Infecções de pele e partes moles

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Patogenia 
 As infecções bacterianas da pele podem ser resultado de uma 
patologia cutânea primária ou representar uma manifestação 
cutânea secundária à infecção de outro órgão. 
 Com isso, as bactérias podem causar lesão na pele de duas 
formas: 
a. Supurativa: quando ocorre proliferação bacteriana 
diretamente no tecido cutâneo; 
b. Não supurativa: quando ocorre apenas uma reação de 
hipersensibilidade aos antígenos bacterianos. 
Etiologia 
 Apesar de inúmeros agentes diferentes já terem sido descritos 
como causadores das infecções de pele e tecido subcutâneo, os 
principais envolvidos em pacientes imunocompetentes são os 
cocos Gram-positivos Staphylococcus aureus e Streptococcus 
pyogenes. 
 Para diferenciá-las, como sempre na Dermatologia, a descrição 
da lesão vai ser o nosso ponto de partida. 
 É claro que nem sempre os dados clínicos serão suficientes. 
Nesse caso, poderão ser necessárias avaliações 
complementares, como aspiração por agulha, biópsia ou 
exploração cirúrgica a fim de obter material para análise e 
cultura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Impetigo 
 O impetigo contagioso é a infecção bacteriana mais comum da 
infância. Pode se apresentar nas formas bolhosa e não bolhosa 
(crostosa). 
 A forma crostosa, 
responsável por 70% 
dos casos, é 
representada por 
máculas eritematosas, 
que evoluem para 
vesicopápula (ou 
mesmo bolha 
superficial), que 
rapidamente 
dessecam, formando 
crostas melicéricas 
típicas do impetigo, 
muitas vezes 
localizadas na face (ao redor de nariz e boca) e extremidades. 
 Estudos mostram que, nos últimos quinze anos, o Staphylococcus 
aureus ultrapassou o estreptococo. Além disso, mesmo naqueles 
onde o S. pyogenes é agente causador do impetigo, há uma 
grande probabilidade de colonização simultânea pelo estafilococo, 
o que proveria implicações no tratamento da infecção devido à 
presença de penicilinases no meio extracelular. 
 Contudo, o Harrison coloca o S. pyogenes como principal agente 
do impetigo crostoso. 
Manifestações Clínicas 
 O desenvolvimento das lesões leva 10-14 dias e é iniciado a partir 
de abrasões leves e picadas de insetos, que servem como porta 
de entrada. 
 Pode haver bolhas na primeira fase, mas depois aparecem as 
crostas. 
 As formas causadas pelos estafilococos ocorrem geralmente 
isoladas e surgem através da contaminação da pele a partir de 
secreção de mucosa nasal contaminada, enquanto as formas 
causadas pelos estreptococos podem ocorrer em epidemias e 
neste caso ocorre colonização da pele previamente à lesão 
cutânea, que é favorecida por soluções de continuidade. 
 Aqueles provocados pelo Streptococcos pyogenes (sorotipos 1, 
4 12, 25 e 49) correm o risco de 5% de complicar com a 
glomerulonefrite pós-estreptocócica. Risco este inalterado pelo 
tratamento com antibióticos. 
Infecções de pele e partes moles 
 O curso clínico é geralmente benigno e autolimitado, tendendo a 
cura sem deixar cicatriz após duas semanas mesmo sem 
tratamento. 
Tratamento 
 O tratamento inicial envolve cuidados locais como limpeza, 
remoção de crostas e aplicação de compressas molhadas. 
 Para pacientes saudáveis, com poucas e superficiais lesões sem 
sintomas sistêmicos, antibióticos tópicos como mupirocina 2% e 
ácido fusídico podem ser prescritos. A penicilina benzatina e a 
penicilina V oral eram os tratamentos classicamente 
empregados. 
 Para a cobertura dos dois patógenos, o exemplo clássico é o uso 
de cefalexina por dez dias. Outra droga indicada seria a 
dicloxacilina. 
