Medicina- Gravidez Etópica Cervical

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE RORAIMA 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE MEDICINA 
 
 
 
 
JOSÉ FERREIRA BUTTENBENDER 
 
 
 
 
 
 
 
 
GRAVIDEZ ECTÓPICA CERVICAL: ESTUDO DE CASO EM UM HOSPITAL 
MATERNO-INFANTIL NO EXTREMO NORTE DO BRASIL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Boa Vista, RR 
2016 
 
 
JOSÉ FERREIRA BUTTENBENDER 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GRAVIDEZ ECTÓPICA CERVICAL: ESTUDO DE CASO EM UM HOSPITAL 
MATERNO-INFANTIL NO EXTREMO NORTE DO BRASIL 
 
 
Monografia apresentada como trabalho de 
conclusão de Curso apresentado na Faculdade de 
Medicina da UFRR como requisito básico para a 
conclusão do curso de medicina. 
 
Orientador: Prof. Dr. Calvino Camargo 
Coorientadora: Prof.ª Esp. Lívia Moura de Oliveira 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Boa Vista, RR 
2016 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEDICATÓRIA 
 
Às raízes e origens de um sonho, 
Àqueles que criam, os criadores, 
Aos que jamais te abandonarão, 
Aos que sem eles, nada é possível, 
Ao pai lá de cima, meu Deus; 
À mãe e o pai da minha vida: 
Sulamita Buttenbender e Elton Buttenbender. 
Obrigado Senhor. 
 
 
RESUMO 
 
A gravidez ectópica é caracterizada por uma gravidez com implantação do ovo fora do seu sítio 
habitual, o endométrio. No caso em estudo deste trabalho, a fixação do ovo fecundado foi no 
colo do útero, um lugar hostil e sem adaptação necessária para progressão de uma gravidez 
saudável. Além disso, é considerada uma raridade obstetra, com incidência de até um caso para 
18.000 gestações, fato que enaltece a importância desse trabalho. O estudo de caso foi realizado 
em uma paciente do sexo feminino, 42 anos, tercigesta, sem comorbidades e diagnóstico de 
gravidez ectópica cervical (GEC) realizado com idade gestacional de nove semanas e cinco dias 
segundo ultrassonografia transvaginal (USTV). A paciente foi encaminhada para maternidade 
local, na cidade de Boa Vista-RR, onde foi acolhida pelo serviço de urgência/emergência. 
Internada, a paciente evoluiu com suspeita de abortamento devido ao sangramento transvaginal, 
mas a gestação evoluiu progressivamente com permanência e crescimento do feto, quando foi 
decidido histerectomia como a intervenção terapêutica. As novas condutas e técnicas com 
metotrexato (MTX) revolucionaram o tratamento da gravidez ectópica, pois podem preservar o 
desejo reprodutivo. 
 
 
PALAVRAS-CHAVE: gravidez ectópica cervical, emergência, histerectomia e metotrexato. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABSTRACT 
 
Ectopic pregnancy is characterized by a pregnancy with egg implantation outside their usual 
place, the endometrium. This is the case in study, in which the place of deployment was in the 
cervix, a hostile place and without adaptation necessary for progression of a healthy pregnancy. 
In addition is considered a rarity among obstetricians, with incidence of 1 case even for 18,000 
pregnancies, which extols the importance of this work. The case study is a female patient, 42 
years, third pregnancy, without comorbidities and diagnosis of cervical ectopic pregnancy 
(GEC) with gestational age of nine weeks and five days by transvaginal ultrasound (USTV). 
The patient was referred to the local maternity hospital in the city of Boa Vista – RR, which 
was accepted by urgency/emergency service. In the hospital, the patient suspected of abortion 
due to diffuse bleeding but the pregnancy progressively evolves with permanence and growth 
of the fetus, when it was decided hysterectomy as a therapeutic intervention. The new ducts and 
metotrexato (MTX) techniques have revolutionized the treatment of ectopic pregnancy because 
they can preserve the reproductive desire. 
 
 
KEY WORDS: cervical ectopic pregnancy, emergency, hysterectomy and metotrexato. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE FIGURA 
 
FIGURA 1 - Fluxograma do ACCR na obstetrícia...................................................................20 
 
FIGURA 2 - Algoritmo para diagnóstico da gravidez ectópica................................................27 
 
FIGURA 3 – Balão hemostático de Sengstaken-Blakemore....................................................47 
 
FIGURA 4 - Gravidez cervical em colo uterino e sutura ao redor do balão de Bakri..............48 
 
FIGURA 5 - Ultrassonografia com GEC de 11 semanas e 5 dias.............................................56 
 
FIGURA 6 - Doppler evidenciando fluxo sanguíneo em colo uterino.....................................56 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE GRÁFICO 
 
GRÁFICO 1 - Parâmetros ultrassonográficos do HMINSN...................................................57 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE ABREVIATURA 
 
ACCR - Classificação de Risco 
AH - Atendimento Hospitalar 
BETA-HCG - Fração beta da gonadotrofina coriônica humana 
CCN - Comprimento Cabeça-nádega 
DIP - Doenças Inflamatórias Pélvicas 
DIU - Dispositivo Intra-uterino 
DUM - Data da Última Menstruação 
EUA - Estados Unidos da América 
FAST - Focused Abdominal Sonogram for Trauma 
FIV - Fertilização In Vitro 
GE - Gestação Ectópica 
GEC - Gestação Ectópica Cervical 
HCG - Gonadotrofina Crônica Humana 
MTX - Metotrexato 
OMS - Organização Mundial de Saúde 
RUE - Rede de Atenção de Urgência e Emergência 
SUS - Sistema Único de Saúde 
UPA - Unidade de Pronto Atendimento 
USTV - Ultrassonografia Transvaginal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 10!
2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................. 13!
3 OBJETIVOS ......................................................................................................................... 14!
3.1 OBJETIVO GERAL ....................................................................................................... 14!
3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO .............................................................................................. 14!
4 GRAVIDEZ ECTÓPICA CERVICAL .............................................................................. 15!
4.1 FISIOPATOLOGIA ........................................................................................................ 15!
4.2 ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ..................................................... 16!
4.3 DIAGNÓSTICO ................................................................................................................. 20!
4.3.1 Anamnese ................................................................................................................. 20 
4.3.2 Exame físico ............................................................................................................. 21 
4.3.3 Gonadotrofina coriônica humana ............................................................................. 23 
4.3.4 Ultrassonografia ....................................................................................................... 24 
4.3.5 Outros Métodos Diagnósticos .................................................................................. 28 
4.4 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS ............................................................................... 29!
4.5 TRATAMENTO .............................................................................................................. 30!
4.5.1 Tratamento clínico medicamentoso ......................................................................... 31 
4.5.1.1 O Metotrexato ....................................................................................................... 34 
4.5.1.2 Protocolo de dose única ........................................................................................ 35 
4.5.1.3 Protocolo de dosagem Múltipla ............................................................................ 36 
4.5.1.4Combinação com Outros Medicamentos .............................................................. 37 
4.5.1.5 Seguimento ........................................................................................................... 38 
4.5.1.6 Precauções e efeitos adversos ............................................................................... 38 
4.5.1.7 Injeção de KCL ..................................................................................................... 40 
4.5.1.8 Metotrexate local .................................................................................................. 41 
4.5.2 Conduta expectante .................................................................................................. 41 
4.5.3 Tratamento Cirúrgico ............................................................................................... 42 
4.5.3.1 Cerclagem cervical ................................................................................................ 43 
4.5.3.2 Embolização das artérias uterinas ......................................................................... 44 
4.5.3.3 Curetagem uterina ................................................................................................. 46 
4.5.3.4 Balões de tamponamento ...................................................................................... 47 
4.5.3.5 Histeroscopia ......................................................................................................... 48 
4.5.3.6 Ligadura das artérias uterinas ............................................................................... 49 
4.5.3.7 Ligadura das artérias ilíacas internas .................................................................... 49 
4.5.3.8 Histerectomia ........................................................................................................ 50 
4.5.4 Complicações do tratamento .................................................................................... 51 
5 METODOLOGIA ................................................................................................................ 53!
5.1 NATUREZA DO ESTUDO DE CASO .......................................................................... 53!
5.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO DE CASO ............................................................... 53!
5.3 APLICAÇÃO DOS ESTUDOS DE CASO .................................................................... 54!
6 RELATO DE CASO ............................................................................................................ 56!
7 DISCUSSÃO CLÍNICA ...................................................................................................... 58!
8 CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 61!
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 62!
ANEXOS .................................................................................................................................. 67!
10#
1 INTRODUÇÃO 
 
