Síndrome Metabólica

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 A síndrome metabólica (SM) é comumente definida 
por uma constelação de interligados fatores 
fisiológicos, bioquímicos, clínicos e metabólicos que 
aumentam diretamente o risco de doença 
cardiovascular e diabetes melito tipo 2 (DM2). 
 A presença de SM confere um aumento de 5 vezes 
no risco para DM2 e de 2 vezes no risco de 
desenvolver doenças cardiovasculares (DCV) ao 
longo dos próximos 5 a 10 anos. 
 Além disso, em comparação aos indivíduos sem a 
síndrome, os pacientes com SM apresentam risco 
aumentado em 2 a 3 vezes para acidente vascular 
cerebral (AVC), 3 a 4 vezes para infarto agudo do 
miocárdio (IAM) e de 2 vezes o risco para 
morrerem em consequência de um desses 
distúrbios, independentemente de história prévia 
de eventos cardiovasculares. 
 Existem, atualmente, duas classificações que têm 
sido mais amplamente utilizadas: do National 
Cholesterol Education Program’s Adult Treatment 
Panel III (NCEP-ATP III ou ATP III)8 e da International 
Diabetes Federation (IDF). 
Critérios do NCEP-ATP III 
Presença de 3 ou mais dos seguintes critérios: 
o Obesidade abdominal: cintura > 102 cm em 
homens e > 88 cm em mulheres; 
o Triglicerídeos elevados: ≥ 150 mg/dℓ HDL-
colesterol baixo: < 40 mg/dℓ em homens e < 
50 mg/dℓ em mulheres; 
o Pressão arterial elevada: ≥ 130/85 mmHg 
Glicemia de jejum elevada: ≥ 110 mg/dℓ. 
Critérios da International Diabetes Federation (IDF) 
Obesidade central, definida conforme aspectos 
étnicos, * associada a, pelo menos, 2 dos seguintes 
critérios: 
o Triglicerídeos elevados: ≥ 150 mg/dℓ (ou 
tratamento específico para dislipidemia); 
o HDL-colesterol baixo: ≤ 40 mg/dℓ em homens 
e ≤ 50 mg/dℓ em mulheres; 
o Pressão arterial elevada: ≥ 130/85 mmHg (ou 
tratamento específico para hipertensão); 
o Glicemia de jejum elevada: ≥ 100 mg/dℓ. 
* Em homens: > 94 cm em europeus; > 90 cm em sul-
americanos, africanos, chineses e sul-asiáticos; > 85 
cm em japoneses. Em mulheres: > 80 cm em 
europeias; > 80 cm em sul-americanas, africanas, 
chinesas e sul-asiáticas; > 90 cm em japonesas. 
 
 A SM tem igualmente relação direta com o grau de 
adiposidade, de modo que, em ordem decrescente, 
afeta obesos, indivíduos com sobrepeso e pessoas 
com peso normal. 
 Na gênese da SM estão envolvidos fatores genéticos 
e ambientais. 
 Um conceito importante é que ela está diretamente 
relacionada não apenas com o excesso de peso per 
se, mas também com uma alteração na 
distribuição da adiposidade corporal. 
 De fato, SM parece ser decorrente diretamente de 
um excesso de tecido adiposo visceral (TAV) e de 
uma diminuição do tecido adiposo subcutâneo 
(TASC), o que levaria a maior liberação de ácidos 
graxos livres (AGL) e citocinas inflamatórias na 
circulação, entre outros achados. 
 