Impetigo Bolhoso 
 Atualmente, a 
classificação do 
impetigo em bolhoso e 
não bolhoso está 
sendo cada vez 
menos utilizada, pois 
apenas o isolamento 
na cultura é capaz de 
definir com precisão o 
agente etiológico: 
estafilo x estrepto. 
 Segundo alguns livros e provas, ainda devemos considerar esta 
diferença, mas perceba que, independentemente do diagnóstico, 
o tratamento é o mesmo! 
 Consideraremos como causado pelo S. aureus fagotipo II, que 
contém uma toxina esfoliativa clivadora da epiderme. 
 As lesões são mais comuns no período neonatal e podem 
coalescer e formar grandes placas, principalmente no pescoço 
e na face. 
 Como são muito superficiais, não deixam cicatrizes. 
 Em contraste ao impetigo não bolhoso, as lesões podem surgir 
em pele íntegra, não sendo necessário trauma prévio. 
 O tratamento antibiótico deve consistir em antiestafilocócico 
administrado via oral, sendo o mesmo do impetigo crostoso. 
Síndrome da pele escaldada ou Síndrome de 
Ritter 
 A Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica (SSSS) é 
considerada parte de um espectro de infecções causadas por 
toxinas esfoliativas estafilocócicas que inclui o impetigo bolhoso 
e a síndrome do choque tóxico. 
 A SSSS pode ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente 
encontrada em crianças abaixo de cinco anos, incluindo neonatos. 
 Outros fatores de risco bem explicitados são a imunodepressão 
e a insuficiência renal. 
 O micro-organismo causador é o Staphylococcus aureus 
fagotipo II, que produz toxinas chamadas de esfoliatina (A e B). 
Manifestações Clínicas 
 O estafilococo infecta ou coloniza um sítio distante da pele, como 
a faringe ou a conjuntiva, e após alguns dias a toxina atinge a 
circulação sanguínea, causando lesão na pele à distância. 
 Comumente há um pródromo com irritabilidade, febre e dor de 
garganta, podendo haver também rinorreia ou conjuntivite 
purulenta. 
 A característica clínica principal é a presença de febre e um 
rash eritematoso, inicialmente na cabeça, tornando-se difuso 
em 48h. 
 Posteriormente a pele adquire uma aparência enrugada, o que 
dá origem a bolhas flácidas que rapidamente se rompem, 
originando retalhos em fitas. 
 Uma vez que a toxina é excretada via renal, adultos com IRC e 
prematuros são mais comumente afetados. 
 A toxina provoca descamação, com clivagem superficial da pele, 
entre camada granulosa e o estrato córneo, através ruptura 
das ligações desmossômicas intercelulares. 
 O líquido presente nas bolhas é claro e não apresenta 
colonização estafilocócica (lembre-se de que a toxina é 
produzida à distância). 
 Sinal de nikolsky está presente: descolamento da pele sã quando 
é realizada com polegar uma pressão lateral à lesão. 
Tratamento 
 É uma doença autolimitada que desaparece em quatro a sete 
dias, sem deixar cicatriz devido à provável produção de 
anticorpos contra as esfoliatinas. 
 O tratamento consiste na realização de curativos e cuidados 
locais para evitar infecções cutâneas secundárias e na 
erradicação da colonização estafilocócica com antimicrobianos 
com espectro adequado (ex.: oxacilina). 
 Além do uso de algum antimicrobiano com cobertura 
antiestafilocócica, costuma ser recomendado o uso de 
clindamicina para neutralização das toxinas. 
 A taxa de mortalidade varia em torno de 3% nas crianças, mais 
de 50% nos adultos e quase 100% nos adultos com doença 
sobrejacente. 
Foliculite 
 Uma pústula ao redor do folículo, geralmente circundada por um 
anel eritematoso. 
 Manifestam-se 
como uma 
pequena 
induração 
eritematosa 
adjacente ao 
folículo piloso (2 
a 5 mm) e, 
geralmente, 
possuem uma 
pústula central. 
 É dividida da seguinte forma: superficial (ostiofoliculite) e duas 
formas profundas (sicose e hordéolo). 