O processo de Gravidez se inicia com a fertilização do óvulo materno pelo 
espermatozóide do homem, que em minutos após o coito chega às trompas uterinas por um 
mecanismo de capacitação, definida por ZUGAIB (2016) como: habilidade do espermatozóide 
de sofrer reação acrossômica pela capacidade de ligar-se a zona pelúcida e adquirir 
hipermotilidade. Os gametas masculinos vivem até 48 horas no trato genital feminino, tempo 
que encontram o óvulo materno e realizam a fertilização na ampola da tuba uterina. Após isso, 
seguem-se os fenômenos de clivagem do zigoto e a blastogênese (REZENDE, 2013). Em seis 
dias após a fertilização, o ovo já em forma de blastocisto fixa-se ao epitélio do endométrio, 
constituindo a nidação e iniciando uma relação que se estende até o clampeamento do cordão 
umbilical, no secundamento do parto. 
Quando há ocorrência da implantação do ovo fora da cavidade endometrial, temos uma 
gravidez ectópica (GE) (FEBRASGO, 2001). O evento pode ocorrer no aparelho genital ou fora 
dele, determinando nidações ovarianas, tubárias e em casos raros situações anômalas do útero 
como, gestação diverticular, angular em corno rudimentar de útero bicorno e cervical, este 
último abordado como prioridade neste trabalho. 
A incidência da gravidez ectópica é de 1,5 % a 2% das gestações, variante atrelada ao 
nível socioeconômico da população estudada e do tipo de serviço hospitalar onde os números 
foram obtidos (REZENDE, 2013). É sabido que nas mulheres com gestações prévias, a 
frequência de GE é maior, na qual, a gravidez tubária corresponde a mais de 95% das ectópicas. 
Nessas gravidezes tubárias, a implantação ocorre na região ampular em 70-80% das vezes; no 
istmo, em 12%; na região infundibular, entre 6 a 11%; e no interstício da tuba, 2 a 3%. 
Localidades extra-tubárias são raras: apenas 1 a 3% é ovariana e outros locais, como abdome, 
cicatriz de cesárea e cérvix uterino representam menos de 1% das gestações ectópicas 
(ZUGAIB, 2016). 
Embora incomum, o ovo pode se implantar na região do orifício interno do colo do útero 
que, em casos raros, pode se implantar na mucosa cervical. As causas relacionadas com a 
fisiopatologia são as doenças inflamatórias pélvicas (DIP), sendo o agente mais envolvido a 
Chlamydia trachomatis; fatores de risco maternos como idade maior que 35 anos, danos no 
colo uterino, úteros anômalos, histerotomias ou curetagens uterinas prévias (ZUGAIB, 2016); 
e também fatores envolvidos na embriologia do ovo, cuja velocidade aumentada ou diminuição 
da taxa de amadurecimento do ovo fertilizado pode realizar um tropismo para áreas do cérvix 
11#
uterino (REZENDE, 2013). 
De acordo com a OMS doenças raras são aquelas que afetam até 65 pessoas para cada 
100 mil habitantes; e na União Europeia, menos de 5 casos em cada 10 mil habitantes 
(EURODIS, 2005). A gestação cervical é uma forma rara de gestação ectópica e sua incidência 
varia de 1:1.000 a 1:18.000 gestações, correspondendo a menos de 1% de todas as gestações 
ectópicas (ŠIJANOVIĆ, 2014). Em 1970, a incidência nos EUA (Estados Unidos da América) 
foi relatada em 1 caso para 50.000 gravidezes (BREEN, 1970). Diante disso, o caso a ser 
discutido neste trabalho representa grande repercussão dentre as patologias da gravidez. Apesar 
de titulado como raridade entre os obstetras, muitas vezes é mal diagnosticado, pois evolui para 
abortamento espontâneo e escapam à identificação clínica. 
A gravidez ectópica cervical é uma patologia com alto risco de gravidade e de 
complicações. Baptist Jr.#(1953 apud RUBENS et al., 2011) fez a seguinte reflexão: A maioria 
dos grandes obstetras nunca viram um caso de GEC. No entanto, uma minoria que teve esta 
oportunidade gostaria de jamais tê-la visto. Esta alegação de Baptist em 1953, há mais de 40 
anos, é em verdade absolutamente atual. 
A gravidez cervical foi identificada como uma entidade clínica na literatura norte 
americana apenas em 1941. Em uma revisão na história, Schneider traz os créditos para Everard 
Home da primeira descrição conhecida em 1817, mas há aqueles que dizem que o termo foi 
inventado por Rokitansky em 1860. Rubin em 1911 deu inicio aos primeiros critérios 
diagnósticos para tal patologia, baseados no estudo histopatológico, a ser descrito neste 
trabalho. Em 1959, e Paalman e Mc Elin elaboraram critérios clínicos (KOUYOUMDJIAN, 
1984). 
Os métodos de avaliação laboratorial e de imagem somados à analise clinica são de 
suma importância para caracterização desta patologia. A ecografia e o beta-hCG (fração beta 
da gonadotrofina coriônica humana) quantitativo são métodos de fácil acesso no serviço público 
para o rastreamento, porém muitas vezes negligenciado devido à limitação técnica do 
profissional médico. 
Os pilares do quadro sintomático são sangramento transvaginal e dor abdominal, sendo 
este ausente ou de pequena intensidadenos quadros de GEC. Cerca de um terço das mulheres 
não apresentam sinais clínicos e 10% delas nenhum sintoma (REZENDE, 2013). O ominoso 
prognóstico devido ao sangramento vultuoso faz com que o médico tome condutas efetivas, 
indicando, na maioria dos casos histerectomia total, com frequente necessidade de transfusão 
de sangue, risco de lesões do trato urinário e complicações inerentes ao ato cirúrgico. A gravidez 
ectópica é umas das principais causas de mortalidade materna no primeiro trimestre, 
12#
representando mais de 70% das mortes (WHY Mothers Die’ Triennial Report, 2000–2002). 
Há vários tipos de tratamentos utilizados para GEC. Estes devem buscar a mínima 
intervenção cirúrgica e a preservação da fertilidade da paciente. Antigamente, a histerectomia 
era a conduta clássica devido ao sangramento em grande quantidade e a GEC era tratada como 
urgência obstétrica (FORESTI et al, 1987). Com o passar dos anos e o desenvolvimento de 
novas técnicas de abordagem, estabeleceram novos tratamentos conservadores menos invasivos 
com menor impacto na mortalidade. Dentre eles, podemos citar: ligadura da artéria uterina, 
embolização das hipogástricas, quimioterapia combinada com metotrexato e/ou KCl, 
prostaglandinas e cerclagem cervical. 
Diante disso, devemos valorizar a importância do diagnóstico precoce na GE, pois 
permite melhor avaliação da propedêutica obstétrica. Este é fundamental nas afecções 
obstétricas de emergência que podem ter evolução catastrófica na ausência de medidas 
profiláticas e terapêuticas adequadas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13#
2 JUSTIFICATIVA 
 
Esta pesquisa configura-se de suma importância, já que possibilitará o aprimoramento 
técnico-científico, além de fornecer subsídios para identificação precoce do diagnóstico e 
tratamento, visando melhor qualidade de vida materna. 
Dessa forma, é importante evidenciar, de forma atualizada, as principais técnicas e 
condutas na abordagem de uma gravidez cervical, haja vista sua importante morbimortalidade 
em decorrência de complicações. Quando realizado o rastreio e a terapêutica adequada, a 
paciente pode ter seu futuro reprodutivo preservado e sair ilesa dos agravos do tratamento. Na 
sociedade atual, diante de um estudo médico globalizado com grande acesso as referencias 
literárias, é fundamental construir ciência médica baseada em evidências, contribuindo para a 
melhora da qualidade de vida e redução da mortalidade materna. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14#
3 OBJETIVOS 
 
3.1 OBJETIVO GERAL 
 
Conhecer o desenvolvimento e as características da gravidez ectópica cervical em um 
caso descrito no Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazaré em Boa Vista - RR. 
 
 
3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO 
 
!# Identificar os fatores determinantes para a fisiopatologia da Gravidez Ectópica 
Cervical descrita. 
!# Conhecer a abordagem de rastreio e diagnóstico da Gravidez Ectópica Cervical nos 
diferentes níveis de atenção do serviço público de saúde. 
!# Conhecer e determinar as medidas de intervenção mais adequadas para o caso 
descrito. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15#
4 GRAVIDEZ ECTÓPICA CERVICAL 
 
4.1 FISIOPATOLOGIA 
 
A predisposição para ocorrência da GEC está relacionada com as alterações funcionais 
do trato genital feminino. Estas podem desenvolver distúrbios de hiper-transmigração ou hipo-
transmigração do ovo fecundado. A primeira pode ser ainda externa e interna. Na transmigração 
interna há migração do ovo de uma trompa para a oposta ou para outras localidades anatômicas 
dentro do trato genital. A transmigração externa ocorre da tuba uterina para fora do trato genital 
uterino, como gravidez ectópica ovariana ou abdominal (PETRACHE, 1997). Existem, ainda, 
fatores que dificultam o trânsito do ovo, como perturbações funcionais relacionados com a 
forma da tuba; incompetência muscular da tuba; medicamentos estro-progestativos podem 
provocar espasmos da musculatura lisa da tuba e os progestativos podem, pelo contrário, inibir 
a musculatura lisa da tuba; e os distúrbios nos movimentos ciliares da tuba relacionados com 
fatores externos como o tabagismo (ZUGAIB, 2016). 
A etiologia dos casos de GEC nem sempre é reconhecida, mas na maioria das vezes 
existe um fator predisponente de fácil suspeição. Patologia local relacionada à cirurgia no cérvix 
ou útero pode levantar suspeita mediante uma associação com curetagem uterina ou cesárea 
prévia (VENTURA, 2007). Um aumento de gravidezes cervicais foi notado após manipulações 
do colo uterino, relacionados com danos do canal cervical (HUNG, 1996). Todos os tipos de 
manipulações e procedimentos sobre colo do útero são considerados como potencial fator 
etiológico para gravidez cervical, por exemplo, dilatação do colo uterino, curetagem uterina e 
histeroscopia, o que enfatiza a realização de uma anamnese bem detalhada na abordagem de 
uma GEC (ŠIJANOVIC, 2014). Segundo ZUGAIB (2016) o principal fator predisponente é a 
curetagem uterina, principalmente quando a mesma tem objetivo de retirada de restos ovulares. 
Outra teoria é o rápido transporte do óvulo fertilizado para o canal endocervical, antes 
que o mesmo seja capaz de realizar a nidação (USHAKOV, 1997). A fisiopatologia da doença 
pode ser relacionada com uma ruptura mecânica previa ou cicatrização do endométrio, 
resultando em transporte deficiente do ovo fecundado. Entre estes, a história de abortamento e 
curetagem é, de longe, o fator de risco mais significativo, presente em 80% dos pacientes 
(PARENTE, 1983). 
Vários estudos referem-se ao aumento na incidência de gravidez cervical em mulheres 
submetidas à fertilização in vitro, muitas vezes combinada com gravidez heterotópica. A 
fertilização in vitro (FIV) é uma técnica de reprodução medicamente assistida que consiste na 
16#
colocação, em ambiente laboratorial, de um número significativo de espermatozóides (50 a 100 
mil) ao redor de cada ovócito II, procurando obter pré-embriões de boa qualidade que serão 
transferidos, posteriormente, para a cavidade uterina (MARTINS, 2007). Qualquer meio 
adverso ao transporte do ovo para a cavidade uterina pode resultar em implantação fora do sítio 
adequado e até no próprio colo uterino. 
A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção genital causada na maioria das 
vezes pela Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, e estão associadas à gravidez 
ectópica tubária pela obstrução das tubas uterinas e diminuição dos movimentos ciliares 
(ZUGAIB, 2016), não havendo relatos ou publicações de gravidez cervical ocasionada por DIP. 
O uso de dispositivos intra-uterino (DIU) e anticoncepcionais de emergências também estão 
relacionados com a gravidez tubária, mas sem evidências de que corroboraram para etiologia 
da GEC (REZENDE, 2013). O DIU aumenta o índice de GE por motivos ainda não elucidados 
cientificamente. Já níveis aumentados de estrógeno no sangue, como levonorgestrel, causam 
alteração na motilidade tubária, o que dificulta a migração do ovo para o endométrio e aumenta 
as chances de gravidez ectópica (ZUGAIB, 2016). 
 Outros fatores de risco para GE, de menor relevância, estão vinculados ao estilo de vida 
das pacientes, como atividade sexual, promiscuidade, sexarca e a idade. Não há registros 
bibliográficos que tais fatores de riscos sejam cruciais para etiologia da gravidez cervical. Se 
há influencia mínima de algum desses na GEC, deve-se avaliar detalhadamente o seu fator 
potencial com o modo de vida de cada paciente. 
 
