Refluxo vesicoureteral

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Refluxo Vesicoureteral
Seminário - Ana Maria
Definição:
O Refluxo Vesicoureteral (RVU) consiste no fluxo retrógrado de urina,
da bexiga para o trato urinário superior, sendo um evento anormal
no ser humano. 
Estima-se que ocorra em cerca de 1% da população pediátrica e em 30
a 40% das crianças com infecção urinária.
Imagem retirada do Google
Imagem retirada do livro Moore anatomia clínica
Classificação:
Primário
Secundário
Tratado de pediatria - Nelson
RVU primário - Incompetência congênita do
mecanismo valvular da JUV 
em condições normais há oclusão da porção intramural do ureter em função da
contratura do músculo detrusor - falha nessa oclusão
associada
 com
OCORRE desvio no local de origem do broto ureteral. Quando o broto ureteral se origina
muito próximo da futura bexiga, o comprimento do ureter intramural será potencialmente
mais curto, havendo, assim, mais probabilidade de refluxo. 
O local de origem do broto ureteral parece ser geneticamente determinado
deslocamento lateral dos orifícios ureterais 
encurtamento dos túneis intramurais
RVU primário - Incompetência congênita do
mecanismo valvular da JUV 
Tratado de pediatria - Nelson
RVU primário - associado com outras
malformações da junção ureterovesical 
Duplicação ureteral
Ureterocele com
duplicação
Ectopia ureteral
Divertículos
paraureterais
Tratado de pediatria - Nelson
RVU SECUNDÁRIO 
é causado por patologias subjacentes que comprometem o funcionamento
do mecanismo anti-refluxo da JUV, sem anormalidade intrínseca.
Secundário ao aumento da pressão intravesical
Bexiga neuropática
Disfunção vesical não
neuropática
Obstrução da via de
saída da bexigaSecundário a processo inflamatório
Cistite bacteriana grave
Corpos estranhos
Cálculos vesicais
Cistite clínica
Secundário a procedimentos cirúrgicos que envolvem a junção ureterovesical
Tratado de pediatria - Nelson
Grau I: refluxo alcança somente o ureter; 
Grau II: alcança ureter e pelve, mas não causa dilatação; 
Grau III: causa dilatação leve; 
 Grau IV: cauSa dilatação moderada, fórnices arredondados; 
 Grau V: dilatação grave, ureter tortuoso, papilas obliteradas
Classificação
O RVU é, em si mesmo, assintomático, com exceção de raros casos reportados de
refluxo estéril que se manifestaram com dor lombar. 
RVU é mais frequentemente diagnosticado na sequência da investigação de Infecção do
trato urinário (itu), em que a presença de refluxo facilita o transporte de bactérias
da bexiga para o trato urinário superior, predispondo o rim à infeção (pielonefrite).
ITU
disúria,
 polaciúria 
 dor lombar
febre
 letargia
anorexia
náuseas,
vómitos
 má evolução estatuto-ponderal
Manifestação Clínica/Fisiopatologia:
a realização de exames de
urina tipo I e de urocultura
deve fazer parte da
investigação inicial
Manifestação Clínica/Fisiopatologia:
NEFROPATIA DE REFLUXO(NR): ENVOLVE OS VÁRIOS TIPOS DE LESÃO RENAL ENVOLVIDOS NO RVU; 
decorre da ascensão de bactérias ao trato
urinário superior, com perda focal ou difusa, irreversível, do parênquima renal
Outras complicações relacionadas com a lesão renal são a hipertensão arterial
mediada por renina e insuficiência renal.
Normalmente ocorre ITU, seguido de nefropatia de refluxo, seguido de hipertensão
mediada por renina ou insuficiência renal, mas não é necessariamente assim. Pode
acontecer de um RVU sem caso de infecção gerar lesão renal, apesar desses casos
serem mais raros.
Em termos de danos a longo prazo temos insuficiência renal progressiva, hipertensão,
proteinúria e aumento das complicações maternos fetais durante uma futura gravidez,
nas meninas.
