LESÕES TRAUMATICAS EM ODONTOPEDIATRIA

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LESÕES TRAUMATICAS EM ODONTOPEDIATRIA
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Entendendo o trauma e ao atendimento de urgência
Lesões traumáticas são resultante de impacto de origem acidental ou intencional, causada por forças agressoras que atuam no tecido ósseo, muscular e dentário superando a resistência deste tecido
A extensão e gravidade das lesões tem relação direta com:
· Intensidade
· Tipo
· Duração do impacto
· Idade da criança
· Estágio de desenvolvimento dos dentes
Fatores etiológicos predisponentes
· Quedas (colo, trocador de roupa, parque de diversão, etc)
· Iatrogênicos (intubação – RN)
· Praticas esportivas, brigas, brincadeiras agressivas
· Espancamento (síndrome da criança espancada)
· TDAH, retardo mental e epilepsia
· Comprometimento oclusal (sobressaliência e sobremordida)
· Protrusão dos incisivos 
· Falta de selamento labial
2 tipos de trauma: direto e indireto
Atendimento ideal:
· Levar imediatamente ao CD
· Quando adiar o atendimento odontológico:
· em casos de desmaio, náusea, vomito, cefaleia, amnesia, sangramento nasal, perda da consciência, fratura óssea extensa 1º atendimento hospitalar e depois encaminhamento ao CD
Trauma atendimento de urgência tomar ciência do ocorrido e acalmar os pais 
O que fazer no atendimento de urgência: 
1- anamnese {rápida}
2- TCLE – Estabilização protetora {termo de consentimento livre e esclarecido, para autorização dos pais em estabilizar, examinar e tratar a criança}
3- Exame físico geral para observar se não é necessário atendimento hospitalar
4- Exame clinico local do trauma oral
5- Exames complementares 
6- Conduta e orientações 
1- Anamnese
· História medica e odontológica 
· Intercorrências ao nascimento; cardiopatia; distúrbio sanguíneo; distúrbio convulsivo; alergias e uso de medicamentos; situação vacinal contra tétano
· Condições em que ocorreu o traumatismo
· Experiência anterior de trauma
· Quando, onde e como ocorreu
· Sintomas atuais
· Outros sintomas
· Houve perda do dente?
2- Exame físico
· Extra bucal
· Cabeça, pescoço, tecidos moles, ATM e ossos
3- Exame clinico
· Intra bucal: 
· Tecidos moles, dentes e ossos
· Verificar presença de lesões cruentas, dilacerações, corpos estranhos, visualizações de saliências. Fraturas osseas, hematomas, edemas, mobilidade, alteração de coloração e consistência 
4- Exames complementários 
· Exames radiográficos 
· Periapical método do paralelismo padronização
· Crianças de pouca idade oclusal modificada
· Técnica de clark para linha de fratura
· Técnica de muller winter 
· Técnica oclusal/ técnica lateral para tecido mole
· Fotografias intra e extra bucais – para documentação e referencias futuras
5- Diagnóstico plano de tratamento
· Tratamento das lesões (tipo e extensão da lesao)
· Terapêutica
· Prognóstico alertar o responsável do prognostico (se favorável ou desfavorável e dos eventuais problemas que podem surgir)
Classificação das lesões traumáticas 
1- Lesões do tecido duro e da polpa
2- Lesões de tecido periodontal
3- Lesões de tecido ósseo de suporte
4- Lesões do tecidos moles
1- Lesões de tecido duro e da polpa
1.1- Fratura de esmalte
perda de estrutura limitada ao esmalte, NÃO envolve dentina
· Não tem mobilidade, ausência de sangramento e mudança de coloração
· Tratamento: desgaste e polimento das bordas cortantes
· estética restauração
· acompanhamento clinico nas consultas de manutenção do paciente
· radiografia apenas em caso de mudança de cor, aparecimento de fistula, se o dente mudar de posição (reabsorção), duvida de fratura radicular
1.2- Fratura de esmalte e dentina (ou fratura não complicada da coroa)
Perda de estrutura dentaria limitada ao esmalte e dentina, sem o comprometimento pulpar
· Localizar o fragmento
· Radiografia opcional apenas em suspeita de fratura radicular e proximidade da polpa
· Tratamento: proteção do complexo dentinopulpar; restauração em resina composta ou colagem do fragmento
· Acompanhamento clinico: 6-8 semanas
· Acompanhamento radiográfico: apenas em caso de achado clinico sugestivo de alteração patológica {fistula, alteração de cor, mobilidade, mudança de posição}
1.3- Fratura complicada da coroa
Perda de estrutura dentaria envolvendo esmalte e dentina, com exposição pulpar
· Exame radiográfico inicial
· Localizar o fragmento
· Limpar e identificar estruturar lesadas
· Avaliar:
· Idade do paciente
· Ciclo biológico do dente
· Tempo do ocorrido
· Exposição pulpar (tamanho e localização)
· Tratamento pulpar conservador ou radical reabilitação estética 
· Acompanhamento clinico: 1semana (avaliar sensibilidade, ou situação desfavorável), 6-8 semanas e 1 ano 
· Acompanhamento radiográfico: 1 ano do tratamento pulpar e/ou se algum achado clinico sugerir alteração patológica 
1.4- Fratura coronorradicular sem ou com exposição pulpar
Fratura que envolve esmalte, dentina e cemento com ou sem envolvimento pulpar
· Radiografia periapical modificada
· Avaliar extensão subgengival da lesão, envolvimento da estrutura radicular e comprometimento pulpar
· Restarurar? Tratamento endodôntico? considerar exodontia. Depende do achado clinico. Se não tiver condição de restauração nem endodontia, realizar exodontia
· Acompanhamento clinico (se o dente permanecer): 1 semana, 6-8 semanas e 1 ano
· Acompanhamento radiográfico: 1 ano após tratamento pulpar e/ou se algum achado clinico sugerir alteração patologica
1.5- Fratura radicular
Fratura envolvendo cemento e dentina e polpa na porção RADICULAR (horizontal ou obliquo)
· Radiografia periapical modificada
· Quanto mais para cervical a linha de fratura, maior a mobilidade da porção coronária.
