Round Clinico

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Round 1 
Caso 1
Baixa considerável dos eritrócitos, hemetócrito abaixo dos níveis de referência, ou seja, 20%, hemácias aumentada, rdw indica anisocitose e macrocitose, que indica um quadro de anemia.
Em função do quadro anêmico, o médico solicitou exames complementares
Pode ser observado que o nível de ferro está normal, descartando dessa forma, a anemia ferropriva. Da mesma forma, em função da normalidade do ácido fólico, foi descartada a anemia megaloblástica. No resultado do exame observou-se que a vitamina B12, está abaixo do valor de referência. O ácido metilmalônico é produzido em pequenas quantidades durante o metabolismo dos aminoácidos e quando há um aumento dessa produção, significa que há uma deficiência da vitamina B12, pois ele é um indicador sensível para ela.
O Teste de Schilling é um exame diferencial da anemia megaloblástica. Nesse teste é ministrado uma dosagem de vitamina B12, via intramuscular e um comprimido de vitamina B12 radioativo. Após 24h há uma avaliação na urina, para verificar a concentração de B12 na urina. Em um indivíduo normal, a vitamina radioativa é inteiramente absorvida pelo organismo e excretada na urina. Em caso de anormalidade, a taxa de excreção será muito mais baixa, o que significa que a paciente não está conseguindo metabolizar a vitamina, já que o normal seria entre 5 – 30%, e o resultado foi inferior, de apenas 3,5%.
DIAGNÓSTICO: ANEMIA PERNICIOSA: a paciente relatou que há 1 ano e meio, realizou uma cirurgia bariátrica. A anemia, pode ser autoimune, nesse caso a pessoa possui anticorpos que são produzidos contra o fator intrínseco, que é produzido pelas células parietais no estômago, o que não é o caso da paciente. No caso clínico, com a retirada de parte do estômago e perda de parte das células parietais, que são responsáveis pela produção de ácidos clorídricos. Essas células são responsáveis pela produção do fator intrínseco, necessário para absorção da vitamina B12 na porção final do íleo. Nesse caso, a absorção dela foi diminuída. 
O exame auto anticorpo para fator intrínseco, não foi solicitado, já que apresentaria um resultado dentro da anormalidade em razão daa paciente não possuir doença autoimune.
Thiago: Vcs pesquisram se há uma grande incidência de anemia perniciosa em pacientes com cirurgia bariátrica? Ele pede para que os alunos leiam o artigo sobre INCIDÊNCIA DA DEFICIENCIA DA VITAMINA B12 EM PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA BARIÁTRICA, nele há os resultados e a incidência.
Aluna: Não foi pesquisado, mas quando pensaram no caso clínico, foi constatado, inclusive em artigos, que isso é muito provável de acontecer. 
Foi relatado também que é comum também no caso de gastrite, uso de antibióticos por longo período ou imunossupressores. Assim, a pessoa vai ter a ingestão, mas não a absorção. Apesar de ser conhecida como uma anemia megaloblástica, cuja característica é a não ingestão da vitamina B12, ela difere exatamente por não haver a absorção.
Ex: vegetarianos que não ingerem alimentos ricos em vitamina B12.
Normalmente essa anemia surge entre um e nove anos após a cirurgia, o professor acredita, que está relacionado a extensão do prazo entre as consultas. 
Caso clínico 2
A mulher procurou a clínica com queixa de excesso de flacidez, na região abdominal. Lá foi informada, que a flacidez tissular é causada em razão do grande estiramento de fibras, que diminuem e aumentam muito rapidamente na gravidez e, pode ocorrer de não reduzirem após a gravidez.
A clínica realizou a anmenese e a avaliação abdominal
Tratamento não invasivo, semelhante ao que é utilizado em exames de ultrassonografia, porém adaptado para a estética. Esse tratamento deverá ser realizado em mais de uma sessão para que ocorra o resultado desejado. Pode ser aplicado em todos os fototipos. É passado um gel na pele.
As principais contra indicações: gestantes, portadores de marcapasso, câncer e doenças dermatológicas, entre outras.
