7- Exame físico coração

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Dor torácica 
É um dos temas mais importantes da Medicina
Quase todo o resto perde importância quando estamos frente a um quadro de dor no peito, pois a avaliação imprecisa deste sintoma pode ter sérias consequências Doença coronariana é a principal causa de morte no mundo
Dor Isquêmica
É a desproporção entre a oferta e a demanda de oxigênio ao nível da fibra miocárdica Hipóxia Celular
Na isquemia miocárdica, ocorre estimulação das terminações nervosas da adventícia das artérias e do próprio músculo por substâncias químicas liberadas durante a contração
Causas 
Redução da oferta quase sempre está relacionada ao aumento da resistência coronária:
Anatômico (aterosclerose e/ou trombose)
Funcional (vasoespasmo)
Aumento do consumo de O2
Elevação da contratilidade
Elevação da FC
Elevação da pré-carga
Elevação da pós-carga
Características Semiológicas da Dor Isquêmica
Localização retroesternal / precordial
Com ou sem irradiação
Irradiação: 
Membros Superiores
Ombros
Região cervical
Mandíbula
Nuca
Região epigástrica
Região interescápulovertebral
Quase sempre do tipo constritivo, em “aperto”, “opressão”, “peso”
Início gradual 
Para caracterizá-la, o paciente leva a mão fechada ao peito
Outros tipos são a dor em queimação ou ardência, formigamento ou facada
Angina de Peito (Angina Estável)
Sua origem é “apenas” a hipoxia miocárdica, sem alteração necrobiótica
Ocorre por obstrução fixa de uma artéria coronária caracterizada por dor torácica, em geral retroesternal, desencadeada por esforço físico, refeições volumosas ou estresse emocional
Duração de 30 segundos a 15 min
Alívio pelo repouso ou uso de nitrato sublingual 
Sem alteração de suas características por pelo menos 2 meses
Aparecimento regular
Angina instável
Situada no meio do espectro clínico da cardiopatia isquêmica, incluindo desde a angina de peito de início recente até dor intensa e prolongada em repouso, às vezes indistinguível clinicamente do infarto agudo do miocárdio
Em geral, a duração da dor ultrapassa 20 min
A angina instável relaciona-se com a fissura ou ruptura de uma placa ateromatosa, local em que se instala trombose, acompanhada quase sempre de espasmo coronário
Início recente
Fatores desencadeantes ou agravantes
A dor da Angina de Peito ocorre quase invariavelmente após esforço físico, mas pode ser desencadeada por todas as condições que aumentam o trabalho cardíaco, tais como emoções, taquicardia, refeição copiosa.
Infarto agudo do miocárdio
Trata-se de uma área de necrose do
miocárdio consequente a uma isquemia intensa, causada por oclusão súbita de um ramo principal de uma das artérias coronárias
Embora, em pequeno número de pacientes, possa ficar sem manifestação dolorosa, a dor é o sintoma principal desta afecção
Características Semiológicas 
Surge, em geral, com o paciente em repouso
Apresenta duração prolongada (várias horas, geralmente)
Não alivia com nitritos sublinguais, necessitando de opiáceos para desaparecer
Mal-estar, sudorese profusa e ansiedade
A expressão facial do paciente pode ser de sofrimento intenso, o pulso radial torna-se mais rápido e costuma haver queda da pressão arterial
À ausculta do coração, é possível constatar diminuição de intensidade das bulhas cardíacas
Sintomas Concomitantes
Náuseas, vômitos 
Sudorese fria
Ansiedade/agitação
Palpitação 
Dispnéia
Síncope / lipotimia
Equivalente Anginoso
“Infarto sem dor”
Mulheres, idosos, diabéticos
Náuseas
Dispneia
Sudorese
Eructações
“Indigestão”
Dor Pericárdica
Agrava-se com a respiração e com o decúbito dorsal
O paciente tem alívio quando inclina o tórax para frente ou ao se colocar na posição genupeitoral
Pericardites ou derrame pericárdico volumoso
Dor contínua
Localizada em qualquer ponto da região precordial, sendo mais comum na borda esternal esquerda, na altura do 2º, 3º e 4º intercostos
Piora com a inspiração profunda
Sem relação com o esforço. 
