SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

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o Coleta de dados histórico de enfermagem 
Só o enfermeiro, exame físico 
o Diagnostico de enfermagem 
Só o enfermeiro, uso do Nanda 
o Planejamento de enfermagem 
Só o enfermeiro 
Planejo a assistência 
o Implementação 
Ambos os profissionais 
Colocar em pratica o planejamento 
o Avaliação 
Só o enfermeiro 
Avaliar se tudo aquilo que você planejou e 
implementou teve resultado positivo 
- Um depende do bom empenho do outro 
- Não olhamos só a doença, olhamos o paciente 
como um todo (diagnostico de enfermagem) 
- É preciso fazer uma boa anamnese e um bom 
exame físico para aí sim partir para o diagnostico 
o Promoção da saúde 
o Manutenção da Saúde 
o Recuperação da pessoa doente 
o Prevenção da extensão da sequela da doença 
o Prevenção de complicações/tratamento 
o Prevenção de dependência nociva 
o Prevenção de sofrimento evitável 
o Prevenção da morte 
- Não cuidamos só da doença, é um amplo 
atendimento 
 
- Usado nas 5 etapas 
Promove a continuidade do cuidado e a redução 
de omissões 
 
 
 
Individualiza o paciente no cuidado. Ex: tenho 5 
pacientes diabéticos, eu não posso tratá-los da 
mesma forma 
Ser criativo e flexível na prática, dar o seu melhor 
nas possibilidades existentes 
Definição = processo sistemático, contínuo 
planejado e racionalizado 
Objetivo = identificar problemas, estabelecer 
planos e metas para o cuidado 
Organizado, por causa das etapas 
Dinâmico, pela evolução ou não do paciente 
Adaptável, cuidamos do ser humano não da 
doença 
- Metodologia cientifica 
O enfermeiro precisa de conhecimentos técnico 
(Ex: passar uma sonda) – científico (porque a 
gente pulsa o paciente do distal para proximal) e 
também um cuidado efetivo 
 
 
 
- Tornou-se obrigatória a implementação do 
SAE em 1999 em todas as instituições de saúde 
no estado de SP, no Brasil como um todo só em 
2009 
- Esse processo de enfermagem ajuda no 
processo de raciocínio clínico e na tomada de 
decisão. Não usa só a receita de bolo, trada cada 
um individualmente 
- O método utilizado são as teorias de 
enfermagem, sempre focar em uma antes do 
processo 
Histórico de enfermagem (coleta de dados ou 
investigação) 
 
Respaldo 
científico 
Ciência da 
enfermagem 
- Tipos de dados 
o Subjetivos = percepções que o paciente 
trás sobre a doença dele 
EX: estou sentindo muita cede, fome e 
aparece formiga no vaso sanitário 
A partir disso o enfermeiro captou e vai colher 
os dados objetivos 
 
o Objetivos = feito pelo profissional, dados dito 
pelo paciente de um modo mais 
filtrado/adequado 
Dependendo da situação vamos colher as 
especificações do indivíduo, as vezes da família, 
as vezes questões que envolvem a comunidade 
O paciente é o protagonista, crie estratégias . 
Ex: ida no ginecologista de uma menina que não 
e mais virgem e a mãe não sabe 
- Investigação 
 
- Fonte dos dados 
o Cliente (principal) 
o Família e pessoas significativas 
o Membros da equipe de saúde 
o Registros clínicos 
o Experiência do enfermeiro (se o paciente 
fala a verdade e se está confortável com o 
assunto) 
- Métodos 
Nessa primeira fase é essencial 
o Entrevista 
o Exame físico 
o Dados diagnósticos e laboratoriais 
o Dados do prontuário 
 
- Tipos de entrevista (pode acontecer juntas) 
o Estruturadas = roteiro pré determinado 
(checklist) 
Ajuda a não passar nenhuma informação 
despercebida 
Tomar cuidado para não aparecer IBGE 
o Não estruturadas = uma conversa/diálogo 
exploratória 
Se aprofunda nas questões do paciente 
- Fase da entrevista 
1. Orientação – explicar sobre o cuidado 
2. Desenvolvimento – começar as perguntas 
3. Encerramento – trazer os principais da 
anamnese 
Após a entrevista começa o exame físico 
- Exame físico 
o Inspeção (visão e olfato) 
o Palpação (tocar o paciente) 
o Percussão (sons característicos que as 
estruturas do corpo fazem) 
o Ausculta (ouvir os batimentos) 
 
Diagnósticos de Enfermagem 
- Definição: 
“Julgamento clínico sobre as respostas humanas 
reais ou potenciais 
 
 
 
 
 
