Doença intestinal mal absorvida

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Process�� fisiopatológic��
Doenç� intestina� ma� a�sorvid�
Rev��ã� - In�e�t��� �el����
* O intestino delgado é especializado nas funções digestivas e absortivas. Ele recebe o quimo ácido do estômago. A digestão requer
um pH neutro que é obtido por secreções das glândulas de Brunner e do pâncreas exócrino.
* O intestino delgado é dividido em três regiões:
- Duodeno (porção proximal adjacente ao estômago):
● Vilosidades = projeções altas e delgadas em forma de dedo que se estendem para o lúmen;
Nem tudo o que é absorvido nessa vilosidade cai na circulação sanguínea;
● Glândulas de Brunner = única região do trato gastrointestinal (junto com o esôfago) com
glândulas na submucosa;
● Mucosa 1; Lâmina própria 2; Submucosa 3;
- Jejuno (porção intermediária):
● Vilosidades = projeções altas e delgadas em forma de dedo que se estendem para o
lúmen;
● Sem glândulas submucosas.
● 1 mucosa; 2 criptas intestinais; 3 submucosa e muscular interna e 4 muscular externa;
●
- Íleo (porção distal adjacente ao intestino grosso).
● Vilosidades = projeções curtas e largas em forma de dedo com extremidades cegas que se
estendem para o lúmen;
● Sem glândulas submucosas.
● Manchas de Peyer (2)= agregações difusas de células linfóides na lâmina própria.
● 1: mucosa; 2: tecido linfóide associado a mucosa ou placas de Peyer; 3: submucosa.
Rev��ã� - Cólo�
* As principais funções do cólon são a reabsorção de fluidos e eletrólitos e a eliminação de alimentos não digeridos.
* O cólon é composto pelas quatro camadas características do trato gastrointestinal. No entanto, nem vilosidades nem prega
circulares estão presentes e as células caliciformes tornam se mais frequentes.
- Mucosa (ou membrana mucosa):
● Epitélio = células absorventes ou enterócitos (células colunares simples com
microvilosidades ou borda em escova); células caliciformes (abundam e
secretam o muco);
● Criptas intestinais de Lieberkuhn = glândulas tubulares retas não ramificadas;
● Lâmina própria = abundante entre as seções transversais das criptas. Muitos tipos de células, incluindo células plasmáticas,
linfócitos, eosinófilos e macrófagos podem ser vistos.
● Musculares mucosa = camada de músculo liso.
- Submucosa (tecido conjuntivo denso e irregular)
● Plexo de Meissner (ou submucoso) = fornece inervação secretora de células caliciformes e inervação motora da mucosa
muscular;
- Muscular externa = duas camadas ortogonais de músculo liso;
● Camada circular interna = músculo liso;
● Plexo mioentérico = fornece inervação motora da muscular externa;
● Camada longitudinal externa (músculo liso);
Sín��om� ��� ab���t��a
* Má digestão = Quebra de alimentos inadequada (carboidratos, proteínas, gorduras) não permitindo a formação de produtos
absorvíveis (mono, di e oligossacarídeos; aminoácidos; oligopeptídeos; ácidos graxos; monoglicérideos);
* Má absorção = Mucosa com alteração dificultando a captação e transporte de nutrientes quebrados adequadamente;
* Alteração em ao menos uma das quatros fases de
absorção de nutrientes:
- Digestão Intraluminal = em que proteínas,
carboidratos e gorduras são degradados em
formas absorvíveis.
- Digestão Terminal = envolve a hidrólise de
carboidratos e peptídeos por dissacaridases e
peptidases, respectivamente, na borda em escova
da mucosa do intestino delgado.
- Transporte transepitelial = nutrientes, líquido e eletrólitos são transportados pelo epitélio do
intestino delgado e processados nele.
- Transporte linfático = lipídios absorvidos.
* Normalmente, a absorção e a secreção ocorrem simultaneamente, mas a absorção é
quantitativamente maior. Uma diminuição na absorção ou o aumento na secreção leva a um fluido
adicional dentro do lúmen e a diarreia.