 A forma superficial, também chamada de impetigo de Bockhart, 
é representada por pústula folicular que rompe, formando 
crosta (apresentação mais comum). 
 A sicose é a formação de pústula maior, mais dura, centralizada 
por pelo na região da barba. 
 O hordéolo é a infecção profunda das glândulas de Meibomius, 
presentes na pálpebra. 
 O Staphylococcus aureus é responsável pela maioria dos casos, 
o que torna os pacientes atópicos bastantes susceptíveis, já 
que apresentam uma maior taxa de colonização por este germe. 
 Existem ainda diversos outros agentes capazes de causar 
foliculite. Destacam-se as enterobactérias, responsáveis pela 
foliculite perioral e perinasal em pacientes portadoresde acne 
ou rosácea tratados com longos cursos de antibióticos, e os 
fungos (Candida e Malassezia furfur), causadoras de lesões 
similares em imunodeprimidos, usuários crônicos de corticoides 
e diabéticos. 
Tratamento 
 Compressas mornas e suspensão da depilação do local. 
 Foliculites superficiais podem ser tratadas com sabonetes de 
triclosan ou clorexidina. 
 Em algumas formas resistentes, é aconselhado o uso de 
antibióticos e antifúngicos tópicos. 
 O uso de antibióticos sistêmicos não se encontra indicado, a não 
ser em caso de foliculites difusas ou recorrentes. 
Furúnculo, Carbúnculo (Antraz) 
 O furúnculo é a complicação natural da foliculite, sendo também 
uma supuração do folículo piloso. No entanto, o acúmulo de 
material purulento não se restringirá às camadas mais 
superficiais da pele, atingindo a derme e o subcutâneo. 
 Nódulos eritematosos, dolorosos e de limites bem definidos. 
Nessas lesões é mais comum haver flutuação central. 
 A expansão desse mesmo processo infeccioso em áreas de pele 
espessa e inelástica (ex.: dorso, nuca e pescoço), pode levar a 
formação de múltiplos furúnculos e um acometimento maior do 
tecido subcutâneo. Essa lesão é conhecida como carbúnculo ou 
antraz, cuja superfície apresenta múltiplos pontos de drenagem 
e ocasionalmente, ulceração. 
 O quadro clínico é mais exuberante, estando presentes febre, 
sintomas sistêmicos e leucocitose. Celulite e bacteremia são 
complicações possíveis, bem como a osteomielite e a 
endocardite. 
 O principal é o mesmo da foliculite – Staphylococcus aureus. 
Furúnculos recorrentes em região anogenital podem ser 
causados por bactérias anaeróbias. 
IMPORTANTE 
 Atentar para a furunculose recorrente. 
 Alguns indivíduos apresentam furúnculos de repetição e, ao 
contrário do que se possa imaginar, a maioria deles não 
apresenta qualquer anormalidade metabólica ou imunológica. 
 O maior fator de risco é a colonização das narinas anteriores 
pelo Staphylococcus aureus. 
Tratamento 
 Furunculose não complicada: aplicação de compressas mornas e 
prescrição de sintomáticos para dor. 
 Furúnculos grandes ou complicados, nos carbúnculos e nas 
lesões em face: a drenagem deve ser realizada. Um antibiótico 
oral com cobertura para S. aureus é comumente iniciado (ex.: 
cefalexina, clindamicina, dicloxacilina) e mantido até que não haja 
mais evidência de inflamação local. 
 As indicações para antibioticoterapia sistêmica podem ser 
resumidas às seguintes condições: furúnculos ao redor do nariz, 
dentro das narinas e no canal auditivo externo; lesões grandes 
e recorrentes; lesões com celulite ao redor; lesões não 
responsivas aos cuidados locais. 
IMPORTANTE 
 Na furunculose recorrente, além do tratamento convencional 
com antibióticos e de orientações para melhora da higiene 
pessoal, a administração de mupirocina intranasal ou pomada de 
bacitracina durante os primeiros 5 dias de cada mês provou 
reduzir a colonização e a recorrência da infecção em 50%. 
