ROTEIRO ANAMNESE

Prévia do material em texto

ROTEIRO PRÁTICA ANAMNESE 
Entrevista e Anamnese 
Entrevista: conversa com um propósito 
Objetivos: Estabelecer uma relação de confiança e apoio; Colher informações; Fornecer 
informações 
- Enquanto ouvimos a história, já vamos criando as hipóteses sobre as queixas relatadas pelo 
paciente. 
- É muito mais do que fazer uma série de perguntas desconexas. 
 
Anamnese: estrutura e propósitos 
Anamnese abrangente: 
- Dados de identificação e origem 
- Queixa ou queixas principais 
- História da doença atual (HDA) 
- História patológica pregressa (HPP) 
- História familiar (HF) 
- História pessoal e social (HS) 
- Revisão de sistemas 
 
Anamnese abrangente: Anamnese orientada por problemas 
Informação subjetiva e informação objetiva: 
1. Subjetiva: 
O que o paciente nos conta 
 
Ex: Sra. G., cabeleireira, de 54 anos, refere uma pressão no tórax esquerdo “como se um 
elefante estivesse sentando em mim”, que se irradia para o pescoço e o braço esquerdo. 
2. Objetiva: 
O que nós detectamos ao exame 
Ex: Sra. G., é uma mulher branca, de meia-idade, fora de forma, agradável e cooperativa. 
Pressão arterial 160/80mmHg; frequência cardíaca 96bpm, regular; frequência respiratória 
24ipm, apirética. 
 
Dados de identificação 
- Data e horário da anamnese (pp em situações de urgência, emergência ou de internação) 
- Nome, idade, sexo, situação conjugal e profissão 
- Fonte da história: o próprio paciente, um membro da família, amigo, encaminhamento 
médico ou prontuário 
- Fonte de encaminhamento 
- Queixa ou queixas principais 
 
História da doença atual (HDA) 
- Relato completo, claro e cronológico dos problemas que motivaram a consulta 
- Narrativa contendo quando iniciaram os sintomas, a situação em que surgiu, suas 
manifestações e tratamentos realizados 
 
Os 7 atributos de um sintoma: 
- Localização (Onde se situa? Apresenta irradiação) 
- Qualidade (Quais suas características?) 
- Quantidade ou gravidade (Quanto incomoda?) 
- Cronologia (Em que momento se inicia? Quanto tempo dura? Qual a frequência?) 
- Situação em que acontecem (Alguma situação que contribui para surgir os sintomas?) 
- Fatores que agravam ou aliviam os sintomas (O que melhora ou piora os sintomas?) 
- Manifestações associadas (Percebeu alguma outra mudança que acompanha o sintoma?) 
 
Medicamentos em uso 
- Nome, dose, via de administração e frequência de uso 
- Remédios caseiros, drogas vendidas sem prescrição, vitaminas, minerais, fitoterápicos, 
pílula anticoncepcional e remédios emprestados por outro membro da família ou amigos 
- Alergias medicamentosas: erupções cutâneas ou náuseas 
- Alergias alimentares, insetos ou fatores ambientais 
 
- Uso de tabaco: industrializado, eletrônico, rolo, charuto, quantidade, frequência, 
duração do vício e tempo de abstinência (se tentou parar) 
- Uso de álcool e drogas 
- Tipo de bebida, tipo de droga: Frequência 
* Essas informações também podem ser trazidas na HS 
 
História patológica pregressa (HPP) 
- Doenças da infância (sarampo, rubéola, caxumba, coqueluche, catapora, FR, pólio) 
- Doenças do adulto: 
- Clínica: diabetes, hipertensão, hepatite, asma, HIV, internações pregressas (quantidade e 
sexo dos parceiros e práticas de risco sexual) 
- Cirúrgica: datas, indicações e tipos de cirurgias 
- GO: história obstétrica, menstrual, planejamento familiar 
- Psiquiátrica: datas, diagnósticos, internações e tratamentos 
- Medidas de manutenção da saúde 
- Imunizações (tétano, coqueluche, difteria, pólio, sarampo, rubéola, caxumba, influenza, 
Hepatite B) 
- Exames de triagem (tetes tuberculínicos, citologia oncótica, mamografia, sangue oculto nas 
fezes, dosagem de colesterol) 
 
História familiar (HF) 
- Idade e saúde ou idade e causa de óbito dos integrantes da família 
- Pais, avós, irmãos, filhos e netos 
- Doenças específicas na família: hipertensão, doença coronariana, níveis elevados de 
colesterol, AVC, diabete, doença renal ou tireoidiana, câncer, doença mental, suicídio, 
dependência de álcool ou drogas e alergias 
- Relatar se alguém na família apresenta os mesmos sintomas relatados pelo paciente 
História pessoal e social (HS) 
- Nível educacional (profissão e última série cursada) 
- Família de origem; Domicílio atual 
- Situação financeira e aposentadoria 
- Interesses pessoais 
- Estilo de vida (exercício e dieta) 
- Atividades de lazer, crenças religiosas e espirituais 
 
