Dislipidemia

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1 Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT Sinop 2020 
Dislipidemia 
 
Termo dado o conjunto de distúrbios do 
metabolismo que cursam com alterações dos 
níveis séricos dos lipídeos, ou melhor, das 
lipoproteínas, sendo essas o resultado da 
associação de lipídeos (substancias hidrofóbicas) 
+ proteínas carreadoras chamadas de 
apolipoproteinas (Após), que permitem a 
solubilização e o transporte dos lipídeos no meio 
aquoso do plasma. 
Fisiopatologia 
No organismo humano, os lipídeos 
biologicamente mais relevantes são o colesterol, 
os triglicerídeos, os fosfolipídios e os ácidos 
graxos. O colesterol e os TG são os principais 
lipídeos plasmáticos. 
O colesterol serve como precursor de hormônios 
esteroides, dos ácidos biliares e da vitamina D e 
é componente estrutural das membranas 
celulares, permitindo fluidez destas e ativação 
de suas enzimas. 
Os TG são uma das formas de armazenamento 
energético mais importantes do organismo, 
depositados nos tecidos adiposo e muscular. 
Os lipídeos são transportados no plasma em 
associação com proteínas carreadoras 
apolipoproteinas (após), constituindo as 
lipoproteínas. 
Existem dois grupos de lipoproteínas 
• Ricas em TG: estruturas maiores e 
menos densas. São elas: quilomícrons e 
as lipoproteínas de densidade muito 
baixa (VLDL) 
• Ricas em colesterol: são as lipoproteínas 
de densidade baixa (LDL), de densidade 
intermediaria (IDL) e de densidade alta 
(HDL) e a lipoproteína (a) – Lp(a), que é 
formada pela ligação de uma partícula 
de LDL à Apo(a). 
 
Subtipos 
Classificação fenotípica 
(fredrickson) 
Classifica de acordo com o padrão de alteração 
dos níveis de lipoproteínas, classificando-as em 
fenótipos. Essa classificação caiu em desuso, 
pois não é útil na descoberta da etiologia nem na 
conduta terapêutica. 
Tipo I: ↑ de quilomícrons (QM). Importante 
hipertrigliceridemia exógena. TG > 1500. Plasma 
com sobrenadante cremoso. 
Tipo II 
• IIa: aumento do LDL. Exclusivamente 
hipercolesterolemia. Colesterol total > 
240. TG normal. Plasma transparente 
• IIb: aumento do LDL e do VLDL. 
Hipercolesterolemia associada a 
hipertrigliceridemia. CT e TG com 
valores entre 240 e 500. Plasma turvo. 
Tipo III: aumento da IDL. Elevações de CT e TG 
entre 300-600. Plasma turvo. 
Tipo IV: aumento do VLDL. Hipertrigliceridemia 
isolada. TG entre 300 – 1000. Plasma turvo 
Tipo V: aumento de QM e VLDL. 
Hipertrigliceridemia. TG> 1500. Plasma com 
sobrenadante cremoso. 
Classificação etiológica 
Na pratica, muitas vezes, as causas secundarias 
são fatores precipitantes para distúrbios 
primários, ou seja, as duas etiologias existem em 
muitos pacientes. É útil como aconselhamento 
de rastreio precoce em famílias com 
dislipidemias primarias. 
 
 
 
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Dislipidemias primarias: a alteração lipídica é de 
origem genética 
• Hiperquilomicronemia familiar 
• Hipercolesterolemia familiar 
• Disbetalipoproteinemia 
• Hiperlipidemia familiar combinada 
• Hipertrigliceridemia familiar 
Dislipidemias secundarias: a alteração lipídica 
surge como consequência de outras doenças, do 
uso de medicamentos ou do estilo de vida. 
Classificação 
laboratorial 
É a mais útil na pratica, pois direciona a conduta 
terapêutica. Divide-se de acordo com a fração 
lipídica alterada nos exames: 
• Hipercolesterolemia isolada: aumento 
isolado de LDLc (≥ 160) 
• Hipertrigliceridemia isolada: aumento 
isolada dos TG (≥ 150 se em jejum, ou ≥ 
175 se sem jejum). Reflete aumento das 
lipoproteínas ricas em TG (VLDL, IDL e 
quilomícrons) 
• Hiperlipidemia mista: aumento do LDL 
(≥160) e dos TG (≥ 150 se em jejum ou ≥ 
175 se sem jejum). Se TG ≥ 400 o calculo 
do LDL pela formula de Friedewald é 
inadequado, devendo-se considerar a 
hiperlipidemia mista quando o não HDL 
190. 
• HDL baixo: redução do HDL (homens < 
40 e mulheres < 50) isolada ou em 
associações ao aumento de LDL ou de 
TG. 
Apresentação clinica 
Em todos os pacientes com dislipidemia 
precisamos investigar se existem condições 
(doenças ou medicamentos) que possam ter 
levado a uma dislipidemia secundaria e cujo 
controle ou suspensão do medicamento (caso 
possível), melhor ou reverta a dislipidemia. 
 