 Alguns artigos recentes indicam também o uso de ácido fusídico 
2x/dia por 28 dias, enquanto outros provam eficácia com uso 
em 5 dias. 
 Deve-se orientar também a lavagem e troca de roupas e roupas 
de cama, bem como a troca diária de curativo por outros novos, 
com a finalidade de evitar a autoinoculação. 
Erisipela 
 A erisipela é uma variante mais superficial da celulite. 
 Trata-se primariamente de uma 
infecção da derme com 
significativo envolvimento 
linfático, caracterizada pelo 
início abrupto de edema, 
eritema e calor. 
 Os aspectos mais marcantes 
são as margens bem definidas, 
principalmente quando se 
encontra ao longo do sulco 
nasolabial, a aparência brilhosa, 
a progressão rápida e a dor intensa. 
 Bolhas superficiais flácidas podem aparecer no segundo ou 
terceiro dia de doença, mas a extensão para tecidos mais 
profundos raramente ocorre. 
 Causada pelo Streptococcus pyogenes e, ocasionalmente, pelos 
estreptococos dos grupos B, C e D. 
 A erisipela é mais comum em idosos, nos debilitados e naqueles 
com linfedema ou úlcera crônica e a gravidade pode variar 
muito, dependendo da sua localização. 
 Após um período de incubação de 2-5 dias, ocorre o início 
abrupto de febre alta (popularmente: “febre de Santo Antônio” 
ou “fogo de Santo Antão”) e calafrios, tornando o paciente 
toxêmico. 
 O linfedema pode ocorrer como sequela, especialmente quando 
há erisipela de repetição (elefantíase nostra). 
Tratamento 
 O edema pode permanecer por um tempo, mesmo depois do 
tratamento apropriado, quando a febre, a dor e o eritema já 
apresentaram melhora. 
 Após 5-10 dias ocorre descamação local. 
 Durante 10-14 dias 
→ Casos graves/toxêmicos: Penicilina G cristalina 1-2 milhões U 
4/4h OU ceftriaxone 1 g/24h OU cefazolina 1-2 g 8/8h. 
→ Casos leves/moderados: Penicilina G procaína 600000 U 
12/12h ou Penicilina V oral 500 mg 6/6h OU amoxicilina 500 
mg 8/8h. 
→ Alérgicos à penicilina: Eritromicina 500 mg VO 6/6h. 
→ Nos casos de erisipela de repetição, está indicada a 
profilaxia antibiótica, com objetivo de evitar o linfedema: 
Penicilina G benzatina 1.200.000 U IM 4/4 semanas. 
 Em situação de dúvida, é prudente estender o espectro dos 
antimicrobianos de forma a cobrir S. aureus. Boas opções aqui 
seriam a oxacilina e cefalosporinas de 1ª geração. 
Celulite 
 A celulite é uma infecção da derme profunda e do subcutâneo, 
cursando, assim como a erisipela, com uma área eritematosa 
geralmente extensa. 
 No entanto, o eritema é mais claro (rosa) que o da erisipela 
(vermelho) e as margens não podem ser definidas com 
facilidade. 
 Em infecções severas, vesículas, bolhas, pústulas ou necrose 
tecidual podem ocorrer, assim como linfangite e envolvimento 
de linfonodo regional. 
 Causada mais comumente pelo Streptococcus pyogenes ou S. 
aureus. 
 
 É caracterizada por um pródromo de febre, calafrio e mal-
estar, seguido pelos sintomas locais de dor, eritema, edema e 
calor. 
 As crianças normalmente apresentam celulite na cabeça e 
região cervical, já nos adultos, as extremidades são mais 
frequentemente afetadas. 
 Quando causada pelo Staphylococcus aureus, a celulite espalha-
se centripetamente a partir de um ponto central de infecção, 
como um abscesso, foliculite ou corpo estranho (por exemplo, 
um cateter intravascular). 
 Em contraste, a celulite causada pelo Streptococcus pyogenes 
espalha-se mais rapidamente e de modo difuso, 
frequentemente associada à linfangite e febre. 
