Fibrose Pulmonar Idiopática

Prévia do material em texto

Carolina Lucchesi | Medicina UNIT 
 
Doença Pulmonar Intersticial (DPI) 
As DPIs compreendem diversos transtornos 
pulmonares agudos e crônicos com graus variáveis de 
fibrose pulmonar (Tabela 92-1). O termo intersticial na 
sigla DPI, comumente usada, é impróprio porque os 
processos fisiopatológicos não são restritos ao 
interstício, que é o espaço microscópico limitado pelas 
membranas basais das células epiteliais e endoteliais. 
A abordagem clássica é dividir as DPIs entre aquelas 
com causas conhecidas e desconhecidas: 
 Causas conhecidas: incluem exposições 
ocupacionais (p. ex., asbestose), medicamentos (p. 
ex., nitrofurantoína) e aquelas relacionadas com 
doença sistêmica subjacente (p. ex., pneumonia em 
organização criptogênica [POC] em casos de 
polimiosite). 
 Causas desconhecidas de DPI: incluem grupos de 
distúrbios raros muitas vezes com apresentações 
clássicas (p. ex., pneumotórax espontâneo em 
mulher jovem com alterações císticas difusas em 
TC de tórax pode sugerir linfangioleiomiomatose 
[LAM]) e o grupo mais comum de DPI, as 
pneumonias intersticiais idiopáticas (PII). 
 
Biopatologia 
As DPIs são consideradas o resultado de uma lesão 
tecidual desconhecida e tentativa de reparo do pulmão 
em uma pessoa geneticamente predisposta. Variantes 
genéticas nos componentes do gene da proteína 
surfactante e do gene da 
telomerase hTERT ou hTR têm sido associadas a um 
subconjunto de fibroses pulmonares familiares e a 
alguns casos esporádicos.
2
 Um polimorfismo do 
promotor MUC5B está associado à pneumonia 
intersticial familiar e à fibrose pulmonar idiopática 
Na fibrose pulmonar idiopática, vários graus de 
fibroproliferação aguda, subaguda e crônica estão 
presentes nos pulmões no momento do diagnóstico. 
Em última análise, a fibrose progressiva resultará em 
faveolamento, um achado terminal que frequentemente 
é associado a resistência vascular pulmonar aumentada 
e hipertensão pulmonar secundária. Como reflexo 
desses processos dinâmicos, o exame histopatológico 
do tecido pulmonar 
Manifestações Clínicas 
 Dispneia progressiva 
 Tosse não produtiva 
 Fadiga 
 Dor torácica pleurítica: DPis relacionadas a 
doenças do tecido conjuntivo ou induzidas por 
medicamentos 
 Dor torácica pleurítica aguda com dispneia: 
pneumotórax espontâneo 
 Dor pleurítica aguda + dispneia+ 
linfangioleiomatose: esclerose tuberosa 
A hemoptise sugere síndrome hemorrágica alveolar 
difusa, lúpus eritematoso sistêmico (LES). Em 
pacientes com DPI preexistente, novos episódios de 
hemoptise devem levar em consideração neoplasia 
sobreposta, embolia pulmonar ou infecção como 
aspergilose. 
Em alguns pacientes, o primeiro e único indício da 
presença de DPIs pode ser o achado de estertores 
grosseiros (crepitantes) à ausculta dos pulmões. Essas 
crepitações grosseiras devem ser distinguidas dos 
estertores mais finos típicos da insuficiência cardíaca 
(Cap. 58) ou do edema pulmonar não cardiogênico 
**Sibilos não são comuns 
Em alguns pacientes, a apresentação inicial pode ser 
com cianose periférica, baqueteamento digital ou 
sinais e sintomas de uma doença sistêmica subjacente 
Abordagem diagnóstica 
 a FPI ocorre mais comumente em pacientes com Idade.
idade > 60 anos e é muito rara em pacientes < 50 anos 
 A LAM (e a esclerose tuberosa relacionada) é Sexo.
um distúrbio frequentemente diagnosticado em 
mulheres jovens. Muitas DPIs associadas a DTC são 
mais comuns em mulheres, com a exceção da DPI 
associada a AR, que é mais comum em homens. 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595150706/epub/OEBPS/Text/B9788535284904000925.xhtml?favre=brett#bib90435
Carolina Lucchesi | Medicina UNIT 
 