Doenças: 
• Associadas a hipercolesterolemia: 
o Hipotireoidismo 
o síndrome nefrotica 
o colestase 
o anorexia 
• Associadas a hipertrigliceridemia: 
o DM2 
o síndrome de Cushing 
o obesidade 
o etilismo 
o Lipodistrofia 
o AIDS 
Medicamentos 
• Diuréticos e betabloqueadores: ↑ TG e 
↓ HDL 
• Anticoncepcionais e corticosteroides: ↑ 
TG e CT 
• Inibidores de protease: ↑↑↑ TG e 
↑CT 
• Anabolizantes: ↑ CT e ↓ HDL 
• Isotretinoína e ciclosporina: ↑ TG, 
Ciclosporina: ↑ TG, CT e HDL 
Na história família, perguntar sobre: 
dislipidemias e doença arterial coronariana 
precoce (antes dos 55 anos em homens ou 65 
em mulheres) em parentes de primeiro grau. 
Essas perguntas auxiliam a entender se estamos 
falando de um quadro de dislipidemia com 
provável componente genético e, 
possivelmente, com maiores complicações – 
sobretudo, maior risco cardiovascular. 
Lembrar que dislipidemias que cursam com 
hipertrigliceridemia importante (TG>500) 
podem ter como quadro clinico ou complicação 
frequente pancreatites de repetição. 
Já as dislipidemias com hipercolesterolemia ou 
ambas, as alterações TG e CT elevados, tem 
como complicação doença vascular 
aterosclerótica. 
A identificação de indivíduos assintomáticos que 
estão mais predispostos a DAC é de extrema 
importância para a prevenção eficaz. 
 
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E uma das estratégias mais eficazes de 
prevenção é o controle da dislipidemia com 
metas terapeutas de acordo com o risco 
cardiovascular. 
Fatores de risco para DAC 
• Idade (H ≥48 e M≥54) 
• Diabetes 
• HAS 
• Obesidade 
• Tabagismo 
• HF de DAC precoce: em homens < 55 e 
M < 65 
Exame físico 
Alterações são incomuns, mas, se presentes, 
ajudam a identificar a existência e a classificar o 
subtipo de dislipidemia. 
São elas: 
• Arco corneano (anel opaco 
esbranquiçado ao redor da íris) – 
hipercolesterolemia 
 
• Xantelasmas (placas amareladas e 
amolecidas na região das pálpebras) – 
hipercolesterolemia 
 
• Xantoma tendinoso (massas fusiformes 
situadas em tendões, principalmente 
no tendão de Aquiles e nos extensores 
das mãos) – hipercolesterolemia 
familiar 
 
• Xantoma tuberoso (lesões cutâneas de 
cor alaranjada, situadas em regiões 
extensoras- joelhos e cotovelos) – 
disbetalipoproteinemia 
 
• Xantoma palmar (nódulos amarelados, 
situados nos sulcos da palma da mão) – 
disbetalipoproteinemia 
 
• Xantomas eruptivos (erupções 
cutâneas de cor amarelada com 2-
5mm, situadas em regiões de nadegas e 
superfícies extensoras) – 
hipertrigliceridemia grave (TG > 2000) 
 
 
 
 
 
 
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• Lipemia retinalis (aparência cremosa e 
fina das artérias e veias da retina no 
exame de fundo de olho) – 
hipertrigliceridemia grave (TG > 2000) 
 
