como prescrever o exercício

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Diretrizes SBD 2014-2015
BENEFÍCIoS Do EXERCÍCIo 
FÍSICo No DIABETES MELLITUS
Existem evidências consistentes dos 
efeitos benéficos do exercício na pre-
venção e no tratamento do diabe-
tes mellitus (DM). O exercício atua na 
prevenção do DM, principalmente nos 
grupos de maior risco, como os obesos 
e os familiares de diabéticos. Indivídu-
os fisicamente ativos e aqueles com 
melhor condição aeróbica apresentam 
menor incidência de DM tipo 2 (DM2). 
Por outro lado, sabemos que dia-
béticos apresentam menor condição 
aeróbica, menos força muscular e me-
nos flexibilidade do que seus pares da 
mesma idade e sexo sem a doença. As 
alterações metabólicas e a menor ca-
pilarização tipicamente observada 
nos diabéticos podem justificar esses 
achados. Mas dados consistentes 
mostram que diabéticos fisicamente 
ativos e/ou em boa condição aeróbica 
apresentam melhor prognóstico do 
que aqueles inativos e/ou com baixa 
condição aeróbica.
O exercício físico atua de forma es-
pecífica sobre a resistência insulínica, 
independentemente do peso corporal. 
Indivíduos fisicamente mais ativos pos-
suem níveis mais baixos de insulina cir-
culante, melhor ação em receptores e 
pós-receptores de membrana, melhor 
resposta de transportadores de glicose 
e maior capilarização nas células mus-
culares esqueléticas, quando em com-
paração com indivíduos menos ativos, 
independentemente do peso e do ín-
dice de massa corporal (IMC). Mas o 
exercício físico também atua na redu-
ção do peso corporal, que, por si só, já 
reduz o risco de DM2.
No tratamento do diabetes pode-
mos destacar que o exercício físico é 
um importante aliado, atuando sobre o 
controle glicêmico e sobre outros fato-
res de comorbidade, como a hiperten-
são e a dislipidemia, e reduzindo o ris-
co cardiovascular.
A atividade física promove maior 
capilarização das fibras musculares e 
melhor função mitocondrial, melho-
rando a sensibilidade dos tecidos à in-
sulina. Observa-se maior sensibilidade 
à insulina nas 24 a 72 horas após uma 
sessão de exercício, aumentando a 
captação da glicose nos músculos e 
nos adipócitos e reduzindo a glicemia 
sanguínea. Além disso, o exercício au-
menta a captação da glicose sanguínea 
para os músculos por mecanismos não 
dependentes de insulina, envolvendo 
o GLUT4, proteína transportadora da 
glicose muscular ativada pela contra-
ção muscular. Assim, o exercício facilita 
o metabolismo glicídico e sua eficiên-
cia, melhorando a regulação glicêmica, 
o que pode ser observado pelas meno-
res concentrações basal e pós-prandial 
de insulina, bem como pela redução da 
hemoglobina glicada nos diabéticos 
fisicamente ativos, quando em compa-
ração com os sedentários.
O diabetes reduz a expectativa de 
vida em 5-10 anos e aumenta o risco de 
doença arterial coronariana (DAC) em 
2-4 vezes. O exercício é um forte aliado 
na predição desse risco nos diabéticos, 
assim como na sua redução por meio 
da prática regular.
AVALIAção MÉDICA 
PRÉ-EXERCÍCIo No 
DIABETES MELLITUS
Pelo caráter multissistêmico e agressi-
vo do diabetes, recomendam-se avalia-
ções periódicas do diabético que se 
exercita, procurando minimizar com-
plicações, as quais deverão contemplar 
os principais sistemas comprometidos, 
incluindo avaliações cardíaca, vascular, 
autonômica, renal e oftalmológica. O 
teste de esforço está indicado a pacien-
tes diabéticos que queiram iniciar um 
programa de exercício de moderada a 
alta intensidade e que tenham as con-
dições descritas no Quadro 1.
PRESCRIção DE EXERCÍCIo
Os princípios gerais da prescrição de 
exercício devem ser seguidos respei-
tando-se as particularidades da doen-
ça de base. Qualquer atividade física, 
recreativa, laborativa ou esportiva 
pode se feita pelos diabéticos, mas 
devemos estar alertas para as possí-
veis complicações e as limitações im-
postas pelo comprometimento sistê-
mico do diabetes.
