Neoplasias malignas de esôfago

Prévia do material em texto

Process�� fisiopatológic��
Neoplasias malignas do esôfago
Ade����r�i��m� �e ��ôf��o
* O adenocarcinoma do esôfago tipicamente surge em segundo plano do esôfago de Barrett e da DRGE de longa duração.
* O risco de adenocarcinoma é maior naqueles com displasia documentada e é aumentando ainda mais pelo uso de tabaco,
obesidade terapia de radiação prévia.
* Patogenia
- Estudos moleculares sugeriram que a progressão do esôfago de Barrett para o adenocarcinoma ocorre durante um longo
período, com aquisição gradual de alterações genéticas e
epigenéticas.
- Esse modelo é justificado pela observação de que clones epiteliais
identificados na metaplasia de Barrett não displásica persistem e
acumulam mutações durante a progressão para a displasia e para
carcinoma invasivo.
- Anormalidades cromossômicas e mutações ou superexpressão de p53
estão presentes nos estágios iniciais do adenocarcinoma esofágico.
- Alterações genéticas adicionais incluem amplificação dos genes de c-ERB-B2, ciclina D1 e ciclina E; mutações do gene
supressor de tumor de retinoblastoma; e perda alélica do inibidor de quinase dependente de ciclina p16/INK4a. Em outras
instâncias o p16/INK4a é epigeneticamente silenciado por hipermetilação.
- A expressão epitelial aumentada dos genes dependentes do fator de necrose tumoral (TNF) e do fator
nuclear (NF)-κB sugere que a inflamação que também pode contribuir para a progressão
neoplásica.
* Morfologia:
- O adenocarcinoma esofágico geralmente ocorre no terço distal do esôfago e pode invadir a cárdia
gástrica adjacente.
- Inicialmente aparecendo como manchas chatas ou elevadas na mucosa anteriormente intacta, grandes
massas de 5 cm ou mais de diâ- metro podem se desenvolver.
- Alternativamente, tumores podem se infiltrar difusamente ou ulcerar e invadir profundamente.
- Microscopicamente, o esôfago de Barrett frequentemente aparece adjacente ao tumor.
- Os tumores produzem mais comumente mucina e formam glândulas, geralmente
com morfologia semelhante ao tipo intestinal; menos frequentemente os tumores
são compostos de células em anel de sinete infiltrativas difusas (similares àquelas
vistas nos cânceres gástricos difusos) ou, em casos raros, células pequenas pouco
diferenciadas (similares ao carcinoma de célula pequena do pulmão)
* Características clínicas:
- Dor ou dificuldade para deglutição
- Perda de peso
- Dor torácica
- Vômitos
- Hemorragia Digestiva Alta
● Doença em fase avançada - Irressecável/ Metástase→ Sobrevida em 5 anos < 25% / Sobrevida em 5 anos > 80%
(detecção precoce)
Sit��ção c����co����ló�i�� 4:
Paciente W.P.M., sexo masculino, 64 anos, comerciante, casado, natural e procedente de São Paulo, capital. Diagnosticado há 2
anos com esôfago de Barrett associado à displasia de alto grau com indicação de mucosectomia endoscópica, não realizada na
ocasião por opção do paciente. Procura atendimento motivado pela esposa, que está preocupada com os episódios de pirose cada
vez mais intensos e frequentes. Realizada endoscopia digestiva alta com biópsia de esôfago distal.
- Adenocarcinoma de esôfago
- Processo fisiopatológico básico e específico: Neoplasia benigna
Car����ma �� �él��a� �s���os��
* Fatores de risco
- Os fatores de risco incluem o uso de álcool e tabaco, pobreza, injúria esofágica cáustica, acalásia,
tilose, síndrome de Plummer-Vinson e consumo muito frequente de bebidas muito quentes;
* Patogenia
- Dieta rica em nitratos e nitrosaminas - induz lesão crônica na mucosa esofágica
- Alimentos contaminados com fungos - compostos mutagênicos
- Exposição a hidrocarbonetos policíclicos
- Condições Predisponentes: Acalásia - agressão crônica da mucosa secundária à estase alimentar/
Síndrome de Plummer-Vinson/ Esofagite por substância corrosiva e cáustica - inflamação crônica
e estenose/ Associação com Doença Celíaca
- Influências Genéticas: Tilose palmoplantar - Hiperqueratose palmoplantar (90% associação >65
anos)
- A perda de diversos genes supressores de tumor, incluindo p53 e p16/INK4a, está envolvida.
* Morfologia
- Em contraste ao adenocarcinoma, metade dos carcinomas de células escamosas ocorre no terço médio do esôfago.
- O carcinoma de células escamosas se inicia como uma lesão in situ chamada de displasia escamosa (esta lesão é conhecida
como uma neoplasia intraepitelial ou carcinoma in situ em outras regiões).
- Lesões iniciais aparecem como espessamentos pequenos, acinzentados, semelhantes a placas. Ao longo dos anos, elas se
tornam massas tumorais polipoides ou exofíticas e se projetam para dentro do lúmen,
obstruindo-o.
- Os outros tumores ou são lesões ulceradas ou difusamente infiltrativas que se
espalham dentro da parede esofágica e causam espessamento, enrijecimento e
estreitamento luminal.
- Estas podem invadir as estruturas circundantes, incluindo a árvore respiratória,
causando pneumonia; a aorta, causando exsanguinação catastrófica; ou o
mediastino e o pericárdio.
- A maioria dos carcinomas de células escamosas vai de moderadamente até bem diferenciado. Variantes histológicas menos
comuns incluem o carcinoma de células escamosas verrugoso, o carcinoma de célula fusiforme, e o carcinoma de células
escamosas basaloides.
- Independentemente da histologia, os tumores sintomáticos são geralmente muito grandes no momento do diagnóstico e já
invadiram a parede esofágica. A rica rede linfática submucosa promove o espalhamento circunferencial e longitudinal, e
nódulos intramurais tumorais podem estar presentes a vários centímetros de distância da massa principal.
- Os locais de metástases dos linfonodos variam conforme a localização do tumor: cânceres no terço superior do esôfago
favorecem os linfonodos cervicais; aqueles no terço médio favorecem os linfonodos mediastínicos, paratraqueais e
traqueobronquiais; e aqueles no terço inferior se espalham nos linfonodos gástricos e celíacos.
* Características clínicas:
- Instalação insidiosa;
- Odinofagia;
- Disfagia progressiva;
- Vômitos;
- Emagrecimento - Caquexia;
- Hemorragia Digestiva Alta;
● Sobrevida em 5 anos > 75% (detecção precoce);
● Taxa global de sobrevida em 5 anos - 9%
Sit��ção c����co����ló�i�� 5
Paciente S.C.R., sexo masculino, 71 anos, aposentado, natural e procedente de São Paulo, capital. Procura atendimento médico
queixando-se de disfagia progressiva há 2 meses. Relata episódios esporádicos de dor torácica anterior, transitória, e perda ponderal
não intencional (8kg no período). Na última semana, apresentou 2 episódios de vômito com laivos de sangue. É tabagista e etilista.
Solicitada endoscopia digestiva alta, com biópsia coletada de lesão identificada em esôfago proximal.
- Carcinoma epidermóide de esôfago;
- Neoplasia maligna que apresenta diferenciação epidermoide.
- Lesão precursora: displasia epitelial do epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado.
Ref��ê�c�a
- TGI: Patologia – Bases Patológicas das Doenças; Robbins & Cotran; 9ª ed.; 2016;
Capítulo 17.
- Patologia; Bogliolo; 7ª ed.; 2006; Capítulo 21.