 
4.2 ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
 
A gravidez ectópica configura-se uma complicação obstétrica e integra-se ao serviço do 
Sistema Único de Saúde (SUS) como uma condição de urgência e emergência. A resolução 
número 1.451/95 define Urgência como “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou 
sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistênciamédica imediata”. E 
Emergência como “a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em 
risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato” 
(CFM, 1995). Vê-se a partir dos conceitos que a gravidez ectópica pode ser classificada em 
ambos os critérios, de acordo com os aspectos do saco gestacional e condições clínicas da 
paciente. 
A gravidez ectópica íntegra, saco gestacional regular, sem sintomas de instabilidade 
17#
hemodinâmica e sinais vitais normais é condizente com uma Urgência obstétrica, pois aqui há 
potencial risco de vida e necessita de vigilância médica. Por outro lado, a gravidez ectópica rota 
com descolamento do saco gestacional do seu sítio de implantação e sangramento ativo 
corresponde a uma Emergência obstétrica, devido ao risco iminente de interrupção da vida. São 
dois quadros possíveis na gravidez cervical e a discriminação clínica é fundamental para 
escolha da conduta correta. 
Para organizar uma rede que atenda aos principais problemas de saúde dos usuários na 
área de urgência e emergência de forma resolutiva, é necessário considerar o perfil 
epidemiológico e demográfico brasileiro, no qual se evidencia segundo dados da Secretaria de 
Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). Deve-se considerar os sofrimentos 
enfrentados pelas pessoas acometidas por essas condições clínicas e suas famílias. Soma-se a 
isso o alto custo socioeconômico. Desse modo, a organização da Rede de Atenção às Urgências 
e Emergências (RUE) no Sistema Único de Saúde (SUS), mais do que uma prioridade, é uma 
necessidade premente, de modo a intervir de forma organizada e efetiva sobre tais doenças e 
agravos. 
A organização da RUE no Atendimento Hospitalar (AH) tem como um dos objetivos 
qualificar as portas de entrada hospitalares de urgência e emergência, que se constituem como 
serviços instalados em uma unidade hospitalar para prestar atendimento ininterrupto ao 
conjunto de demandas espontâneas e referenciadas de urgências clínicas, pediátricas, cirúrgicas 
e/ou traumatológicas, obstétricas e de saúde mental (MS/MIRAUE, 2013). 
De acordo com as normas do SUS alguns critérios são necessários para o serviço 
hospitalar de urgências obstétricas servir como porta de entrada e ser considerado qualificado, 
são eles (MS/MIRAUE, 2013): 1) estabelecimento e adoção de protocolos de classificação de 
risco, protocolos clínico-assistenciais e procedimentos administrativos no hospital; 2) 
implantação de processo de acolhimento com classificação de risco, em ambiente específico, 
identificando o paciente segundo o grau de sofrimento ou de agravos à saúde e de risco de 
morte, priorizando-se aqueles que necessitem de tratamento imediato; 3) e realização do contra-
referenciamento responsável dos usuários para os serviços da rede, fornecendo relatório 
adequado, de forma a garantir a continuidade do cuidado pela equipe da atenção básica ou de 
referência. 
Durante o atendimento hospitalar, o acolhimento é o passo de ingresso no SUS. 
Significa, antes de tudo, uma diretriz política e operacional do SUS que é uma garantia de 
acesso aos serviços de saúde, à qualidade e integralidade da atenção. Traduz-se em recepção do 
usuário nos serviços de saúde, desde a sua entrada, responsabilizando-se integralmente por ele, 
18#
ouvindo suas queixas e permitindo que ele expresse suas preocupações. Implica prestar um 
atendimento com resolutividade e responsabilização, orientando, quando for o caso, o paciente 
e a família, garantindo a articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da 
assistência, se necessário for (MS/PNH, 2006). 
A RUE, como rede complexa e que assisti diferentes condições (clínicas, cirúrgicas, 
obstétricas, pediátricas, traumatológicas, em saúde mental etc.), é composta por diferentes 
pontos de atenção, de forma a dar conta das diversas ações necessárias ao atendimento às 
situações de urgência. Desse modo, é necessário que seus componentes atuem de forma 
integrada, articulada e sinérgica. Além disso, de forma transversal a todos os componentes, 
devem estar presentes o acolhimento, a qualificação profissional, a informação e a regulação 
de acesso. 
Assim, com o objetivo principal de reordenar a atenção à saúde em situações de urgência 
e emergência de forma coordenada pela atenção básica, é necessário muito mais do que a 
ampliação da rede de serviço: é necessário, de forma qualificada e resolutiva, o 
desenvolvimento de ações de promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos, de 
diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos (MS/PNH, 2006). Deve haver uma 
sincronia entres suas esferas de atendimento, como Promoção, Prevenção e Vigilância em 
Saúde; Atenção Básica; Serviço de Atendimento Móvel às Urgências; Sala de Estabilização nas 
unidades de atendimento; Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e Conjunto de Serviços 
de Urgência 24 Horas, incluindo portas hospitalares e as UPAs (MS/MIRAUE, 2013). 
A Classificação de Risco (ACCR) é um dispositivo técnico-assistencial que permite 
durante o acolhimento, além da garantia de acesso, concretizar o princípio da equidade, pois 
possibilita a identificação das prioridades para atendimento, ou seja, atender segundo a 
necessidade de saúde e sua gravidade. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto 
ao grau de sofrimento físico quanto psíquico, pois muitas vezes o usuário que chega andando, 
sem sinais visíveis de problemas físicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de 
atendimento e com maior grau de risco e vulnerabilidade (MS/MIRAUE, 2013). 
Após a sua identificação, a usuária é encaminhada ao espaço destinado ao Acolhimento 
com Classificação de Risco onde será aferido os dados vitais pela equipe de enfermagem e será 
acolhida pelo enfermeiro (devidamente treinado para esta prática), apoiado pelo médico que, 
utilizando informações da escuta qualificada e da tomada de dados vitais, baseia-se no protocolo 
e classifica de acordo com sua prioridade. São eles (Comissão Perinatal; Secretaria Municipal 
de Saúde; e Associação Mineira de Ginecologia e Obstetrícia, 2010): 
 
19#
• Grupo 1 – Prioridade Máxima (Vermelha) - Emergência. Atender mediatamente 
encaminhar diretamente para atendimento médico. 
• Grupo 2 – Prioridade I (Laranja) - Muito Urgente. Atender em até 10 minutos e 
encaminhar para consulta médica priorizada. 
• Grupo 3 – Prioridade II (Amarelo) - Urgente. Atender em até 30 minutos e encaminhar 
para consulta médica priorizada. Reavaliar periodicamente. 
• Grupo 4 – Prioridade III (Verde) - Pouco urgente. Atender em até 120 minutos e 
encaminhar para consulta médica sem priorização. Informar expectativa do tempo de 
atendimento e reavaliar periodicamente. 
• Grupo 5– Prioridade IV (Azul) - Não urgente. Atender em até 4 horas e informar a 
possibilidade de encaminhamento para a Atenção Básica (UBS). Pacientes classificados como 
AZUL poderão ser encaminhados, através de documento escrito, para o acolhimento na 
Unidade Básica de Saúde de referência. 
Os sinais e sintomas que constituem o acolhimento com classificação de risco de cada 
paciente utilizado neste trabalho foi baseada no Protocolo do Acolhimento com Classificação 
de Risco em Obstetrícia e Principais Urgências Obstétricas de belo horizonte (2010), o qual 
segue no ANEXO A. 
A gravidez ectópica cervical constitui uma condição clínica com potencial risco de vida 
ou até risco iminente de vida, como já foi mencionado anteriormente. As pacientes com GEC 
devem integrar a Rede de serviço de Urgência/Emergência independente do nível de atenção 
que servirá como porta de entrada e acolhimento. O manejo segue com a classificação de risco 
e prioridades para o atendimento médico, de acordo com os sinais e sintomas de cada paciente. 
Aqui inclui o serviço médico específico para a GEC, o qual engloba atendimento com 
profissionais especializadosem Ginecologia e Obstetrícia somados aos exames 
complementares. Vide o fluxograma abaixo. 
20#
Figura 1 - FLUXOGRAMA DO ACCR NA OBSTETRÍCIA (MS/MIRAUE, 2013). 
 
4.3 DIAGNÓSTICO 
 
O desenvolvimento da medicina nas últimas décadas permitiu acesso à diversos recursos 
e diagnósticos e, consequentemente, identificação precoce de várias patologias. A melhoria do 
acesso ao USTV e ao rápido ensaio da gonadotrofina coriônica humana (HCG) no soro tem 
modificado radicalmente o prognóstico das pacientes com o diagnóstico precoce, antes só 
diagnosticado com histopatologia. As mulheres com baixos níveis de HCG no soro são 
clinicamente mais estável e, portanto, candidatas ao tratamento conservador. 
Uma conjuntura de critérios clínicos permite a identificação de uma gravidez ectópica 
(GE). A evolução clínica e diagnóstica deve seguir uma linha cronológica com uma anamnese 
bem feita, exame físico e exames complementares. A seguir será discutido cada componente 
para o diagnóstico precoce e definitivo. 
 