Aumento da força e volume muscular. Possui eletrodos, que é colocado em contato com a pele, através de um gel e preso por um elástico, para que não se mova durante o tratamento. A paciente pode potencializar, fazendo abdominais durante o procedimento, durante os impulsos elétricos, aumentando o estímulo na área tratada. A sessão dura em média 10 minutos.
 As sessões tiveram espaço de 15 dias, para que houvessem o pico de formação e produção da elastina.
Para a paciente foram indicadas entre 8 a 10 sessões, podendo se estender o tratamento, até que chegue ao resultado desejado.
O tratamento da flacidez a princípio pode ser estético, mas se não avaliado por biomédico capacitado, pode trazer consequências. Trata-se da diástase, que causa flacidez em razão do afastamento dos músculos abdominais, também muito comum em pós parto, que se não detectada, pode gerar uma hérnia de disco. Havendo o tratamento da diástase, pode haver a redução significativa da flacidez da paciente. Se após o tratamento, permanecer uma distância entre os músculos, o caso será cirúrgico. 
É necessário que se tenha uma visão crítica, tratando o paciente de acordo com suas particularidades e saberá analisar qualquer outra disfunção, que não seja somente a estética.
Thiago: A radiofrequência tem sido utilizada para gerar uma certa lipólise. O calor em diferentes frequências é capaz de gerar a contração das fibras de colágeno trazendo um aspecto mais fino para a pele; estudos também comprovam que os fibroblastos tendem a ser mais estimulados. Há diferenças de temperatura, por exemplo, para gordura, a temperatura fica entre 40 e 42ºC. Existem outros protocolas para o tratamento da flacidez. Ele ressaltou a importância da capacitação do profissional, pois há também o risco de provocar uma queimadura, devido as altas temperaturas; ou seja, pode causar outras intercorrências, que necessitam de capacitação. Como exemplo, o tratamento em obeso, para queima do tecido adiposo.
A radiofrequência também tem sido utilizada para tratamento facial, efeito lifting.
A corrente russa é utilizada não para tratar a flacidez, que foi tratada na radiofrequência. O protocolo aqui é para tratamento muscular, ela não é utilizada para o tratamento da diástase, mas para fortalecimento da musculatura. A corrente russa é utilizada também quando o paciente tem restrição a alimentação, por exemplo. gestante também tem restrição, mesmo após o parto, em um primeiro momento.
Thiago falou também sobre um tratamento chamado eletrolipólise. Em que se usa uma agulha bem fininha na direção da gordura e a corrente é aplicada direto no tecido adiposo, o pulso elétrico é passado pela agulha direto na gordura. A cada sessão é aumentada.
Pacientes que fizeram botox não podem fazer. A radiofrequência nesse caso é usado para reverter, quando a aplicação não foi adequada, na área que foi aplicado
CASO CLÍNICO 3
Toxina botulínica e a aplicação dela no sorriso gengival.
Caso verídico, em que a cliente tinha como queixa o excesso de gengiva, que encobria parte dos dentes. Para evitar um procedimento mais drástico, como a gengivoplastia, ela pediu que o protocolo adotado fosse a aplicação da toxina botulínica.
Sorriso gengival é o desequilíbrio entre a gengiva e os dentes, onde a gengiva é mais aparente, dando a impressão de dentes pequenos, entretanto, podendo o dente não ser tão pequeno.
Botox foi o primeiro nome dado a toxina comercializada, por isso, se conhece a técnica pelo nome do produto.
Toxina botulínica é uma neurotoxina que é produzido por um tipo de bactéria Clostridium botulinum. Essa bactéria cresce e produz 7 sorotipos diferentes, que vão de A a G, entretanto, somente A e B são comercializados.
O tipo A é o mais potente, por isso o mais usado e é o utilizado no Botox.
A toxina botulínica é comercializada em um vidro transparente, com um halo no fundo, que é um pó seco, com a impressão que não se tem nada lá dentro. Lá se faz a diluição com salina sem conservantes
O primeiro passo é a hidratação: foi usado 100u diluído em 1ml de solução fisiológica 0,9% estéril; Em seguida é feita
a assepsia da região. Foram aplicadas 2 unidades e meia de cada lado. No caso dessa paciente, foi feito nesse “M” que temos no lábio. Essa aplicação pode ser feita no músculo elevador do lado superior da asa do nariz ou no depressor do septo nasal, dependendo do caso. No caso em questão foi feito na depressão do septo nasal.
