Tratamento do Sangramento Uterino Anormal (SUA)

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Stephane D’arc – Módulo Saúde da Mulher 
Tratamento do Sangramento Uterino Anormal 
 
Tratamento de Lesões Estruturais 
• Quando se avaliam as causas estruturais, 
há uma modalidade terapêutica específica 
para cada causa. 
Pólipos 
A polipectomia histeroscópica é primeira opção de 
tratamento. Enquanto pequenos pólipos (<0,5cm) 
podem ser removidos ambulatorialmente, pólipos 
maiores podem ser removidos em bloco 
(ressecando-se a base da lesão de implantação) ou 
em fragmentos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Miomas 
O tratamento farmacológico é a primeira opção 
antes da cirurgia, tendo como opções as mesmas 
do tratamento do SUA não-estrutural 
(chegará essa parte ainda). 
→ Caso não haja resposta, indica-se a 
cirurgia, que pode ser realizada via: 
• Histeroscopia 
• laparoscopia 
• laparotomia 
A escolha da via dependerá das características do 
tumor em número, localização, tamanho e 
considerando se há desejo de concepção. 
Importante: Existem os miomas submucosos, 
localizados abaixo da camada mucosa do útero; os 
intramurais, localizados na parede uterina; e os 
subserosos, localizados externamente ao útero. 
 Os submucosos estão mais associados ao 
SUA. 
 
Caso a lesão seja majoritariamente intracavitária, 
pode-se realizar a abordagem exclusivamente 
histeroscópica. Lesões grandes e com componente 
intramural importante devem ser realizadas via 
laparoscopia ou laparotomia. 
❖ Miomas pequenos (<2cm) podem ser 
retirados no ambulatório a depender das 
condições clínicas da paciente. 
 
❖ >3cm podem afetar o miométrio 
circundante, sendo a miomectomia em dois 
tempos cirúrgicos uma boa opção. 
 
❖ Miomas extensos devem ser tratados 
idealmente com análogo de GnRH durante 
os 3 meses antes da cirurgia, objetivando 
a redução do tamanho. 
 
 
 
 
 
 
 
Adenomiose 
Essa patologia é geralmente tratada por meio de 
histerectomia. No entanto, estudos têm apontado 
possível eficácia em relação à melhora de 
sintomas com abordagem farmacológica 
hormonal – as mesmas opções do SUA de causa 
não-estrutural. 
Tratamento de causas não estruturais 
Incluem as causas referidas no mnemônico 
“COEIN”: coagulopatias,anovulações crônicas, 
Caso não haja possibilidade de miomectomia e 
nem desejo de concepção, indica-se a 
histerectomia – que pode ser por via vaginal, 
laparoscópica ou laparotômica. 
 
 Stephane D’arc – Módulo Saúde da Mulher 
disfunção endometrial, iatrogenia e causas não 
especificadas. 
➢ O tratamento pode ser medicamentoso 
ou cirúrgico. 
Tratamento medicamentoso engloba: 
• tratamento hormonal (estrogênio e 
progestagênio combinados; progestagênio 
oral cíclico ou contínuo; progestagênio 
injetável; sistema uterino liberador de 
levonorgestrel) 
 
• tratamento não hormonal (anti-
inflamatórios; antifibrinolíticos) 
 
 Tratamento Hormonal 
• Estrogênio e progestagênio combinados 
Regime de uso contínuo mostraram-se superiores 
na capacidade de reduzir sangramento em relação 
a regimes cíclicos. A limitação dessa alternativa é 
se houver desejo de gravidez, já que esse 
medicamento inibe a ovulação. 
➢ reduzem a perda sanguínea menstrual em 
35% a 72%, sendo uma opção terapêutica 
para a maioria das causas de SUA sem 
alteração estrutural. 
 
• Progestagênio isolado sistêmico 
Os estrogênios promovem atrofia endometrial e 
atuam contra a inflamação. Há diferentes 
formulações: contínuo, cíclico, por via oral, 
injetável e intrauterina. O principal efeito 
colateral, que atua como limitante, é o 
sangramento inesperado decorrentes da atrofia 
endometrial. 
 