Como prescrever o exercício no tratamento 
do diabetes mellitus
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2014-2015 Diretrizes SBD
TIPo DE EXERCÍCIo
Exercícios aeróbicos envolvendo gran-
des grupos musculares, como, por 
exemplo, caminhada, ciclismo, corrida, 
natação, dança, entre outros, podem 
ser prescritos de forma constante/con-
tínua (a mesma intensidade) ou inter-
valada (alternando diferentes intensi-
dades de exercício). Aquecimento e 
desaquecimento são fundamentais, 
principalmente no subgrupo que apre-
senta disautonomia.
Exercícios de resistência/fortaleci-
mento muscular devem ser incluídos 
no plano de atividades do diabético, já 
que eles provocam elevação da sensi-
bilidade da insulina de maior duração, 
mediado também pelo aumento da 
massa muscular. 
Exercícios de flexibilidade também 
devem ser contemplados, pois há re-
dução da flexibilidade pela ação dele-
téria da hiperglicemia crônica sobre as 
articulações, além da decorrente do 
envelhecimento.
QUADRo 1 Avaliação do paciente 
com DM antes do início do programa 
de exercício
recomendações para TesTe de 
esforço em diabeTes Mellitus
Idade > 35 anos
Idade > 25 anos e DM tipo 1 há mais de 
10 anos ou tipo 2 há mais de 15 anos
Presença de hipertensão arterial, 
tabagismo ou dislipidemia 
Suspeita de doenças arterial 
coronariana, cerebrovascular e/ou 
arterial periférica
Neuropatia autonômica
Nefropatia grave, retinopatia
Na ausência de contraindicação, o teste de exer-
cício pode ser realizado em todos os indivíduos 
com DM para obtenção da frequência cardíaca 
máxima, da capacidade funcional e para orien-
tação do exercício
QUADRo 2 Classificação da intensidade do exercício
porcenTaGem da vo2 máx porcenTaGem da fc máx
Moderado 40-60 50-70
Vigoroso > 60 > 70
VO2máx = consumo máximo de O2; FCmáx = frequência cardíaca máxima medida no teste ergomé-
trico ou calculada pela fórmula: 220 – idade.
FREQUÊNCIA Do EXERCÍCIo
A recomendação mais atual para a po-
pulação em geral é de exercícios aeróbi-
cos diariamente ou na maioria dos dias 
da semana. Para os diabéticos a reco-
mendação de atividade aeróbica diária, 
ou pelo menos a cada 2 dias, é reforçada 
para que os benefícios sobre o metabo-
lismo glicídico sejam alcan çados.
DURAção Do EXERCÍCIo
A duração necessária de uma sessão de 
exercício depende da intensidade e da 
frequência semanal dos exercícios. Nos 
pacientes diabéticos, a duração de um 
exercício deve ser planejada para mini-
mizar riscos de hipoglicemia, geral-
mente sendo necessária a reposição de 
carboidratos quando o exercício tiver 
duração > 60 minutos. 
A recomendação mais atual para 
diabéticos é de 150 minutos de exercí-
cios de moderada intensidade por se-
mana ou 75 minutos de exercícios de 
alta intensidade por semana ou uma 
combinação de ambos.
INTENSIDADE Do EXERCÍCIo
O ideal é que a prescrição contemple 
exercícios de moderada e alta intensi-
dades (Quadro 2).
Há evidências de que exercícios de 
maior intensidade apresentam maior 
impacto no aumento da condição aeró-
bica e na redução da hemoglobina gli-
cada do que o aumento do volume se-
manal de exercício em diabéticos. No 
entanto exercícios mais intensos são de 
difícil realização e, muitas vezes, pouco 
seguros de serem alcançado em diabé-
ticos. Assim, recomenda-se atividade 
moderada e considera-se a possibilida-
de de aumento da intensidade para be-
nefício adicional no controle glicê mico.
PRESCRIção DE 
EXERCÍCIo DE RESISTÊNCIA
Duas a 3 vezes por semana, incluindo 
os grandes grupos musculares, progre-
dindo para 2 a 3 séries de 8 a 10 repeti-
ções com peso que não suporte mais 
do que essas repetições. 
