Cefaleias: Prevalência, Anatomia e Classificação

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Introdução 
▶ Prevalência elevada ao longo da vida – 
Masculino 94% e feminine 99% 
▶ 3ª queixa mais frequente em ambulatórios 
gerais 
▶ Motivo mais frequente de procura por 
neurologia 
▶ 4,5-9% dos atendimentos em unidades de 
emergência, 4º motivo mais frequente 
▶ Sintoma frequente 
▶ Associado a condições graves de base ( 
infecciosas, metabólicos, patologias do 
sistema nervoso, e eventos que podem por 
risco a vida do paciente) 
▶ Causada por inflamação ou tração nas 
estruturas sensíveis á dor - Visto que 
existem estruturas que não são sensíveis a 
dor, portanto não disparam a sinalização 
álgica, mas existem estruturas bastante 
sensíveis a dor, e por conta disso provoca a 
cefaleia. 
▶ Relação com nervo trigêmeo - Importância do 
nervo trigêmeo como o principal nervo 
craniano para condução de sensibilidade e um 
excelente condutor de impulsos álgicos, 
impulsos dolorosos, tornando consciente no 
tálamo e após seguindo para as regiões 
específicas 
▶ Acomete 90% da população - Em algum 
momento, o indivíduo vai ter algum tipo de dor 
de cabeça, mesmo que seja repetida por algum 
período, que pode ser associada a um quadro 
infeccioso agudo, a um período de stress 
emocional, cursando com cefaleia com 
características tensionais, ou mesmo aqueles 
pacientes portadores de cefaleias crônicas, 
primárias crônicas ou secundárias crônicas 
▶ Pode ser incapacitante 
▶ Acometimento maior dos indivíduos em idade 
produtiva 
▶ Relacionada a custos elevados – Associada não 
só do tratamento dos pacientes, mas de dias 
úteis perdidos, dias de trabalho, estudo. A 
produtividade cai em pacientes que tem algum 
grau de cronicidade nas cefaleias sem que 
haja compensação adequada, principalmente 
aqueles tipos de cefaleia que são 
incapacitantes. 
Anatomia da dor craniana 
▶ Ramos oftálmicos, maxilar, mandibular do 
nervo trigêmeo (que são disparos 
principais a nível de sensibilidade de face). 
▶ Outras estruturas sensíveis a dor: ósseas, 
meninges, vasos, couro cabeludo, pele, 
subcutâneo, tecido muscular. 
◼ E essa dor se torna consciente a 
nível do tálamo, e depois se projeta 
para aéreas corticais específicas. 
Hipotálamo também estar envolvido 
com esses disparos/conexão com o 
mecanismo de dor. Mas o tálamo 
como sendo o portal da consciência, 
depois que passa pelo tálamo, essa 
dor se torna consciente. 
◼ Então, nervos, músculos, ossos, 
meninges, vasos são as principais 
estruturas sensíveis a dor e que daí 
a dor é transmitida a nível mais 
periférico, passe pelo nervo 
trigêmeo, mas outros nervos 
também são responsáveis. 
◼ Sensibilidade á dor das estruturas 
da cabeça 
◼ Estruturas que são sensíveis a dor: 
⟹ Seios venosos cerebrais 
⟹ Artérias durais, meníngeas 
e da base do crânio 
⟹ Meninges (bastante 
inervadas) 
⟹ Raízes dos nervos cervicais 
(pensando em nervos 
cranianos, principalmente o 
trigêmeo) 
⟹ Músculos do couro cabeludo 
◼ Estruturas que são incessíveis a 
dor: 
⟹ 
⟹ o Parênquima cerebral (o 
cérebro em si não dói) 
⟹ o Epêndima 
⟹ o Pia-aracnoide, Pia-mater 
(baixíssima inervação) 
⟹ o A maior arte da dura 
mater (mas existem 
terminações nervosas nas 
meninges, que a gente 
classificaria elas a princípio 
sensíveis, porém tem 
algumas partes específicas 
da pia mater, da dura mater, 
que não transmitem muito 
bem, sempre pense 
meninges como transmissor 
de dor) 
Classificação das cefaleias 
▶ Cefaleias primárias são doenças primárias 
cujo sintoma principal, porém não único, 
são episódios recorrentes de dor de 
cabeça. A cefaleia é a propria doença ( ex. 