As apresentações agudas de Duração dos sintomas. 
DPI (dias a semanas) são incomuns e são comumente 
diagnosticadas de forma errada como doenças mais 
comuns, como pneumonia, exacerbação de DPOC ou 
insuficiência cardíaca. As DPIs mais comumente têm 
apresentação crônica indolente (meses a anos), como 
no exemplo da FPI. 
Dispneia progressiva, mais Sintomas Respiratórios. 
frequentemente observada com esforços, é a queixa 
mais comum em pacientes com DPI (existe paciente 
com doença mais extensa, podem não relatar dispneia). 
Tosse, particularmente tosse seca, também é comum. 
A tosse costuma ser relatada em outras DPIs, 
particularmente naquelas com envolvimento 
proeminente das vias aéreas, incluindo sarcoidose e 
PH. 
**Fadiga é comum em todas as DPIs 
 A história mais pertinente Historia clínica Pregressa.
inclui uma história pessoal de DTC ou de sintomas 
comumente associados a DTC (p. ex., fenômeno de 
Raynaud). Uma história de asma e rinite alérgica pode 
sugerir um diagnóstico de GPA eosinofílica. 
Metotrexato, azatioprina, rituximabe e Medicamentos. 
agentes bloqueadores do fator de necrose tumoral α. 
Também é reconhecido que medicamentos específicos 
em muitas classes causam DPI, incluindo antibióticos 
(p. ex., nitrofurantoína), antiarrítmicos (p. ex., 
amiodarona) e muitos agentes antineoplásicos (p. ex., 
bleomicina). 
. Uma história de tabagismo está quase Histórico social
sempre presente em algumas formas de DPI 
Exame Físico 
Os estertores finos no final da expiração, ou 
crepitantes, observados nas bases pulmonares são 
encontrados na maioria dos pacientes com FPI e 
podem ser um dos primeiros sinais da doença. 
Os sinais de doença avançada incluem cianose, 
baqueteamento digital e cor pulmonale. 
Provas de função pulmonar 
A maioria das formas de DPI acabará resultando em 
um déficit restritivo nas provas de função pulmonar. O 
déficit restritivo se caracteriza por redução da 
capacidade pulmonar total (CPT) e medidas 
simetricamente reduzidas de volume expiratório 
forçado em 1 segundo (VEF1) e capacidade vital 
forçada (CVF) 
Estudos de Imagem do Tórax 
 O aumento de linfonodos hilares Radiografia do tórax.
e um padrão de opacidades nodulares centrais em 
campos pulmonares médios e superiores podem sugerir 
sarcoidose. Um padrão reticular basal, com pequenos 
espaços císticos, na ausência de evidências clínicas de 
insuficiência cardíaca, pode sugerir FPI. 
TC do Tórax. A TC de tórax de alta resolução (TCAR) 
é atualmente considerada como o padrão na avaliação 
inicial de um paciente com suspeita de DPI. 
A TCAR também ajuda a definir a extensão da DPI e a 
presença de características mais preocupantes 
sugestivas de doença avançada (p. ex., faveolamento), 
pode oferecer informações sobre doenças coexistentes 
(p. ex., enfisema e câncer de pulmão) e, quando não 
confirma o diagnóstico, pode ajudar a definir o local 
mais útil para a obtenção de amostras de biópsia 
pulmonar. 
Tratamento 
Quando a causa da DPI é claramente conhecida (p. ex., 
pneumonite por hipersensibilidade aguda ou subaguda, 
DPI ocupacional, iatrogênica), é essencial o 
afastamento do agente ou agentes causadores 
A suplementação de oxigênio de suporte é ditada pelas 
necessidades clínicas. Para pacientes selecionados com 
DPIs terminais, como as associadas à fibrose pulmonar 
importante e hipertensão pulmonar, o transplante 
pulmonar 
 
Fibrose Pulmonar Idiopática 
A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma doença 
rara, crônica e com risco de vida que se manifesta ao 
longo de vários anos e é caracterizada por formação de 
tecido cicatricial nos pulmões e dispneia progressiva. 
É a forma mais comum de doença pulmonar intersticial 
entre as pneumonias intersticiais idiopáticas, que 
compartilham as características clínicas de dispneia, 
infiltrados pulmonares difusos em exames de imagem 
e graus variados de inflamação, fibrose ou ambos na 
biópsia pulmonar. 
Carolina Lucchesi | Medicina UNIT 
 