RECoMENDAçÕES 
DE EXERCÍCIo FÍSICo 
EM DIABETES MELLITUS TIPo 1
O exercício em crianças e jovens com 
DM1 reverte a disfunção endotelial 
avaliada pelo diâmetro da carótida 
com a espessura da parede e relação 
lúmen/parede.
Éimpossível estabelecer protoco-
los precisos de condutas para todos os 
pacientes com DM1 que iniciam um 
programa de exercícios, pois a resposta 
metabólica a eles dependerá de diver-
sos fatores (Quadro 3).
O maior risco na prática de exercí-
cio em diabéticos é a hipoglicemia, que 
pode ocorrer durante, logo depois ou 
horas após o final da atividade. A hipo-
glicemia é mais frequente em diabéti-
co dependente de insulina e naqueles 
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Diretrizes SBD 2014-2015
que usam substâncias secretoras de in-
sulina, como as sulfonilureias e as glini-
das. O monitoramento glicêmico é a 
base para a adaptação do tratamento 
ao exercício e deve ser conduzido an-
tes, durante (quando a duração do 
exercício > 45 minutos) e depois dele, 
principalmente nos dependentes de 
insulina. Esse controle glicêmico deve 
ser realizado na fase de adaptação ao 
exercício, quando houver aumento na 
intensidade, duração ou frequência, ou 
quando houver modificação no esque-
ma terapêutico e/ou alimentar. 
O ideal é que a glicemia capilar es-
teja entre 100 e 200 mg/dl antes do 
início do exercício. 
Caso a glicemia capilar esteja < 100 
mg/dl, recomenda-se a ingestão de 15 g 
a 30 g de carboidrato de rápida absorção 
e esperar 15 a 30 minutos para nova veri-
ficação. 
Quando a glicemia capilar está 
mais elevada, principalmente > 200 a 
300 mg/dl, na ausência de cetose, é 
possível realizar os exercícios com 
cautela e observação presencial ou 
utilizar 1-3 unidades de insulina de rá-
pida ação antes de dar início aos mes-
mos. Se a hiperglicemia pré-exercício 
for observada em paciente hidratado, 
assintomático, sem cetose e em perío-
do pós-prandial, os exercícios tendem 
a reduzir a glicemia plasmática. No en-
tanto, na presença de cetose e hiper-
glicemia (glicemia > 250 mg/dl), o 
exercício está contraindicado pelo 
maior risco de complicações, como a 
cetoacidose diabética.
Para o diabético que pratica exercí-
cio sem supervisão recomenda-se por-
tar cartão de identificação assinalando 
ser portador de DM, ter sempre alguém 
próximo que saiba de sua condição clí-
nica e de como agir na presença de hi-
poglicemia e sempre carregar fonte de 
carboidrato de rápida absorção.
INSULINA
Algumas observações devem ser lem-
bradas ao paciente dependente de in-
sulina: evitar se exercitar no pico de 
ação da insulina (soma de efeito com o 
exercício) e não aplicar a insulina em re-
gião que vai ser muito exigida durante o 
exercício (maior absorção da insulina).
O percentual preciso de redução 
da dose de insulina varia entre os pa-
cientes. Como regra geral:
•	 Reduzir a dose de insulina ultrarrá-
pida ou rápida da refeição anterior 
ao exercício (Quadro 4).
•	 Reduzir a dose da insulina de ação 
intermediária ou prolongada quan-
do o exercício tiver duração maior 
que o habitual.
CARBoIDRATo
O tipo de carboidrato (CHO) indicado 
depende de fatores como duração e 
intensidade do exercício e nível glicê-
mico antes e durante o exercício. Os 
CHOs simples (balas, sucos, refrigeran-
tes, soluções isotônicas) devem ser 
usados diante de uma excursão glicê-
mica baixa e/ou hipoglicemia durante 
o exercício. Se o paciente não apresen-
ta hipoglicemia nem uma tendência à 
excursão glicêmica baixa, o CHO com-
plexo, rico em fibra, pode ser usado, 
como barras energéticas de cereais. 
Antes de eventos de longa duração o 
atleta deve usar CHO para evitar hipo-
glicemia e restaurar o glicogênio hepá-
tico e muscular. 
