Guia_1012941684

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2 - Nº Guia no Prestador
5FF9161E666353032090
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS 3 - Nº da Guia Principal
34.388-9
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
10/03/2021 1 012 941 684-6 08/06/2021 12941684
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira
00064898068395303 31/10/2021
12 - Atendimento à RN
VICTORIA FRANCO LANA
10 - Nome 11 - Núm. Cartão Nacional de Saúde
Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado
00611192090 DJALMA SIMOES BAMBIRRA
PEREIRA
17 - Núm. no Conselho
19209
DJALMA SIMOES BAMBIRRA PEREIRA CFM
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional
18 - UF
MG
19 - Código CBO
225250
20 - Ass. do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21 - Caráter da Solicitação 22 - Data da Solicitação
10/03/2021
23 - Indicação Clinica
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde. Solicit. 28 - Qtde. Aut.
22 31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal(31303293) 1 1
20 91117348 Kyleena (Dispositivo Intra Uterino Hormonal ) 19,5 Mg(Diu) Ct Est
Plas Petg Trans + Aplic **Bayer S.A.** com Autorizacao (Cod
Unimed: 91117348)
1 1
Dados do Contratado Executante
29 - Código da Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES
Dados do Atendimento
56 - Data de Realização de Procedimentos em Série
1 -__ /__ /__ _____________________
2 -__ /__ /__ _____________________
3 -__ /__ /__ _____________________
4 -__ /__ /__ _____________________ 8 -__ /__ /__ _____________________
7 -__ /__ /__ _____________________
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10 -__ /__ /__ _____________________
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável:
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado
59 - Total de Proced. (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$)
63 - Total de Medicamentos (R$)
61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$)
64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)
58 - Observação / Justificativa
O seu DIU está autorizado. Você deverá retirá-lo em até 30 dias a contar da data de emissão desta guia, no(s) local(is) credenciado(s) pela Unimed-BH.
Ligue 4020-4020 e se informe sobre o endereço de entrega.
Só você está autorizada a retirar o seu DIU mediante biometria e termo de responsabilidade. Caso você seja menor de idade, deverá comparecer acompanhada de seu
responsável legal.
91117348 - PARA OS CLIENTES PLENO E UNIFÁCIL O DIU ESTARÁ DISPONIVEL NA UNIDADE QUE O CLIENTE FOR EFETUAR O IMPLANTE ( NÃO É NECESSÁRIO
RETIRÁ-LO). PARA OS DEMAIS PODERÃO SE DIRIGIR AO CENTRO DE PROMOÇÃO DA SAÚDE - CPS SANTA EFIGÊNCIA - AV CHURCHIL N°36 OU NA UNIDADE
BETIM - PRAÇA MILTON CAMPOS, 33 - CENTRO, BETIM
Guia gerada eletronicamente pelo Dr(a). DJALMA SIMOES BAMBIRRA PEREIRA no dia/hora 10/03/2021 17:10.
O seu pedido foi AUTORIZADO, não cabendo cobrança adicional de honorários, materiais e/ou medicamentos, utilizados durante a execução do procedimento, conforme o seu
contrato. Dúvidas: 40204020 opção 5