 Complicações são raras, mas podem incluir glomerulonefrite 
aguda, linfadenite e endocardite bacteriana subaguda. Danos aos 
vasos linfáticos podem levar a celulite de repetição. 
 
 
 
 
 
Tratamento 
 Durante 10-14 dias 
→ Casos graves: Oxacilina 2 g IV 4/4h OU cefazolina 1 g 8/8h 
OU nafcilina 1-2 g 6/6h. 
→ Casos leves/moderados: Cefalexina, cefadroxil, eritromicina 
OU clindamicina OU dicloxacilina. 
→ Casos de celulite purulenta geralmente são causados pelo 
MRSA. Assim, esses pacientes devem ser tratados 
ambulatorialmente com clindamicina, SMX + TMP ou 
doxiciclina, de acordo com o perfil local de sensibilidade do 
MRSA comunitário. 
→ Casos graves devem ser internados para receber 
vancomicina ou linezolida IV. 
Ectima 
 Assim como o impetigo, é 
caracterizada por lesões 
crostosas de pele. A 
diferença é que a lesão 
se estende até a derme 
e deixa uma ulceração 
superficial, com 
posterior formação de crosta dura, seca e aderente. A 
localização mais comum é nas pernas. 
 Pode ser causada pelo S. aureus e/ou estreptococos do grupo 
A. 
Tratamento 
 O tratamento inicial envolve cuidados locais como limpeza, 
remoção de crostas e aplicação de compressas molhadas. 
 Para pacientes saudáveis, com poucas e superficiais lesões sem 
sintomas sistêmicos, antibióticos tópicos como mupirocina 2% e 
ácido fusídico podem ser prescritos. A penicilina benzatina e a 
penicilina V oral eram os tratamentos classicamente 
empregados. 
 Para a cobertura dos dois patógenos,o exemplo clássico é o uso 
de cefalexina por dez dias. Outra droga indicada seria a 
dicloxacilina. 
Hidradenite Supurativa 
 A hidradenite supurativa é uma infecção crônica e de difícil 
tratamento das glândulas apócrinas. 
 Sua infecção normalmente promove a formação de um 
abscesso subcutâneo. Como esse processo ocorre 
cronicamente, é comum encontrarmos diversos trajetos 
fistulosos adjacentes e muitas retrações cicatriciais. 
 As áreas mais frequentemente acometidas são a axila, a 
genitália e a região perianal. 
 Muitas bactérias foram relacionadas com essa infecção, como 
o S. aureus, estreptococos não hemolíticos, E. coli, Proteus, 
Pseudomonas e germes anaeróbios. 
 A hidradenite é mais comum em mulheres e na raça negra. A 
doença perianal predomina no sexo masculino. 
Tratamento 
 É baseado no emprego de calor local, na drenagem dos maiores 
abscessos e na retirada dos fatores de risco. 
 O uso de antibióticos é controverso, mas é frequentemente 
empregado. 
Abcesso 
 Os abscessos cutâneos são supurações da derme e do 
subcutâneo que não mantêm relação direta com os folículos 
pilosos. 
 São lesões eritematosas, dolorosas, bem circunscritas, 
cercadas por um halo de tecido inflamatório e possuem uma 
flutuação central. 
 Assim como os furúnculos e carbúnculos, podem estar 
associados a adenopatia local e drenar espontaneamente. 
 Podem ser causados por infecção cutânea direta, estados de 
bacteremia (ex.: endocardite) e ainda ser estéreis, em 5% dos 
casos. 
 Os abscessos infecciosos são os mais comuns e podem ser 
polimicrobianos ou causados por um só agente, sendo o mais o 
comum o S. aureus (respondendo por 25 a 50% dos abscessos). 
 Por mais que o diagnóstico seja clínico, o emprego de 
ultrassonografia permite a visualização do acúmulo de líquido no 
subcutâneo, além da presença das suas septações 
características. 
Tratamento 
 O tratamento consiste basicamente na drenagem do abscesso, 
sendo a antibioticoterapia somente empregada nos casos 
complicados.