Amenorreia secundária na APS

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Fonte: Dra. Iara Andrade, Medcurso 2019, Rotinas em Ginecologia 
Introdução – Ciclo menstrual 
*Melhor explicado no resumo de ciclo menstrual 
 O hipotálamo secreta GnRH, que é um estímulo 
para a hipófise liberar FSH e LH, hormônios que 
agem no crescimento e amadurecimento dos 
folículos (FSH) e estimulação de androgênios que 
serão convertidos em estradiol (LH), causando 
queda do FSH por feed back negativo. 
 O estrogênio por sua vez, estimula o espessamento 
endometrial, atingindo seu pico na metade do ciclo 
e reduzindo o FSH e LH, fazendo com que grande 
parte dos folículos sofram involução. Em seguida, há 
um novo pico de FSH e LH, promovendo a ovulação, 
ruptura do folículo e liberação do óvulo. 
 Após isso, ocorre a formação do corpo lúteo, que 
secreta estrogênio e quantidades elevadas de 
progesterona, com o objetivo de manter a gestação. 
 Não havendo fecundação em 10-12 dias, os níveis 
de progesterona e estrogênio caem, provocando a 
diminuição da produção de LH e FSH, de modo que 
o corpo lúteo regrida, reduzindo por sua vez a 
produção de progesterona e estrogênio e fazendo 
com que o endométrio descame, ocorrendo a 
menstruação e dando início a um novo ciclo. 
 
Introdução - Amenorreia 
 Amenorreia é a ausência de menstruação no 
período do menacme (período fértil), podendo ser 
classificada como primária ou secundária. 
 A amenorreia primária é a ausência de menarca 
em: 
1. Pacientes até 16 anos de idade, porém com 
características sexuais secundárias presentes 
ou 
2. Pacientes até 14 anos de idade, porém com 
características sexuais secundárias ausentes. 
 A amenorreia secundária, por sua vez, é a ausência 
de menstruação por 3 meses ou por um período 
equivalente a três ciclos habituais, para a paciente 
que apresentou ou que apresentava ciclos 
menstruais previamente. 
 A amenorreia também pode ser classificada em: 
→ Fisiológica: gestação, amamentação e 
menopausa. 
→ Causas anatômicas: hímen imperfurado, 
malformação uterina, sinéquias uterinas, lesão 
por infecção do endométrio, lesão do 
endométrio ou ovário por irradicação. 
→ Anomalias genéticas: síndrome de Turner, 
deficiência enzimática por herança autossômica 
recessiva, hermafroditismo verdadeiro e pseudo 
hermafoditismo. 
→ Causas ovarianas: falência ovariana precoce, 
síndrome dos ovários policísticos, tumor 
ovariano de granulosa, síndrome dos ovarianos 
resistentes. 
→ Causas hipofisárias: tumores de hipófise, 
hiperprolactinemia de causa não tumoral, 
síndrome de Sheehan, síndrome da sela vazia. 
→ Causas hipotalâmicas funcionais: estresse, 
perda de peso/dieta, psicogênica, exercício físico 
excessivo. 
→ Causas hipotalâmicas orgânicas: tumores, 
infecções, doenças crônicas debilitantes, 
iatrogenias. 
→ Outras: obesidade, Cushing, doenças da 
tireoide. 
Conceitos importantes sobre o sangramento 
menstrual 
a. Hipomenorreia: redução nos dias de duração ou no 
fluxo. 
b. Oligomenorreia: redução na frequência das 
menstruações (intervalos menores que 35 dias). 
c. Criptomenorreia: o sangramento não se exterioriza 
por alterações do trajeto de saída. 
d. Amenorreia: ausência de menarca ou de 
menstruação por no mínimo 3 ciclos menstruais 
consecutivos ou 6 meses. 
e. Atraso menstrual: ausência da menstruação por 
período inferior a três ciclos. 
Anamnese 
Sempre descartar gestação! 
 História ginecológica pessoal e familiar: 
quantidade de gestações, se houve realização de 
aborto, hemorragias intraparto. 
 Hábitos de vida: atentar para sinais sugestivos de 
bulimia ou hiporexia. 
 Questões familiares, conjugais e situação 
profissional. 
 Drogas de abuso. 
 Atentar para queixas sugestivas de hiperandrogenia 
ou de falência ovariana. 
Exame físico 
 Exame clínico-ginecológico, incluindo palpação de 
abdome e exame das mamas (buscando 
galactorreia). 
 Peso e altura (magreza excessiva, obesidade), 
atentando para a distribuição da gordura corporal. 
 Palpação da tireoide. 
 Sinais sugestivos de hiperandrogenismo: piora da 
acne, hirsutismo, sinais de resistência a insulina. 
Investigação 
 Inicialmente, sempre descartar a gestação pedindo 
um BHCG. 
→ Positivo: iniciar pré natal. 
→ Negativo: dosar TSH e prolactina. 
Dosagem de TSH 
o A dosagem do TSH objetiva a detecção do 
hipotireoidismo subclínico (TSH elevado com T4 
livre normal), encontrado em pequeno número de 
pacientes amenorreicas e/ou com galactorreia. 
o O TRH (fator liberador do hormônio tireotrófico) 
apresenta ação estimuladora sobre a produção da 
prolactina, o que explica a necessidade de avaliação 
dos níveis de TSH. 
o Normalmente, causa mais amenorreia primária, 
mas pode causar amenorreia secundária, embora 
não seja frequente. 
o Os níveis elevados dos hormônios tireoidianos 
causam aumento da conversão periférica de 
androstenediona e testosterona em estrona e 
estradiol, respectivamente, determinando 
aumento dos estrogênios circulantes. 
o Assim, há um retrocontrole hipotalâmico anormal, 
que culmina com níveis persistentemente elevados 
de LH e consequente anovulação, e 
eventualmente, amenorreia. 
 