Enxaqueca, cefaleia do tipo tensional e 
cefaleia em salvas que é um tipo de 
cefaleia trigeminal) 
▶ As cefaleias secundárias são sintomas de 
uma doença subjacente, neurológica ou 
sistêmica (ex. Meningite, arbovirose, 
tumro cerebral, viroses em geral, COVID, 
sangramentos). O diagnóstico diferencial 
entre cefaleia primária ou secunária é 
essencial. A causa da cefaleia secundária 
habitualmente deve ser investigada por 
meio de exames subsidiários, liquor, 
imagem, laboratoriais. 
Enxaqueca 
▶ Brasil : A prevalência annual é de 15,8% 
▶ 22% das mulheres e 9% dos homens 
▶ Pico de prevalência entre 30-50 anos 
▶ Cefaleia de forte intensidade, pulsátil, 
piorando com as atividades do dia a dia, 
tornando-se uma dor incapacitante 
▶ A duração da dor é de 4-72h. 
◼ Geralmente a dor passa nas 
primeiras 24 horas, a partir do 
momento que se aproxima mais das 
72 horas devemos ter um cuidado 
maior, um pouco mais de atenção 
por conta do status migranoso ou 
características migranosas – 
Migrânea (migrane que é o nome em 
inglês para enxaqueca) 
◼ O status migranoso é quando 
ultrapassa as 72 horas com dor 
contínua, podendo ser contínua sem 
resposta a medicação ou com 
resposta parcial a medicação (que 
passa um pouco, mas não checa a 
cessar totalmente) → então de 4 -
72 h ainda é aceitável 
▶ É unilateral em 2/3 das crises, geralmente 
mudando de lado de uma crise pra outra 
◼ Na maioria das crises tem uma 
localização típica que pode ser 
frontal, temporal, frontotemporal, 
hemicraniano, mas geralmente é 
algo que na maioria das crises está 
em uma metade do crânio. Pode 
mudar de lado de uma crise para 
outra, só é estranho ela mudar o 
padrão da dor, mas mudar a 
localização não é algo que a gente 
vai estranhar não. 
▶ Sintomas associados : náuseas e/ou 
vômitos, foto ou fonofobia, sintomas 
auditivos ou visuais ( aura) 
▶ Para o diagnóstico é necessário ter pelo 
menos 5 episódios semelhantes, 
caracterizando-se como algo crônico. 
▶ Incapacitante 
▶ Piora com atividade física 
▶ Tratamento abortivo (feito com 
analgésicos que pode ser desde AINE 
(dipirona, analgésicos simples), há também 
a utilização de anti-inflamatórios 
esteroides (corticoide) ou profilático ( 
temos 3 classes principais que são – 
betabloqueador que tem a eficácia 
reduzida (propranolol que a gente usava 
mais antigamente); antidepressivos 
tricíclicos (nortriptilina e amitriptilina) e 
anticonvulsivantes (principalmente o 
depakene – ácido volproico; e o topiramato) 
→ sendo as ultimas duas as principais 
escolhas atualmente. 
▶ A enxaqueca por ser uma doença 
multifatorial é importante que o 
tratamento também seja multifatorial, 
tanto da parte medicamentosa quanto a 
parte comportamental, alimentar, práticas 
de atividades físicas (principalmente 
aeróbico – pelo menos 150min semanais), 
bons hábitos de sono, uma rotina saudável 
– tudo isso é importante para o controle da 
enxaqueca. Quanto mais itens dessa 
medida forem adotados, o controle vai ser 
mais efetivo, então não adianta somente 
apostar na medicação senão é uma forma 
muito frágil de controle. O ideal é que se 
faça uma mudança de hábitos como um 
todo e aliado a isso a medicação nos 
períodos necessários. 
