Artrite Reumatoide e outras Artrites

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MED 
ARTRITES 
POLIARTRITE 4 ou mais articulações 
MONO/OLIGOARTRITE No máximo 3 articulações 
 
POLIARTRITE 
FEBRE REUMÁTICA Migratória, grandes articulações 
COLAGENOSES 
(artrite lúpica) 
Migratória, pequenas articulações 
ARTRITE GONOCÓCICA 
(fase inicial) 
Lesão cutânea 
ARTRITE REUMATOIDE Aditiva, pequenas articulações 
SÍNDROME 
REUMATOIDE 
Parece AR - mas não fecha critérios 
para AR 
 
ARTRITE REUMATOIDE 
Mulher de meia idade (35-55 anos) 
 
PATOGENIA 
 Idiopática 
 O que se conhece é uma participação imunológica: 
 FATOR REUMATOIDE 
 ANTI-CCP (anti-peptídeo citrulinado cítrico) 
 CITOCINAS (TNF-alfa) 
 
FATOR REUMATOIDE Positivo em 70-80% 
IgM contra IgG “self” 
ANTI-CCP Alta especificidade 
CITOCINAS (TNF-alfa) Alvo terapêutico 
(infliximab, etanercept,..) 
 
 
DOENÇA SISTÊMICA COM MARCO ARTICULAR 
A unidade de lesão articular da artrite reumatoide é uma 
SINOVITE (revestimento interno das articulações – inflamação da 
membrana sinovial) – porém, trata-se de uma sinovite crônica (e 
essa cronicidade acaba por destruir os componentes articulares 
 isso leva a um marco da doença que a difere de outras 
artrites: deformidade articular). 
SINOVITE CRÔNICA  DEFORMIDADE ARTICULAR 
Articulações mais comuns: MÃO, PÉ, PUNHO 
 
Padrão articular: 
 PEQUENAS ARTICULAÇÕES PERIFÉRICAS 
 ADITIVA E SIMÉTRICA 
 
MÃOS 
 
 
- Desvio ulnar dos dedos 
- Pescoço de cisne (flexão da IFD; extensão da IFP) 
- Abotoadura (extensão da IFD e flexão da IFP) 
PÉS - Desvio dos dedos 
- Joelho: cisto de Baker - protrusão da cápsula 
articular em direção à fossa poplítea; uma 
evolução peculiar é a ruptura do cisto, de 
maneira que o conteúdo do cisto desce em 
direção à panturrilha, dissecando a 
musculatura, simulando uma TVP 
PUNHOS - Dorso de camelo 
- Por deformidade do punho pode ocorrer 
compressão do nervo mediano – risco de 
síndrome do túnel do carpo 
 
Obs.: ESQUELETO AXIAL: 
PESCOÇO 
 
 
- C1 e C2 (subluxação atlanto-axial): a 
primeira vértebra pode deslizar sobre a 
segunda vértebra cervical  pode complicar 
com síndrome de compressão medular alta 
- Cricoaritenoide: cricoaritenoidite – inicia-se 
com uma rouquidão  pode complicar, pois 
nos casos muito intensos, haverá um edema 
importante de modo a obstruir a via aérea 
(indivíduo pode ir a óbito por insuficiência 
respiratória). 
 