Após a assepsia, há a marcação do local, no caso o músculo levantador do ângilo da boca. Foi utilizada a seringa BD ultrafine, 2.5U de cada lado, na paciente estando na posição subsentada.
A paciente não pode baixar a cabeça, não fazer exercícios, não pegar sol. Fazer compressão e aplicar gelo para evitar edema;
O sucesso do procedimento, depende do tipo de sorriso do paciente. Não se trata de simplesmente cobrir a gengiva. Foi necessário fazer uma análise da boca do paciente, fazer uma análise da as simetria do rosto para ter um resultado eficiente, adequado, além do conhecimento dos vários músculos que estão envolvidos. Se o excesso de gengiva for lateral, será aplicada a toxina, na aba do nariz ou do lado superior no M. elevador..
No caso da paciente, se aplicou no depressor do septo nasal.
O resultado poderá ser verificado após 10/15 dias após o procedimento.
Como foi um procedimento mais simples, foi bem acessível para essa paciente. Ela trabalha muito com a imagem, não pode ficar muito tempo rápido, com resultado efetivo rápido.
Devem ser respeitados, o gênero, a idade, a saúde bucal. Para a realização de qualquer procedimento, é necessário avaliar se é possível que o paciente realize esse procedimento.
Pode ter alergia a toxina quem é alérgico a ovo (albumina)
Um aluno relatou que uma pessoa omitiu que era alérgico a albumina, foi aplicada a toxina e ela ficou pipocada, foi ministrado prednisona 20 mg. Se tivesse sido relatado, seria ministrado a toxina de marca xeomin.
Foi relatado a importância da anmese e da assinatura do termo de consentimento para realização do procedimento.
Thiago A toxina botulínica impede a contração muscular, com várias aplicações, não só para esse objetivo, mas também para estímulo da produção de colágeno, estímulo de fibroblasto, comprovada por estudos recentes.
Se o lábio ficar muito paralisado? Aluno respondeu: Em alguns casos usam a radiofrequência. Mas de um modo geral tem que aguardar até 3 meses e a partir daí vai se ter novamente os receptores.
Há pessoas que possuem resistência a toxina? O aluno respondeu que não. Se fala até em vacina, mas segundo o aluno isso não é possível. Há uma aluna que diz que tem vacina.
Thiago acha que deve ser dado um tempo.
CASO 4 - 
A toxina usada foi a dysport.
Antes do início da aplicação da toxina, é necessário que se saiba o que acontece o processo fisiológico.
Na juventude, tem-se bem definido o triângulo da beleza, bochechas, queixo, com o envelhecimento, há perda de colágeno, elastina, a a pele vai perdendo sustentação, os coxins de gordura que ficam na área de malar, somados a ação da gravidade, ajudam para que ocorra o caimento da face; como se o rosto despencasse.
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Os músculos tem origem na parte óssea e inserção da pele, fazendo o movimento da mímica
Cliente normocinético é aquele paciente que vc não sabe quando ele está rindo, porque ele não tem expressão.
Hipercinético: Tem muita musculatura facial, expressão forte, geralmente realizam muita atividade física.
 QUANDO INDICAR O TRATAMENTO COM A TOXINA BOTULÍNICA
Quando existem assimetrias, deformidades ou, surgem algumas ruguinhas, a partir dos 30 anos, prevenindo a quebra da derme (prevenção). É também um tratamento para a pele, linhas que podem ser corrigidas com a toxina,pessoas com sinais visíveis de envelhecimento, tem a vantagem de ter o tempo cirúrgico reduzido, porque se aplica a toxina e rapidamente se nota o resultado. Dependendo da flacidez da pele, também pode se indicar a toxina.
Além do termo de autorização, fazer as fotos. Faça os comentários acerca das imperfeições, mostrando-as ao paciente, para evitar que o paciente que não sabia, por exemplo, que tinha a boca um pouco torta, após a toxina, acuse o profissional de ter provocado aquela