- Para que ele serve 
o Dar continuidade à assistência ao paciente 
Planejamento para 24 horas, isso ajuda os outros 
profissionais de outro turno 
Ex: cuidados com a pneumonia, glicemia, pele 
integra entre outros, prestando assistência integral 
Real: está acontecendo 
Ex: redução da força motora MI 
Potencial: pode acontecer 
Ex: risco de queda 
 
o Possibilitar a comunicação 
Em todo lugar do mundo que usa o Nanda como 
referência esse exemplo tem o mesmo nome. 
Ex: risco de queda 
o Permitir uma maior uniformidade entre 
critérios e diagnósticos 
Em todo lugar do mundo que usa o Nanda como 
referência o diagnostico tem o mesmo nome 
o Dar às enfermeiras uma maior uniformidade 
nos parâmetros de descrição das 
necessidades dos pacientes 
 
- NANDA: 
Criada em 1982 
A partir do levantamento de problemas 
selecionamos os diagnósticos de enfermagem 
o Problemas reais - voltados para o presente 
o Problemas potenciais - voltados para o futuro 
Disfunções: 
(Fisiológicas; Comportamentais; Psicossociais; 
Espirituais) 
- Agrupamento dos dados encontrados: 
Levantei vários problemas vou organizá-los em 
pasta, ou seja, dividir em sistemas 
o Neurológica/psicológica 
o Sistema Tegumentar 
o Sistema Respiratório 
o Sistema Cardiovascular 
o Abdome 
o Genital 
o MMSS e MMII 
- Divisão do Nanda (engloba todos os diagnósticos) 
o Domínio - principais informações da saúde 
o Classes - especificação dos domínios 
o Enunciados diagnósticos 
 
 
 
Características definidoras - sinais e sintomas 
Observações e verificação. São 
pistas/inferências 
Fatores relacionados - a causa 
Relacionados correspondem à causa ou etiologia 
que desencadeou o diagnóstico 
- Montando diagnostico: 
o Diagnostico real 
 
Domínio: eliminação e troca 
Classe: sistema urinário 
 
Eliminação urinária prejudicada relacionada a 
infecção do trato urinário evidenciado por dor ao 
urinar aumento na frequência para ir ao banheiro 
urgência para ir ao banheiro. 
 
o Diagnostico risco 
 
 
• Paciente refere: 
• dor ao urinar 
• Aumento na frequência para ir ao banheiro 
• Urgência para ir ao banheiro 
• Evacuação irregular 
• Refeição pobre em fibras 
• Refere ingerir 500 ml de água/dia 
• Refeições congeladas 5 dias da 
semana (lasanha, panqueca, 
escondidinho, pizza, quibe) 
 
 
Domínio: eliminação e troca 
Classe: sistema gastrointestinal 
 
Título + fatores relacionados 
Risco de constipação relacionado à hábitos 
irregulares de evacuação hábitos alimentares 
inadequados ingestão insuficiente de fibras 
ingestão insuficiente de líquidos. 
 
Planejamento de enfermagem 
- Diferenças entre 
NANDA diagnostico de enfermagem 
Ex: risco de lesão por pressão relacionada a . . . . 
NOC resultados esperados, pensando no 
que eu quero que aconteça com o paciente 
(anotação no futuro) 
Ou seja, estabelecer metas a serem alcançadas 
no cuidado de cada paciente. 
Ex: Que meu paciente não apresente lesão por 
pressão 
NIC: intervenções, o que eu vou 
programar de ações para que meu paciente não 
sofra essa lesão (anotações terminadas em ar, 
er, ir) 
Ex: realizar mudança de decúbito de 2 em 2 
horas, hidratação das proeminências ósseas, 
realizar aplicação de placa protetora nas 
proeminências ósseas 
 
- - Classificação dos resultados de enfermagem - - 
NOC 
o Objetivo: conceitualizar, rotular, definir e 
classificar os resultados e indicadores sensíveis 
aos cuidados de enfermagem. 
o Estrutura : 
- Domínios (7) 
- Classes (31) 
- Resultados (385) 
Cada resultado da NOC tem uma lista de 
indicadores para avaliar a condição do paciente 
em relação ao resultado esperados e uma escala 
tipo Likert de cinco pontos para mensurar seu 
estado. 
Quanto maior o número mais grave é este 
indicador (1 = grave,2 = substancial, 3 = 
moderado, 4 = leve, 5 = nenhum) 
Diagnóstico : ansiedade 
Antes de identificar as intervenções: 
Resultados são convertidos em metas por meio 
da determinação do ponto a ser alcançado na 
escala de mensuração dos indicadores dos 
resultados. 
- Planejamento da assistência 
o Priorizar os diagnósticos de enfermagem 
o Estabelecer um resultado esperado 
o Prazos (períodos): 
Imediato 
Médio 
Longo 
 
 
- Resultado esperado: 
Exemplo 
Diagnóstico de Enfermagem: 
Déficit no autocuidado para o banho relacionado 
à sedação instituída evidenciado por sujidades no 
couro cabeludo. 
Resultado Esperado: 
O paciente deverá adquirir capacidade de cuidar 
de si mesmo e de sua higiene corporal em até 
30 dias. 
O paciente terá a higienização corporal realizada 
adequadamente pela equipe de enfermagem em 
até 6 horas. 
 
