide 4. Lesões extra-articulares: gastrointestinais, cutâneas e oculares; 5. Tendencia para entesites (inflamação de partes moles quando se inserem no osso): muito comum que venham acompanhadas de tendinites; 6. HLA-B27. Espondilite Anquilosante Definição: - doença inflamatória crônica; - multissistêmica; - coluna vertebral de indivíduos geneticamente predispostos (indivíduo tem 1 ou mais casos na família ou em gerações anteriores) - com o envolvimento da coluna, acontece calcificação de forma ascendente (sacral -> cervical). “coluna em bambu” nome popular da calcificação (anquilose). Epidemiologia - incidência 6/1000 - população branca - sexo masculino 4-10:1 - adultos jovens: 20-40 anos Etiopatogenia - causa desconhecida - agentes infecciosos que provocam distúrbios gastrointestinais que podem funcionar como gatilho para anticorpos que vão atacar a coluna. - klesbsiella sp - mycoplasma - fatores genéticos - HLA B27 - Prevalência nos portadores de EA: 90-95% - Prevalência na população: 6-8% - Risco da população com HLA B27: 2-10% Preferência patológica Esqueleto axial: Articulações sacroilíacas Discos intervertebrais Apófises intervertebrais Costovertebrais: quando chega na região torácica; pode ter anquilose (fusão natural) dessas articulações tendo diminuição da expansibilidade torácica e assim consequência respiratória. Articulações anteriores: esternoclavicular Sínfise púbica (pubite) Articulações periféricas: Grandes articulações próximas do tronco (ombros, quadris e joelho). - Acontecem de forma simétrica Quadro clínico axial 99% dos casos, tudo começa pela coluna e o paciente apresenta dor lombo-sacra (dor lombar baixa) recorrente ou persistente que irradia para a região das nádegas. Essa dor é consequência da inflamação das sacroilíacas. Tem sacroileíte bilateral e apresenta rigidez matinal. Esses são os primeiros sintomas. É comum o paciente relatar que acorda no meio da noite para caminhar, que tem dificuldade para rolar na cama etc. Uma vez iniciado a dor na sacroilíaca, a tendência e o prognóstico é que ela progrida para a região lombar, torácica e cervical, com tempos diferentes para cada paciente. Começa com dor e diminuição da mobilidade lombar, depois da região torácica associado com diminuição da expansibilidade torácica e depois dor e diminuição da mobilidade cervical. Essa dor vem da inflamação e a diminuição da mobilidade da anquilose. Ambos processos são ascendentes. Modificações posturais Retificação da coluna lombar (lordose lombar desaparece); Hipercifose torácica; Anteriorização da cabeça; Semiflexão de joelho e quadril (de forma compensatória às outras modificações). -> “Postura do esquiador”. Teste importantes · Sinal da flecha É indicado para avaliar a modificação postural (monitorar o grau) da hipercifose com a anteriorização de cabeça. Indivíduo deve estar de costas para a parede, encostando os dois calcanhares, a região lombar e as vezes até conseguir encostar a região torácica na parede. O fisioterapeuta mede com uma fita métrica a região occipital até a parede, tendo em centímetros quanto tem de anteriorização da cabeça. Conforme tem piora do padrão postural, a tendência é que a cabeça anteriorize mais e a hipercifose também, e aí vai monitorando esses graus. · Índice de schober Usado para medir a mobilidade lombar. A primeira marcação é feita na borda superior do sacro, na sequência, 10 cm acima e faz outra marca. Em seguida pede flexão de tronco natural e novamente faz a medida com a fita métrica. O grau de mobilidade considerado normal é quando esses 10cm passam a ser 15cm. Acima disso é hipermobilidade da coluna e abaixo disso é hipomobilidade. No caso da espondilite, a tendência é que tenha hipomobilidade em função da anquilose. Alterações radiográficas Sacroileíte bilateral: diminuição do espaço articular, erosão óssea, osteófitos; RM detecta precocemente aspectos da doença. Possível ver o aspecto da coluna em bambu. Ocorre enquadradamento da vértebra e fusão entre as vértebras. Quadro clínico articular periférico Concomitantemente ao comprometimento axial, tem também acometimento periférico. Acontece artrite e artralgia de forma oligoarticular e ainda entesites: tendinite de calcâneo, tendinite calcárea da porção longa do bíceps e fascite plantar. Manifestações extra-articulares 1) Gerais: febre, perda de peso, fadiga* (pode ser o sintoma principal, que provoca maior desconforto); 2) Oculares: uveíte (irite), conjuntivite; 3) Pulmonares: fibrose apical; 4) Cardíacas: insuficiência aórtica, cardiomegalia. 5) Renal: amiloidose; 6) Gastrointestinal: inflamação intestinal; 7) Neurológicas: compressão de raiz. Complicações Luxação atlanto-axial Compressão medular Fraturas verebrais Síndrome da cauda equina (é pinçada e tem alterações lá na extremidade do membro inferior [sensibilidade da planta do pé]) Exames laboratoriais Hemograma, muitas vezes com anemia de doença inflamatória crônica Provas de atividade inflamatória (VHS e PCR) Fator reumatoide (FR) (é negativo mas é importante para excluir outras doenças reumáticas) Fator anti-nuclear (FAN) (mesma coisa do FR) Critérios diagnósticos (4 critérios ou o número 6 +1) 1. Dor lombossacra > 3 meses que melhora com exercício e piora com repouso; 2. Limitação da mobilidade lombar 3. Dor torácica 4. Limitação torácica 5. Passado ou presente de irite 6. Sacroileíte bilateral ao RX 7. Sindesmofitose (calcificação de partes moles; na coluna, os ligamentos, cápsula articular, passam por processo de calcificação, contribuindo ainda mais para a coluna em bambu). Tratamento clínico Paciente usa 4 categorias de medicamentos: 1. Antiinflamatórios não hormonal, ajudam no alívio dos sintomas e redução do quadro inflamatório mas não atuam no processo evolutivo da doença. 2. Glicocorticoides: também aliviam os sintomas (são mais potentes) e conseguem minimizar a longo prazo os danos radiográficos no indivíduo. 3. ARAIS (antirreumático de ação lenta): demoram 5, 6 meses para fazer efeito. Mais usado é a Sulfassalazina. Atuam no curso da doença. 4. Drogas biológicas: Fazem toda diferença no curso da doença, redução dos danos articulares e progressão da doença, além do alivio dos sintomas e redução da inflamação. Etanercepte, infliximabe e adalimumabe (TNF-a) são as mais indicadas. São oferecidas pelo SUS. São administradas com outros medicamentos.
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