· 3 situações: 
· 1- sem deslocamento da coroa não intervir
· 2- deslocamento da coroa sem mobilidade repouso para reposicionamento espontâneo
· Acompanhamento clinico após 1 semana; 6-8 semanas, 1 ano, até a erupção do sucessor permanente
· 3- deslocamento com mobilidade e interferência na oclusão exodontia ou reposicionamento e contenção flexível por 4 semanas (avaliar maturidade e grau de colaboração da criança)
· Em caso de exodontia, pode-se manter a raiz fraturada e retirar apenas a porção coronaria, pois durante a cirurgia no momento da tentativa de remoção da porção apical corre o risco de lesionar o germe do permanente. 
· Se conseguir reposicionar realizar a contenção. Não consegue reposicionar exodontia
· Acompanhamento (contenção): 1 semana; 4 semanas para remoção da contenção; 6-8 semanas; 1 ano
· Acompanhamento (exodontia): clinico após 1 ano
· Acompanhamento radiográfico: quando clinicamente houver suspeita de alterações patológicas 
2- Lesões de tecido periodontal
2.1- Concussão 
Traumatismo de pequena intensidade sobre os tecidos de sustentação, sem mobilidade, sangramento ou rompimento de fibras do lig periodontal
· Radiografia não indicada
· Tratamento: observação e orientação de repouso do dente acometido (evitar mamadeira, chupeta, indicar dieta liquida e pastosa)
· Alivio oclusal, dieta de alimentos macios em temperatura ambiente e de líquidos, por cerca de 2 semanas
· Acompanhamento clinico: 1 semana; 6-8 semanas pos o trauma e nos retornos do paciente
· Acompanhamento radiográfico: quando clinicamente houver suspeita de alterações patológicas
2.2- Subluxação
Trauma de intensidade baixa a moderada nos tecidos de sustentação, que determina com mobilidade dentaria e sangramento marginal
· Radiografia inicial (baseline)
· Observação e repouso do dente acometido
· Alivio oclusal, repouso mastigatório e orientação para redução de hábitos nutritivos e não nutritivos (mamadeira/chupeta)
· Acompanhamento clinico: 1 semana; 6-8 semanas pos o trauma e nos retornos do paciente
· Acompanhamento radiográfico: quando clinicamente houver suspeita de alterações patológicas
2.3- Luxação Lateral
Deslocamento do dente parcialmente do alvéolo (normalmente para palatina ou vestibular)
· Dente apresenta-se imóvel e pode ocorrer interferência oclusal
· Radiografia inicial
· A decisão do tratamento depende do grau de deslocamento, mobilidade e risco:
· Pequeno deslocamento: Monitoramentopassivo do reposicionamento que pode ocorrer em ate 6 meses
· Grande deslocamento: exodontia (risco de aspiração ou ingestão) ou reposicionamento delicado (em caso de instabilidade, realizar contenção flexível por 4 semanas)
· Acompanhamento clinico: 1 semana; 6-8 semanas, 6 meses e 1 ano até a erupção do sucessor permanente
· Acompanhamento radiográfico: quando clinicamente houver indicativo de alterações patológicas
2.4- Luxação extrusiva
Deslocamento do dente expulsando-o parcialmente para fora do alvéolo
· Radiografia inicial (baseline)
· Tratamento depende de:
· Magnitude do deslocamento
· Tempo decorrido 
· Grau de mobilidade dentaria
· Interferência oclusal
· Extruiu mas não esta interferindo na oclusão monitoramento passivo do reposicionamento 
· Grande mobilidade ou extrusão maior que 3mm exodontia
· Não reposiciono manualmente pois posso lesionar o germe permanente
· Acompanhamento clinico: 1 semana, 6-8 semanas, 1 ano até a erupção do sucessor permanente
· Acompanhamento radiográfico: se clinicamente houver indicativo de alterações patológicas
2.5- Luxação intrusiva
Deslocamento parcial ou total do dente para dentro do alvéolo, podendo estar acompanhado de esmagamento e ruptura de fibras do ligamento periodontal e do feixe vasculonervoso e por fratura das paredes do alvéolo.