4.3.1 Anamnese 
 
A tríade clássica relatada nos ambulatoriais consiste em dor abdominal, sangramento 
transvaginal e atraso menstrual, as quais pelo menos uma está presente em todas as gravidezes 
ectópicas (ZUGAIB, 2016). A dor abdominal é uma queixa bastante comum na gravidez 
ectópica e seu aspecto varia de acordo com o lugar de implantação do ovo. Gravidez ectópica 
tubária as dores são em 50% no lado da tuba acometida e 25% são dores abdominais difusas. 
(REZENDE, 2013) 
21#
O sintoma mais comum da gravidez cervical é o sangramento vaginal, que muitas vezes 
é profuso e indolor. Dor ou cólicas abdominais inferiores ocorrem em menos de um terço das 
pacientes; dor sem sangramento é raro (TULANDI, 2015). A idade média materna na GEC é 
de 37 anos e a idade gestacional média é de 48 dias no diagnóstico (KIRK, 2006). 
O sangramento vaginal ocorre em 60 a 90% dos casos em virtude da descamação 
endometrial decorrente da produção irregular do HCG (ZUGAIB, 2016). Na maior parte dos 
relatos o sangramento é discreto e acompanhado de dores abdominais, brando, vermelho escuro 
ou acastanhado (ZUGAIB, 2016). Episódios de sangramento abundante é mais sugestivo de 
abortamento em curso. 
O atraso menstrual como queixa de gravidez ectópica varia de 75 a 95% (ZUGAIB, 
2016). A importância clínica de atraso menstrual associada à dor abdominal durante a menacme 
(período reprodutivo da mulher) é relevante para suspeita de GE (REZENDE, 2013). Outros 
sintomas relacionados com a gestação também são observados na GE, como náuseas, vômitos, 
alterações intestinais, síncope e o aumento das mamas. 
 
4.3.2 Exame físico 
 
Os achados no exame físico variam de acordo com a estabilidade hemodinâmica da 
paciente. Em casos de gravidez ectópica rota, como rotura de tuba uterina ou desprendimento 
de saco gestacional em qualquer sítio de implantação, pode-se ter o quadro de instabilidade 
hemodinâmica. A evolução é semelhante a um choque hemorrágico, com progressiva 
diminuição da perfusão periférica. Sinais de hipotensão, taquicardia, taquipneia, palidez 
cutânea e até hipotermia podem evidenciar um quadro de abdome agudo franco. A investigação 
de instabilidade hemodinâmica associada à dor abdominal e atraso menstrual exige a pesquisa 
do beta-hCG sérico (ZUGAIB, 2016), que confirma uma gravidez em caso de positividade e, 
nesses casos, corrobora para uma emergência obstétrica. 
Outros achados abdominais dependem da integridade da gravidez ectópica. Sinal de 
Cullen decorre de uma sufusão hemorrágica e a equimose peri-umbilical evidencia volumosa 
hemorragia intra-abdominal, raramente encontrada. Distensão abdominal, diminuição dos 
ruídos hidroaéreos, sinais de irritação peritoneal como a descompressão brusca e defesa a 
palpação do abdome evidenciam um abdome agudo por GE rota (ZUGAIB, 2016). 
O exame tocoginecológico é fundamental para o raciocínio clínico. Presença de 
sangramento escuro, pouca quantidade, coágulos e resto de decídua indicam sangramento 
persistente. O aspecto do colo uterino em gestação tópica encontra-se amolecido e na GEC o 
22#
colo está geralmente abaulado, edemaciado e com hiperemia devido a implantação da decídua, 
o orifício externo do colo entreaberto e orifício interno fechado. O tamanho do útero na GE está 
normal, mas devido ação hormonal da gravidez pode estar amolecido e discretamente 
aumentado, mas inferior para a idade gestacional esperada (ZUGAIB, 2016). 
No exame especular, o orifício externo pode estar aberto, revelando as membranas fetais 
ou tecidos da gravidez, que aparecem em azul ou roxos. Raramente uma lesão cística no lábio 
cervical é observada e representa invasão trofoblástica no estroma cervical, como pode ocorrer 
em gravidez ectópica intramural cervical (TAXSKIN, 2009). 
Diante de suspeita de uma gravidez cervical, o exame bi-manual deve ser evitado até 
estudos de imagem excluírem o diagnóstico. Caso seja realizado o exame bi-manual, o canal 
endocervical não deve ser explorado pela susceptibilidade de causar hemorragia. Um achado 
importante no exame bi-manual da gravidez cervical é um colo macio desproporcionalmente 
aumentado em comparação com o útero normal; este tem sido chamado de útero ‘‘em 
ampulheta” (KOBAYASCHI, 1969). Por comparação, o aumento do útero sem alargamento 
significativo do colo é característica de gravidez intrauterina, embora o colo do útero amoleça 
e torne-se levemente edemaciado (ZUGAIB, 2016). 
Rubin definiu critérios histológicos para a gravidez cervical. Embora não seja um 
diagnóstico clinicamente prático, é útil para o diagnóstico diferencial com outras patologias. 
Critérios de Rubin consistem em: 1) fixação da placenta em colo do útero; 2) glândulas cervicais 
presente em frente ao local de implantação; 3) localização da placenta abaixo da inserção da 
artéria uterina ou abaixo das reflexões anterior ou posteriores do peritônio visceral do útero; 4) 
e ausência de elementos fetais no corpo uterino (RUBIN, 1911). 
Palman e McElin (apud HOFLMANN, 1987) propuseram alguns critérios clínicos úteis 
para o diagnóstico: 1) sangramento uterino sem cólicas após um período de amenorréia; 2) um 
colo macio, alargado e igual ou maior do que o fundo do útero; 3) os produtos de concepção 
inteiramente localizados dentro do canal endocervical; 4) um orifício interno fechado; 5) 
orifício externo parcialmente aberto. 
 
 
 
 
 
 
 
23#
4.3.3 Gonadotrofina coriônica humana 
 
A primeira conduta na suspeita de uma gravidez ectópica é confirmar o diagnóstico de 
uma gravidez. A identificação do hCG, uma glicoproteína produzida pelo sinciciotrofoblástico, 
urinária ou sanguínea, constitui o exame primordial para avaliar atividade trofoblástica 
(ZUGAIB, 2016). O hCG possui a fração alfa e beta. Está última confere mais especificidade 
biológica e imunológica à molécula de hCG e, portanto, a fração beta do hCG no sangue 
materno é a mais sensível prova de gravidez. O uso de técnicas imunoenzimáticas aumenta a 
sensibilidade e a especificidade das dosagens do hCG, favorecendo a certeza do diagnóstico e 
o seguimento de seus níveis em doses cada vez mais baixas (FEBRASGO, 2001). Níveis 
extraordinariamente baixos deste hormônio (menor que 1 ng/mL) são detectados por técnicas 
de radioimunensaio, permitindo o diagnóstico antes mesmo do atraso menstrual. Entretanto, a 
quantificação do mesmo não diagnostica gestações múltiplas, não afere a idade gestacional e 
não identifica a gestação ectópica (FERREIRA, 2009). 
A positividade do beta-hCG coincide com a estabilização da circulação uteroplacentária 
e pode ser detectada já com 10 dias de evolução no Padrão Internacional (REZENDE, 2013). 
Na prática, 1mUI/ml de beta-hCG obtido pelo Segundo Padrão Internacional equivale a 
aproximadamente 2mUI/ml do Terceiro Padrão Internacional (ZUGAIB, 2016). 
A média geral do nível de hCG no diagnóstico de GEC é de 9770 (± 9872) UI/L. 
Naqueles com nenhuma atividadecardíaca fetal, o nível de hCG no soro média foi de 3821 
UI/L, em comparação com 17.702 UI/L no grupo com atividade cardíaca fetal (KIRK, 2006). 
A concentração sérica de beta-hCG na GE tende a ser menor que nos casos de gestação 
tópica de mesma idade gestacional. Logo, o aumento dos valores em uma mesma janela de 
tempo é diferente para ambos, sendo útil, portanto, para distinguir uma gravidez normal de uma 
ectópica. A gestação tópica inicial tem a capacidade de duplicar o título de beta-hCG entre 1,4 
e 3,5 dias. Kada et al (apud ZUGAIB, 2016) foram os primeiros a constar que em duas dosagens 
consecutivas de beta-hCG, com intervalo de 48 horas, a ausência de elevação do título de beta-
hCG de pelo menos 66% evidencia-se tratar, em 85% dos casos, de gravidezes ectópicas ou 
gestação tópica que resultará em abortamento. Cerca de 85% das gestações inviáveis apresenta 
tempo de duplicação do beta-hCG superior a 2,7 dias, enquanto 13% das gestações ectópicas 
duplicam em 48 horas. A elevação mínima de beta-hCG é de 53% durante 48 horas para uma 
gestação viável. 
 
 
24#
A dosagem sérica da progesterona é um exame valioso quando existem dúvidas 
diagnósticas. Ela reflete a produção do corpo lúteo e pouco se modifica durante o início da 
gravidez. Valores inferiores a 10 ng/ml estão relacionados a gestação não evolutiva (ZUGAIB, 
2016). Mas valores maiores que 20 ng/ml são consistentes de gravidez viável. Apenas 1,5 a 
2,5% das gestações anormais apresentam progesterona acima de 25 ng/ml (ZUGAIB, 2016). 
Logo, valores menores que 5 ng/ml apresentam 99,8% de especificidade na confirmação de 
uma gravidez inviável. No entanto, como não existe um valor de referência desse hormônio 
para GE, a sua utilização fica reservada para casos de dúvida diagnóstica, após ter avaliado o 
beta-hCG sérico e a ultrassonografia. 
 