PARTICULARIDADES 
Do EXERCÍCIo No 
PACIENTE PoRTADoR 
DE DIABETES MELLITUS
EXERCÍCIo E HIPERGLICEMIA
Na ausência de cetonemia, o exercí-
cio leve a moderado pode reduzir a 
glicemia. Assim, se o paciente sente-
-se bem e a cetonúria é negativa, não 
é necessário retardar o exercício pela 
hiperglicemia, mesmo se > 300 mg/dl. 
Se a glicemia > 250 mg/dl com ceto-
se, o exercício deve ser evitado, como 
já relatado. 
QUADRo 3 Fatores que influenciam 
a resposta ao exercício
Exercício: intensidade, duração e tipo
Nível de performance
Horário e conteúdo da última refeição
Fatores específicos do indivíduo
Horário da última dose de insulina
Tipo de insulina
Controle metabólico
Presença de complicações
Fase do ciclo menstrual nas mulheres
QUADRo 4 Sugestão para redução da dose de insulina ultrarrápida da refeição 
pré-exercício considerando a duração e a intensidade do exercício
percenTual de redução da dose de insulina
inTensidade do exercício 
(% vo2máx)
30 minuTos de exercício 60 minuTos de exercício
25 25 50
50 50 75
75 75 ---
Fonte: Rabase Lhoret, et al.
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2014-2015 Diretrizes SBD
EXERCÍCIo E HIPoGLICEMIA
Se o paciente usa insulina ou secreta-
gogo, deve repor CHO se a glicemia < 
100 mg/dl. Porém, se ele é tratado 
com dieta, sem insulina ou secretago-
go, geralmente não é necessária suple-
mentação de CHO.
As principais causas de hipoglice-
mia relacionadas com o exercício em 
pacientes diabéticos incluem: menor 
ingestão de alimentos ou maior inter-
valo de tempo entre a refeição e o exer-
cício; aumento inesperado da intensi-
dade ou duração do exercício; maior 
absorção da insulina (dependente do 
local e hora de aplicação); soma de 
efeito do hipoglicemiante ou insulina 
com o exercício. Há também outras situ-
ações nas quais o risco de hipoglicemia 
aumenta, como o consumo abusivo de 
álcool ou distúrbios gastrointestinais, 
como diarreia e vômitos.
Caso o paciente diabético apresen-
te mais de 3 episódios de hipoglicemia 
relacionada com o exercício em 1 mês, 
é recomendado rever o esquema tera-
pêutico e/ou aumentar o aporte de 
CHOs nos dias do exercício.
Na presença da hipoglicemia se-
cundária ao exercício devemos inter-
romper a atividade e seguir a regra dos 
15:15, assim determinada:
•	 Se glicemia entre 50 e 70 mg/dl 
=> 15 g de carboidrato de rápida 
absorção (CHRA) => repetir glice-
mia em 15 minutos.
•	 Se glicemia < 50 mg/dl => 20 g a 
30 g CHRA => repetir glicemia em 
15 minutos.
•	 Repetir esquema até obter glice-
mia > 70 mg/dl, com resolução 
dos sintomas.
RETINoPATIA
Na ausência de retinopatia diabética 
ou na presença de retinopatia não pro-
liferativa leve, há limitação do tipo ou 
modo de exercício, devendo ser reali-
zadas reavaliações oftalmológicas anu-
almente. No entanto, na presença de 
retinopatia não proliferativa modera-
da, atividades que aumentem dramati-
camente a pressão arterial, como le-
vantamento de peso e a manobra de 
Valsalva, devem ser evitadas e reavalia-
ções oftalmológicas mais frequentes, a 
cada 4-6 meses, realizadas. 
Quando a retinopatia não prolife-
rativa é mais severa, devemos também 
evitar esportes competitivos de alta 
intensidade, atividades de choque di-
reto e boxe. Reavaliações a cada 2-4 
meses estão indicadas, com possibili-
dade de intervenção a laser, nesses ca-
sos. Já na retinopatia proliferativa ape-
nas atividades de baixo impacto estão 
indicadas, como natação, caminhada e 
bicicleta estacionária, estando con-
traindicados os exercícios de impacto e 
esportes com raquete e bola, além das 
já mencionados para as retinopatias de 
menor gravidade. Reavaliações men-
sais ou bimensais estão indicadas, tam-
bém com perspectiva de cirurgia a laser. 