Cefaleia do tipo tensional ( CTT) 
▶ Mais frequente entre as primárias 
▶ Pico de prevalência na 4ª década 
▶ Crise de fraca ou moderada intensidade, 
com sensação de aperto ou pressão e, na 
maioria das vezes, é bilateral. Pode ser 
frontal, occipital ou holocraniana 
▶ A dor pode melhorar com atividades 
físicas, analgésico simples, dormir… 
▶ Surge, em geral, no final da tarde 
▶ Relacionada com estresse físico, muscular 
ou emocional 
Cefaleias trigeminais 
▶ Paroxismos ( que vem e vai) incapacitantes 
▶ Hipotálamo 
▶ Sintomas autonômicos 
▶ Tratamento : As Trigeminais não 
autonômicas respondem bem e as 
autonômicas também respondem bem a 
anticonvulsivantes para estabilização da 
membrana do nervo e ai seria mais a 
carbamazepina, oxcarbazepina, pacientes 
que não se beneficiam desses a gente usa 
lamotrigina ou depakene. Pregabalina e 
Gabapentina são também opções que 
podem lançar, mas o tratamento de 
ESCOLHA é carbamazepina. 
Cefaléia em salvas 
▶ Cefaleia trigêmino-autonômica mais 
frequente 
▶ Acomete 1 emcada 1.000 individuos ( 85%) 
sexo masculino) 
▶ Mais frequente entre as 3ª e 5ª décadas 
▶ Crises de 15 a 180 minutos 
▶ Dor excruciante, unilateral e alterações 
autonômicas associadas (olho hiperemiado, 
lacrimejamento, edema facial, sialorreia, 
rinorreia) a sensação de inquietude e 
agitação 
▶ É um tipo de dor que pode levar a pessoa 
ao suicídio 
▶ Após episódios de salvas pode haver 
período de meses ou anos sem crises 
▶ Na fase aguda, em emergência aborda-se 
com oxigênio de alto fluxo e manutenção 
com anticonvulsivante 
Cefaleias secundárias 
▶ Critérios : 
◼ 1º - A condição em questão 
sabidamente deve ser capaz de 
causar cefaleia 
◼ 2º - Deve ter relação tremporal 
com a condição subjacente ( Ex. 
Paciente teve AVC há 10 anos, e 
atualmente está com dor de 
cabeça…. Ou seja, não faz sentido) 
▶ Atenção primária – 39% tinham uma 
cefaleia devido a um distúrbio sistêmico 
▶ 5% tinham uma cefaleia causada por um 
distúrbio neurológico 
Propedêutica inicial 
▶ Determinação das características 
◼ Anamnese cuidadosa 
◼ Caracterização dos sintomas 
◼ Exame físico detalhado 
▶ Diferenciação 
▶ Sinais de alarme 
◼ O (Idade): Cefaleia que se inicia 
após os 40 anos ou que modifica o 
padrão. Ex: A pessoa tem uma dor 
de cabeça desde o início do colégio 
igual, períodos piores e períodos 
melhores, mas o mesmo padrão. E ai 
chega após uma determinada idade 
muda o padrão radicalmente 
◼ O (tipo do início da dor): Cefaleia 
que tem início súbito (que chega em 
sua intensidade máxima nos 
primeiros 60 segundos) ou primeira 
cefaleia da vida, que seja pior 
cefaleia. Na maioria dos casos, vai 
ser súbito mesmo, como uma 
pancada na cabeça e ai inicia a dor 
dessa forma. Isso também seria um 
sinal de alarme. 
 
Investigação etiológica 
▶ Quando solicitor exames de imagem? 
◼ Cefaleia em “Thunderclap” : 
Cefaleia em trovoada. É aquela 
começa como se fosse um trovão, 
uma pancada na cabeça e ali ela se 
mantém em sua intensidade 
máxima. Ou seja, início súbito de 
uma cefaleia intensa. Pacientes 
relatam como a pior dor da vida na 
maioria das vezes. 