4.3.4 Ultrassonografia 
 
A ultrassonografia tem contribuído imensamente para o diagnóstico de GE. No início 
de seu uso clínico, tinha função de apenas excluir gravidez tópica. Mas, com evolução e a 
introdução de novos aparelhos com imagens cada vez mais nítidas, pode-se evidenciar a 
gravidez tópica precoce, os órgãos da pelve com mais clareza e focos de GE em outras estruturas 
(ZUGAIB, 2016). 
O saco gestacional pode ser visto pela ultrassonografia transvaginal a partir de 2,5 a 3 
semanas após sua implantação ou 4,5 a 5 semanas do primeiro dia da DUM (data da última 
menstruação). A imagem de formação anecoica com halo hiperecoico periférico representa o 
saco gestacional ectópico circundado por reação trofoblástica (FEBRASGO, 2001). Este 
achado ultrassonográfico auxilia na discriminação de pseudosacos gestacionais que podem 
aparecer na GE, como imagem anecoica, alongada, localizada na região mediana e até coleção 
líquida intracavitária. Na ecografia da GEC evidencia-se a cavidade uterina vazia e 
espessamento endometrial normal, o saco gestacional localizado no canal endocervical, a 
invasão trofoblástica no tecido endocervical e a presença de fluxo peritrofoblástico (TULANDI, 
2016). A sensibilidade da ultrassonografia no diagnóstico de GE, incluindo todos os tipos, varia 
de 54 a 92% (ZUGAIB, 2016). 
O ultrassom transvaginal tem siso aprovado para receber e avaliar os pacientes com 
suspeita de gravidez ectópica cervical, principalmente ultrassonografia disponível em unidade 
de emergências onde as pacientes são admitidas (KOULIEV, 2010). Além de fornecer imagens 
de qualidade de toda anatomia pélvica, ele também permite a visualização dos vasos sanguíneos 
pélvicos. 
O primeiro relato de uma gravidez ectópica cervical diagnosticada através do ultrassom 
25#
foi em 1978 (RASKIN, 1978). Timor-Tritsch et al (1987) sugeriu critérios diagnósticos mais 
rigorosos, e Jurkovic et al (1996) que usou o Doppler colorido recentemente têm modificado os 
critérios de diagnóstico de gravidez ectópica cervical (VERMA, 2007). 
Uma das vantagens importantes e muitas vezes esquecidas no diagnóstico com 
ultrassonografia transvaginal é a aplicação de uma pressão com o transdutor ultrassonográfico 
no colo uterino durante o exame. Através desta técnica é realizado o ''sinal de correr'' para 
facilitar a diferenciação entre gravidez ectópica cervical e a fase cervical do abortamento 
incompleto (TIMOR, 1987). O produto do abortamento de uma gestação tópica pode ficar 
temporariamente retido dentro do canal cervical e uma leve pressão com a sonda demonstrará 
um deslize entre o concepto e o canal cervical. Este sinal é facilmente reprodutível em nossa 
realidade e muito útil para diagnosticar abortamentos incompletos. O Doppler colorido não 
evidencia o fluxo peritrofoblástico entre a decídua e vasos maternos (CORREIA, 2014). 
Outra importante vantagem da ultrassonografia transvaginal é a capacidade de 
identificar a vascularização dos órgãos pélvicos usando Doppler colorido e espectral. 
Caracteriza-se pela presença de fluxo sanguíneo peritrofoblástico no exame Doppler a cores. 
Formas de onda de velocidade de fluxo tipicamente mostram alta velocidade de pico sistólico 
(maior que 20 cm/s) e baixa impedância ao fluxo (índice de pulsatilidade menor que 1,00) 
(COLLINS, 1991). Estudos histológicos corroboraram de que o processo de implantação e 
desenvolvimento da placenta no início da gravidez ectópica se desenvolve igual a gestações 
intra-uterinas normais. Esse fluxo é denominado placentário ou peritrofoblástico, mas não é 
específico de gestações tópicas ou ectópicas, podendo também ser encontrado em tumores 
ovarianos e abcesso tubo-ovariano (ZUGAIB, 2016). É, portanto, surpreendente que as 
características do suprimento vascular no Doppler do saco gestacional são quase idênticas em 
gestação intra-uterinas e implantações extra-uterinas, como a invasão de vasos sanguíneos nas 
tubas uterinas ou no próprio útero. Na gravidez ectópica cervical é visualizado o tecido 
trofoblástico adjacente ao local de nidação no colo do útero (JURKOVIC, 1996). 
Não é detectado qualquer fluxo sanguíneo peritrofoblastico quando há falha de 
implantação do saco embrionário (JURKOVIC, 1996). Por outro lado, uma pequena quantidade 
de tecido placentário de gravidez cervical aparece bastante vascularizado no exame com 
Doppler colorido. Isto facilita o diagnóstico diferencial entre a gravidez cervical e o 
abortamento incompleto. Deve-se usar a manobra de deslizamento no ultrassom convencional 
e Doppler colorido em toda suspeita de gravidez cervical devido aos sérios riscos oferecidos 
por essa patologia e o fácil acesso a esse recurso ultrassonográfico (JURKOVIC, 1996). 
O Doppler também melhora a seleção dos pacientes para terapia cirúrgica e permite o 
26#
planejamento de outras condutas cirúrgicas. Em pacientes quem obtiveram sucesso no 
tratamento com MTX, podem ficar restos placentários retidos dentro do colo do útero por um 
longo período de tempo e a remoção prematura pode levar a hemorragia grave e histerectomia, 
comprometendo assim o sucesso do tratamento conservador. O Doppler permite verificar 
quando o fornecimento vascular para o tecido retido é diminuído e, logo, a curetagem pode ser 
realizada com maior segurança (GITSTEIN, 1979). 
Cistos de Naboth são estruturas bem circunscritas, circulares e aparecem como 
estruturas anecoicas com aumento posterior. Eles têm geralmente fluxo periférico ao Doppler, 
mas com elevada resistência que contrasta com o fluxo de baixa resistência da GE cervical 
(FOGEL, 1982). Além disso, cistos de Naboth chamados de "baixos" pode ser visível no exame 
especular cervical, e sua localização deve ser correlacionada com os achados ultrassom. 
Os critérios de ultrassom para o diagnóstico da gravidez cervical foram descritos 
inicialmente por Kobayashi em 1969 (KOBAYASCHI, 1969) e modificados mais tarde por 
Hofman e companhia em 1987 (HOFMAN, 1987). Em análise de literatura durante os últimos 
10 anos mostrou que a ultrassonografia tem sido usada como a primeira modalidadediagnóstica 
em todos os casos descritos. O diagnóstico pelo ultrassom requer alguns critérios (JURKOVIC, 
1996): 1) útero vazio sem sinais de implantação decidual ou de saco gestacional; 2) colo do 
útero em forma de barril ou ''ampulheta''; 3) um saco gestacional presente abaixo do nível das 
artérias uterinas ou tecido placentário em torno do canal cervical; 4) ausência do sinal de correr 
- quando a pressão é aplicada ao colo do útero utilizando a sonda ultrassonográfica e as lâminas 
do saco gestacional não ''deslizam'' contra o canal endocervical; 5) fluxo de sangue 
peritrofoblástico de baixa resistência, padrão característico da GEC, em torno do saco 
gestacional evidenciado por Doppler colorido. 
Nenhum desses critérios é totalmente confiável e pode levar tanto um diagnóstico falso 
positivo como falso negativo. Este raciocínio clínico pode ser falho em pacientes com gravidez 
cervical avançada ou aquelas implantadas no alto do canal cervical (JURKOVIC, 1996). Desde 
que o tratamento conservador é usado como a primeira opção, é improvável que o diagnóstico 
falso-positivo cause constrangimento para o doente ou ansiedade desnecessária. Diagnóstico 
falso-negativo é menos provável de ocorrer, mas suas implicações clínicas são muito mais 
sérias. Na dúvida, o diagnóstico histopatológico deve ser solicitado. 
Considerado isoladamente a dosagem de beta-hGC e a ecografia, esses representam 
métodos de elevada importância no diagnóstico de GEC. O seu uso combinado permite 
diagnosticar praticamente 100% dos casos, evitando, na maioria das vezes, a utilização de 
técnicas diagnósticas invasivas (ZUGAIB, 2016). Kada et al (apud RUBENS et al, 2011) 
27#
descreveu uma zona discriminatória de beta-hCG sérica, compreendida entre 6.000 e 6.500 
mUI/ml, acima da qual o saco gestacional tópico pode ser identificado por meio da 
ultrassonografia pélvica trans-abdominal ou transvaginal. A ausência do saco gestacional 
associado a valores séricos de beta-hCG superiores aos da zona discriminatória, indica GE. Na 
verdade, o valor discriminatório de beta-hCG sérica que impõe necessidade de observação de 
saco gestacional depende de avanços tecnológicos dos aparelhos de ecografia e, portanto, tem 
diminuído ao longo dos anos. Atualmente, com o emprego da ultrassonografia trans-vaginal, 
esse valor discriminatório encontra-se entre 1000 a 2000 mUI/ml pelo Terceiro Padrão 
Internacional (JURKOVIC, 1996). O conhecimento do valor discriminatório e do tempo de 
duplicação do beta-hCG associados à ultrassonografia transvaginal permitem a elaboração do 
algoritmo para diagnostico da gravidez ectópica com alta sensibilidade e especificidade. 
O raciocínio clínico para o diagnóstico de uma gravidez ectópica deve ser realizado pela 
associação da anamnese, exame físico e os exames complementares, principalmente a 
ultrassonografia e o beta-hCG quantitativo. Segue abaixo o fluxograma (ZUGAIB, 2016): 
 
Figura 2 – Algoritmo para diagnóstico da gravidez ectópica. 
28#
4.3.5 OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 
 
Apesar do grande destaque aos métodos diagnósticos não agressivos, é importante 
lembrar a possibilidade do emprego de exames mais invasivos, como a culdocentese, a 
curetagem uterina e a laparoscopia. A culdocentese permite avaliar o conteúdo líquido presente 
na pelve. A obtenção de sangue escuro indica a presença de micro coágulos que, sem propensão 
de coagular, indicam hemoperitônio. Este ocorre em 80 a 96% dos casos de GE. Resultados 
falsos-positivos acontecem em cerca de 2,5 a 10% das vezes e podem ser devido rotura de corpo 
lúteo hemorrágico, menstruação retrógrada, endometriose e outras causas de hemoperitônio. 
Nos dias atuais quando se dispõe da dosagem rápida e precisa do beta-hCG sérico, bem como 
da ultrassonografia transvaginal, há controversas quanto a utilidade da culdocentese no 
diagnostico de hemoperitônio relacionado à GE (REZENDE, 2014). 
A obtenção de material proveniente da cavidade uterina por meio de curetagem ou 
aspiração manual a vácuo é usada em casos de gestações inviável quando a ecografia foi incapaz 
de diferenciar a GE do abortamento tópico. Havendo dúvida diagnostica, com beta-hCG 
incompatível com gestação viável e progesterona sérica inferior a 5 ng/ml, pode-se indicar um 
esvaziamento uterino (PEREIRA, 2013). A observação a fresco de vilosidades coriônicas 
indicam a ocorrência de abortamento. Não havendo amostra de vilosidade coriônica, mas com 
diminuição do beta-hCG sérica de pelo menos 15% entre uma amostra colhida logo após o 
esvaziamento uterino e outra depois de 12 horas, o diagnóstico é de abortamento completo; 
entretanto, se houver estabilização ou elevação do beta-hCG sérico, significa que o tecido 
trofoblástico não foi removido e o diagnostico mais provável é de GE (PARENTE, 1983). 
A laparoscopia representa importante recurso diagnóstico, sobretudo nos casos em que 
os métodos não invasivos suscitam dúvidas. Em geral, ela permite excelente exploração da 
pelve, possibilitando certeza no diagnostico de GE, e ainda, há averiguação das condições da 
tuba contralateral, presença de aderências pélvicas e de lesões de endometriose (ZUGAIB, 
2016). No caso de uma gravidez ectópica cervical, a sensibilidade da laparotomia diminui 
devido à localização anatômica do colo uterino. 
 
