FICHA AVALIAÇÃO IDOSO| SAUDE DO IDOSO| FICHA COMPLETA

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1 C R I S T I N A V E N S O N 
 
Ficha de Avaliação Idoso 
Nome:__________________________________________________________________
Documento de Identidade: ________________ Naturalidade:______________________ 
Idade: ________ Sexo: ( ) MAS ( ) FEM. Data de Nascimento: ___/___/______ 
Endereço:_____________ nº_________ complemento:___________ 
Telefone Fixo:____________________ Celular:______________________ 
Estado civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) separado ( ) outros _________________ 
Escolaridade: ( ) analfabeto ( ) até 4 anos ( ) 4 a 8 anos ( ) 8 anos ou mais 
Aposentado: ( ) sim ( ) não 
Ocupação antes de aposentar: _______________________________________________ 
Ocupação Atual:______________________ 
Possui filhos:_____________________ Quantidade de dependentes: _______________ 
Prática alguma atividade física: ( ) sim ou ( ) não 
Peso:__________________________________________________ 
Altura: _________________________________________________ 
 
Condição socioambiental:___________________________________________________ 
 
Comorbidades: __________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
Medicamentos:___________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
Antecedentes cirúrgicos: __________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
 
• Dados Vitais 
- Pressão arterial:__________________________________________________________ 
- Frequência cardíaca:______________________________________________________ 
- Frequência respiratória:____________________________________________________ 
- Saturação:______________________________________________________________ 
- Temperatura:____________________________________________________________ 
OBS: 
________________________________________________________________________ 
 
• Queixa principal: 
________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
 
• Expectativa com a fisioterapia: 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
 
 
 
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• Expectativa do cuidador com a fisioterapia: 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
 
Anamnese 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
HDA e HDP 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
 
Inspeção: 
 
Coloração da pele 
( ) hipocorada ( ) hipercorada ( ) normocorada 
 
Hidratação da pele 
( ) hidratada ( )desidratada 
 
Cianose: ( ) central ( ) periférica ( )acianótico 
 
( )Ictérico ( ) Anictérico 
 
Palpação: 
 
Integridade da pele: _______________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
 
Presença de deformidade: __________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
 
Edema: ( )Anasarca ( )Ascite 
Odor: ___________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
 
Postura:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
 
Locomoção:______________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
 
Trofismo 
( )Hipertrófico 
( )Eutrófico 
( )Atrófico 
 
 
 
 
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Índice de Massa Corpórea 
Cálculo de IMC:________________________________________________________ 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
 
 
Avaliação nutricional:______________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. FUNÇÃO RESPIRATORIA: 
 Tipo de tórax: 
 
 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
 
Cirtometria 
 Inspiração máxima Expiração máxima 
Medida axilar: 
Medida mamilar: 
Medida processo xifoide: 
Medida umbilical: 
 
Índice Diafragmático: 
 
ID: 0,5 misto 
ID: > 0,5 padrão abdominal 
ID: < 0,5 padrão apical 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
 
Ritmo Respiratório 
( ) ritmo normal 
( ) expiração prolongada 
( ) ritmo patológico: ____________________________ 
Expansibilidade do tórax: 
( ) Simétrico 
( ) Assimétrico 
 
 
 
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Elasticidade do tórax 
( ) normal 
( ) aumentada 
( ) reduzida 
 
Percussão torácica: 
( ) a timpânico 
( ) timpânico 
( ) maciço 
( ) submaciço 
 
Ausculta Pulmonar: 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
 
Ausculta cardíaca: 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
2. FUNÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA 
Forca e flexibilidade 
 
 
 
 
 
 
 
 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
• Teste de pressão manual da panturrilha 
• Teste ortopédico específico 
 
 
 
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3. Função neurológica: 
Sensibilidade 
Tátil ( ) preservada ( ) ausente 
Térmica: ( ) preservada ( ) ausente 
Dolorosa: ( ) preservada ( ) ausente 
 
Equilíbrio 
→ Dinâmico: ( ) preservada ( ) ausente 
→ Estático: ( ) preservada ( ) ausente 
 
Coordenação 
→ Dinâmico: ( ) preservada ( ) ausente 
→ Estático: ( ) preservada ( ) ausente 
 
Tônus musculares 
 ( ) normotônico ( ) hipotônico ( ) hipertônico 
 
Reflexos 
→ Bíceps braquial: ( ) preservada ( ) ausente 
→ Tríceps braquial: ( ) preservada ( ) ausente 
→ Deltoide: ( ) preservada ( ) ausente 
→ Patelar: ( ) preservada ( ) ausente 
→ Tendão de aquiles: ( ) preservada ( ) ausente 
 