Sem irradiação
Pode haver febre
Ausculta = atrito pericárdico, raro de conseguir auscultar 
Menos comum que a isquêmica
Dor Aórtica
Dissecção aguda de um aneurisma de aorta.
Início súbito, muito intensa, do tipo lancinante
Localização retroesternal ou face anterior do tórax
Durante a crise dolorosa o paciente fica inquieto 
Separação das camadas da parede arterial, particularmente da adventícia, com súbita distensão das terminações nervosas
Palpitações 
Percepção incomoda dos batimentos cardíacos 
Causas
Taquicardia
Pausas compensatórias
Estados hipercinéticos
Hipertrofia ventricular
Início súbito de uma bradicardia causada por bloqueio completo
Consumo de substâncias estimulantes
Esforço físico
Ansiedade
Interrogar ao paciente
Número (isolada ou em salva)
Frequência
Horário de aparecimento
Duração
Fatores desencadeantes
Sintomas associados: síncope, lipotimia, dor torácica
Dispneia 
Dispneia de Esforço
Grandes esforços
Subir escadas
Andar depressa
Caminhar em uma rampa
Praticar um esporte
Médios esforços
Andar em local plano a passo normal
Subir alguns degraus
Arrumar a cama
Varrer a casa
Pequenos esforços
Tomar banho
Trocar de roupa
Mudar de posição na cama
Caminhar pequenas distâncias
Repouso
Ao falar
Ao comer
Dispneia de decúbito
Dispnéia ao deitar
Uso de vários travesseiros
Ortopneia
Obriga o paciente a sentar
Mãos na borda do colchão
Pernas para fora da cama
Dispneia Paroxística Noturna
Ocorre com mais frequência à noite
Sua característica principal consiste no fato de o paciente acordar com intensa dispneia, a qual se acompanha de sufocação, tosse seca e opressão torácica, sendo obrigado a sentar-se na beira do leito ou levantar-se da cama
Lipotímia
Obnubilação paroxística e rápida da consciência
Visão turva / borrada
Perda parcial do tônus muscular dor membros, com ou sem queda do corpo
Não ocorre a perda completa da consciência
Dura segundos
Rapidamente reversível
Síncope 
Perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postural
Queda completa do corpo
Quase sempre o quadro evolui rapidamente para a recuperação da consciência
Em geral não ocorre a liberação de esfíncteres
Sintomas premonitórios são frequentes, mas não universais: sensação de fraqueza, tonturas, sudorese e palidez
Análise do episódio 
Tempo de duração
Ocorrência ou não de convulsão
Incontinência fecal ou urinária
Mordedura da língua
Sudorese e palidez 
Sintomas que precederam o icto (palpitação, dor torácica, escotomas, movimentos involuntários)
Manifestações surgidas após a recuperação da consciência (estado pós-ictal)
Condições gerais do doente
Tempo decorrido desde a última alimentação
Grau de hidratação
Tensão emocional
Histórico de doença recente ou prévia 
No período pós-sincopal, pode haver confusão mental, cefaleia, tonturas e mal-estar, mas o paciente pode voltar a si sem sentir praticamente nada (≠ paralisia de Todd)
Causas cardiovasculares (diminuição do fluxo sanguíneo cerebral)
Arritmias e distúrbios da condução
Diminuição do débito cardíaco (IAM, TEP...)