• Sistema intrauterino liberador de 
levonorgestrel (SIU-LING) 
É considerado mais efetivo para o tratamento do 
SUA do que os contraceptivos orais. Promove 
redução substancial no volume do sangramento e 
tem melhor aceitação, devido ao tratamento 
prolongado e menor ocorrência de efeitos 
adversos. Não é recomendado se a cavidade 
uterina estiver irregular, por risco de expulsão. Seu 
efeito colateral mais comum é o sangramento 
inesperado nos primeiros 3 meses de uso. 
Tratamento não-hormonal 
Anti-fibrinolíticos 
Mulheres com fluxo menstrual aumentado podem 
ter ativação do sistema fibrinolítico na 
menstruação, gerando degradação do coágulo 
formado para conter o sangramento. Logo, 
medicamentos que inibem a fibrinólise contribuem 
para redução do sangramento. O ácido 
tranexâmico é frequentemente indicado, sendo 
usado de 3 a 4 vezes por dia. 
Contraindicação: São contraindicações ao ácido 
tranexâmico a história de tromboembolismo ou 
insuficiência renal. 
Anti-inflamatórios não-esteroidais 
Os AINEs exercem sua ação por meio da inibição da 
ciclo-oxigenase, que é a enzima que catalisa a 
transformação de ácido araquidônico para 
prostaglandina e tromboxane. O mais estudado é o 
ácido mefenâmico, com redução de 25% a 50% do 
volume de sangramento. Os efeitos colaterais mais 
frequentes são os gastrintestinais, não sendo indicados 
em mulheres com histórico de úlcera. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamentos cirúrgicos 
• Ablação do endométrio 
• Histerectomia 
 
Outras opções terapêuticas são os análogos do 
GnRH, podendo estes serem considerados antes de 
uma cirurgia, por exemplo, em miomas, em especial 
para possibilitar a recuperação do organismo e a 
redução do volume. São utilizados quando outros 
métodos hormonais estão contraindicados, por 
período de tempo curto, até que as condições para 
uma cirurgia sejam adequadas. 
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Ablação endometrial 
Constitui uma medida menos invasiva que a 
histerectomia, consistindo em um procedimento 
que destrói o endométrio até sua camada basal, 
impedindo sua regeneração. Seus melhores 
resultados se mostram em úteros com 
histerometria inferior a 10cm. Atualmente, há duas 
classificações: 
→ primeira geração, que ocorre por via 
histeroscópica; 
→ segunda geração, que é feita com balões 
térmicos. 
Histerectomia 
É o último tratamento que pensaremos em fazer 
no SUA de causa não estrutural. É idealmente 
apenas realizado em pacientes que não possuem 
desejo de futura concepção. No mais, é um 
tratamento que apresenta alto índice de satisfação 
devido ao fato de curar o sangramento uterino 
definitivamente. 
Fluxograma para o tratamento do SUA. 
 
Tratamento do SUA agudo 
Objetivo: controlar o sangramento atual, 
estabilizar a mulher e reduzir o risco de perda 
sanguínea excessiva nos ciclos seguintes. 
O tratamento pode ser cirúrgico ou através de 
medicamentos. A escolha do tratamento depende 
da estabilidade hemodinâmica, nível de 
hemoglobina, da suspeita da etiologia do 
sangramento, de comorbidades apresentadas pela 
paciente, do desejo reprodutivo. 
O tratamento de escolha inicialmente é 
medicamentoso, podendo ser hormonal ou não 
hormonal. As opções hormonais disponíveis são o 
uso de estrogênio conjugado endovenoso, 
estradiol isolado por via oral, contraceptivo oral 
combinado e progestagênios isolados. Os 
antifibrinolíticos e os AINEs são opções para 
tratamento não hormonal (como já vimos lá em 
cima a classificação). 
Os tratamentos cirúrgicos incluem curetagem, 
ablação endometrial, embolização da artéria 
uterina e histerectomia, sendo a escolha baseada 
nas condições clínicas e no desejo reprodutivo da 
mulher. 
 
Obs: A Febrasgo traz nas recomendações finais 
esses pontos que eu achei como se fosse um 
resuminho geral.. ai colocarei aqui 
Ponto 1: Na avaliação etiológica do SUA, sempre, 
seguir o acrômio PALM-COEIN. 
Ponto 2: Para diagnóstico do SUA, deve-se 
inicialmente excluir gravidez nas mulheres em 
idade fértil e realizar uma avaliação 
ultrassonográfica pélvica para verificar se o 
SUA é de etiologia estrutural ou não. 
Ponto 3: O tratamento do SUA depende de sua 
etiologia.Em geral, enquanto o SUA de etiologia 
estrutural é tratado cirurgicamente, o SUA 
não estrutural é tratado clinicamente. 
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Ponto 4: O tratamento cirúrgico do SUA não 
estrutural está indicado na falha do tratamento 
clínico. 
Ponto 5: O SUA agudo com repercussão 
hemodinâmica requer estabilização da mulher 
antes da investigação etiológica. 
Ponto 6: No SUA agudo, em geral, a primeira linha 
de tratamento é medicamentosa, ficando o 
tratamento cirúrgico para a falha ou 
contraindicação a tratamento clínico ou nos casos 
de instabilidade hemodinâmica importante. A 
curetagem uterina, além de auxiliar na parada do 
sangramento agudo, fornece material para estudo 
histológico do endométrio. É relevante em 
mulheres na 5º década, obesas, hipertensas ou 
que já tenham feito uso repetitivo de esteroides 
sexuais. 
 
 Referência 
Sangramento uterino anormal. -- São Paulo: 
Federação Brasileira das Associações de 
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. 
 
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