 Existem dois tipos principais de adipócitos no corpo 
humano: adipócitos subcutâneos e adipócitos 
viscerais. 
 Os primeiros são células menores, que têm mais 
facilidade de se multiplicar e são mais 
responsivos ao efeito antilipolítico da insulina. 
Eles têm a capacidade de armazenar grandes 
capacidades de AGL sob a forma de triacilglicerol 
e produzem poucas citocinas inflamatórias (já 
que, praticamente, não há infiltração de 
macrófagos e monócitos). 
 Em contraste, os adipócitos viscerais são células 
maiores, que se multiplicam pouco, são 
metabolicamente mais ativos e apresentam 
atividade lipolítica mais acentuada. Ademais, 
eles acumulam menos AGL e possuem grande 
capacidade de secretar citocinas inflamatórias, 
tais como o fator de necrose tumoral-alfa (TNF-
α), a interleucina-6 (IL-6), a proteína C reativa 
(PCR) e o inibidor do ativador do plasminogênio-
1 (PAI-1). 
Primariamente, a SM parece ser decorrente de uma 
desproporção na distribuição de adipócitos 
subcutâneos e viscerais. 
 O excesso de citocinas pró-inflamatórias 
(principalmente, TNF-α e IL-6) resulta em uma 
inflamação localizada no tecido adiposo que se 
propaga para uma inflamação sistêmica global, 
associada ao desenvolvimento de comorbidades 
relacionadas a obesidade, resistência à insulina (RI), 
estresse oxidativo e aterosclerose. 
 A participação dessas citocinas na gênese da RI 
aparentemente se daria por inibirem diretamente a 
ativação do receptor da insulina, dificultando, 
assim, o transporte intracelular da glicose. 
 O excesso de PAI-1, juntamente com aumento dos 
níveis dos fatores VIII e V, respondem por um 
estado de hipercoagulabilidade, o qual favorece a 
ocorrência de eventos vasculares trombóticos (p. 
ex., IAM e trombose venosa profunda). 
 Existem várias teorias para explicar como os 
diferentes adipócitos modulam a RI. De maneira 
geral, o aumento da lipólise nos adipócitos viscerais 
ocasiona um aumento do aporte de AGL para o 
fígado e o músculo esquelético, inibindo a ação da 
insulina nesses órgãos, por um mecanismo 
denominado de lipotoxicidade. 
 A resistência insulínica no fígado levaria a um 
aumento da gliconeogênese hepática (causando 
hiperglicemia), da produção de citocinas 
inflamatórias (inflamação) e da secreção excessiva 
de VLDL, com consequente hipertrigliceridemia e 
redução nos níveis de HDL-colesterol (HDL-c). 
1. Doença cardiovascular 
 A dislipidemia encontrada em pacientes com SM é 
altamente aterogênica. Caracteriza-se por 
hipertrigliceridemia e níveis baixos do HLD-c, 
associados a um aumento no número de partículas 
de LDL pequenas e densas, que são mais 
aterogênicas. 
 Um dos aspectos mais preocupantes com relação à 
SM é o elevado risco cardiovascular que esses 
pacientes apresentam. A combinação de múltiplos 
fatores de risco (HDL-c baixo, hipertrigliceridemia, 
hipertensão, aumento do PA1-1, hiperinsulinemia e 
hipoadiponectinemia, entre outros) faz dessa 
população um grupo de pacientes altamente 
suscetíveis a doenças cardiovasculares (DCV), com 
risco até 3 vezes maior para evento cardiovascular, 
até 4 vezes para morte por DAC e até 2,4 para 
morte por qualquer causa. 
2. Diabetes Melitos tipo 2 
 A incidência de DM2 é até 5 vezes maior em 
pacientes com SM em comparação a um grupo de 
pacientes sem a síndrome. 
 De fato, SM é encontrada em 42 a 64% dos 
indivíduos com pré-diabetes e em 78 a 84% 
daqueles com DM2. Nesses indivíduos, o risco de 
complicações microvasculares e macrovasculares, 
bem como a mortalidade cardiovascular, são 
significativamente maiores na presença de SM. 
3. Doença hepática gordurosa não alcoólica 
 A DHGNA é resultado do excesso no aporte de 
ácidos graxos para o fígado (em consequência da 
lipólise exagerada) e está diretamente associada à 
RI e ao acúmulo de gordura visceral. 
 Ela envolve a esteatose e a esteato-hepatite 
(NASH). 
 Os pacientes podem apresentar-se com discretos 
aumentos nos níveis das enzimas hepáticas 
(normais, na maioria dos casos), e exames de 
imagem, seja ultrassonografia (US) abdominal, 
tomografia computadorizada (TC) ou ressonância 
magnética (RM) do abdome, sugerem o diagnóstico 
de DHGNA. 
4. Hiperatividade do sistema nervoso simpático 
 Essa ativação seria um mecanismo compensatório 
na tentativa de estabilizar o peso corporal pelo 
aumento da termogênese. Um dos principais 
ativadores do SNS é a hiperinsulinemia, 
principalmente pós-prandial (termogênese induzida 
pela alimentação). 
 Essa hiperinsulinemia, associada a hiperleptinemia, 
redução do óxido nítrico e aumento da endotelina-
1, levaria a uma vasoconstrição periférica 
importante e retenção de líquidos, reduzindo o 
fluxo sanguíneo para a musculatura esquelética e 
ocasionando a RI. 
 Dessa maneira, a hiperatividade do SNS perpetuaria 
um círculo vicioso, com hiperinsulinemia, 
hipertensão arterial e aumento da frequência 
cardíaca, demonstrados na SM. 
4. Alterações nos diversos eixos endócrinos 
 Embora não atuem diretamente como reguladores 
dos eixos endócrinos, a SM e, principalmente, o 
tecido adiposo exercem importantes efeitosindiretos, os quais levam a alterações importantes 
em eixos do sistema endócrino. 
 Eixo hipotalâmico-hipofisários-adrenal: os 
pacientes com SM apresentam hiperativação desse 
eixo, que parece estar relacionada com um estado 
de hipercortisolismo subclínico. 
 