Estratificação de risco 
Devemos estratificar o risco por meio do ERG 
escore de risco global. Deve ser usado na 
avaliação inicial ou em pacientes já em uso de 
estatinas. 
• Risco muito alto: pacientes que 
apresentam doença aterosclerótica 
significativa (coronária, 
cerebrovascular, vascular periférica) 
com ou sem eventos clínicos ou 
obstrução de ≥ 50% em qualquer 
território arterial. 
• Alto risco: são considerados de alto 
risco os indivíduos em prevenção 
primaria com: 
o Aterosclerose subclínica 
(documentada por USG de 
carótidas com presença de 
placa, índice tornozelo-braquial 
< 0,9, escore de cálcio arterial 
coronariano > 100 ou a 
presença de placas 
ateroscleróticas na 
angiotomografia de coronárias. 
o Aneurisma de aorta abdominal 
o Doença renal crônica(definida 
TFG < 60/min e em fase não 
dialítica) 
o LDL ≥ 190 
o LDL entre 70 – 189, com risco 
calculado pelo ERG > 20% em 
homens e > 10% nas mulheres. 
o Presença de DM1 ou 2, com 
LDL entre 70 – 189 e presença 
de estratificadores de risco ER 
ou doença aterosclerótica 
subclínica DASC 
• Risco intermediário 
o Pacientes com risco calculado 
entre 5 e 20% no sexo 
masculino e entre 5 a 10% no 
sexo feminino 
o Diabéticos sem os critérios de 
DASC ou ER listados 
anteriormente 
• Baixo risco: pacientes do sexo 
masculino e feminino com risco em 10 
anos 5% calculado pelo ERG. 
O uso de escores de risco para calculo do risco 
cardiovascular é recomendado na avaliação 
inicial dos pacientes com dislipidemia sem uso 
de medicamentos hipolipemiantes e que não se 
enquadram nas situações de alto e muito alto 
risco. 
Em pacientes com dislipidemia e que já vão a 
consulta em uso de terapia hipolipemiante, 
recomenda-se calcular o ERG com uso de um 
fator de correção para o colesterol total. Nestes 
pacientes, para o calculo do ERG, deve-se 
multiplicar o CT por 1,43 
Atenção: o escore de risco é dinâmico, porque o 
controle dos fatores de risco, por meio de 
terapêuticas não farmacológicas e ou 
farmacológicas, reduz o risco. Porem a 
recomendação da ultima diretriz é a de que a 
dose e a intensidade de tratamento não devem 
ser reduzidas mesmo que o valor absoluto de 
LDL alcançado seja menor do que a atual 
preconizada pelo ERG. 
Estratificadores de risco 
• Idade ≥ 48 anos no homem e ≥ 54 anos 
na mulher 
• Tempo de dx do DM > 10 anos 
• HF de parente de primeiro grau com 
DCV prematura (< 55H e < 65M) 
• Tabagismo (pelo menos 1 cigarro no 
último mês) 
• HAS 
 
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• Síndrome metabólica 
• Albuminuria > 30 de creatinina e ou 
retinopatia 
• TGF < 60 ml/min 
Doença aterosclerótica subclínica 
• USG de carótidas com presença de placa 
> 1,5mm 
• IBT < 0,9 
• Escore de CAC > 10 
• Presença de placas ateroscleróticas na 
angio CT de coronárias 
Abordagem diagnóstica 
Baseado na anamnese, exame físico e perfil 
lipídico. 
Exames de rotina 
Perfil lipídico / lipidograma: dosagem de 
colesterol total (CT), HDL, TG e LDL. A 
recomendação da ultima diretriz é que o 
lipidograma não seja mais coletado em jejum. 
Em caso de níveis de TG muito altos (> 440) 
recomenda-se repetir o exame com 12 horas de 
jejum. 
É recomendado evitar a ingestão de álcool e 
atividade física vigorosa nas 72 e 24 horas que 
antecedem a coleta de sangue. 
Exames complementares 
Dosagem das apolipoproteinas B e A-I: 
• ApoB encontra-se nas lipoproteínas 
aterogênicas VLDL, IDL, LDL e Lp(a). 
constitui medida indireta das partículas 
aterogênicas presentas na corrente 
sanguínea, correspondendo a fração do 
colesterol não HDL 
o ApoB de 120 equivale a não HDL 
de 160 
o ApoB de 80 corresponde ao não 
HDL de 100 
• ApoA-I é a principal apoproteina da HDL 
e fornece uma estimativa da 
concentração de HDL 
o ApoA-I < 120 para homens e < 
140 para mulheres corresponde 
as que são consideradas baixas 
concentrações de HDL 
A dosagens das apolipoproteinas não se 
mostrou superior ao lipidograma na previsão do 
risco cardiovascular. Tendo isso em vista e o seu 
custo adicional, não devem ser dosadas de 
rotina na pratica clínica. 
Dosagem da lipoproteína (a): 
A Lp(a) é constituída por uma partícula de LDL 
com uma Apo adicional, a Apo(a), ligada a ApoB. 
Existem muitas evidencias da associação de 
elevações de Lp(a) e risco cardiovascular. Isso se 
deve ao conteúdo lipídico da Pa(a) mas também 
a suas propriedades pró-trombóticas e pró-
inflamatórias. 
Não é recomendada de rotina para avaliar RCV 
na população em geral. Mas deve ser 
considerada na estratificação de risco em 
indivíduos com história familiar de DAC 
prematura e na hipercolesterolemia familiar. 
Subfracionamento por tamanho das partículas 
de lipoproteínas: 
No plasma de indivíduos com dislipidemia, existe 
grande variação no tamanho das partículas de 
LDL, com densidades entre 1,019 a 1,063. 
Partículas de LDL pequenas e densas coexistem 
com níveis elevados de TG, sendo consideradas 
mais aterogênicas do que LDL maiores e 
boiantes, que predominam em concentrações 
mais baixas de TG. 
Não pedimos esse exame de rotina. 
Proteína C reativa ultrassensível (PCR – us) 
A associação entre inflamação e DCV está muito 
bem estabelecida. Dentre os biomarcadores 
inflamatórios propostos para a estratificação de 
risco, a PCR-us é a que melhor contribui para a 
identificação de indivíduos sob risco de DCV. 
Interpretação: 
• Baixo risco < 1 
• Médio risco 1 a 2 
 