· O dente se apresenta imóvel e à percussão o som é metálico
· Tratamento: Radiografia inicial e Monitoramento passivo: reerupção natural e espontânea do dente entre 6 meses e 1 ano
· Acompanhamento clinico: 1 semana, 6-8 semanas, 6 meses, 1 ano e ate a erupção do sucessor permanente
· Acompanhamento radiográfico: quando sugestivo de alguma alteração patologica
2.6- Avulsão
Deslocamento total do dente, expulsando-o do alvéolo, com ruptura das fibras do lig periodontal e do feixe vasculonervoso.
· Radiografia inicial
· Localização do dente avulsionado
· Avaliação medica em caso de desconforto respiratório presente
· NÃO REIMPLANTA DENTE DECIDUO!!!
· Acompanhamento clinico: 6-8 semanas e ate a erupção do sucessor permanente
· Acompanhamento radiográfico: quando houver sinais clínicos de alteração patológica 
3- Lesões de tecido ósseo de suporte
· Compressão do osso da maxila ou mandíbula
· Fratura do parede alveolar vestibular ou palatina/lingual 
· Fraturas do processo alveolar, com comprometimento ou não do osso alveolar
· Fraturas da base maxilomandibular ou isoladas
Tratamento: avaliar primeiramente se não é necessário atendimento a nível hospitalar (por necessidade de sedação). Observar também a mobilidade (se é apenas o elemento dental ou o conjunto todo (tabua óssea, osso alveolar, dente) e identificar as estruturas envolvidas
Radiografia inicial (periapical, lateral, Clark) para localizar a linha de fratura
Reposicionamento e contenção flexível por 4 semanas
Acompanhamento clínico: 1 semana, 4 semanas para remoção da contenção, 8 semanas, 1 ano até a erupção do sucessor permanente
Acompanhamento radiográfico: 4 semanas e 1 ano.
(o regime de acompanhamento radiográfico é decisão do clínico, em função da localização da fratura em relação ao germe do permanente)
4- Lesões de tecido mole
4.1 – Laceração 
	Lesão provocada por objetos cortantes, produzindo deslocamento da mucosa
Tratamento: anestesia da região, limpeza, remoção de corpos estranhos, remoção do tecido lesado e desvitalizado, hemostasia e sutura (preferível fios reabsorvíveis) 
Se não conseguir coaptar muito bem as bordas da sutura -> nível hospitalar, cirurgião plastico
4.2 – Abrasão
	Lesão provocada pela fricção entre um objeto e a superfície do tecido mole
Tratamento: irrigação com soro fisiológico; lavagem com agua e sabonete anti-septico; remoção de possível corpo estranho
4.3 – Contusão
	Lesão provocada por objeto não cortante e sim contundente, produzindo equimose (hemorragia submucosa) – é um roxo na região de mucosa que pode extravasar para tecidos vizinhos 
Tratamento: com o tempo o sangue extravasado no interior dos tecidos e o edema desaparecerão 
Orientações
(devem ser prescritas para os pais em todos os casos de trauma, documentada e assinada)
· Instruções aos pais
· Em relação aos cuidados após o atendimento de urgência, controles/retornos e sequelas
· Higiene bucal
· Escovação com a escova macia e uso tópico de gluconato de clorexidina 0,1 a 0,2%, 2x ao dia
· Repouso do dente
· Dieta liquida e pastosa nos primeiros dias e suspensão de hábitos de sucção nutritiva e não nutritiva
· Prescrição medicamentosa (CD)
· Avaliar presença de dor, inflamação e infecção
· Monitoramento clinico e radiográfico
· Orientar cuidadores sobre possíveis complicações, sinais e sintomas indicativos de prognostico desfavorável (mudança de posição, cor, fistula, etc)
Resumo:
Parar – limpar – observar estruturas afetadas – eleger tratamento
Sequelas do traumatismo
· Prontuário/documentação/acompanhamento
Orientações aos pais documentadas sobre as possíveis sequelas, especialmente nos casos de intrusão, avulsão e fraturas alveolares.
· No próprio dente decíduo
Depende do estágio dedesenvolvimento radicular
· Distúrbios do desenvolvimento
hipoplasia/hipomineralização do esmalte
má formação radicular
ausência de erupção do dente afetado
No próprio dente decíduo
Dor
Perda do dente
Descoloração dental e degeneração pulpar
Necrose pulpar
Calcificação pulpar
Reabsorção interna ou externa
Reação periapical
Anquilose
No sucessor permanente
hipomineralização/hipoplasia de esmalte
dilaceração coronária
dilaceração radicular
odontoma
duplicação radicular
rizogênese parcial ou totalmente interrompida
distúrbios de cronologia de erupção