 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
 Estão associadas a altos títulos de FR e anti-CCP 
 Manifestações extra-articulares: 
 PERICARDITE (mais comum de todas) 
 NÓDULOS REUMATOIDES (em qualquer local do corpo – 
ex.: nódulos subcutâneos – mais comuns na face 
extensora do braço) 
 SÍNDROME DE SJÖGREN (síndrome “seca” – xerostomia, 
xeroftalmia – a secura ocular é manifestação ocular mais 
comum da artrite reumatoide 
 DERRAME PLEURAL (característica:  glicose) 
 SÍNDROME DE CAPLAN (associação entre: artrite 
reumatoide + pneumoconiose dos mineradores de 
carvão) 
Mnemônico: PEGUEI NOJO DE VASCA 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
ARTICULAÇÕES 
(desconsiderar IFD) 
1 grande 
2-10 grandes 
1-3 pequenas 
4-10 pequenas 
>10 (1 pequena) 
0 ponto 
1 ponto 
2 pontos 
3 pontos 
5 pontos 
SOROLOGIA 
(FR/ANTI-CCP) 
Ambos negativos 
Baixos títulos 
Altos títulos 
0 ponto 
2 pontos 
3 pontos 
REAGENTE DE FASE 
AGUDA 
(VHS/PCR) 
Ambos normais 
1 deles aumentado 
0 ponto 
1 ponto 
DURAÇÃO < 6 semanas 
≥ 6 semanas 
0 ponto 
1 ponto 
DIAGNÓTISCO: ≥ 6 PONTOS 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
SINTOMÁTICOS  AINES 
 Corticoide (dose baixa) 
ALTERAM A 
EVOLUÇÃO DA 
DOENÇA 
 Droga antirreumática modificadora 
de doença: metotrexate (de 
escolha), hidroxicloroquina,.. 
 Droga biológica (rastrear TB antes): 
inibidor de TNF-alfa (infliximab, 
etanercept), anti-CD20 (rituximab) 
 
 
PARECE ARTRITE REUMATOIDE ... MAS NÃO FECHA CRITÉRIOS: 
SÍNDROME REUMATOIDE 
Obs.: alguns a chamam de poliartrite viral, pois ocorre na vigência 
de infecções virais 
 
SÍNDROME REUMATOIDE 
POLIARTRITE VIRAL 
Principais: RUBÉOLA, HBV, HCV, PARVOVÍRUS B19 
 Diagnóstico: de exclusão 
 Tratamento: sintomático (AINEs, analgésicos) + 
acompanhamento clínico 
 
FEBRE REUMÁTICA 
PATOGENIA 
Complicação tardia de uma infecção estreptocócica - 
faringoamigdalite - (Streptococcus pyogenes) – estreptococo 
“Poupa IFD 
da artrite” 
MED 
beta-hemolítico do grupo A – por um processo imune chamado 
de reação cruzada 
Após quanto tempo a infecção o indivíduo pode complicar com 
Febre reumática: 
 FARINGOAMIGDALITE: 2-4 semanas 
 PIODERMITE 
Ocorre por REAÇÃO CRUZADA 
(o ac produzido contra a bactéria acaba atacando algumas 
estruturas do corpo do indivíduo – que são estruturalmente 
parecidas com antígenos bacterianos) 
Complicação tardia de faringoamigdalite estreptocócica por 
reação cruzada: típico de escolares (5-15 anos) 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Mais comuns: artrite e cardite 
ARTICULAÇÃO  Poliartrite (2-4 semanas) 
 Padrão articular: 
- Grandes articulações 
- Migratória (2-3 dias cada articul.) 
- Assimétrica 
 Não evolui com sequela articular 
CORAÇÃO 
 
(*) a cardite 
reumática é a 
única que pode 
deixar sequelas, 
especialmente 
em válvulas 
cardíacas 
 Pancardite (8 sem*) – existe um 
potencial de envolvimento de todos 
os folhetos cardíacos: pericardite + 
miocardite + endocardite – o surto 
agudo irá durar no máximo, 8 
semanas 
 Endocardite – as válvulas são 
projeções do endocárdio -> lesão 
valvar: grande manifestação da 
cardite reumática 
 Lesão aguda: insuficiência mitral 
 Lesão crônica: estenose mitral 
SNC 
(gânglios da 
base) 
 Coreia de Sydenham: movimentos 
involuntários, sem propósito, não 
estereotipados, principalmente em 
membros superiores e face. 
- É a lesão mais tardia (1-6 meses) 
- Por ser tardia, geralmente as outras 
manifestações já não estarão mais 
presentes 
- Desaparece no sono 
- Não deixa sequelas 
PELE  Nódulos subcutâneos (geralmente 
em face extensora dos braços) 
 Eritema marginado (margem 
eritematosa, centro mais pálido, 
geralmente no tronco) 
 Manifestações dermatológicas: 
relação com a cardite 
 