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• Alto risco > 2 
• Muito alto risco ≥ 10 
Não é recomendada para estratificação de risco 
em indivíduos com doença aterosclerótica 
manifesta ou subclínica, nos diabéticos e 
naqueles de alto risco cardiovascular global. 
Nestes a PCR pode acrescentar informações 
prognosticas. 
A presença de PCR-us> 2 em indivíduos de 
qualquer risco, sugere a necessidade de 
intensificar a terapêutica hipolipemiante. 
Exames de genotipagem 
O dx genético é o recomendado pela ultima 
diretriz para diagnóstico de hipercolesterolemia 
familiar. 
Deve ser oferecido para pacientes com 
diagnóstico definitivo ou provável de 
hipercolesterolemia familiar, com o objetivo de 
viabilizar rastreamento familiar em cascata de 
maneira mais custo-efetiva. Rastreamento em 
cascata: pesquisa genética especifica da 
mutação causadora em todos os familiares em 
primeiro, segundo e terceiro grau de paciente 
com diagnóstico de hipercolesterolemia 
familiar. Utiliza a informação genética de 
indivíduos afetados, nos quais uma mutação 
causadora da doença tenha sido identificada. 
Critérios diagnósticos 
Classificação das dislipidemias 
• Hipercolesterolemia isolada: elevação 
isolada do LDL (≥ 160) 
• Hipertrigliceridemia isolada: elevação 
isolada dos TG (≥ 150 ou 175, sem 
jejum) 
• Hiperlipidemia mista: 
o Valores aumentadas de ambos 
LDL (≥ 160) e TG (≥ 150 ou 175) 
o Se TG ≥ 400 o calculo do LDL 
pela formula de Friedewald é 
inadequado, deve-se considerar 
a hiperlipidemia mista quando o 
não HDL ≥ 190 
• HDL baixo: redução do HDL (H < 40 e M 
< 50), isolada ou em associação com o 
aumento de LDL ou de TG. 
Abordagem terapêutica 
Medidas não farmacológicas 
• Dieta 
• Atividade física aeróbica 
• Redução do consumo de álcool 
(fundamental na hipertrigliceridemia) 
• Parar de fumar 
Medidas farmacológicas 
Depende de duas avaliações: 
1. Subtipo da dislipidemia: indica como 
iniciar (escolha da classe terapêutica) 
2. Estratificação do risco cardiovascular do 
paciente: indica quando iniciar 
Em todos os indivíduos de muito alto risco e alto 
risco cardiovascular: desde o início, as medidas 
farmacológicas vem em associação com as 
mudanças no estilo de vida. 
Em pacientes de risco intermediário e risco 
baixo: o inicio da terapêutica é apenas com 
mudanças no estilo de vida. Medidas 
farmacológicas serão associadas nos pacientes 
que não atingirem as metas de LDL após 3 a 6 
meses. 
As duas classes de medicamentos 
hipolipemiantes são: as com ação predominante 
em reduzir o colesterol e aqueles que agem 
predominantemente para reduzir os TG. 
Na hiperlipidemia mista, os níveis séricos de TG 
orientam como iniciar o tratamento 
farmacológico: 
• Se TG < 500 iniciar o tratamento com 
medicamentos para reduzir a 
colesterolemia (estatina e, se 
necessário, associando-se a ezetimiba). 
Meta prioritária: reduzir o risco 
cardiovascular, reduzindo LDL ou não 
HDL 
 