* As alterações em uma das fases absortivas de nutrientes levam à:
- Diarréia = Aumento na massa, frequência ou fluidez das fezes, tipicamente para volumes
maiores do que 200 mL por dia. A diarréia com frequência representa uma resposta de
proteção para uma variedade de traumatismos e agressões intestinais. São eliminados nas
fezes: lipídeos, proteínas, hidratos de carbono, vitaminas e minerais juntamente com a
quantidade variada de água
1. Diarréia osmótica
● Retenção de líquidos dentro do lúmen intestinal devido a presença de solutos osmoticamente ativos não absorvidos.
● O líquido diarréico tem concentração de mais de 50 mOsm em comparação ao plasma e a condição diminui com o jejum.
2. Diarréia secretória
● É caracterizada por fezes isotônicas e persiste durante o jejum.
● Aumento da secreção intestinal de água e eletrólitos (Cl e HCO3);
3. Diarréia disabsortiva
● Causada pela absorção inadequada de nutrientes;
● Está associada a esteatorreia e é aliviada por jejum;
4. Diarréia exsudativa
● É causada por doença inflamatória;
● Caracterizada por fezes purulentas, sanguinolentas, que continuam durante o jejum;
Sin��� e ��n���as ��íni���:
- Perda de peso / desnutrição = anorexia, má absorção de nutrientes;
- Diarréia = Prejuízo da absorção ou secreção de água e eletrólitos; secreção de fluido colônico secundária a ácidos
hidroxílicos biliares não absorvidos e ácidos graxos;
- Quantidade excessiva de gases = Fermentação bacteriana de carboidratos não absorvidos;
- Glossite (inflamação ou infecção na língua), queilose (afecção dos lábios atribuído a vitamina D), estomatite = Deficiência
de ferro, vitamina B12, folato e vitamina A;
- Dor abdominal = Distensão ou inflamação intestinal, pancreatite;
- Dor óssea = Cálcio, má absorção de vitamina D, deficiência de proteínas, osteoporose;
- Tetania, parestesia = Má absorção de cálcio e magnésio;
- Fraqueza = Anemia depleção de eletrólitos (particularmente K *);
- Azotemia, hipotensão = Depleção de fluidos e eletrólitos;
- Amenorréia, diminuição da libido = Depleção de proteínas, diminuição de calorias, hipopituitarismo secundário;
- Anemia = Absorção prejudicada de ferro, folato B12;
- Sangramento = Má absorção de vitamina K, hipoprotrombinemia
- Cegueira noturna / xeroftalmia = Má absorção de vitamina A;
- Neuropatia periférica = Deficiência de vitamina B12 e tiamina;
Fib���� c�ic�
Devido à ausência do regulador de condutância transmembranar de fibrose cística epitelial (CFTR), as pessoas com fibrose cística
têm defeitos na secreção intestinal e ductal pancreática de cloreto. Essa anormalidade leva a interferência na secreção de
bicarbonato, sódio e água, resultando em hidratação luminal defectiva. Essa falha de hidratação pode resultar em íleo meconial,
que está presente em até 10% dos recém-nascidos com fibrose cística. No pâncreas, concreções intraductais podem começar a se
formar no útero. Isto leva a obstrução, autodigestão crônica de baixo grau do pâncreas e subsequente insuficiência pancreática
exócrina em mais de 80% dos pacientes. O resultado é a falha da fase intraluminal de absorção de nutrientes, que pode ser
eficazmente tratada na maioria dos pacientes com suplementação oral de enzima.
- Intestino:
● A redução na secreção de água leva ao muco espesso e conteúdo intraluminal dessecado;
● Obstrução do intestino delgado e grosso;
- Árvore biliar
● Retenção de secreção biliar;
● Cirrose biliar focal;
● Proliferação do ducto biliar;
● Colecistite crônica, colelitíase;
- Pâncreas
● Ausência de CFTR limita a função da bomba cloreto-bicarbonato (< bicarbonato);
● Leva a retenção de enzimas no pâncreas, destruição de tecido pancreático;
● Insuficiência pancreática exócrina;
● Encontrado em> 90% dos pacientes com FC;
● Má absorção de proteína e gordura;
● Fezes volumosas e malcheirosas frequentes;
● Má absorção de vitamina A, D, E, K;
Do�nç� �e�í�c�
A doença celíaca, também conhecida como espru celíaco ou enteropatia sensível ao glúten, é uma enteropatia imunomediada
desencadeada pela ingestão de cereais que contêm glúten, como trigo, centeio ou cevada, em pessoas geneticamente predispostas. Em
países cujas populações consistem predominantemente em pessoas brancas de ascendência europeia, a doençacelíaca é uma doença
comum, com prevalência estimada de 0,5-1%. O principal tratamento para a doença celíaca é a dieta sem glúten. Apesar dos
desafios de aderir a essa dieta, ela resulta em melhora sintomática na maioria dos pacientes.