Revisão de sistemas 
- Abordamos questões ainda não levantadas 
- Queixas que não foram consideradas principais 
- Seguir uma ordem sistemática - evitar esquecimentos! 
 Geral 
- Mudanças recentes de peso (quando o paciente referir emagrecimento, pergunte a ele o 
quanto emagreceu e em quanto tempo - perda de 5% do peso em 6 meses ou 10%, em um 
ano, sem que tenha feito nenhum regime) 
- Fraqueza, fadiga, febre, alteração de apetite, alteração de memória, variações do humor, 
como tristeza frequente, ansiedade 
- “Rastreio” de depressão: sente-se triste a maior parte do tempo nas últimas 2 semanas ou 
mais e se o paciente perdeu interesse em atividades que antes lhe eram prazerosas, o que é 
chamado de anedonia 
- Pensamento em suicídio ou se já planejou algo 
 
 Dermatológico 
- Erupções; Nódulos; Feridas; Prurido (coceira); Ressecamento; Alterações em cabelos ou 
unhas; Mudanças de tamanho ou cor de verrugas e manchas; 
 
 Cabeça 
- Cefaleia (dor de cabeça) 
- Alteração na acuidade visual (uso de óculos/lentes de contato, presença de pontos, luzes 
piscantes, histórico de glaucoma, catarata) 
- Alteração na acuidade auditiva (presença de zumbido, vertigem, otalgia (dor no ouvido), 
uso de aparelho auditivo) 
- Congestão nasal frequente, dor de garganta frequente (odinofagia, disfagia) 
ageusia (ausência do paladar) 
hipogeusia (diminuição da capacidade do paladar) disgeusia (capacidade distorcida do 
paladar) 
parageusia (distorção da sensação do paladar na presença de estímulo) 
fantogeusia (distorção da percepção do paladar, porém sem presença de estímulo) 
 
 Mamas 
- Nódulos; Dor ou desconforto; Presença de secreção mamilar 
 
 Respiratório 
- Frequência de tosse 
- Escarro (cor, quantidade) 
- Hemoptise (presença de sangue vivo ao tossir) 
- Hemoptoico (sangue misturado como o escarro) 
- Dispneia (dificuldade para respirar) 
- Chiado no peito 
 
 Cardiovascular 
- Dor ou desconforto torácico 
- Palpitações 
- Ortopneia (dispneia em decúbito horizontal, ou seja, ao deitar-se) 
- Dispneia paroxística noturna (paciente costuma dizer que acorda com a sensação de estar 
se sufocando) 
 
 Gastrointestinal 
- Dificuldade de deglutição 
- Pirose (dor em queimação em região retroesternal) 
- Frequência da defecação (cor e volume das fezes, dor a defecação (tenesmo), sangramento 
retal ou fezes escuras (hematoquezia ou hemorragia retal) 
- Hemorroidas, constipação, diarreia 
- Dor abdominal, intolerância alimentar, eructação ou flatulência excessiva 
 
 Urinário 
- Frequência de diurese 
- Poliúria (excesso de vezes que o paciente urina) 
- Nictúria (acordar a noite para urinar) 
- Urgência, queimação ou dor durante a micção (disúria) 
- Hematúria (presença de sangue na urina) 
- Infecções urinárias 
- Dor lombar ou renal, cálculos renais, cálculo ureteral 
- Dor suprapúbica 
- Incontinência, nos homens, redução do calibre ou força do jato urinário 
- Hesitação ou eliminação involuntária de pequena quantidade de urina 
 
 Genital 
- Hábitos, interesse, função e satisfação sexuais 
- Homens: Hérnias; secreções ou feridas no pênis; dor ou massas testiculares; dor ou edema 
de bolsa escrotal. 
- Mulheres: Dismenorreia; TPM; sangramento pós-menopausa; dispareunia; sinusorragia; 
secreção vaginal, prurido, feridas, nódulos. 
 
 Musculoesquelético 
- Dor muscular ou articular, dor nas costas (descrever a localização das articulações ou 
músculos acometidos) 
- Edema; Eritema; Dor; Sensibilidadee rigidez; Fraqueza ou limitação de movimentos ou 
das atividades 
- Cronologia dos sintomas (exemplo: manhã ou noite), duração e histórias de trauma 
 
 Membros/Vascular periférico 
- Dor muscular aos esforços, com melhora ao repouso (claudicação intermitente - diferenciar 
de dor neurogênica) 
- Veias varicosas 
- Edema em panturrilhas, pernas ou pés 
- Alterações de cor nas pontas dos dedos ou artelhos durante tempo frio 
- Edema com rubor ou dor. 
 
 Hipótese Diagnóstica e Conduta