O exercício intenso nos pacientes 
com retinopatias mais graves é con-
traindicado pelo maior risco de hemor-
ragia vítrea ou descolamento de retina. 
Após fotocoagulação, consenso de 
especialista recomenda início ou reiní-
cio do exercício após 3 a 6 meses.
NEURoPATIA PERIFÉRICA
Pela perda da sensibilidade tátil, térmi-
ca e dolorosa, há um maior risco de le-
sões de pele, infecções, fraturas e des-
truição articular de Charcot nos 
diabéticos portadores de neuropatia 
periférica. Dependendo da intensidade 
da neuropatiaperiférica, devemos esti-
mular atividades que não sobrecarre-
guem os membros inferiores. Dessa 
forma, a natação, a hidroginástica, a bi-
cicleta estacionária e os exercícios com 
membros superiores são os mais indi-
cados para esses grupos. Corrida, cami-
nhadas prolongadas e step devem ser 
desencorajados. Os pacientes devem 
usar sapatos apropriados, com amorte-
cimento, meias confortáveis e secas e 
examinar os pés diariamente para de-
tectar lesões precocemente.
Pacientes que já apresentem lesão 
em pés devem ser estimulados a ativi-
dades sem efeito da gravidade, como 
andar de bicicleta ou exercícios de 
membros superiores.
NEURoPATIA AUToNÔMICA
Pacientes com neuropatia autonômi-
ca podem apresentar menor resposta 
cardíaca ao exercício, hipotensão pos-
tural, alteração da termorregulação, 
visão noturna prejudicada, compro-
metimento da sede e gastroparesia, 
com retardo na absorção de carboidra-
to e maior risco de hipoglicemia. Esses 
pacientes devem ser submetidos à ava-
liação cardíaca mais intensa, muitas 
vezes com cintilografia miocárdica, 
pela maior probabilidade de DAC em 
diabéticos com neuropatia autonômi-
ca. Devem ser recomendados aqueci-
mento e desaquecimento prolonga-
dos, evitar mudanças posturais bruscas, 
maior atenção à hidratação e às condi-
ções climáticas adversas e evitar se 
exercitar após as refeições e à noite ou 
em locais com baixa visibilidade.
MICRoALBUMINúRIA E 
NEFRoPATIA
Atividade física e elevação da pressão 
arterial podem aumentar a excreção 
urinária de proteínas. No entanto não 
há evidências científicas de que o exer-
cício mais intenso agrave a nefropatia 
diabética. Muito pelo contrário, estu-
dos em animais mostraram que exercí-
cios de maior intensidade em diabéti-
cos reduziram a excreção renal de 
proteína pelo melhor controle glicêmi-
co e pressórico.
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Diretrizes SBD 2014-2015
DoENçA VASCULAR PERIFÉRICA
As lesões vasculares, tão frequentes no 
paciente diabético, devem ser lembra-
das. Muitas vezes o grau de doença ar-
terial periférica (DAP) limita a capacida-
de de exercício no paciente diabético 
pela presença de claudicação aos exer-
cícios de membros inferiores, princi-
palmente caminhada/corrida. Nessas 
condições, além da caminhada/corri-
da, benéfica também para a DAP, po-
dem-se utilizar exercícios que exijam 
menos dos membros inferiores para o 
alcance de maior intensidade de esfor-
ço para esse paciente, quando indica-
do. Cuidado com os pés, semelhante à 
neuropatia periférica, também devem 
ser observados.
DoENçA CoRoNARIANA
O risco de DAC aumenta de modo 
apreciável no paciente diabético, prin-
cipalmente naqueles que já apresen-
tam outras complicações do diabetes. 
A isquemia miocárdica silenciosa é 
mais frequente nesse grupo de pacien-
tes e não se devem esperar os sintomas 
anginosos para suspeitarmos da DAC.
RECoMENDAçÕES ESPECIAIS 
PARA A PRÁTICA DE EXERCÍCIo 
FÍSICo PARA PACIENTES 
DIABÉTICoS
•	 Procure se exercitar diariamente, 
de preferência no mesmo horário.