 
 
 
 
 
29#
4.4 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 
O diagnóstico da GEC, mesmo nos dias atuais, continua sendo um desafio para o 
tocoginecologista. Poucas doenças apresentam tantas dificuldades no reconhecimento clínico, 
sobretudo em sua fase inicial. A maioria das mulheres é examinada mais de uma vez antes de 
ser obter o diagnostico definitivo. Contudo, uma anamnese zelosa, com especial atenção para 
fatores de risco, auxilia na diferenciação entre a GEC e outras patologias. O diagnostico deve 
buscar diferenciá-la também de outras afecções extragenitais. 
O abortamento espontâneo inevitável ou incompleto é o principal diagnóstico 
diferencial com GEC. Geralmente, o sangramento vaginal que acompanha tal afecção é mais 
abundante que o verificado na GE, logo, maior risco de instabilidade hemodinâmica (ZUGAIB, 
2016). A dor no abortamento tópico é mais rítmica, menos intensa e se localiza na região 
mediana do abdome. Ao exame ginecológico verifica-se o colo mais amolecido e maior volume 
uterino do que o observado na GEC. Segundo RASKIN, 1978, alguns critérios são 
fundamentais para o diagnóstico de abortamento incompleto como: 1) ausência de atividade 
cardíaca; 2) contornos irregulares na ultrassonografia que podem mudar de forma durante a 
digito pressão; 3) e orifício cervical aberto. 
Um caso de gravidez ectópica intramural cervical com implante muscular e fibrose 
cervical através de uma conexão com a endocérvice e o lábio cervical anterior do colo uterino 
também pode ocorrer. Especula-se que uma laceração cervical pode ser uma via pela qual o 
blastocisto pode alcançar o interstício do colo do útero. O colo do útero, que consiste em 85% 
de tecido conjuntivo denso, tem capacidade de expansão limitada, e esta característica 
histológica levou a um crescimento limitado da gestação com, consequentemente ruptura 
(MYERS, 2015). A ruptura espontânea do lábio cervical anterior na vagina permite fácil 
controle de sangramento e apuramento de tecido trofoblástico em contraste com gravidezes 
ectópicas localizadas na endocérvice ou parede uterina. A terapêutica cirúrgica com remoção 
histeroscópica ou curetagem do tecido embrionário tem mais chances de sucesso e menor risco 
de hemorragias (TAXSKIN, 2009). 
O diagnóstico diferencial também inclui a gravidez na cicatriz de cesárea ou 
histeretomias, que deve ser considerada se o saco gestacional é no segmento uterino inferior 
anterior com cavidade uterina e canal endocervical vazios (MAYMON, 2004). 
A rotura de cisto ovariano e a salpingite também entram no arsenal de diagnósticos 
diferenciais da GEC devido sua frequência nos serviços de emergência,embora aqui o principal 
diagnóstico a ser excluído é a gravidez ectópica nas tubas uterinas. Em mulheres que não estão 
30#
grávidas, um exame negativo de beta-hCG é importante no diagnostico diferencial; contudo, 
aquelas que apresentam rotura de corpo lúteo na gravidez com frequência são submetidas a 
laparoscopia ou laparotomia para elucidação diagnóstica, especialmente diante de 
hemoperitônio (ZUGAIB, 2016). 
Afecções gastrointestinais; doenças do sistema digestório, como apendicite, pancreatite, 
colecistite e infecções parasitarias, podem, ainda que, raramente, serem confundidas com GE. 
A anamnese e exame físico detalhados, acompanhados do teste negativo de beta-hCG ajudam 
a dizimar a dúvida diagnóstica. 
 
 
4.5 TRATAMENTO 
 
O avanço da ciência médica mudou drasticamente a história natural da GE. As novas 
técnicas diagnósticas permitem a descoberta da doença precocemente, possibilitando 
terapêuticas no inicio da gestação o que, além de salvaguardar a vida, preserva o futuro 
reprodutivo da paciente. Isso é fundamental para prognóstico favorável em uma gravidez 
ectópica, principalmente na GEC, onde quanto mais tardio o início da terapêutica maior são as 
complicações. Seja qual for o tratamento de escolha, cirúrgico, clinico ou expectante este 
dependerá de algumas variáveis, como: estabilidade hemodinâmica, integridade da GE, desejo 
reprodutivo, local de implantação do ovo e a experiência do médico. 
O tratamento pode ser cirúrgico com procedimentos radicais ou conservadores; e clínico 
com utilizações de medicamentos ou expectante, observando a involução natural. O primeiro 
passo nesse processo é identificar a gravidez cervical através de mecanismos já descritos e 
classificar o paciente em uma linha de tratamento que possua maiores chances de sucesso. 
Com o desenvolvimento de protocolos de tratamentos conservadores, a necessidade de 
histerectomias vem diminuindo, passando de 89,5%, antes de 1987, para 21%, em 1994 (VELA, 
2007). 
O índice de sucesso de cura é semelhante nos grupos cirúrgicos e não-cirúrgicos (OR 
1,1; 95% de IC 0,4-3,2). Entretanto, os que foram primeiramente tratados com terapia cirúrgica 
estão mais suscetíveis a grandes hemorragias (OR 7,4; IC de 95% 0,9 - 63.8) em comparação 
aos que foram tratados com o método clínico (JURKOVIC, 1996). Isso indica que terapias não 
cirúrgicas devem ser a primeira linha de tratamento, salvaguardando as condutas cirúrgicas 
quando as primeiras não surtirem efeito. 
31#
4.5.1 Tratamento clínico medicamentoso 
 