Estenose aórtica
Hipotensão postural ou ortostática
Hipovolemia aguda
Obstruções “extracardíacas” do fluxo de sangue
Aterosclerose cerebral e de vasos da crossa da aorta
Reflexo da tosse
Tamponamento cardíaco
Manobra de Valsalva
Metabólicas
Hipoglicemia
Alcalose respiratória por hiperventilação (ansiedade)
Hipoxia
Síncope neurogênica
Síndrome do seio carotídeo
Síncope vasovagal
Síncope da “micção”
Epilepsia
Psicogênica
Edemas 
Edema na Insuficiência Cardíaca 
Principalmente membros inferiores, pela ação da gravidade
Perimaleolar pernas coxas raíz de coxas parede abdominal
Em geral é bilateral
Intensifica-se com o decorrer do dia, chegando à máxima intensidade no período da tarde (edema vespertino)
Diminui ou desaparece com o repouso noturno
Pacientes acamados: regiões sacral, glútea e parede abdominal
Cacifo ou “Sinal de Godet”
Refluxo Hepatojugular
Nos pacientes com cardiopatia, deve-se fazer a compressão da superfície hepática com a palma da mão
Após uma compressão firme e contínua, o examinador observa se há enchimento e turgência da veia jugular externa direita (o paciente deve ter a cabeça voltada à esquerda,para facilitar a observação)
Em caso positivo, diz-se que há refluxo hepatojugular, o que representa um dos sinais da insuficiência ventricular direita
Hipoalbuminemia
Causas 
Síntese diminuída
Cirrose
Perda de parênquima hepático
Catabolismo aumentado
Desnutrição proteica
Doenças inflamatórias agudas ou crônicas
Aumento da perda
Síndrome nefrótica
Enteropatia perdedora de proteínas
Queimaduras extensas (perda exsudativa)
Drenos Cirúrgicos
Distribuição alterada: aumento do fluxo de proteínas para o interstício
Alteração da permeabilidade capilar
Função linfática alterada
Exame Físico 
Ictus cordis = Ponta do coração
Avalia-se a extensão do ictus cordis procurando-se determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo. Em
condições normais, corresponde a 1 ou 2 polpas digitais
Hipertrofias Ventriculares
Aumento da intensidade
Choque brusco e menos amplo
Impulsiona as polpas digitais com maior vigor
Ictus propulsivo ou cupuliforme
Dilatações ventriculares
Choque forte, porém permanece maior tempo em contato com a mão
Não é brusco e é bastante amplo (três ou mais polpas digitais)
Ictus globoso ou difuso
Bulbas 
As válvulas atrioventriculares se fecham, é o primeiro tum que se ausculta 
Diástole ventricular - Logo depois o ventrículo relaxa, as válvulas semilunares se fecham, é o Ta, segunda ausculta
Focos de ausculta
Estenose Aórtica
É um estreitamento da válvula aórtica. Essa válvula é a que permite o fluxo de sangue desde o ventrículo esquerdo do coração até a aorta, e dela para o corpo
A estenose impede a válvula de abrir corretamente, forçando o coração a trabalhar mais para bombear o sangue através da válvula
Causas
Moléstia reumática
Valva aórtica bicúspide
Degeneração senil
Achados
Sopro sistólico de ejeção, com máxima intensidade na área aórtica
Irradiação para o pescoço
Sopro mesossistólico em diamante (crescendo-descrescendo)
Insuficiência Aórtica 
Transtorno da válvula aórtica caracterizado pelo retorno do sangue da aorta para o ventrículo esquerdo do coração durante a diástole ventricular
Causas
Moléstia reumática
Endocardite infecciosa
LUES
Degeneração senil
Dissecção
Achados
Sopro diastólico na área aórtica ou aórtica acessória
Irradiação para baixo
Alta frequência, aspirativo
Estenose Mitral
Causas
Moléstia reumática
Degeneração senil
Anomalia congênita
Achados
1ª bulha hiperfonética
Estalido de abertura mitral (início da diástole)
Sopro mesodiastólico com reforço pré-sistólico na área mitral (ruflar diastólico). 
DLE de Pachon
Insuficiência Mitral 
Causas
Moléstia reumática
Prolapso Valva Mitral
Endocardite Infecciosa
Achados
Sopro sistólico de regurgitação
Mais audível na área mitral
O sopro pode recobrir a 1ª bulha