◼ Sinai sou sintomas neurológicos 
focais 
◼ Inicio da dor associado a esforço, 
tosse (manobra de Valsalva) ou 
atividade sexual (cefaléia 
orgástica) 
◼ Início após os 40 anos 
◼ Mudanças significativas recentes 
no padrão, frequência ou gravidade 
◼ Dor refratária 
▶ Principais causas da cefaleia em 
Thunderclap: 
◼ Hemorragia Subaracnóidea. 
◼ Cefaleia em Sentinela (é aquela 
cefaleia que surge cerca de 1 
semana anterior a uma ruptura de 
aneurisma). 
◼ Cefaleia por trombose venosa 
central 
◼ Dissecção arterial 
◼ Hipotensão espontânea 
◼ Apoplexia pituitária 
◼ Hematoma retroclival na base do 
crânio 
◼ AVC isquêmico 
◼ Crise hipertensiva 
◼ Síndrome de vasoconstricção 
reversível 
◼ Cisto coloide 
◼ Infecções 
◼ Primária thunderclap : é aquela na 
qual não há nenhuma alteração 
secundária, mas ela sempre se 
instala como cefaleia primaria. 
◼ Tosse, atividade sexual, exercícios 
e esforços. 
▶ Delas a mais comuns é a hemorragia 
subaracnóidea (variando de 11-45%). 
▶ A cefaleia em thunderclap é a mais comum 
das secundárias 
Hemorragia subaracnoidea 
▶ 85% - Ruptura de aneurisma 
▶ 10% - Hemorragia perimesencefálica não 
aneurismática ( menos grave) 
▶ 5% - MAV (má formação arteriovenosa) e 
outras 
▶ 50-70% - cefaleia isolada 
▶ 1/3 – perda de consciência 
▶ 6-9% - crise epiléptica 
▶ 10-43% - cefaleia sentinela 
▶ Exames complementares 
◼ Investigação inicial → TC de crânio – 
sensibilidade aproximadamente de 
100% até 12h ( se a TC for duvidosa, 
pede o LCR, se tiver sangue 
circulando no espaço aracnoide, o 
liquor mostra). 
⟹ Se tiver sangue evidente, 
dispensa-se o liquor. 
⟹ Se o sangue não está evidente, 
solicita líquor 
◼ LCR + espectrofotometria : 
sensibilidade aprox. 95% após 12h 
◼ RM e estudos dos vasos 
complementam a investigação 
▶ Pode haver cefaleia pré, peri e pós AVC 
isquêmico 
▶ A glicose é 2/3 da glycemia do paciente 
▶ Se for causa viral haverá um predomínio de 
linfócitos, e inicialmente pode ter 
polimorfonucleares. 
▶ Em caso de tuberculose haverá baixa de 
glicorraquia 
▶ Na investigação de HSA pode-se encontrar 
um liquido mais róseo, com hemácias na 
celularidade, sinal de sangue no espaço 
aracnoide. 
▶ Na imagem abaixo, observa-se Hemorragia 
arterial, com sangue nas externas 
subaracnóideas, que se espalham nos sulcos, 
entrando para os espaços entre os giros, 
mostrando hiper densidade. 
▶ A nível de RNM o sulco lateral, lobo 
temporal, insula e um meio todo recoberto 
com conteúdo hemático 
▶ 10% - óbito pré-hospitalar 
▶ 50% de letalidade 
▶ 1/3 dos que se recuperam ficam 
dependentes de alguma forma 
Continuação de cefaléias secundárias 
▶ Meningite : 
◼ Tríade : cefaléia, febre, rigidez nucal 
◼ Afastada contraindicação da TC, faz 
-se a Punção lombar mandatória ( 
contraindicações) 
◼ ATB empírica até sair cultura do 
líquro 
⟹ Neisseria é o mais comum – 
Cefalosporinas de 3ª geração 
⟹ Bacilos gram negativos – 
Acrescentar ampicilina 
⟹ Aciclovir venoso 
◼ Atenção contactantes pra profilaxia 
 
▶ Tumores intracranianos 
◼ Despertar do paciente 
◼ Metástases são mais comuns 
◼ Avanços no tratamento 
◼ Sindromes paraneoplásicas : podem 
cursar com cefaleias como sintomas. 