•	 Acumule 150 minutos de exercício 
de moderada intensidade ou 75 mi-
nutos de exercício de alta intensida-
de, ou uma combinação dos dois.
•	 Prefira o horário da manhã (evitar 
hipoglicemia noturna).
•	 Exercícios de fortalecimento mus-
cular devem ser incluídos pelo me-
nos 2-3 vezes na semana.
•	 Exercícios de flexibilidade/alonga-
mento devem ser realizados diaria-
mente.
•	 Procure realizar exercícios de maior 
intensidade pelo menos 1-2 vezes 
na semana, preferencialmente com 
algum grau de supervisão.
•	 Leve sempre cartão de identificação 
de diabético, contendo número de 
telefone e nome da pessoa a ser 
chamada em caso de emergência e 
a relação de medicamentos em uso.
•	 Informe aos profissionais que o es-
tão supervisionando/orientando e 
aos seus parceiros de exercício físi-
co sobre sua condição clínica.
•	 Tenha sempre carboidrato de rápi-
da absorção disponível.
•	 Controle a glicemia capilar pré e 
pós-exercícios ao iniciar um pro-
grama de exercício e sempre que 
houver mudança na intensidade, 
volume ou modalidade de um 
exercício físico.
•	 Se glicemia capilar < 100 mg/dl, in-
gira 15 g a 30 g de carboidrato an-
tes do exercício.
•	 Evite se exercitar se glicemia capilar 
> 250 mg/dl.
•	 Atenção com a hidratação – não 
espere ter sede. Beba líquidos frios 
(200 ml a cada 30 minutos de 
exercício).
•	 Caso faça uso de insulina, não a in-
jete próximo a áreas de grandes 
grupamentos musculares que se-
rão usados durante o exercício (p. 
ex., não injete insulina na coxa se 
pretende pedalar).
•	 Reduza em 30% a 50% a dose de 
insulina regular ou de rápida ab-
sorção quando esta for usada 1 a 
3 h antes do exercício.
•	 Avalie com seu médico a necessi-
dade de redução dos medicamen-
tos em uso ao iniciar um programa 
de atividade física ou ao aumentar 
a intensidade dos exercícios.
•	 Reponha carboidratos no exercício 
prolongado.
•	 Atenção nos cuidados com a ves-
timenta, calçados e meias des-
portivas.
•	 Verifique habitualmente os pés, 
procurando identificar pequenas 
bolhas e/ou feridas, que deverão 
ser rapidamente tratadas.
•	 Evite mudanças bruscas de posi-
ção corporal, principalmente se já 
tiver disautonomia diabética.
•	 Aquecimentos e volta à calma são 
importantes, principalmente nos 
pacientes que já tenham disauto-
nomia diabética.
•	 Valorize a ocorrência de sinais e 
sintomas anormais durante o exer-
cício físico.
•	 Na presença de retinopatia diabé-
tica, evite situações nas quais a 
manobra de Valsalva é comum, 
como o levantamento de cargas 
pesadas e exercícios com impacto.
•	 Sempre que possível, controle a 
intensidade do exercício com 
frequencímetro – monitores de 
frequência cardíaca.
•	 Evite aumentos inesperados da 
intensidade ou duração do exer-
cício (maior risco de desenvolver 
hipoglicemia).
•	 Evite a menor ingestão de alimen-
tos ou maior intervalo de tempo 
entre a refeição e o exercício.
•	 Não se exercite após consumo de 
álcool ou na vigência de distúr-
bios gastrointestinais como diar-
reia ou vômitos.
•	 Não se exercite em temperaturas 
ambientes extremas.
•	 Evite se exercitar ao ar livre à noite, 
principalmente em locais com ris-
co de acidentes (menor visão no-
turna).
•	 Não se exercite na presença de 
quadro infeccioso.
•	 Evite exercícios nos quais a intensi-
dade e a duração são previamente 
difíceis de prever ou, ainda, em es-
portes radicais (maior liberação de 
adrenalina, com maior risco de hi-
poglicemia, e consequente prejuí-
zo da capacidade cognitiva e risco 
potencial de vida).
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2014-2015 Diretrizes SBD
•	 Evite atividades de impacto, 
como corrida e caminhadas pro-
longadas na presença de neuro-
patia periférica.
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