A terapêutica da gravidez cervical ectópica tem alterado a história natural desta 
patologia ao longo das décadas. Além dos novos métodos diagnósticos já mencionados, a 
instituição de uma terapia precoce e eficiente revolucionou o prognóstico das pacientes. Em 
uso desde a década de 1980 para gravidez ectópica, o Metotrexato tem se tornado o grande 
instrumento transformador em virtude de sua aprovada atividade anti-trofoblástica 
(LIPSCOMB, 2005). 
O MTX é a droga mais utilizada no tratamento medicamentoso da gravidez ectópica 
íntegra. É um quimioterápico anti-metabólico e antagonista do ácido fólico que exerce sua ação 
por meio da inibição, por competição, da enzima di-hidrofolato redutase, que, por sua vez, reduz 
o ácido di-hidrofólico a ácido tetraidrofólico ou ácido folínico (ZUGAIB, 2016). Essa inibição 
interfere na produção de purinas e timidinas que, dessa forma, interfere na síntese de DNA e, 
consequentemente na divisão celular. A toxicidade que este medicamento confere depende da 
via de administração, da dose empregada e da duração do tratamento. A depressão da medula 
óssea é o principal fator limitante, porém outros efeitos tóxicos são observados, como 
estomatites, náuseas, vômitos, enterorragia, hepatoxicidade, nefrotoxicidade, neutotoxicidade, 
dermatite, alopecia, serosite e pneumonite intersticial. 
O protocolo da abordagem com MTX é a mesma utilizada em gravidezes ectópicas 
tubárias (TULANDI, 2016). Várias terapias médicas têm sido utilizadas como MTX intra-
amniótico e sistêmico dose única ou múltiplas, com injeção ou não intrafetal de KCL, com 
efetividade em 80 a 90 por cento dos casos (ZUGAIB, 2016). Aplica-se MTX por via 
intramuscular e por via intravenosa, sem estudos que comprovem a via superior a outra. Alguns 
fatores intrínsecos da gravidez ectópica interferem no sucesso da terapêutica. Uns mais e outros 
menos de acordo com a localidade e a condição clínica de cada caso. 
A taxa de sucesso global de tratamento com MTX sistêmico foi de 83% (BALASON, 
1994). Isso se compara favoravelmente com uma meta-análise de 52 casos publicada em 1998, 
que mostrou uma taxa de sucesso global de 62%, e as taxas de sucesso de 40% com atividade 
cardíaca e 91% sem atividade cardíaca para as gravidezes cervicais (HUNG, 1998). A presença 
de atividade cardíaca fetal é uma contra-indicação relativa ao tratamento médico. Em uma meta-
análise, a evidência ultrassonográfica da atividade cardíaca foi significativamente associada 
com uma falha do tratamento (OR 9,1, IC 95% 3,8-22,0) (BOUYER, 2002). Dois estudos, com 
um total de 15 gravidezes ectópicas cervicais, dos quais 11 tiveram a atividade cardíaca fetal, 
têm mostrado gestão conservadora de sucesso com a injeção de MTX local, seguida de 
32#
curetagem (HASSIAKOS, 2005). Não houve relato de efeitos colaterais significativos ou 
episódios de sangramento intenso. 
Segundo RUBENS (2011) pode-se defender a terapia dose única de metotrexato como 
a gestão de primeira linha para gravidez ectópica cervical sem atividade cardíaca. Parece não 
haver nenhuma vantagem na utilização de um regime de dose múltipla nestes casos. Para 
gestações cervicais com atividade cardíaca fetal, o tratamento deve ser complementado com 
injeção de cloreto de potássio ou metotrexato local com ou sem curetagem uterina. Se tais 
técnicas não estão disponíveis, doses múltiplas com MTX sistêmico é uma alternativa (KIRK, 
2006). Outro estudo com 31 casos de gravidez ectópica cervical, dos quais 22 foram tratados 
com MTX sistêmico, mostrou uma taxa de sucesso de apenas 54,5% para o MTX sistêmico 
isolado (KIM, 2004). 
Por outro lado, gravidez de localização atípica, como a cervical, cursam com títulos da 
beta-hCG muito elevados, maiores que 5.000 e, muitas vezes, superiores a 10.000 mUI/mL. 
Nestes casos o protocolo com múltiplas doses é indicado devido a sua alta morbimortalidade e 
os riscos das intervenções cirúrgicas (RUBENS, 2011). 
O sucesso global da gestão conservadora em 90 casos foi de 95,6% (JURKOVIC, 1996). 
Apenas 4,4% das mulheres precisaram de uma histerectomia. No entanto, cerca de 21,1% das 
mulheres necessitaram de um procedimento adicional para controlar o sangramento, como a 
inserção de uma sutura Shirodkar, embolização das artérias uterinas ou tamponamento com 
cateter de Foley (KIRK, 2006) 
Na gravidez cervical mais avançada com comprimento cabeça-nádega maior que 10 
mm; níveis de beta-hCG maior que 10000 UI/L; e presença de um embrião viável intra-
amniótico, devem ser abordados com MTX sistêmico associados a outra terapia adjuvante. Esse 
último pode ser MTX local intra-amniótico ou injeção intrafetal de cloreto de potássio. A 
atividade cardíaca está associada com maior taxa de falência com MTX em dose única 
(CORREIA, 2014). 
Por outro lado, outros critérios como: menos de 46 dias de gestação; ausência de dor 
abdominal; saco gestacional menor que 3 cm; inexistência de hemoperitôneo, beta-hCG em 
níveis menores que 5000 mUI/m; e progesterona menor que 10 ng/mL são indicadores 
favoráveis ao tratamento com MTX, com alto número de sucesso (CORREIA, 2014). 
Dentre os diversos critérios para indicação do tratamento com metotrexato, como 
integridade do saco gestacional, estabilidade hemodinâmica, concentração sérica do beta-hCG, 
atividade cardíaca do concepto e o desejo reprodutivo, o principal e mais relacionado com os 
índices de sucesso são osníveis iniciais de beta-hCG sérica (RUBENS, 2011). Estudo 
33#
retrospectivo evidenciou taxas de sucesso inversamente proporcional ao nível de beta-hCG no 
tratamento com MTX intramuscular na dose de 50mg/m2 de uma GE tubária. A taxa de sucesso 
foi de 98% dos casos com valores de beta-hCG abaixo de 1000 mUI/ml; 92% se os valores se 
encontravam entre 1000 e 4999 mUI/ml; e somente 81%, se eram superiores a 5.000 mUI/ml 
(ZUGAIB, 2016). Ou seja, a taxa de insucesso já é significativa com níveis de beta-hCG maior 
ou igual a 5000 mUI/ml (TULANDI, 2015). 
O tamanho da gravidez ectópica maior que 3,5 cm é frequentemente utilizado como 
critério de exclusão em regimes de tratamento médico. Esta restrição é baseada em estudos com 
protocolos e resultados inconsistentes (LIPSCOMB, 1998). Os estudos direcionados a esse fator 
são geralmente restritos a massas ectópicas inferior a 3 a 4 cm, necessitando de estudos com 
massas maiores. Há variações entre os estudos sobre o tamanho verdadeiro da massa 
gestacional, distinguindo a dimensão real do concepto e de seu hematoma. O tamanho de massa 
ectópica não é estritamente proporcional ao o nível de HCG (TULANDI, 2015). 
Achado ultrassonográfico de líquido peritoneal livre é outro critério de exclusão ao 
tratamento com MTX. Na vigência de sangue na cavidade pélvica suspeita-se de gravidez 
ectópica tubária rota ou descolamento do saco gestacional em outra estrutura. Além dos 
diagnósticos diferenciais em mulheres, como torção de ovário, rotura de cistos ovarianos, 
apendicite, diverticulite e as doenças infecciosas pélvicas que devem ser instituido o seu 
respectivo tratamento. A conduta nesses casos é a rotina para abdome agudo, envolvendo 
exames de raio-x de abdome e torax; pesquisa de líquido em cavidade com FAST (Focused 
Abdominal Sonogram for Trauma); lavado peritoneal e até videolaparoscopia. Apesar de que, 
historicamente, pacientes que apresentaram culdocenteses com sangue em cavidade peritoneal 
ou pélvica, 70% delas tinham gravidez ectópica e 50 a 62% tinham uma trompa de Falópio 
rompida (LIPSCOMB, 1998). Portanto, fluido livre confinado ao interior da cavidade pélvica 
nem sempre é sinônimo de abdome agudo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
34#
4.5.1.1 O Metotrexato 
 
O MTX é um antagonista do ácido fólico amplamente utilizado para o tratamento de 
neoplasias, psoríase grave e artrite reumatóide. Inibe a síntese de DNA e, portanto a reprodução 
celular, principalmente em células com proliferação ativa, como células malignas, trofoblastos 
e as células fetais em mitose constante. 
O MTX é rapidamente eliminado do corpo. Através dos rins, 90% que foi injetado pela 
via intravenosa é excretado perfeitamente em até 24 horas após a administração (BLEYER, 
1978). 
Uma dose de MTX utilizada na terapêutica de uma gravidez ectópica é 50 mg/m2 ou de 
1 mg/kg, relativamente baixa. Altas doses de MTX são 500 mg/m2, usadas para tratar doenças 
malignas. 
Em alguns protocolos, folatos reduzidos (ácido folínico ou leucovorina, também 
chamado de N5-Formil-tetrahidrofolato, ou fator citrovorum) são realizados para antagonizar 
o bloqueio metabólico induzido pelo MTX e assim prevenir a toxicidade farmacológica. O 
ácido folínico, ou 5-formiltetraidrofolato, foi descoberto pela primeira vez em 1948 como fator 
citrovorum e, ocasionalmente, ainda é chamado por esse nome. Deve ser diferenciado de ácido 
fólico, a vitamina B9, o seu precursor (RANG, 2016). Está na lista de medicamentos essenciais 
e mais importantes, necessários em um sistema básico de saúde da Organização Mundial de 
Saúde (U.S. NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE, 2016). 
O MTX pode ser administrado sistemicamente, por via intravenosa, via intramuscular, 
e via oral; ou local, pela injeção direta em saco gestacional ectópico guiado por ultrassom 
transvaginal ou laparoscopia. A administração intramuscular é a mais comum. A injeção local 
é operador dependente com altas taxas de sucesso principalmente em gravidezes ectópicas 
atípicas como a cervical. 
Aproximadamente 30% dos pacientes que fazem protocolo de dose única terão efeitos 
secundários; e 40% na terapêutica com múltiplas doses (BLEYER, 1978). 
Aconselhamentos sobre o cotidiano é importante aos pacientes tratados com 
metotrexato. Não realizar esforços físicos pelo risco de sangramento, como atividade sexual. 
Evitar consumo de álcool e drogas pela interferência com o MTX, além de fármacos como anti-
inflamatórios não esteroidais, sulfonamidas, tetraciclinas, cloranfenicol e fenitoína que tem seu 
uso proibido por 15 dias. Exposição solar também deve ser evitada, devido à fotossensibilidade 
provocada pelo MTX. Pacientes de sangue com fator Rh negativo não sensibilizadas devem 
receber imunoglobulina anti-D (ZUGAIB, 2016). 
35#
Como já mencionado, os protocolos de uso do MTX variam para cada caso clínico. Em 
toda gravidez ectópica cervical deve-se analisar todo o contexto de evolução da gravidez; 
aspectos do saco gestacional; condição clínica da paciente; e as peculiaridades de cada sistema, 
por exemplo, protocolos de doses múltiplas causam mais efeitos adversos enquanto os de doses 
únicas são menos dispendiosos e não necessitam do uso de ácido folínico. A seguir, são 
discutidas revisões sistemáticas dos dois regimes. 
 