 
CRITÉRIOS DE JONES 
MAIORES Poliartrite 
Cardite clínica/ subclínica (ecocardiograma) 
Nódulos subcutâneos 
Eritema marginado 
Coreia de Sydenham 
MENORES Poliartralgia 
Febre (= ou >38,5º.C) 
 VHS e/ou PCR 
 Intervalo PR 
 
(*) Se moderado ou alto risco: 
 Poli/monoartrite ou poliartralgia 
 Febre (= ou > 38º.C) 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 2 maiores OU + Infecção recente estreptocócica 
1 maior e 2 menores (anticorpos, cultura, antígeno) 
Obs.: a grande exceção: Coreia de Sydenham - mesmo seu 
aparecimento isolado permite o diagnóstico de um surto agudo 
de febre reumática (não necessita de outros critério maior, nem 
menor, nem evidência de infecção estreptocócica – muitas vezes 
não conseguimos encontrar evidência de infecção pelo fato de a 
coreia ser uma manifestação muito tardia). 
 
TRATAMENTO DO SURTO 
 ANTIBIÓTICO: embora não traga benefício para o surto 
atual, ele irá promover a erradicação da bactéria da 
orofaringe, evitando a transmissão para a comunidade, e 
evitando também a reinfeccão pela mesma criança 
Droga de escolha: PENICILINA BENZATINA IM (dose única) 
Alérgico: Eritromicina VO 
 ARTRITE: AINES (droga de escolha: AAS – dose anti-
inflamatória – de 4 a 8 gramas/dia) 
 CARDITE: prednisona em dose imunossupressora 
 COREIA: repouso/ fenobarbital/ carbamazepina/ valproato 
 
PROFILAXIA 
PRIMÁRIA 
(faringoamigdalite 
bacteriana) 
Penicilina benzatina IM dose única 
Alérgico: eritromicina VO 
SECUNDÁRIA 
(evitar recorrência) 
Penicilina benzatina IM (21/21d) até .. 
Sem cardite: 21 anos ou 5 anos pós-
surto* 
Cardite sem sequela: 25 anos ou 10 
anos pós-surto* 
Cardite grave ou com sequelas: 
sempre ** 
 
(*) O que durar mais 
(**) Alguns consideram interromper a profilaxia aos 40 anos 
(desde que o indivíduo não tenha mais contato íntimo com 
crianças em idade escolar). 
 
MONOARTRITE 
ARTRITE IDIOPÁTICA 
JUVENIL<16 anos 
SÍNDROME DE REITER Artrite + uretrite + conjuntivite 
ARTRITE GOTOSA Podagra, fator precipitante 
OSTEOARTROSE >50 anos, quadro crônico 
ARTRITE SÉPTICA 
GONOCÓCICA 
(fase tardia) 
 
ARTRITE SÉPTICA NÃO 
GONOCÓCICA 
(S. aureus) 
 
 
JOVEM + MONO/OLIGOARTRITE 
 Artrite gonocócica 
 Síndrome de Reiter 
 
ARTRITE MUITO INFLAMATÓRIA (ERITEMA INTENSO) 
= ARTROCENTRESE 
 Artrite gotosa 
 Artrite séptica (gonocócica ou não) 
 
 
ARTRITE SÉPTICA 
 Gonocócica 
(N. gonorrhoeae) 
Não gonocócica 
(S. aureus) 
Clínica 1ª fase: poliartrite + 
lesão de pele 
2ª fase: monoartrite 
Já inicia com monoartrite 
MED 
Tratamento Ceftriaxone 7-10 dias Oxacilina 3-4 semanas 
*Artrocentese: turvo, glicose baixa, proteínas altas, leucócitos: 
10 mil a 100 mil 
 
ARTRITE GOTOSA 
FISIOPATOLOGIA E CLÍNICA 
HIPERURICEMIA 
ASSINTOMÁTICA 
(>7mg/dl) 
 
 
O ácido úrico em níveis elevados no 
sangue começa a se precipitar 
(precipitação de cristais de ácido úrico 
nas articulações)  apenas 5% 
caminham para gota 
ARTRITE 
GOTOSA AGUDA 
 