ITU
NEFROPATIA DE REFLUXO
HIPERTENSÃO ARTERIAL
MEDIADA POR RENINA
INSUFICIÊNCIA RENAL
Manifestação Clínica/Fisiopatologia:
Resumo:
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diagnóstico:
O diagnóstico pré-natal de RVU pode ser presumido através da evidência
ultrassonográfica de hidronefrose fetal (definida como a dilatação da pelve e
cálices renais), enquanto que o diagnóstico pós-natal de RVU geralmente é feito
após a ocorrência de infecção de trato urinário (ITU). 
utiliza o iodo como meio de contraste, injetado após cateterismo uretral e
permite o diagnóstico e a classificação do RVU bem como a avaliação da
anatomia do trato urinário inferior (vesical e uretral).
recomenda-se que o exame seja realizado com acompanhamento fluoroscópico
e com a realização de mais de um ciclo de enchimento vesical, não devendo
ultrapassar três ciclos.
O RVU pode ser passivo, quando detectado já na fase de enchimento vesical, ou
ativo, quando surge somente na fase miccional. 
Como a classificação mais usada para RVU é baseada na CUM, acaba que esse
exame é muito usado para diagnóstico e avaliação inicial, sendo que
também tem o lado positivo de apresentar a anatomia detalhada.
diagnóstico:
CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL (CUM):
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diagnóstico:
ULTRASSONOGRAFIA DINÂMICA: 
utiliza substâncias ecodensas injetadas por via endovenosa, serve para
observar se o RVU está presente ou não, mas não permite classifica-lo.
CISTOCINTILOGRAFIA ISOTÓPICA INDIRETA: 
É um procedimento que requer a injeção intravenosa de um radiofármaco,
geralmente a mercaptoacetiltriglicerina (MAG3) ou o ácido
diaminotetraetilpentoacético (DTPA), que é excretado nos rins e conduzido
até a bexiga.
não exige cateterização vesical. 
Não detecta os RVU que ocorrem apenas na fase de preenchimento vesical. 
É mais indicada para o acompanhamento de pacientes portadores de RVU,
depois de realizado o diagnóstico inicial com a CUM
Nesse método, um traçador radioisotópico (geralmente o ácido
dietiltriaminopentaacético – DTPA) é infundido pela uretra e as imagens são
obtidas durante o enchimento e esvaziamento vesical através de uma gama
câmara.
diagnóstico:
CISTOCINTILOGRAFIA ISOTÓPICA DIRETA: 
não permite a avaliação anatômica da bexiga e da uretra ou mesmo a
classificação adequada do RVU.
método mais usado durante o acompanhamento clínico ou na avaliação
após o tratamento cirúrgico. 
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CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA COM ÁCIDO
DIMERCAPTOSUCCÍNICO (DMSA): 
diagnóstico:
método padrão ouro para a identificação de pielonefrite aguda e
cicatriz renal.
requer a administração intravenosa de um isótopo radioativo,
ácido dimercaptosuccínico (DMSA), que é posteriormente captado
pelo parênquima renal
A identificação de áreas hipocaptantes (cold spots) pode
representar uma inflamação aguda ou cicatriz renal. 
É um procedimento que requer acesso intravenoso e expõe a
criança à radiação difusa. 
nefropatia de refluxo tipo 1 - não
há mais que duas cicatrizes renais
 nefropatia de refluxo tipo 2 - há
mais que duas cicatrizes renais,
havendo áreas normais entre elas
nefropatia de refluxo tipo 3 - há
atrofia generalizada de todo o rim
nefropatia de refluxo tipo 4 -
atrofia renal e a função renal
global é inferior a 10%
A classificação de Goldraich permite
categorizar a nefropatia de refluxo
em quatro tipos de acordo com os
achados da cintilografia renal DMSA.
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diagnóstico:
AVALIAÇÃO URODINÂMICA OU VIDEOURODINÂMICA:
deve se restringir aos casos com sintomas claros de disfunção
miccional ou que não evoluem adequadamente mesmo com as medidas
terapêuticas instituídas
método usado para casos específicos.
ULTRASSONOGRAFIA DO APARELHO URINÁRIO: 
não tem valor diagnóstico de RVU, mas pode ser realizada por que
demonstra malformação renal/ureteral, evidencia obstrução da pelve
associada ou não a obstrução, inflamação renal aguda e/ou cicatrizes
renais.