Dosagem de prolactina 
o A prolactina é um hormônio sintetizado pela adeno-
hipófise e possui como funções fisiológicas a 
indução e manutenção da lactação, inibição da 
função reprodutiva e inibição do impulso sexual. 
o A hiperprolactinemia promove amenorreia pela 
inibição da secreção pulsátil do GnRH. Este efeito 
pode ser contornado com o uso de agonistas da 
dopamina, como a bromocriptina e a cabergolina, 
pela inibição da secreção de prolactina. 
 
 TSH alterado: manejo de doença tireoidiana. 
 Prolactina alterada: repetir exame*. 
→ <= 100 mcg/dL: na ausência de causas 
destacadas*, referenciar ao endocrinologista. 
→ > 100 mcg/dL: solicitar RM de crânio para 
investigar prolactinoma. 
▪ Normal: referenciar ao endocrinologista. 
▪ Alterada: referenciar ao neurocirurgião. 
*Elevações de prolactina podem estar relacionada a 
estresse, alimentação, e/ou medicamentos, motivo pelo 
qual é importante repetir a dosagem antes do 
prosseguimento investigativo. 
Explicando imagem anterior 
o Um dos mecanismos pelo qual o hipotireoidismo 
pode causar amenorreia é: a redução primária nos 
níveis circulantes de tireoide provoca aumento 
compensatório no hormônio hipotalâmico 
liberador da tireotrofina (TRH). 
o Como parte do eixo da tireoide, o TRH aumenta o 
TSH estimulando os tireotrofos hipofisários. 
o Além disso, o TRH liga-se também aos lactotrofos 
hipofisários, aumentando a secreção de prolactina. 
o O aumento da prolactina circulante resulta em 
aumento compensatório da dopamina central, o 
principal inibidor da secreção de prolactina. 
o O aumento nos níveis centrais da dopamina altera 
a secreção de GnRH, rompendo, 
consequentemente, a secreção gonadotrófica 
cíclica normal e impedindo a ovulação. 
o Não há dúvidas de que há outros mecanismos por 
meio dos quais o hipotireoidismo e a 
hiperprolactinemia provocam distúrbios na função 
menstrual, mas, no momento, tais mecanismos não 
estão bem compreendidos. 
 