 
4.5.1.2 Protocolo de dose única!
 
Uma abordagem mais eficiente para uma terapia médica é administração de dose única 
intramuscular de MTX. Aproximadamente 15 a 20% das mulheres irão exigir uma segunda 
dose MTX e os pacientes devem estar cientes disso antes de iniciar o protocolo (NATALE, 
2004). Menos de 1% dos pacientes necessitarão de mais de duas doses para o sucesso 
(BARNHART, 2007). 
No protocolo de dose única, o dia um (D1) é o dia em que é administrado MTX 
intramuscular (NATALE, 2004). A dose utilizada é de 50 mg por metro quadrado de área de 
superfície corporal (STOVALL, 1993). Esta pode ser calculada com altura e peso no dia do 
tratamento utilizando uma fórmula de BSA = raiz quadrada ([cm x kg] / 3600) ou uma 
calculadora de BSA. A escolha dependerá da experiência do médico. Em obesas, deve-se 
utilizar o peso corpóreo ideal estimado. 
No protocolo utilizado, nos dias quatro (D4) e sete (D7), é realizada a dosagem de beta-
hCG no soro e analisado sua variação (PRACTICE COMMITTEE OF THE AMERICAN 
SOCIETY OF REPRODUCTIVE MEDICINE, 2006). Se a diminuição do beta-hCG, entre os 
dias quatro e sete, for inferior a 15%, uma segunda dose de MTX 50 mg/m2 intramuscular é 
administrada. É comum observar aumento nos níveis de beta-hCG até o quarto dia após a 
terapêutica, devido ainda haver produção de beta-hCG pelo sinciciotrofoblasto (NATALE, 
2004). Se uma dose adicional de MTX é indicada, não se deve repetir os testes laboratoriais 
realizados antes do tratamento, como hemograma completo, exames de função hepática e renal. 
Não existem evidências de que regimes de dose única de MTX alterem estes exames 
(JURKOVIC, 1996). 
Depois do dia sete, a dosagem de beta-hCG é repetida e analisada semanalmente. No 
Dia 14, se houver um declínio de beta-hCG menor que 15% comparado ao dia sete, é indicado 
uma terceira dose de MTX 50 mg/m2. Se houver queda de beta-hCG maior ou igual de 15% 
36#
entre os dias sete a 14, deve-se realizar apenas a dosagem do beta-hCG semanalmente até que 
o nível se torne indetectável. A concentração de beta-hCG normalmente diminui para menos de 
15 mIU/mL após 35 dias da aplicação, mas pode demorar até 109 dias (LIPSCOMB, 1998). Se 
o beta-hCG não involui a zero, uma nova gravidez deve ser excluída; se o beta-hCG aumentar, 
uma ultrassonografia transvaginal deve ser realizada. Alternativamente, alguns pacientes têm 
uma lenta involução de beta-hCG e, se três valores semanais semelhantes, deve-se aplicar uma 
dose adicional de MTX (50 mg/m2). Isso normalmente acelera o declínio de –beta-hCG no 
soro. 
É realizado no máximo até três doses de MTX. Em alguns casos, o beta-hCG cai menos 
que 15%entre as medidas semanais após uma terceira dose, indicando outro exame 
complementar ou conduta cirúrgica. 
É fundamental o acompanhamento clínico durante o tratamento, pois efeitos colaterais 
como leucopenia, pneumonite e alopécia podem aparecer, exigindo apenas conduta expectante. 
A dor abdominal transitória até sete dias, de caráter benigno, pode ser decorrente do processo 
inflamatório local ou do abortamento. Deve-se, entretanto, distinguir a dor acompanhada de 
hipotensão ortostática, queda do hematócrito ou líquido em cavidade abdominal, indicando 
intervenção cirúrgica (REZENDE, 2013). 
 
 
4.5.1.3 Protocolo de dosagem Múltipla 
 
O regime de doses múltiplas mais comum é com MTX administrado (1 mg/kg por dia 
intramuscular ou via intravenosa) nos dias um (D1), três (D3), cinco (D5) e sete (D7), e 
leucovorin (0,1 mg/kg por via oral) nos dias dois (D2), quatro (D4), seis 
(D6) e oito (D8) (NATALE, 2004). Os níveis de HCG são medidos em D1, D3, D5 e D7. Se o 
beta-hCG no soro diminui mais que 15% a partir da medição anterior, o tratamento é 
interrompido e inicia uma fase de vigilância. 
A fase de vigilância consiste em medições semanais de beta-hCG. Se o beta-hCG 
diminui menos do que 15% do nível anterior, é administrada uma dose adicional de MTX a 1 
mg/kg intramuscular seguido de uma dose com leucovorina oral de 0,1 mg/kg. O plano 
terapêutico aqui consiste na aplicação de MTX e fator citrovorum alternando-os diariamente, 
até a redução mínima de 15% do valor sérico do beta-hCG em duas análises consecutivas 
(ZUGAIB, 2016). O beta-hCG é seguido até que seu nível seja indetectável. Os pacientes 
tratados com regime de múltiplas doses têm uma taxa de sucesso de 93% (BARNHART, 2003). 
37#
Em torno de 40% das mulheres relatarão efeitos colaterais, mas efeitos relativamente pequenos 
e transitórios (BARNHART, 2003). 
Efeitos colaterais são esperados principalmente quando o uso exige mais de quatro doses 
do quimioterápico, como estomatite, náuseas, êmese e aumento das enzimas hepáticas 
(REZENDE, 2014). 
Se a atividade cardíaca fetal está presente inicialmente, a ultrassonografia transvaginal 
deve ser repetida em dias alternados para verificar a viabilidade do concepto. Se a atividade 
cardíaca fetal persistir, 5 mmol/L de cloreto de potássio intra-amniótica deve ser aplicado sob 
a orientação do ultrassom. Todas as mulheres devem ser acompanhadas inicialmente como 
pacientes internados e os níveis de beta-hCG no soro acompanhados até que sejam menores que 
10 UI/L. O tempo de resolução é definido quando o nível de beta-hCG no soro for menor que 
10 IU/L (KIRK, 2006). 
 
 
4.5.1.4 Combinação com Outros Medicamentos 
 
A Mifepristona é utilizada no tratamento da GE em combinação com Metotrexato. Uma 
revisão sistemática incluiu dois estudos randomizados que compararam o tratamento com dose 
única de MTX intramuscular (50 mg/m2) com MTX em combinação com mifepristone oral 
(600 mg) e encontrou uma taxa de sucesso menor com MTX isolado em dose única, mas com 
taxas de sucesso de 61% contra 72% do primeiro (OR 0,59, 95% CI 0,35-0,99) (SKUBISZ, 
2013). Mais estudos são necessários para estudar a adição de mifepristone a regimes MTX. 
O Gefitinib é utilizado em combinação de MTX. É um medicamento utilizado no 
tratamento de câncer de pulmão de não pequenas células e o cancro da mama. Gefitinib inibe 
seletivamente o domínio de cinases de tirosina do receptor do Fator de Crescimento Epidérmico 
(EGF). A placenta tem os níveis mais altos de expressão do EGF de todos os tecidos não 
malignos. Em uma pequena série de casos de 12 mulheres com uma gravidez ectópica, uma 
terapia de combinação de MTX com gefitinib resultou em um declínio mais rápido da beta-
hCG no soro. Ou seja, redução maior do marcador de atividade trofoblástica em comparação 
ao tratamento apenas com MTX (SKUBISZ, 2013). Gefitinib pode resultar em doença 
pulmonar intersticial, particularmente em doentes de origem japonesa. Mais estudos precisam 
corroborar o seu uso para GE. 
 
38#
4.5.1.5 Seguimento 
 
O tempo de internação hospitalar para observação dos riscos de hemorragia significativa 
é em torno de 19 dias (KIRK, 2006). O período de follow-up (acompanhamento), no entanto, 
pode ser longo caso aguarde os níveis de beta-hCG diminuir a menos que 10 IU/L. Em todos 
os casos estudados, uma vez que os níveis de beta-hCG começaram a baixar, ele não subiu mais 
(JURKOVIC, 1996). Quando as pacientes se tornam assintomáticas, não é necessária mais 
nenhuma intervenção. Por isso, é difícil, devido ao pequeno número de casos, definir um tempo 
de corte mínimo em que novas intervenções deveriam ocorrer para evitar um período de 
acompanhamento longo. Deve ser lembrado que esta é uma condição relativamente incomum 
e não há estudos seguros sobre o tempo de seguimento pleno (JURKOVIC, 1996). 
Em um estudo retrospectivo a fim de examinar a eficácia geral da quimioterapia com 
metotrexato na GEC, não houve evidências de comprometimento do desempenho reprodutivo 
futuro das pacientes (SUNITA, 2015). O MTX pode ser mantido por meses nos rins e no fígado, 
mesmo que sua meia vida sérica seja de 10 horas e, por isso, recomenda-se que as mulheres 
esperem pelo menos seis meses após a última dose antes de tentar engravidar, a fim de 
minimizar qualquer efeito teratogênico (GIANETTO, 2003). 
Segundo JURKOVIC (1996), a mediana do tempo de internação foi de 18 (variação, 1-
34) dias. A mediana do tempo de seguimento até a diminuição da beta-hCG para menos que 10 
UI/L foi de 63 (variação, 34-139) dias. O tempo de acompanhamento foi substancialmente 
maior em pacientes com GEC viáveis (com atividade cardíaca fetal presente): uma média de 
129 dias, em comparação com uma média de 43 dias quando considerados todas do estudo 
(KIRK, 2006). 
 
 
4.5.1.6!Precauções e efeitos adversos!
 
Pacientes e médicos devem seguir as seguintes precauções durante o tratamento MTX: 
evitar o coito vaginal e nova concepção até que a beta-hCG seja indetectável; evitar exame 
tocoginecológico durante a vigilância da terapia com MTX devido ao risco sangramento; evitar 
a exposição solar para limitar o risco de dermatite; e evitar anti-inflamatórios não esteroidais 
devido a interação com MTX. 
As contra-indicações absolutas a terapia com MTX são: gravidez intra-uterina; 
imunodeficiência; anemia moderada a intensa, leucopenia (leucócitos menor que 2.000 
39#
cel/mm3) ou trombocitopenia (plaquetas menor que 100.000); sensibilidade prévia ao MTX, na 
vigência de doença pulmonar e úlcera péptica; disfunção importante hepática e renal; 
amamentação. As contra-indicações relativas são: batimentos cardíacos fetais detectados pela 
USTV, beta-hCG inicial maior que 5.000 mUI/mL, declínio dos títulos da beta-hCG no 
intervalo de 24/48 horas antes do tratamento, recusa em receber transfusão sangüínea e 
impossibilidade de dar continuidade ao acompanhamento (LIPSCOM, 2005). Antes de iniciar 
o tratamento, devem ser realizados os seguintes exames de rotina: hemograma completo, 
enzimas hepáticas (TGO e TGP), creatinina e tipagem sangüínea ABO-Rh. Pacientes com 
história de doença pulmonar devem realizar raio-x de tórax (RUBENS, 2011). 
Dores abdominais de leve a moderada intensidade até sete dias após ter recebido a 
medicação são incomum. A dor pode ser devido ao abortamento do concepto ou formação de 
hematoma e pode ser controlada com acetaminofeno. Os anti-inflamatórios não hormonais 
devem ser evitados pelo risco de nefrotoxidade grave. 
Pacientes com dor abdominal intensa, mas hemodinamicamente estáveis, geralmente 
não necessitam de intervenção cirúrgica. Como exemplo, uma revisão de 56 mulheres com dor 
abdominal grave o suficiente para serem avaliadas no departamento de emergência ou 
necessidade de hospitalização, constatou que apenas oito pacientes posteriormente 
necessitaram de cirurgia (GAMZU, 2002). Uma paciente com dor severa é mais bem avaliada 
com