 Eixo somatotrófico: a diminuição do hormônio de 
crescimento (GH) ocorre por diversos mecanismos: 
(1) inibição direta da liberação de GH na hipófise 
pela hiperinsulinemia; (2) inibição no fígado da 
produção das proteínas de ligação do IGF-1 (IGFBP), 
o que levaria a um aumento da fração livre do IGF-1 
(fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1) 
e inibição da liberação do GH; (3) inibição direta da 
liberação do GH pelos níveis elevados dos AGL; e (4) 
aumento da somatostatina, relacionado com os 
níveis elevados de AGL. O discreto aumento dos 
níveis do IGF-1 livre parece correlacionar-se com 
maior incidência de câncer, síndrome de ovários 
policísticos (SOP), aumento de volume adrenal e 
hiperplasia prostática. Ademais, os níveis reduzidos 
de GH contribuem para aumentar o depósito de 
tecido adiposo e dos AGL, além de inibir a produção 
dos IGFBP pelo fígado. 
 
 Eixo gonadal: em homens ocorre diminuição dos 
níveis plasmáticos de testosterona total e livre, 
redução da proteína de ligação dos hormônios 
sexuais (SHBG), atenuação dos pulsos de LH e 
aumento dos níveis de estradiol. A característica 
mais marcante nessas mulheres é o 
hiperandrogenismo, secundário à ação da 
hiperinsulinemia e da secreção aumentada de LH 
pela hipófise sobre os ovários. 
 
5. Câncer 
 A hiperinsulinemia pode afetar o risco de câncer e 
mortalidade relacionada ao câncer por meio dos 
efeitos mitogênicos diretos de insulina. Além disso, 
pode desempenhar um papel mitogênico indireto, 
aumentando a produção de IGF-1. 
 Acantose nigricans: dermatose caracterizada por 
lesões hiperpigmentadas, aveludadas e 
hiperceratósicas, localizadas simetricamente nas 
axilas, dorso cervical e/ou virilhas. Existe também a 
acantose nigricans como síndrome paraneoplásica 
de alguns tumores, especialmente o câncer 
gástrico. Neste caso, a dermatose é mais difusa e 
pode acometer as mucosas e a região palmoplantar. 
 Esteatose hepática: acúmulo de gotículas lipídicas 
nos hepatócitos, provocando hepatomegalia e 
hiperecogenicidade característica à USG. Alguns 
desses pacientes evoluem com esteato-hepatite 
não alcoólica (NASH), uma desordem com potencial 
de evolução para cirrose hepática. 
 Hiperandrogenismo: hirsutismo, acne e 
implantação masculina dos pelos. Pode vir como um 
componente da síndrome dos ovários policísticos 
(Stein-Leventhal), caracterizada por múltiplos cistos 
ovarianos, amenorreia, esterilidade, além do 
hiperandrogenismo. Os ovários dessas pacientes 
produzem quantidade maior de testosterona pelas 
células da teca. 
 Outros achados: hiperuricemia, síndrome da apneia 
do sono. 
 Não farmacológico: dieta + atividade física, 
principalmente. Associado a isso, incluem-se o 
controle de situações estressantes, cessação do 
tabagismo e ingestão limitada de bebida alcoólica. 
 Farmacológico: é específica para cada problema 
apresentado pelo paciente.