4. Avaliação postural: 
Vista anterior: 
CABEÇA: 
OMBRO: CLAVÍCULA: 
TRIÂNGULO DE TALLES: 
CRISTAS ILÍACAS: 
JOELHO: 
PATELAS: PÉ: 
Vista posterior: 
CABEÇA: 
COLUNA TORÁCICA:COLUNA LOMBAR: 
ESCOLIOSE: 
OMBRO: 
ESCÁPULA (espinha ilíaca): 
TRIÂNGULO DE TALLES: 
ESPINHAS ILÍACAS PÓSTERO-SUPERIORES (EIPS): 
ALTURA DAS CRISTAS ILÍACAS: 
JOELHO: Valgo; 
TORNOZELO: 
Lateral Direita: 
CABEÇA: Protusa; 
OMBRO: Protuso; 
COLUNA CERVICAL: 
COLUNA TORÁCICA: 
COLUNA LOMBAR: 
COLUNA SACRAL: 
CINTURA PÉLVICA: FICAR; 
 
 
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ARTICULAÇÃO DO QUADRIL: 
ARTICULAÇÃO DO COTOVELO: 
JOELHOS: 
ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO (Ângulo tíbio-társio): 
Lateral Esquerda: 
CABEÇA: 
OMBRO: 
COLUNA CERVICAL: 
COLUNA TORÁCICA: 
COLUNA LOMBAR: 
COLUNA SACRAL 
CINTURA PÉLVICA: 
ARTICULAÇÃO DO QUADRIL: 
ARTICULAÇÃO DO COTOVELO: 
JOELHOS: 
ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO: 
 
 
5. Avaliação Da mobilidade e transferência: 
Deitado - Sentado - Em Pé 
 
Testes Get up and Go: 
________________________________________________________________________
____________________ 
Teste Time Get up nad Go: 
________________________________________________________________________
_ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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6. Avaliação Da marcha: 
Realiza a marcha adequadamente ( )sim ( )não 
Utiliza dispositivos de auxilio: ________________________________________________ 
 
Testes de equilíbrio 
 - Teste de Romberg: ( )positivo ( )negativo 
 - Teste de Romberg sensibilizado: ( )positivo ( )negativo 
 
Teste de Marcha de Tinetti 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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7. Avaliação Da Dor: 
 
 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________ 
 
 
8. Avalição Funcional 
 
Mini Exame de Estado Mental (MEEM) 
Questão Resposta ( ) Certo ( )Errado 
Que dia é hoje? ( ) Certo ( )Errado 
Em que mês estamos? ( ) Certo ( )Errado 
Certo Errado Em que ano estamos? ( ) Certo ( )Errado 
Que horas são aproximadamente? ( ) Certo ( )Errado 
Em que local nós estamos? ( ) Certo ( )Errado 
Que local é este aqui? ( ) Certo ( )Errado 
Você sabe o nome deste bairro ou de uma rua 
próxima? 
( ) Certo ( )Errado 
Em que cidade estamos? ( ) Certo ( )Errado 
Em que estado estamos? ( ) Certo ( )Errado 
Vou dizer 3 palavras e gostaria que o (a) sr(a). 
repetisse logo em seguida: CARRO – VASO – 
TIJOLO 
( ) Certo ( )Errado 
Gostaria que o(a) sr(a) me dissesse quanto é: ( ) Certo ( )Errado 
O(a) sr(a) consegue se lembrar das 3 palavras 
que pedi agora pouco? 
( ) Certo ( )Errado 
Mostre um relógio ao entrevistado e peça que 
diga o nome. 
( ) Certo ( )Errado 
Mostre uma caneta ao entrevistado e peça que 
diga o nome 
( ) Certo ( )Errado 
Preste atenção, vou dizer uma frase e quero que 
o sr(a). repita logo a seguir: "nem aqui, nem ali, 
nem lá” 
( ) Certo ( )Errado 
Agora pegue este papel com a mão direita, 
dobre-o no meio e coloque no chão. 
( ) Certo ( )Errado 
Vou lhe mostrar um papel onde está escrito uma ( ) Certo ( )Errado 
 
 
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frase. Gostaria que fizesse o que está pedindo. 
FECHE OS OLHOS 
Gostaria que escrevesse uma frase da sua 
escolha, qualquer uma, não precisa ser grande. 
( ) Certo ( )Errado 
Vou lhe mostrar um desenho e gostaria que o(a) 
sr(a) copiasse, tentando fazer o melhor possível. 
(considerar apenas se houver 2 pentágonos 
interseccionados, 10 ângulos, formando uma 
figura com 4 lados). 
( ) Certo ( )Errado 
 
 
Questões: 
Escala de Depressão: Não Sim 
1. De um modo geral, você está satisfeito com sua vida? 
2. Você abandonou muitas de suas atividades e interesses? 
3. Você sente que sua vida está vazia? 
4. Você se aborrece com frequência? 
5. Você fica de bom humor a maior parte do tempo? 1 0 
6. Teme que algo ruim lhe aconteça? 0 1 
7. Você se sente feliz a maior parte do tempo? 1 0 
8. Você sente que sua situação não tem solução? 0 
9. Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? 0 1 
10. Você sente que tem mais problemas de memória que a maioria das 
outras pessoas? 
 
