Câncer gástrico

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Câncer Gástrico
Tipos histológicos
-adenocarcinoma 95% 
intestinal -mais comum, mais comum em homens idosos, menos agressivo, bem diferenciado, gastrite atrófica, infecção por H pylori, disseminação hematogênica
difuso - células em anel de sinete, mais comum em mulheres jovens, mais agressivo, pouco diferenciado, disseminação linfática ou continuidade
carência de vit. C é fator de risco
Linfoma (MALT)
GIST – tumor estromal
Células intersticiais de Cajal
Marcarores imunohistoquímicos:
- C-kit
- DOG
- anticorpo CD 24 e CD 117
Alto risco - complementar com quimioterapia- adjuvância com imatinib
- maior de 5 cm
- mais de 5 mitoses por campo
- kimb
Usualmente não se faz linfadenectomia pois metástases linfonodais são raras
metástase para fígado e peritônio mais comuns
Carcinoides
Adenocarcima
localização
antro
corpo
fundo
transição esofagogástrica (classificação de siwert)
tipo 1 esôfago distal
tipo 2 cárdia
tipo 3 subcárdico
Leste asiático - local mais comum do mundo
4o cancer mais comun no homen e mulher
Rastreamento
EDA acima dos 40 anos
sintomático intratável clinicamente
Fatores precursores
gastrite crônica, gastrite atrófica, metaplasia intestinal, displasia, ressecções gástricas
PAF, pólipos gástricos, tabagismo, álcool
Obesidade, hereditariedade CDH1, submetidos a radioterapia
Fatores protetores
Frutas
Sintomas
- dor epigástrica e perda ponderal (62% dos casos)
- Anemia 40% dos casos
- plenitude gástrica, saciedade precoce
- Vômitos, hematêmese
Os sintomas geralmente aparecem em casos avançados
Sinais avançados
- Obstrução intestinal
- ascite
- nódulo de Virchow (nódulo supraclavicular) , Sister Mary Joseph (nódulo umbilical), Irish node (nódulo axilar)
- massas palpáveis (fígado, ovário, estômago)
-Tumor de Krukenberg associação de tumor de ovário com tumor gástrico
- sd. Paraneoplásicas (Acantose nigricans)
- sunal de leser trelat - ceratose seborreica difusa
- Toque retal - prateleira de Blummer - implante peritoneal fundo de saco de douglas
Disseminação
- contiguidade - órgãos contíguos, adjacentes - pior prognóstico
- continuidade- órgãos contínuos, invasão do esôfago ou duodeno
- via linfática 
- hematogênica
- implante (carcinomatose peritoneal)
Diagnóstico 
- EDA com biópsia e citologia do escovado
no mínimo 7 amostras (bordas da úlcera)
- Radiografias baritadas (linite plástica) - menos usado
- Eco EDA
Estadiamento
US endoscópicos - melhor exame para estimar o T e o N- não é usado na maioria dos protocolos
Tomografias de abdome e tórax para avaliar metástase (mais comum no fígado) e acometimento linfonodal
PET-scan
CEA, CA 19-9 CA-125
Videolaparascopia diagnóstica - procurar microimplante peritoneal e hepático - líquido livre em cavidade na TC pode sugerir
tumores superficiais quase nunca metastatisam
T- grau de invasão parede gástrica
T1a mucosa
T1b submucosa
T2 muscular externa
T3 subserosa
T4a serosa
T4b - órgãos
invasão de tronco celíaco - T4
N- Linfonodos regionais – pós operatório
N1: 1 a 2 linfonodos
N2: 3 a 6 linfonodos
N3a: 7 a 15 linfonodos
N3b: maior ou igual a 16 linfonodos
Linfadenectomia deve ter ao menos 15 linfonodos - ocidente
oriente - ao menos 25 linfonodos ressecados
Carcinoma Gástrico precoce - limitado a mucosa e submucosa, independente do grau de acometimento linfonodal
Metástase
Melhor exame para analisar é a tomografia
metástase em linfonodos a distância (tronco celíaco), líquido livre em peritônio com célula neoplásica também é considerado metástase
Tratamento
Ressecção endoscópica
Critérios:
Lesão única, T1a, sem ulceração, menor que 2 cm, tipo intestinal, moderado ou bem diferenciado, sem invasão linfovascular
outras características – gastrectomia
Câncer Gástrico invasivo
cirurgia
quimioterapia
terapia alvo
radioterapia
Gastrectomia
base do tratamento curativo
deve deixar 5 cm de margem proximal
Reconstrução 
B1
B2 - muita complicação (refluxo alcalino pro estômago)
Y de Roux – recomendada
Linfadenectomia D2 - linfonodos epigástricos, do tronco celíaco, das artérias hepática comum, esplênica e gástrica esquerda
Agressiva e com pouca morbimortalidade
Deve conter mais de 15 linfonodos, pelo menos 16
cadeias de linfonodos
1 e 2 - linfonodos paracardiais
3 - linfonodos pequena curvatura
4- linfonodos grande curvatura
5- supra pilóricos
6- infra pilóricos
7- a. gástrica esquerda
8- a. hepática
9- tronco celíaco
10 -hilo esplênico
11- a. esplênica
12- hilo hepático
Gastrectomia laparoscópica e robótica tem resultados equivalentes
Tumores distais (antro)
Gastrectomia subtotal – poupar vasos gástricos curtos
anastomose em Y de Roux
Tumores proximais
gastrectomia total
esofagojejunostomia em Y de Roux
Tumores no Terço proximal (cárdia)
gastrectomia total + esofagectomia distal - esofagojejunostomia em Y de Roux
Terapia Adjuvante
absorção de ferro e vit b12 comprometida após gastrectomia
Compilcações- síndrome de dumping, alça aferente e gastrite alcalina (reconstrução em B2)
Quimioterapia operatória
maior que T2, N+
Quimioterapia adjuvância
Paliação
- irressecáveis- T4 e M1
- inoperáveis (paciente não tem condição clínica)
- metastáticos
Gastrectomia paliativa (pouco utilizado)- gastrectomia paliativa + QT paliativa não tem benefício quando comparado a pacientes com QT paliativa