- Patogenia
● A doença celíaca é uma reação imune intestinal ao glúten, a proteína de armazenamento principal do trigo e grãos
semelhantes. O glúten é digerido por enzimas luminais e da borda em escova em aminoácidos e peptídeos, incluindo um
peptídeo de 33 aminoácidos da gliadina que é resistente à degradação por proteases gástricas, pancreáticas e do intestino
delgado.
● A gliadina é desamidada por transglutaminase do tecido e capaz de interagir com HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 em células
apresentadoras de antígenos e ser apresentada a células T CD4+. Essas células T produzem citocinas que podem contribuir
para o dano tecidual e a histopatologia típica da mucosa. Uma resposta típica de células B se segue: isso inclui a produção
de anticorpos antitransglutaminase tecidual,
antigliadina desamidada e, talvez como
resultado de epítopos de reatividade cruzada,
antiendomísio, que são úteis para o
diagnóstico.
● Além das células CD4+, há um acúmulo de
células CD8+ que não são específicas para
gliadina. Essas células CD8+ podem
desempenhar um papel auxiliar em causar
danos nos tecidos. Acredita-se que os
peptídeos gliadina desamidados induzam
células epiteliais a produzir a citocina iL-i5, que por sua vez provoca a ativação e a proliferação de linfócitos
intraepiteliais de CD8+ que podem expressar o receptor MiC-A NKG2D.
● Esses linfócitos tornam-se citotóxicos e matam enterócitos que foram induzidos por diversos estressores a expressar MiC-A de
superfície, uma proteína HLA semelhante à classe i que é reconhecida pelo NKG2D e, possivelmente, outras proteínas
epiteliais. Os danos causados por esses mecanismos imunes podem aumentar o movimento de peptídeos gliadina através do
epitélio, que são desamidados por transglutaminase tecidual, perpetuando assim o ciclo da doença.
● Enquanto quase todas as pessoas comem grãos e estão expostas ao glúten e à gliadina, a maioria não desenvolve doença
celíaca. Assim, fatores relacionados ao hospedeiro determinam se a doença se desenvolve. Entre elas, as proteínas HLA
parecem ser críticas, já que quase todas as pessoas com doença celíaca são portadoras dos alelos HLA-DQ2 ou HLA-DQ8
de classe ii. No entanto, o lócus HLA é responsável por metade do componente genético da doença celíaca. Outros
contribuintes genéticos não estão totalmente definidos. Existe também uma associação de doença celíaca com outras
doenças imunes, incluindo diabetes tipo i, tireoidite e síndrome de Sjögren.
- Morfologia
● Amostras de biópsia a partir da segunda porção do duodeno ou jejuno proximal, que estão expostas às maiores
concentrações de glúten na dieta, são geralmente diagnósticas da doença celíaca. O quadro histopatológico é
caracterizado por aumento do número de linfócitos T CD8+ intraepiteliais, com linfocitose intraepitelial, hiperplasia das
criptas e atrofia das vilosidades. Essa perda de área de superfície da mucosa e borda em escova provavelmente explica a má
absorção. Além disso, as taxas de aumento de turnover epitelial, refletidas no aumento da atividade mitótica da cripta,
podem limitar a capacidade de absorção dos
enterócitos de se diferenciar completamente e
contribuem para defeitos na digestão terminal
e transporte transepitelial.
● Outras características da doença celíaca
totalmente desenvolvida incluem aumento do
número de células plasmáticas, mastócitos e
eosinófilos, especialmente dentro da parte
superior da lâmina própria. Com triagem
sorológica aumentada e detecção precoce de
anticorpos associados à doença, atualmente
analisa-se que um aumento no número de
linfócitos intraepiteliais, particularmente dentro da vilosidade, é um marcador de formas leves de doença celíaca. A
linfocitose intraepitelial e a atrofia das vilosidades não são específicas para a doença celíaca, no entanto, e podem ser uma
característica de outros transtornos, como enterite viral. A combinação de achados histológicos e sorológicos é mais
específica para o diagnóstico da doença celíaca.