- - Classificação dos resultados de enfermagem - - 
NIC 
o Linguagem padronizada. 
o Estrutura: 
- Domínios (7) 
- Classes (30) 
- Intervenções (542) 
- Execução do NIC 
o Intervenção: Realizada exclusivamente pelo 
enfermeiro monitorar SSVV e avaliar 
sinais de lesão por pressão (enfermeiro) 
 
 
o Prescrição: realizar pela equipe de 
enfermagem verificar anotar SSVV e 
comunicar se.... e realizar mudança de 
decúbito de 2/2 horas e comunicar se... 
(técnico de enfermagem). 
TÍTULO (NOME DA INTERVENÇÃO) + 
DEFINIÇÃO DA INTERVENÇÃO – ATIVIDADES 
 
Exemplo 
Caso clínico apresentado anteriormente Sr. MF 
DE: Ansiedade 
RE: O paciente apresentará redução no nível 
de ansiedade em até uma hora. 
Título: Redução da ansiedade 
Atividades: 
o Utilizar abordagem clara e tranquilizadora. 
o Esclarecer as expectativas de acordo com o 
comportamento do paciente. 
o Tentar compreender a perspectiva do 
paciente em relação à situação temida. 
o Escutar o paciente com atenção. 
o Encorajar a expressão de sentimentos, 
percepções e medos. 
o Administrar medicação para reduzir a 
ansiedade, conforme apropriado. 
- Prescrição de enfermagem 
o Desenvolver o plano de cuidado de 
enfermagem por escrito. 
o Planejar as ações de enfermagem 
apropriadas para alcançar as metas e os 
resultados esperados. 
o Identificar intervenções individualizadas. 
o Manter o plano atualizado e flexível. 
 
Exemplo de Prescrições ERRADAS 
o Trocar os curativos hoje. 
Erros: Quais curativos? Qual região? Quantos 
curativos? O que usar? 
 
 
Exemplo de Prescrições CORRETAS 
- Elementos 
o Verbo no infinitivo. 
o Frase descritiva 
- O quê? 
- Como? 
- Quando? 
- Onde? 
- Com que frequência? 
o Quem deve realizar a intervenção. 
o Nome, número de inscrição no COREN e 
assinatura do enfermeiro. 
Implementação da assistência de enfermagem 
 
o Implementação 
É a execução, pela equipe de enfermagem 
(enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem). 
O cumprimento pela equipe de enfermagem da 
prescrição de enfermagem. Nesta etapa coloca-
se o plano em ação 
 
 
. 
o Pós implementação 
Recompor o cliente, ambiente e material. 
Documentar as ações e respectivos resultados. 
 
Anotação de enfermagem 
Evolução de enfermagem 
Implementação é anotação conforme as coisas 
vão acontecendo. 
Ex: 19:00 – recebo plantão, paciente sem queixas 
20:00 – administração de medicação conforme 
o item 5 da prescrição médica (insulina) 
 
o Anotação de enfermagem 
- Anotação a equipe toda faz, técnico, auxiliar e 
enfermeiro avaliação de enfermagem só o 
enfermeiro faz. 
- Registro das informações sobre a assistência 
prestada (intervenções) 
- Feita imediatamente após a realização da 
intervenção. 
- Realizada por todos os membros da equipe de 
enfermagem. 
- Somente o que foi registrado pode ser 
considerado como executado. 
Eu preciso anotar e checar tudo que eu fiz 
e/ou verifiquei, ou seja, tudo que acontece no 
plantão vira uma anotação. 
Exemplo 
O paciente comeu arroz e feijão, mas 
recusou carne e as verduras. 
Realizada mudança de decúbito às 14h, com 
posicionamento em decúbito lateral esquerdo e 
uso de travesseiro entre as pernas. 
 
 
o Evolução de enfermagem 
- Feito pelo enfermeiro. 
- Realizada após avaliação do estado geral do 
paciente frente aos cuidados prestados e 
resultados alcançados. 
- Geralmente efetuada a cada 24h, ou quando 
ocorre modificação no estado do paciente. 
 
Avaliação 
- Verificação das mudanças nas respostas 
do indivíduo, da família ou da comunidade 
em um dado momento. 
- Determina se as intervenções/atividade 
de enfermagem alcançaram o resultado 
esperado, a necessidade de mudanças ou 
adaptações no PE.