Reação ao ácido 
úrico 
precipitado após 
variar uricemia 
ou após trauma 
articular 
Leucócito intra-articular  fagocita 
cristais de ácido úrico  liberação de 
citocinas inflamatórias  inflamação  
artrite 
O cristal de ácido úrico que é precipitado 
na articulação, é precipitado na forma de 
tofos gotosos; porém, esses tofos não 
podem ser fagocitados, assim, algo 
precisa ocorrer (fator precipitante) para 
que esses tofos sejam destruídos e 
permitam então a fagocitose – ex.: 
trauma articular, alterações na uricemia 
(álcool -> reduz a excreção urinária de 
ácido úrico; ingestão de grande 
quantidade de arne, alopurinol) 
GOTA 
INTERCRÍTICA 
Período sem crise ... 
 
 
MARCOS 
 Fator precipitante (varia uricemia/ trauma) 
 Podagra (na gota: quanto mais distal, mais típico de gota) 
 Monoartrite muito intensa (diagnóstico diferencial com 
artrite séptica) – essa intensidade traz uma obrigatoriedade 
de realização de artrocentese (obs.: na prática isso nem 
sempre é feito; porém, na prova, por mais característico que 
seja o quadro de artrite gotosa, é necessária a realização de 
artrocentese) 
 
DIAGNÓSTICO 
ARTROCENTESE 
Cristais no interior de leucócitos com birrefringência negativa 
sob luz polarizada 
Obs.: aspecto leitoso 
TRATAMENTO 
INTERROMPER A CRISE: 
 Não fazer alopurinol (e nenhuma outra droga que promova 
variação da uricemia) 
 AINEs (indometacina, naproxeno) – não usar AAS (promove 
variação da uricemia) 
 Colchicina – não é obrigatório, mas promove benefício 
adicional; atua sobre o citoesqueleto, “paralisando” o 
leucócito 
Obs.: o paciente irá sair da crise com ou sem medicação 
---------------------------------------------------------------------------------------
- 
PREVENIR A RECIDIVA: 
 Afastar fatores de risco (álcool, tiazídico,..) 
 Colchicina (por pelo menos 3 dias) 
 Após: redução da uricemia: 
o Redução da síntese: alopurinol 
o Aumento da eliminação: uricosúricos (ex: probenecida) 
 
Obs.: alopurinol, uricosúricos e AAS: não devem ser iniciadas na 
crise, pois variam a uricemia, porém, caso o paciente já faça uso 
crônico de tais medicações, as mesmas não devem ser suspensas. 
 
 
MONOARTRITE CRÔNICA 
 Osteoartrose 
 Artrite idiopática juvenil (AIJ) 
 Artrite tuberculosa monoartrite crônica em jovem 
 Artrite fúngica 
 
Conduta diagnóstica: ARTROCENTESE (cultura: BK e fungo) 
 Artrite tuberculosa: esquema RIPE por 6 meses 
 
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL 
 
< 16 anos com artrite > 6 semanas 
 
FORMA 
PAUCIARTICULAR 
DOENÇA DE STILL 
 
FORMA 
POLIARTICULAR 
≤ 4 articulações Forma sistêmica >4 articulações 
 
FORMA 
PAUCIARTICULAR 
 Forma mais comum 
 Meninas ≤4 anos 
 FR(-)/ VHS normal 
 Se FAN(+): uveíte anterior 
FORMA 
POLIARTICULAR 
 Semelhante à AR do adulto 
 Meninas > 10 anos 
 FR variável/  VHS 
 Se FAN(+): uveíte anterior 
DOENÇA DE STILL  Febre 
 Rash de cor salmão (tronco) 
 Artrite 
 
 
ARTRITE REATIVA 
FISIOPATOLOGIA 
Processo infeccioso à distância 
 Intestinal: Shiguella, Salmonella,.. 
 Genital (uretrite/ cervicite): Chlamydia trachomatis 
 
Protótipo: SÍNDROME DE REITER 
Tríade clássica: ARTRITE + URETRITE / CERVICITE + CONJUNTIVITE 
Outros achados: dactilite, balanite circinada e ceratoderna 
blenorrágico 
Tratamento: 
- Sintomáticos 
- Erradicar clamídia: doxicilina ou azitromicina