- Características clínicas
● Alguns pacientes têm doença celíaca silenciosa, definida como sorologia positiva e atrofia das vilosidades sem sintomas, ou
doença celíaca latente, em que a sorologia positiva não é acompanhada por atrofia das vilosidades. A doença celíaca
sintomática do adulto é frequentemente associada a anemia (devido à deficiência de ferro e, menos comumente, deficiência
de B12 e folato), diarreia, distensão abdominal e fadiga.
● A doença celíaca pediátrica, que afeta crianças do sexo mas- culino e feminino da mesma maneira, pode manifestar-se com
sintomas clássicos, tipicamente entre as idades de 6-24 meses (após a introdução de glúten na dieta), com irritabilidade,
distensão abdominal, anorexia, diarreia, déficit de crescimento, perda de peso ou perda de massa muscular. Crianças com
sintomas não clássicos tendem a apresentar, em idades mais avançadas, queixas de dor abdominal, náuseas, vômitos,
flatulência ou obstipação. Uma típica lesão cutânea pruriginosa, com bolhas, a dermatite herpetiforme, também está
presente em até 10% dos pacientes, e a incidência de gastrite linfocítica e colite linfocítica também é aumentada
● Pacientes com doença celíaca apresentam taxa maior do que o normal de malignidade. O câncer mais comum associado à
doença celíaca é o linfoma de célula T associado a enteropatia, um tumor agressivo de linfócitos T intraepiteliais. O
adenocarcinoma do intestino delgado também é mais
frequente em pessoas com doença celíaca. Assim, quando
sintomas como dor abdominal, diarreia e perda de peso
desenvolvem-se apesar de uma dieta sem glúten rigorosa, o
câncer ou o esprurefratário, em que a resposta a uma dieta
isenta de glúten é perdida, deve ser considerado. É, no
entanto, importante reconhecer que a falha em aderir a uma
dieta sem glúten é a causa mais comum de sintomas
recorrentes e que a maioria das pessoas com doença celíaca
tem resultado positivo com as restrições alimentares e morre
de causas não relacionadas.
Abe����po���t�i����a
* A abetalipoproteinemia é uma doença autossômica recessiva caracterizada pela incapacidade de secretar lipoproteínas ricas em
triglicérides. Embora seja rara, está incluída aqui como exemplo de um defeito de transporte transepitelial que leva à má absorção.
* A mutação na proteína microssomal de transferência de triglicerídeos torna os enterócitos incapazes de exportar lipoproteínas e
ácidos graxos livres. Como resultado, os monoglicerídeos e triglicerídeos acumulam-se dentro das
células epiteliais.
* Os vacúolos lipídicos em células epiteliais do intestino delgado são evidentes por microscopia
óptica e podem ser destacados por colorações especiais, como o óleo vermelho O, (oil red O),
especialmente após uma refeição gordurosa.
* A abetalipoproteinemia manifesta-se na lactância, e o quadro clínico é dominado por falhas de
crescimento, diarreia e esteatorreia. A falha em absorver os ácidos graxos essenciais leva a
deficiências de vitaminas lipossolúveis, e defeitos de lípidos em membranas plasmáticas produzem
frequentemente glóbulos vermelhos acantocíticos (células spur) em esfregaços de sangue periférico.
- Morfologia
● Acúmulo intracelular de lipídeos por falha do transporte e processamento transepiteliais
com acúmulo de triglicerídeos e vacuolização das células epiteliais do intestino delgado.
In�o��r��a � l���os�
* Uma pessoa se torna intolerante a lactose quando seu intestino delgado para de produzir enzima suficiente lactase para digerir e
quebrar a lactose.
* Intolerância à lactose primária:
-Má absorção por fatores genéticos;
- Desenvolvimento da deficiência de lactase;
- Deficiência congênita de lactase;
- Redução geneticamente determinada de atividade de lactase:
● Forma mais comum de má absorção.
● A grande maioria do mundo população desenvolve a diminuição da produção de lactase intestinal durante o meio da
infância (5 anos de idade).
- Deficiência de lactase durante o desenvolvimento:
● Baixos níveis de lactase como conseqüência da prematuridade.
● Atividade da lactase no feto aumenta no final da gestação.