Procura o tumor no cérebro, no tórax, 
abdome e não encontra, pois pode 
ocorrer de a sindrome para 
neoplásica anteceder a existência do 
tumor em até 5 anos. 
◼ Avanços no tratamento por 
quimioterapia e cirurgia 
 
▶ Trombose venosa cerebral 
◼ 2-10% apresentam Thunderclap 
◼ 75-95% tem cefaleia progressiva, 
vão aumentando com o crescimento 
do trombo no vaso 
◼ Dor piora com tosse, espirro, 
manobra de Valsalva, decúbito e ao 
acordar 
◼ Alterações de nível de consciência, 
crises, papilledema pela PIC, deficits 
focais devido ao infarto( 10-15%) 
◼ Sensibilidade de 75% da TC de crânio 
se exame neurológico normal 
◼ TC alterada em até 95% dos 
pacientes com deficits focais 
◼ LCR com pressão de abertura 
⟹ O liquor vai ajudar se tiver 
uma pressão de abertura, 
conecta um cateter na agulha, 
faz uma punção lombar. Na 
ponta tem um manômetro que 
mede a pressão de abertura 
(normal de 15-20 cm de 
mmHg). Acima de 20: 
hipertensão liquorica. 
⟹ O principal para afastar é um 
estudo mais preciso: RM e 
estudo de vasos venosos 
(angioTC ou angioRM). 
◼ RM e estudo de vasos 
 
 
▶ Dissecção de artérias cervicais 
◼ 60-95% apresentam cefaleia 
◼ 20% Thunderclap 
◼ Iipsilateral á dissecção 
◼ Região nucal, temporal, auricular, 
retroauricular ou irradiar para 
mandibula 
◼ Amaurose fugaz por conta da 
irrigação retiniana, sindrome de 
Hornez por irrigação dos mecanismos 
autonômicos relacionados a pupila, 
lacrimejamento, alterações oculares 
relacionados a seios carotídeos, local 
onde ela disseca ou pode comprimir 
ou isquemiar, tinnitus pulsátil, 
diplopia e outros 
 
▶ Causas menos comuns 
◼ Associada a crise hipertensiva e 
PRESS 
◼ Hipotensão liquórica - Paciente que 
tem fistula liquorica e faz punção 
lombar 
◼ AVCi 
◼ Apoplexia pituitária – isquemia da 
glândula 
◼ Sindrome de vasoconstricção 
cerebral reversível (Sindrome de Call 
Flemming) 
◼ Thunderclap primária 
◼ Faz a investigação dos sinais de 
alarme por meio da TC 
⟹ Se a TC der positiva 
(hemorragia subaracnoide, 
AVC, síndrome de 
vasoconstricção cerebral 
reversível, apoplexia 
pituitária, hematoma, PRES) 
→ Confirmação 
⟹ Se a TC der negativa e não 
houver contraindicações, faz 
punção lombar. Encontrou 
sangue na punção → positiva 
para HSA por exemplo 
(hemorragia subaracnoide) → 
para e vai tratar. Se for 
negativa, não tem nada no 
liquor, nada infeccioso, vai 
partir para RM 
◼ Em paralelo faz a RM e estudo de vasos 
⟹ Quando pede ressonância, pede 
também angioTC ou 
angioressonanciae vai em busca 
de alterações vasculares: 
- Aneurisma 
- CVST (trombose venosa 
cerebral) 
- Dissecção 
- RCVS (vasoconstricção 
reversível) 
⟹ Se for + : encontrou o 
diagnóstico. 
⟹ Se for - : vai tratar como 
cefaleia primária. 
◼ TC e liquor faz em série, sequencial.