11. Você acha maravilhoso estar vivo? 
12. Você se sente inútil nas atuais circunstâncias? 
13. Você se cheia de energia? 
14. Você acha que a sua situação é sem esperança? 
15. Você sente que a maioria das pessoas esta melhor que você? 
 
 
Escala de Barthel 
ATIVIDADE PONTUAÇÃO 
ALIMENTAÇÃO 
0 = incapacitado 
5 = precisa de ajuda para cortar, passar manteiga etc., ou 
dieta modificada 
10 = independente 
 
BANHO 
0 = dependente 
5 = independente (ou no chuveiro) 
 
ATIVIDADES ROTINEIRAS 
0 = precisa de ajuda com a higiene pessoal 
5 = independente rosto/cabelo/dentes/barbear 
 
VESTIR-SE 
0 = dependente 
5 = precisa de ajuda, mas consegue fazer uma parte sozinho 
10 = independente (incluindo botões, zíper, laços etc.) 
 
INTESTINO 
0 = incontinente (necessidade de enemas) 
5 = acidente ocasional 
10 = continente 
 
SISTEMA URINÁRIO 
 
 
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0 = incontinente, ou cateterizado e incapaz de manejo 
5 = acidente ocasional 
10 = continente 
USO DO TOILET 
0 = dependente 
5 = precisa de alguma ajuda parcial 
10 = independente (pentear-se, limpar-se) 
 
TRANSFERÊNCIA (DA CAMA PARA A CADEIRA E 
VICE-VERSA) 
0 = incapacitado, sem equilíbrio para ficar sentado 
5 = muita ajuda (uma ou duas pessoas, física), pode sentar-se 
10 = pouca ajuda (verbal ou física) 
15 = independente 
 
MOBILIDADE (EM SUPERFICIES PLANAS) 
0 = imóvel ou < 50 metros 
5 = cadeira de rodas independente, incluindo esquinas, > 50 
metros 
10 = caminha com a ajuda de uma pessoa (verbal ou física) > 
50 metros 
15 = independente (mas pode precisar de alguma ajuda; 
como exemplo, bengala) > 50 metros 
 
ESCADAS 
0 = incapacitado 
5 = precisa de ajuda (verbal, física, ou ser carregado) 
10 = independente 
 
 
 
Escala de Katz 
Área de funcionamento 
 
Independente/Dependente 
Tomar banho (leito, banheira ou chuveiro) 
() não recebe ajuda (entra e sai da banheira sozinho, se 
este for o modo habitual de tomar banho) 
() recebe ajuda para lavar apenas uma parte do corpo 
(como, por exemplo, as costas ou uma perna) 
( ) recebe ajuda para lavar mais de uma parte do corpo, ou 
não toma banho sozinho 
 
2. Vestir-se (pega roupas, inclusive peças íntimas, nos 
armários e gavetas, e manuseia). 
(Fechos, inclusive os de órteses e próteses, quando forem 
utilizadas). 
( ) pega as roupas e veste-se completamente, sem ajuda 
 ( ) pega as roupas e veste-se sem ajuda, exceto para 
amarrar os sapatos 
( ) recebe ajuda para pegar as roupas ou vestir-se, ou 
permanece parcial ou 
Completamente sem roupa 
 
Uso do vaso sanitário (ida ao banheiro ou higiene 
íntima e arrumação das roupas) 
( ) vai ao banheiro ou local equivalente, limpa-se e ajeita 
as roupas sem ajuda (pode usar 
objetos para apoio como bengala, andador ou cadeira de 
rodas e pode usar comadre ou 
urinol à noite, esvaziando-o de manhã) 
( ) recebe ajuda para ir ao banheiro ou local equivalente, 
ou para limpar-se, ou para ajeitar as 
roupas após evacuação ou micção, ou para usar a 
 
 
 