Epidemiologia 
Aproximadamente dois terços dos pacientes com FPI 
têm mais de 60 anos de idade no momento da 
apresentação, com uma idade média no diagnóstico 
entre 60 e 70 anos. 
A FPI é mais comum entre homens que entre 
mulheres. 
Estima-seque o tempo mediano de sobrevida de FPI é 
2 a 5 anos a partir do diagnóstico. 
Um subgrupo de pacientes com FPI tem uma forma 
familiar da doença chamada fibrose pulmonar familiar 
(FPF). Essa condição não pode ser diferenciada da 
forma esporádica, mas afeta pacientes mais jovens 
(idade média no diagnóstico de 55 a 60 anos. No 
entanto, dois estudos europeus estimaram que ela é 
responsável por 0.5% a 3.7% dos casos de FPI. 
Fatores de Risco 
 História familiar positiva 
 Tabagismo 
 idade avançada 
 sexo masculino. 
Etiologia 
A causa de fibrose pulmonar intersticial (FPI) é 
desconhecida. Uma possível teoria é que um irritante 
não identificado danifica o epitélio, o endotélio e a 
membrana basal alveolares. Tabagismo, poeira 
orgânica ou metálica, doença do refluxo 
gastroesofágico (DRGE), diabetes e infecção têm sido 
associados à FPI; 
Acredita-se que a inalação de pequenas partículas 
orgânicas ou inorgânicas induz lesões, que, por sua 
vez, dão início à cascata de eventos que acabam 
causando FPI em algumas pessoas. 
Existem evidências de que uma história de refluxo 
gastroesofágico pode predispor ao desenvolvimento de 
FPI, supostamente pela lesão induzida por aspiração de 
ácido. 
Fisiopatologia 
Independentemente do fator de risco desencadeante 
real, a lesão resultante desencadeia uma resposta pró- 
fibrótica e pró-inflamatória que inclui um influxo de 
macrófagos, fibroblastos e outras células inflamatórias. 
Por motivos que não estão claros, existe uma 
desregulação do processo normal de reparo do tecido. 
A atividade fibroblástica e miofibroblástica persiste, 
resultando em formação de focos fibroblásticos, que 
são uma marca patológica da doença, depósito 
contínuo de proteínas da matriz extracelular (MEC) e 
fibrose progressiva. 
O padrão de lesão é heterogêneo e, no momento da 
biópsia, focos fibroblásticos podem ser encontrados 
em vários estágios de desenvolvimento próximos ao 
parênquima alveolado normal. Essa heterogeneidade 
sugere que a FPI pode, por fim, ser causada por lesões 
repetidas com resposta anormal associada a cada lesão. 
A atividade aprimorada e desregulada de fibroblastos e 
miofibroblastos em FPI resulta em destruição alveolar, 
infiltração do espaço intersticial com fibrose e 
distorção arquitetônica do parênquima pulmonar. Essas 
alterações patológicas causam as marcas clínicas da 
doença, que incluem dispneia progressiva e hipoxemia, 
um padrão de restrição e difusão comprometida no 
teste de função pulmonar, e achados radiográficos 
(incluindo faveolamento e bronquiectasia de tração). 
Manifestações Clínicas 
 Dispneia gradualmente progressiva ao esforço 
 Tosse não produtiva 
 Perda de peso 
 Mal estar 
 Fadiga 
Os sintomas são insidiosos no início, e incluem tosse e 
dispneia ao esforço. Em geral, a dispneia é o sintoma 
mais proeminente e debilitante.[1] Ela é progressiva e 
pode estar presente por mais de 6 meses antes da 
manifestação. A dispneia tipicamente não é episódica, 
mas reproduzível com o mesmo nível de esforço físico. 
Diagnóstico 
Exame Físico 
No exame pulmonar, estertores bibasilares tipicamente 
são demonstrados. Em termos de qualidade, eles são 
geralmente "secos" e em "Velcro". 
É possível encontrar estertores inspiratórios bibasilares 
sem sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca 
congestiva 
Teste de Função Pulmonar 
Carolina Lucchesi | Medicina UNIT 
 
Demonstrará reduções na capacidade de difusão e, 
normalmente, restrição concomitante (por exemplo, 
capacidade vital forçada reduzida, capacidade 
pulmonar total reduzida). 
Exames diagnóstico 
 
 
 
 
 
