Caso Clínico Hepatites Virais

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CASO CLÍNICO HEPATITES VIRAIS 
Lara Ramos, 17 anos, solteira, estudante, evangélica, procura atendimento em uma UBS com queixa de febre baixa, mal-estar e hiporexia iniciados há três dias. É atendida pela Dra. Angela e relata que hoje ao acordar, notou que seus olhos estavam amarelados e sua urina estava bem escura. 
Lara reside com a mão e o irmão em uma casa de três cômodos localizada na área mais carente de uma comunidade localizada na periferia de uma cidade de médio porte. O local não possui saneamento básico: a casa não tem agua encanada, o esgoto corre a céu aberto e não há coleta regular de lixo. Ela estuda no período noturno e durante o dia faz serviço de manicure em domicílio. Nega viagem recente para fora do município e não tem conhecimento de quadro clinico semelhante entre seus familiares e vizinhos. Nega uso de drogas ilícitas, não bebe nem fuma, possui tatuagens e nunca fez hemotransfusão. Tem um namorado de 22 anos com quem mantém relações sexuais sem uso de preservativos. Faz uso de anticoncepcional oral como método de contracepção. 
Ao exame físico, Dra. Angela observa que a paciente está icitérica (++/4++), febril (38ºC), apresenta discreta hepatomegalia com leve desconforto à palpação do hipocôndrio direito, sem esplenomegalia. Dra. Angela solicita exames laboratoriais de urgência e orienta repouso domiciliar, dieta branda e hidratação oral e agenda uma consulta para reavaliação no dia seguinte. 
Lara retorna no dia seguinte sentindo-se um pouco melhor, mas ainda se apresentava ictérica. Traz os resultados dos testes laboratoriais apresentados abaixo: 
	
	Valores obtidos
	Valores referenciais
	HEMOGRAMA
	Hemoglobina
	15, 3 g/dL
	12-18 g/dL
	VCM
	87 fL
	80-97 fL
	HCM
	28 pg
	26-34 pg
	Plaquetas
	200.000/μL
	150.000-450.000/μL
	Leucócitos totais
	5.400/μL
	4.000-10.000/μL
	Segmentados
	75%
	45-75%
	Eosinófilos
	2%
	1-4%
	Linfócitos
	20%
	22-40%
	Monócitos
	3%
	4-8%
	Basófilos
	1%
	0-3%
	BIOQUÍMICA
	Aspartato aminotransferase (AST)
	550 U/L
	15-40 U/L
	Alanina aminotransferase (ALT)
	1300 U/L
	5-35 U/L
	Bilirrubina total 
	4,1 mg/dL
	0,2-1 mg/dL
	Bilirrubina direta
	2,8 mg/dL
	0-0,2 mg/dL
	Bilirrubina indireta 
	1,3 mg/dL
	0,2-0,8 mg/dL
Dra. Angela avalia os exames que confirmam a hipótese de hepatite aguda. A etilogia mais provável é hepatite viral. Para definir qual vírus estaria causando este quadro, ela solicita dosagem de marcadores séricos de hepatite viral. Os resultados encontram-se no quadro abaixo:
	
	Resultado
	Anti-HAV IgM
	Não reagente
	HBsAg
	Reagente
	Anti-HBc IgM
	Reagente
	Anti-HCV
	Não Reagente
	Anti- HAV IgG
	Reagente
Com o consentimento verbal de Lara, Dra Angela solicita exames para HIV e Sífilis, orienta medidas de prevenção e pede a ela que traga seu namorado à unidade de saúde para realizar exames para hepatite B e outras DSTs. Faz também a notificação da doença à Vigilância Epidemiológica e informa que ela terá que ser acompanhada por seis meses. 
Após seis meses, os resultados de marcadores sorológicos da paciente estão apresentados abaixo: 
	
		Resultado
	HBsAg
	Reagente
	Anti-HBs
	Não reagente
	HBeAg
	Reagente
	Anti-HBe
	Não reagente
Lara foi encaminhada para Serviço de Referência em Hepatite. 
Questões
1)Cite os dados clínicos e laboratoriais que permitiram o diagnóstico de hepatite aguda.
R: A maioria das hepatites virais agudas é assintomática. 
Sinais clínicos febre, mal-estar, anorexia, olhos amarelados, urina escurecida. Ao exame físico apresenta-se ictérica, febril, discreta hepatomegalia. 
Laboratoriais Bilirrubinas, AST e ALT estão alterados, evidenciando lesão do parênquima hepático. 
2) Observando-se os marcadores sorológicos solicitados pela médica, pode-se concluir que ela avaliou as hepatites A,B e C. Relacione os dados apresentados pela paciente que permitiram a suspeita destes três tipos de hepatite. 
R: A médica, no caso, pensou que a etiologia mais provável seria hepatite viral, devido a história clínica da paciente. 
Hepatite A: a principal via de contágio é fecal-oral, a paciente mora em local sem saneamento básico, existindo a possibilidade de a paciente estar com Hepatite A, sendo por isso a solicitação de sorologia para este tipo de hepatite.
Hepatite B: a transmissão é principalmente pela forma sexual e a paciente relata ter relações sexuais sem proteção. 
Hepatite C: a transmissão pode ser sexual também, mas é principalmente por via parenteral. A médica solicitou sorologia para este tipo hepatite, pois a paciente apresenta tatuagens e sua profissão (manicure) traz riscos de ocorrer infecção por utilizar materiais pérfuro-cortantes.
3)Interprete os perfis sorológicos apresentados pela paciente no inicio e após seis meses da infecção. 
R: A paciente apresenta hepatite B evidenciada pelos seguintes marcadores.
No início da infecção:
-HBsAg reagente: indica que está ocorrendo estado de viremia 
-Anti-HBc IgM reagente: indica presença de Ac contra o Ag core do vírus, sendo possível somente identificar o Ac. E por ser IgM indica fase aguda infecção
-HBeAg reagente: significa presença de replicação viral 
Estes marcadores acima definiram que a paciente apresenta hepatite B
- Anti-HCV não reagente: significa que a paciente não apresenta hepatite C. Caso fosse reagente, não seria possível identificar se a infecção é atual ou pregressa pelo vírus da hepatite C e se positivo também poderia ser um falso positivo.
- Anti-HAV IgM não reagente: indica que a paciente não está com infecção recente/aguda pelo HAV
- Anti-HAV IgG reagente: indica que a paciente já teve contato com o vírus da hepatite A ou que a paciente foi vacinada.
Após 6 meses:
- HBsAg reagente: a paciente cronificou, continua ocorrendo viremia, não houve a formação de Ac neutralizantes. 
-HBeAg reagente: indicando que está ocorrendo replicação viral
4)Indique porque foi oferecido para a paciente testes para diagnóstico de HIV e Sífilis. 
A hepatite B é uma doença cujo modo de transmissão é pela via sexual, assim, a paciente pode ter contraído também outras doenças por essa mesma via, como o HIV e Sífilis. Além disso, há mais um fator: a paciente tem relações sexuais desprotegidas.