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comadre ou urinol à noite 
( ) não vai ao banheiro ou equivalente para eliminações 
fisiológicas. 
Transferência 
( ) deita-se e sai da cama, senta-se e levanta-se da 
cadeira sem ajuda (pode estar usando objeto 
para apoio, como bengala ou andador) 
( ) deita-se e sai da cama e/ou senta-se e levanta-se da 
cadeira com ajuda 
( ) não sai da cama 
 
4. Transferência 
( ) deita-se e sai da cama, senta-se e levanta-se da 
cadeira sem ajuda (podeestar usando objeto 
para apoio, como bengala ou andador) 
( ) deita-se e sai da cama e/ou senta-se e levanta-se da 
cadeira com ajuda 
( ) não sai da cama 
 
5. Continência 
( ) controla inteiramente a micção e a evacuação (I) 
( ) tem “acidentes” ocasionais (D) 
( ) necessita de ajuda para manter o controle da micção e 
evacuação; usa cateter ou é incontinente 
 
6. Alimentação 
( ) alimenta-se sem ajuda (I) 
( ) alimenta-se sozinho, mas recebe ajuda para cortar 
carne ou passar manteiga no pão (I) 
( ) recebe ajuda para alimentar-se, ou é alimentado 
parcialmente ou completamente pelo uso de 
cateteres ou fluidos intravenosos 
 
Interpretação (Katz) 
0: independente em todas as seis funções; 
1: independente em cinco funções e dependente em uma função; 
2: independente em quatro 
funções e dependente em duas; 
3: independente em três funções e dependente em três; 
4: independente em duas funções e dependente 
em quatro; 
5: independente em uma função e dependente em cinco funções; 
6: dependente em todas as seis funções. 
 
 
 
Escala de Lawton 
Atividades Pontuação 
1- Capacidade de usar o telefone: 
- É capaz de utilizar o telefone por iniciativa própria. 
- É capaz de responder as ligações, porém necessita de 
ajuda ou aparelho especial para discar. 
- Completamente incapaz para o uso do telefone. 
 
3 
 
2 
1 
2- Compras: 
- É capaz de realizar todas as compras necessárias sem 
ajuda ou supervisão. 
- Necessita de supervisão para fazer as compras. 
- Completamente incapaz de fazer compras, mesmo que 
com supervisão. 
 
 
3 
2 
1 
3- Preparar refeições: 
 
 
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- É capaz de preparar as refeições sem ajuda ou 
supervisão. 
- É capaz de preparar as refeições com supervisão ou 
ajuda parcial 
- É incapaz de preparar as refeições. 
3 
 
2 
 
1 
4- Tarefas domésticas: 
- É capaz de realizar todo o trabalho sem ajuda ou 
supervisão. 
- É capaz de realizar apenas o trabalho doméstico leve ou 
necessita de ajuda ou supervisão. 
Incapaz de realizar qualquer trabalho doméstico. 
 
 
3 
 
2 
1 
4.1- Trabalhos manuais e pequenos reparos em casa: 
-É capaz sem ajuda ou supervisão . 
-Realiza pequenos trabalhos com ajuda ou supervisão. 
-Incapaz de realizar trabalhos manuais e pequenos 
reparos em casa. 
 
3 
2 
1 
 
 
5- Lavar roupas 
-É capaz de lavar toda a roupa sem ajuda ou supervisão. 
-É capaz de lavar apenas peças pequenas ou necessita 
de ajuda ou supervisão 
-Incapaz de lavar qualquer peça de roupa 
 
3 
2 
 
1 
6- Meio de transporte: 
-É capaz de dirigir carros ou viajar sozinho de ônibus, 
trem, metrô e táxi. 
-Necessita de ajuda e/ou supervisão quando viaja de 
ônibus, trem, metrô e táxi. 
-Incapaz de utilizar qualquer meio de transporte. 
 
 
 
3 
 
2 
1 
7- Manuseio de medicação: 
- É capaz de tomar e qualquer medicação na hora e na 
dose corretas sem supervisão. 
- Necessita de lembretes e de supervisão para tomar a 
medicação nos horários e doses corretas. 
- É incapaz de tomar medicação. 
 
 
3 
 
2 
1 
8- Manuseio de dinheiro 
- É capaz de administrar seus assuntos econômicos, 
pagar contas, manusear dinheiro, preencher Cheque. 
- É capaz de seus assuntos econômicos, porém necessita 
de ajuda com cheques e pagamentos de contas. 
- Incapaz de lidar com dinheiro. 
 
 
3 
 
2 
1 
 
Interpretação: 
9 pontos: totalmente dependente; 
10 a 15 pontos: dependência grave; 
16 a 20 pontos: dependência moderada; 
21 a 25 pontos dependência leve; 
25 a 27 pontos: independente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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9. Diagnostico Fisioterapêutico 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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