Avaliação inicial clínica
Exame físico completo
 Avaliação de peso, altura, PA
Pesquisar sinais de disfunção vesico-
intestinal
 Exames Laboratoriais
dosagem de creatinina sérica está indicada
em casos de RVU de alto grau e/ou com
presença de cicatrizes renais, sendo um
parâmetro para estimar o ritmo de
filtração glomerular e como linha de base
para comparações futuras. A periodicidade
deve ser semestral ou anual.
Exame de urina, incluindo sedimento,
proteinúria,bacteriúria e urocultura são
recomendados ao diagnóstico do RVU e,
posteriormente, na suspeita de ITU.
 
diagnóstico:
 Exames de imagem
• Ultrassonografia do aparelho urinário está recomendada para acompanhar o
desenvolvimento renal, além de avaliar o surgimento ou piora de hidronefrose,
espessamento do detrusor, bem como a presença de resíduo pós-miccional - A
periodicidade deve ser semestral durante o período de acompanhamento clínico.
• A Cintilografia Renal Estática com DMSA (ácido dimetilmecaptossuccinico) deve ser
realizada na associação com ITU febril, RVU de alto grau (IV e V) e alterações
ultrassonográficas sugestivas de lesões renais, buscando aparecimento ou
progressão de cicatrizes renais e acompanhamento da função renal. Quanto a
periodicidade, deve ser repetida frente a ocorrência de novos episódios de ITU
febril.
• Cistouretrografia Miccional, no acompanhamento clínico, para controle de
evolução, pode ser repetida, especialmente nos refluxos de maior grau (III a V) ou
frente a recidiva de ITU na vigência de profilaxia antimicrobiana (PAM).
Rvu antenatal: uma forma especial da doença
OCORRE EM Recém-nascidos e lactentes com uretero-hidronefrose detectada após
episódios de ITU ou diagnóstico antenatal de dilatação das vias urinárias, em
que a investigação por imagem confirma a existência de RVU
O RVU antenatal é caracterizado por refluxo de alto grau, geralmente
bilateral, mais freqüente no sexo masculino, em alguns casos com grave
comprometimento da função renal, e cuja etiologia parece estar relacionada a
uma obstrução importante e provisória da via de saída da bexiga.
A evolução natural desse tipo de refluxo também tem, em geral, resolução
espontânea, mesmo nos quadros associados a infecções graves.
Tratamento:
três modalidades
Conservador
cirúrgico (cirurgia aberta,
laparoscópica ou robótica) 
tratamento endoscópico
expectativa de 
resolução espontânea
PROGNÓSTICO DA RESOLUÇÃO DE RVU
Principais fatores preditores da resolução espontânea:
Grau do RVU
RVU bilaterais de alto grau (III a V) 
presença de cicatrizes renais ou déficit
funcional
refluxos que aparecem nas fases inicias 
do enchimento vesical / refluxos que aparecem
apenas durante a micção
desenvolvimento de episódio de ITU durante
o seguimento clínico 
Disfunção Vesico-intestinal
Anomalias Associadas
Em crianças brasileiras, a
taxa de resolução
espontânea do RVU foi de:
87,5% para o RVU grau I;
de 77,6% para grau II; 
52,8% para grau III; 
12,2% para o grau IV 
e 4,3% para grau V
Tratamento cONSERVADOR:
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA (PAM)
A droga de escolha em lactentes, pela disponibilidade e fármaco segurança, é a
Cefalexina ou Amoxacilina. Uso de Sulfametoxazol e Nitrofurantoína não estão
indicados antes dos 2 meses de idade. A partir dessa idade, as opções seriam
Cefalexina, Amoxacilina, Sulfametoxazol/Trimetoprim, Nitrofurantoina ou Ácido
Nalidíxico.
Tratamento Cirúrgico 
Indicações 
Cirúrgicas
ABSOLUTAS ITU de repetição a despeito de PAM;
Cirurgia deve ser considerada se for
a preferência dos pais.