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• Se TG > 500: iniciar o tratamento com 
medicamentos para reduzir a 
hipertrigliceridemia (fibrato, 
adicionando-se, se necessário, ácido 
nicotínico e ou ômega 3). Meta 
prioritária:redução do risco de 
pancreatite. Após reavaliação, caso haja 
a necessidade de redução adicional do 
colesterol, pode-se adicionar uma 
estatina e outros redutores de 
colesterol. 
Medicamentos que atual 
em colesterol 
Estatinas 
Primeira escolha. Devem ser administradas por 
via oral, em dose única diária, preferencialmente 
a noite para os fármacos de curta meia vida, ou 
em qualquer horário naqueles com meias vidas 
maiores, como a atorvastatina e a rosuvastatina. 
Os efeitos adversos são raros durante 
tratamento com estatinas, sendo os mais graves 
hepatite, miosite e rabdomiólise. 
A escolha de qual estatina iniciar e em qual dose 
depende da estratificação de risco 
cardiovascular e da consequente meta de LDL: 
• Rosuvastatina 5-40mg / dia 
• Atorvastatina 10-80mg / dia 
• Sinvastatina 10-80mg / dia 
• Prevastatina 10-40mg / dia 
• Lovastatina 20-80mg / dia 
• Pitavastatina 2-4mg / dia 
• Fluvastatina 20-80mg / dia 
Ezetimiba 
Utilizada mais frequentemente em associação 
com as estatinas, em função da potenciação da 
redução do colesterol intracelular. A associação 
da ezetimiba é recomendada quando a meta do 
LDL não é atingida com estatinas na dose 
máxima tolerada. Seu uso está recomendado 
nos casos de intolerância a estatina. 
 
Resina de troca – colestiramina 
Reduz a absorção intestinal de sais biliares e, 
consequentemente, de colesterol. Adjuvante a 
estatina. 
Medicamentos que 
atuam em TG 
Fibratos 
Indicados quando houve falha das medidas não 
farmacológicas, TG > 500 e no tratamento das 
dislipidemias mistas com predomínio de 
hipertrigliceridemia. 
• Bezafibrato 400-600mg/dia 
• Ciprofibrato 100mg/dia 
• Fenofibrato 250mg/dia 
Ácido nicotínico 
Reduz a síntese de TG pelos hepatócitos, por 
levar a menor liberação de ácidos graxos livres 
para a corrente sanguínea. Pode ser utilizado em 
pacientes com HDL baixo isolado, mesmo sem 
hipertrigliceridemia associada, e como 
alternativa aos fibratos e estatinas ou em 
associação com esses fármacos em portadores 
de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou 
dislipidemia mista. 
Ácidos graxos ômega 3 
Em altas doses (4-10g/dia), reduzem os TG e 
aumentam discretamente o HDL. Podem, 
entretanto, aumentar o LDL. 
Metas terapêuticas 
• Baixo risco: LDL < 130 não HDL < 160 
• Risco intermediário: LDL < 100 não HDL 
< 130 
• Alto risco ou diabéticos: LDL < 70 não 
HDL < 100 
• Muito alto risco LDL < 50 não HDL < 80 
• Homens: HDL ≥ 40 e TG < 150 
• Mulheres: HDL ≥ 50 e TG < 150 
• Diabéticos: HDL ≥ 50 e TG < 150 
 
 
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Conduta na atenção 
primaria 
Repetir o perfil lipídico 3 meses após o inicio do 
tratamento e de 3/3 meses ate atingir as metas. 
Monitoramento de 6/6 meses para controle do 
tratamento. 
Dosar CK e enzimas hepáticas: apenas antes do 
inicio do tratamento e durante o tratamento 
somente se ocorrerem sintomas musculares no 
caso da CK ou sintomas de hepatotoxidade no 
caso das enzimas hepáticas.