 TSH e prolactina normais 
→ Faz teste do progestagênio: 
medroxiprogesterona 10 mg, 1x/dia por 7-10 
dias. 
▪ Com sangramento: manejo conforme 
possíveis causas, como SPO, estresse, 
exercício físico intenso e dieta excessiva. 
▪ Sem sangramento: teste com estrógeno e 
progestágeno. 
→ Teste com estrógeno e progestágeno: 1,25 mg 
de estrogênios conjugados por 21 dias + 10 mg 
de medroxiprogesterona nos últimos 7-10 dias 
(dias 12-21). 
▪ Sem sangramento: pesquisar causas 
uterinas, como sinéquias. É necessário fazer 
um exame de imagem. 
▪ Com sangramento: dosar FSH e LH. 
Teste da progesterona 
o Avalia simultaneamente o status estrogênico e a 
patência do trato genital de saída. 
o A ocorrência do sangramento de supressão, dois a 
sete dias após o término do esquema, significa queo estrogênio endógeno ocasionou a proliferação 
endometrial normal (os níveis de estrógenos devem 
ser > 40 pg/ml) e o trajeto de saída está pérvio. 
o Neste caso, como as dosagens de TSH e de 
prolactina são normais, é possível concluir que 
houve anovulação: a presença do estrogênio 
endógeno garantiu uma resposta endometrial 
satisfatória, mas não houve antagonização pela 
progesterona (ausência da formação do corpo 
lúteo). 
o Por conseguinte, não ocorreu a queda nos níveis 
plasmáticos de progesterona que desencadeiam a 
menstruação. 
o Na ausência de sangramento após o teste da 
progesterona, devemos suspeitar de causas 
relacionadas à produção estrogênica deficiente, 
resposta endometrial inadequada ou fator 
obstrutivo do trato de saída. 
Teste da progesterona e estrogênio 
o A mimetização de um ciclo com estrogênio e 
progesterona exógenos visa examinar a resposta 
endometrial e avaliar a patência do trato de saída. 
o A ocorrência de sangramento (teste positivo) exclui 
as causas uterovaginais, enquanto a falta de 
resposta ao ciclo artificial atesta alteração no 
compartimento I, ou seja, anomalias do trato 
genital. 
o Diferentemente do esperado, mulheres com 
aderências uterovaginais podem apresentar algum 
grau de sangramento de privação, o que torna a 
avaliação da cavidade endometrial essencial na 
definição diagnóstica, mesmo em mulheres com 
teste positivo. 
o O teste negativo geralmente está associado a 
causas de amenorreia primária. 
 
→ FSH > 20 e LH > 40: manejo conforme possíveis 
causas de falência ovariana, como menopausa, 
menopausa precoce e síndrome genética. 
→ FSH e LH < 5: solicitar uma RM para investigar 
hipófise. 
▪ Normal: referenciar ao endocrinologista. 
▪ Alterada: referenciar ao neurologista. 
 
Tratamento 
Tratar a causa base, sempre associando às mudanças 
de estilo de vida. 
 SOP 
→ Estimular a paciente a ter hábitos de vida 
saudáveis, diminuir o peso, psicoterapia. 
→ Contraceptivos hormonais combinados (dar 
preferência a medicamentos que tenham baixa 
androgenicidade ou antiandrogênicos). 
→ Metformina + ciproterona: aumenta a 
sensibilidade periférica à insulina, diminui 
efeitos androgênicos e restaura ovulação. 
→ Clomifeno 25-50 mg/dia do terceiro ao sétimo 
dia do ciclo. Em caso de falha, utilizar 
gonadotrofinas. 
 Anticoncepcional 
→ Deve-se considerar suspender temporariamente 
o anticoncepcional. A menstruação geralmente 
retorna após dois meses da cessação do uso do 
ACO, mas pode ser necessário esperar até 6 
meses para que isso ocorra. Após a interrupção 
do uso da medroxiprogesterona de depósito, 
pode ser necessário até um ano para retorno da 
menstruação. Deve-se oferecer outro método 
contraceptivo para evitar gestação indesejada. 
 Amenorreia hipotalâmica 
→ Oferecer apoio psicossocial focado no estresse 
situacional e na melhora da capacidade de 
resolução de proteínas pode ser suficiente nos 
casos leves. 
→ Se necessário, solicitar apoio do matriciamento 
em saúde mental. 
→ Casos mais graves, especialmente se envolverem 
transtornos alimentares, são mais bem 
manejados por equipe especializada 
multidisciplinar. 
 Falência ovariana 
→ Orientar e atentar ao manejo clínico de outros 
sintomas relacionados à falência ovariana. 
→ Se idade < 40 anos, encaminhar para 
ginecologista ou endocrinologista para avaliar 
menopausa precoce. 
 Hiperprolactinemia 
→ Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas 
causas iatrogênicas, encaminhar para 
endocrinologista ou ginecologista. 
 Hipotireoidismo: reposição de levotiroxina. 
 Neoplasia de ovário ou adrenal: encaminhar para 
avaliação especializada com urgência, conforme 
fluxo local. 
 Tumores de sistema nervoso central: para seu 
diagnóstico, deve-se solicitar RC ou RM, geralmente 
em nível secundário ou terciário. 
 Fator uterino (obstrução do trato genital): 
encaminhar para ginecologista para avaliação.