Critérios diagnósticos 
Critérios de diagnóstico da American Thoracic Society 
(ATS), da European Respiratory Society (ERS), da Japanese 
Respiratory Society (JRS) e da Latin American Thoracic 
Association (ALAT) 
Os critérios prévios para diagnóstico de fibrose 
pulmonar intersticial (FPI) na ausência de biópsia 
pulmonar cirúrgica, que envolvem critérios primários e 
secundários, foram abandonados. Os novos critérios de 
diagnóstico são os seguintes: 
• Exclusão de outras causas conhecidas de doença 
pulmonar intersticial (por exemplo, exposições 
ambientais domésticas e ocupacionais, doença do 
tecido conjuntivo e toxicidade medicamentosa) 
• A presença de um padrão de pneumonite intersticial 
usual (PIU) na tomografia computadorizada de alta 
resolução (TCAR) em pacientes não submetidos à 
biópsia pulmonar cirúrgica 
• Combinações específicas de TCAR e padrão de 
biópsia pulmonar cirúrgica em pacientes submetidos à 
biópsia pulmonar cirúrgica. 
Uma abordagem diagnóstica multidisciplinar, que 
envolve pneumonologistas, radiologistas e 
patologistas, é de extrema importância para definir um 
diagnóstico preciso. 
Critérios diagnósticos definidos em diretrizes recentes 
incluem a exclusão de potenciais causas de 
pneumopatias intersticiais e a definição de padrão 
morfológico de pneumonia intersticial usual (PIU) na 
TCAR ou em combinações específicas de padrões na 
TCAR e biópsia cirúrgica. 
Padrões da pneumonite intersticial usual (PIU) : 
padrão PIU típico (biópsia cirúrgica não 
recomendada), padrão PIU possível e padrão 
Carolina Lucchesi | Medicina UNIT 
 
inconsistente com PIU (esses últimos requerendo 
correlações histopatológicas por biópsia cirúrgica). 
O padrão PIU típico apresenta Padrão PIU Típico. 
opacidades reticulares de predomínio periférico e 
basal, associado a faveolamento, estando presentes ou 
não bronquiolectasias de tração. Havendo 
preenchimento de todos esses critérios, os achados são 
considerados patognomônicos para PIU, dispensando a 
correlação com a biópsia cirúrgica. 
. O padrão PIU possível apresenta Padrão PIU Possível
opacidades reticulares de predomínio periférico e 
basal, sem faveolamento ou alterações descritas no 
padrão inconsistente com PIU. O principal diagnóstico 
diferencial a ser considerado é a pneumonia intersticial 
não específica (PINE) fibrótica. 
Padrão inconsistente com PIU. Dentre as 
características desse padrão, temos: a) doença de 
distribuição longitudinal nos campos pulmonares 
médios e superiores; b) predomínio peribroncovascular 
das alterações no eixo axial ; c) padrão em vidro fosco 
desproporcional (maior extensão que as opacidades 
reticulares); d) micronódulos esparsos, bilaterais, 
predominando em campos pulmonares superiores; 
e)cistos (múltiplos, bilaterais, dissociados das áreas de 
fibrose); f) padrão de perfusão em 
mosaico/aprisionamento aéreo, bilateral, em mais de 
três lobos; e g) consolidações. Os achados descritos 
nesse padrão devem suscitar a busca por diagnóstico 
diferencial 
**As imagens devem ser adquiridas em inspiração 
plena 
 
Tratamento primário 
Embora ainda não haja um fármaco com capacidade 
curativa da FPI, as presentes diretrizes sugerem que 
nintedanibe e pirfenidona sejam considerados para o 
tratamento da doença (recomendação condicional). 
As evidências indicam que tais agentes antifibróticos 
são, de fato, as únicas opções de tratamento 
farmacológico capazes de induzir uma redução do 
declínio funcional na FPI. 
Pirfenidona 
A pirfenidona é um agente oral que tem propriedades 
anti-inflamatórias e antifibróticas. 
A pirfenidona (1.800 mg/dia durante 1 ano) diminui as 
taxas de declínio da capacidade vital forçada em 
ensaios clínicos de pacientes que apresentam fibrose 
pulmonar idiopática e deterioração leve a moderada da 
função pulmonar 
Nintedanibe 
O nintedanibe é um derivado de indolinona, 
anteriormente conhecido como BIBF 1120, que 
bloqueia receptores de tirosina quinase, incluindo o 
receptor do fator de crescimento endotelial vascular 
(VEGF-R), o receptor do fator de crescimento 
derivado de plaquetas (FCDP-R) e oreceptor do fator 
de crescimento de fibroblastos (FGF-R). 
O tratamento com nintedanibe (um inibidor da tirosina 
quinase na dose de 150 mg duas vezes aodia, por via 
oral) também diminui a taxa de progressão da doença 
avaliada pela CVF ao longo de 52 semanas em 
pacientes com fibrose pulmonar idiopática e com 
deterioração leve a moderada da função pulmonar