● Bebês prematuros nascidos aos 28 anos 32 semanas de gestação têm um redução da atividade da lactase.
* Intolerância à lactose secundária
- Bacteriana - supercrescimento / estase;
- Lesão da mucosa do TGI que causa vilosidade
achatamento;
- Supercrescimento bacteriano e síndromes de estase:
● Aumento da fermentação da lactose dietética no
intestino delgado, levando a sintomas de intolerância
à lactose.
● Suspeito de história clínica e de um pico muito
precoce de hidrogênio respiratório durante o desafio
de lactose.
- Lesão da mucosa:
● Achatamento do vilo ou dano ao epitélio intestinal;
● Doença celíaca;
● Doença de Crohn;
● Enterite por radiação, quimioterapia;
● Enteropatia por HIV;
● Doença de Whipple;
Ale���� a p����ína �� ��it� �� �ac�
* A alergia alimentar é desencadeada por resposta imune aberrante à administração oral de antígenos dietéticos, que ocorre quando
barreiras imunológicas são quebradas
- caseína;
- alfa-lactoalbumina;
- beta-lactoglobulina;
* Hipersensibilidade alimentar
1. Imunomediada (linfócitos T auxiliares 2) - Alergia a proteínas alimentares
a) Reação imediata (mediadas por igE)
- Início aproximadamente 30-60 minutos após a ingestão de alimentos
- Sinais e sintomas:
● Formigamento oral com coceira;
● Urticária / angioedema
● Inchaço labial;
● Vômitos / diarreia;
- Anafilaxia:
● Acima mais qualquer: Inchaço das vias aéreas superiores;
● Sibilo / estridor;
● Hipotonia / colapso;
● Parada cardiorrespiratória;
b) Reações tardias (não mediados por igE ou mistos ")
- Início várias horas a dias após a ingestão de alimentos;
- Sinais e sintomas:
● Dificuldades de alimentação (lactente);
● Vômitos / RGE;
● Diarréia persistente;
● Insuficiência de crescimento;
● Hemorragia retal sacarose
- Enteropatia induzida por proteína alimentar
● Enterocolite (FPIES);
● Proctocolite;
● Eczema;
- Esofagite eosinofílica:
● Impactação alimentar esofágica.
2. Não imunomediada - Intolerância alimentar
- Intolerância a ingredientes alimentares não protéicos ingeridos;
- Reação farmacológica, dependente da dose;
- Má absorção de carboidratos:
● Lactose, frutose, sorbitol;
- Má absorção de gordura:
● Linfangiectasia intestinal, fibrose cística
- Erros inatos do metabolismo:
● Intolerância hereditária à frutose
- Reações alimentares idiossincráticas:
● Aminas vasoativas, aditivos alimentares e conservantes.
En�e��p��i� ��bi����l
* Síndrome de atrofia do crescimento e de comprometimento da função intestinal;
* Fatores de risco:
- Má condição sanitária e de higiene.
- Defeitos na função da barreira intestinal.
- Exposição crônica a patógenos fecais e outros contaminantes microbiais.
- Repetidos surtos de diarreia nos 2 a 3 primeiros anos de vida.
* Morfologia
* Características clínicas
- Má absorção;
- Desnutrição;
- Atraso no crescimento;
- Defeitos na função de imunidade da mucosa intestinal.
En�e��p��i� �u���mu��
* IPEX, um acrônimo em inglês para a desregulação autoimune, poliendocrinopatia, enteropatia e ligação ao X;
* Mutação no gene FOXP3;
* Acomete com mais frequência crianças jovens;
* Fator de transcrição expresso nas células T CD4+ regulatórias;
* Autoanticorpos para enterócitos e células caliciformes são comuns, e alguns pacientes podem ter anticorpos para células parietais e
das ilhotas;
* No intestino delgado, os linfócitos intra epiteliais podem estar aumentados, mas não na extensão vista na doença celíaca, e os
neutrófilos estão frequentemente presentes. A terapia inclui medicamentos imunossupressores, como a ciclosporina, e, em raros casos, o
transplante de células­tronco hematopoiéticas.
Ref��ê�c�a
- TGI: Patologia – Bases Patológicas das Doenças; Robbins & Cotran; 9ª ed.; 2016;
Capítulo 17.
- Patologia; Bogliolo; 7ª ed.; 2006; Capítulo 21.