 RELATIVAS 
Persistência de RVU grau III a V em
pacientes assintomáticos ; 
 RVU grau III a V em pacientes com
cicatrizes renais ;
 Pacientes com dificuldades de
acompanhamento clínico e acesso a serviços
de saúde;
 Persistência do RVU em meninas após os 5
anos de idade.
Todas as técnicas apresentam altas taxas de sucesso (acima de 95%). As complicações
incluem a possibilidade de obstrução (2%) e refluxo contralateral (9%).
O princípio de todas as técnicas é criar um túnel submucoso mais longo, de três a
cinco vezes o diâmetro do ureter, na tentativa de reproduzir o mecanismo
antirrefluxo fisiológico de comprimir o ureter conforme a pressão intravesical
aumenta com o enchimento e micção.
Tratamento Cirúrgico 
Cirurgia aberta convencional:
Tratamento Cirúrgico Cirurgia aberta
convencional
técnicas mais usadas 
extravesical de Lich-Gregoir
intravesical de Cohen
intravesical de Glenn-Anderson
combinada intra e extravesical de Politano-Leadbetter
Tratamento Cirúrgico 
Cirurgia
Laparoscópica ou
robótica
ainda não foram incorporadas de forma rotineira no
tratamento cirúrgico do RVU, pois apresentam uma longa
curva de aprendizado, mesmo para cirurgiões experientes
Seus resultados são inferiores, o que podeestar relacionado
à curva de aprendizado
Embora o procedimento endoscópico
requeira anestesia geral e possíveis
injeções repetidas, a facilidade do
tratamento, a ausência de
intervenção cirúrgica aberta e o
tempo de hospitalização reduzido
podem ser boas razões para sua
indicação em crianças.
Tratamento endoscópico:
consiste na injeção submucosa de
substâncias preenchedoras capazes de
criar uma válvula anti-refluxo na
entrada do ureter.
Os índices de
cura descritos
variam de 70 a
90%.
Acompanhamento:
Nas crianças com RVU diagnosticado e em tratamento, um protocolo de
acompanhamento pode ser estabelecido com a finalidade de identificar os quadros
de ITU assintomáticos e reavaliar periodicamente a resolução espontânea esperada
do refluxo e a consequência ao longo do tempo para o trato urinário superior.
O controle da resolução espontânea do refluxo deve ser feito anualmente ou a
cada 18 meses. 
Na maioria das crianças, o refluxo vesicoureteral se resolve e regride
espontaneamente; porém, em alguns casos, podem ocorrer seqüelas.
é importante Identificar os fatores envolvidos nessa evolução
desfavorável e interferir nesse processo de perda progressiva
da função renal.
Manual uropediatria
CONCURSO PÚBLICO DA PREFEITURA
MUNICIPAL DE IGUATU
0429 – MÉDICO UROLOGISTA
 INSTITUTO AOCP - 2015 - EBSERH - Médico - Cirurgia Pediátrica
EBSERH - Médico - Urologia (HUAP-UFF)
Referências:
Filho, MZ; Calado, AA. Disfunção Vésico-Intestinal. Capítulo 10 do Manual Uropediatria – Guia para
Pediatras, 128-159. Sociedade Brasileira de Pediatria. Sociedade Brasileira de Urologia. Rio de Janeiro, 2019.
Jesus, LE; Anderson, KM. Tratamento e Complicações do Refluxo Vesicoureteral
Persistente além da Adolescência. J Bras Nefrol, 30(2):157-64, 2008.
Oliveira, TPM. Refluxo Vesicoureteral - atualizações em pediatria. 2016. 40. Tese (Mestrado em Medicina) -
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal, 2016.
Quadros, SA; Correa, MB. Refluxo Vesicoureteral em Crianças: atualização. Arquivos Catarinenses de
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Silva, JMP. Curso clínico do refluxo vesicoureteral primário em 735 crianças e adolescentes. 2006. 204.
Tese (Pós Graduação em Medicina) - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2006.
Teixeira, CBB; Cançado, MAP; Carvalhaes, JTA. Refluxo Vesicoureteral primário na infância: tratamento
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lOPEZ, Fabio Ancona; JÚNIOR, Dioclécio Campos. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de
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