Doença Pulmonar Intersticial

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Definir doença pulmonar intersticial e caracterizar seus subgrupos
Definição
As doenças pulmonares intersticiais (DPIs) são afecções heterogêneas, que acometem o
parênquima pulmonar de maneira difusa e são agrupadas por conta de achados clínicos,
radiológicos, funcionais e histológicos semelhantes. Muitos termos têm sido usados para
englobar essas condições. Embora o termo “doenças pulmonares parenquimatosas difusas”
seja considerado mais adequado, o termo “doenças intersticiais difusas” é consagrado pelo
uso. Deve-se considerar que, nesse grupo de doenças, estão incluídas diversas formas de
bronquiolite, doenças de preenchimento alveolar, vasculites pulmonares, além das doenças
intersticiais, devido às semelhanças de apresentação.
Interstício pulmonar - tecido conjuntivo entre células, parênquima
Subgrupos
● As pneumonias intersticiais são doenças caracterizadas por espessamento dos
septos alveolares, proliferação fibroblástica, deposição de colágeno e, se o processo
permanecer descontrolado, fibrose pulmonar. As doenças pulmonares intersticiais
podem ser classificadas de acordo com vários critérios (p. ex., aguda vs. crônica,
não granulomatosa vs. granulomatosa, causa conhecida vs. desconhecida, doença
pulmonar primária vs. secundária à doença sistêmica
● Em até 30% dos pacientes com doenças intersticiais sem nenhuma causa clara, os
distúrbios são distinguidos principalmente por características histopatológicas
específicas; esses distúrbios são denominados pneumonias intersticiais idiopáticas.
● As pneumonias intersticiais idiopáticas constituem um grupo heterogêneo de
doenças pulmonares de causa desconhecida, decorrentes de lesão do parênquima
pulmonar,resultando em graus variáveis de inflamação e fibrose. Fazem parte desse
grupo: fibrose pulmonar idiopática, pneumonia intersticial não específica, pneumonia
intersticial aguda, pneumonia organizante criptogâmicas e a pneumonia intersticial
bronquiolocêntrica
Características em comum
● Principal manifestação é a dispneia, frequentemente progressiva, que deve ser
avaliada quanto duração e graduação, para determinar a gravidade da doença e
para acompanhamento
● Tosse habitualmente seca
● Sibilância quando houver comprometimento do feixe broncovascular ou bronquiolite
● Dor pleurítica sugere inflamação pleural em algumas das doenças
● Pode haver hemoptise e escarro hemoptoico nas vasculites e neoplasia
Estudar a epidemiologia, a etiologia, os fatores de risco, a fisiopatologia, o quadro clínico e
os achados do exame físico das doenças intersticiais pulmonares
Conceito
● É uma pneumonia intersticial fibrosante crônica,progressiva, restrita ao pulmão, de
etiologia desconhecida
● Caracteriza-se por dispneia e perda de função pulmonar progressiva
Epidemiologia
● >60 anos (67-68a), homens (1,5 a 1,7:1- 75%) e histórico de tabagismo
● É uma das DPI mais frequentes, com incidência estimada em 4,6 a 16,3 casos/100
mil e prevalência em 13-20 casos/100 mil
● Mau prognóstico
● Comorbidades mais comuns: refluxo gastroesofágico (até 90%), síndrome da apneia
obstrutiva do sono, enfisema, insuficiência cardiaca, insuficiencia coronariana e
neoplasia de pulmão (FPI + enfisema confere maior risco), hipertensão pulmonar
(maioria moderado),maior risco de TVP, pré-angina, eventos coronarianos
● 5% dos casos de FPI correspondem a fibrose pulmonar familiar
Fatores de risco
● Tabagismo: principalmente carga tabágica >20 maços/ano
● Exposições ambientais: poeira de metais e poeira de madeira
● DRGE
● Diabetes melito
● Fator genético: mutações nas proteínas surfactante A (SP-A2) e C (SFTPC),
polimorfismo no promotor do gene que codifica a mucina 5B (MUC5B) localizado no
cromossomo 11 (maior risco de FPI mas melhor sobrevida), mutação nos genes da
telomerase (TERT, TERC, DKC1, TINF2) gerando telômero curto
● Agentes microbiológicos: virus Epstein-Baar, citomegalovírus, vírus da hepatite C,
herpes vírus 7 e 8
Etiologia
● Desconhecida, mas uma combinação de fatores ambientais,genéticos e outros
fatores desconhecidos provavelmente contribui para a disfunção ou reprogramação
das células epiteliais alveolares, o que leva à fibroproliferação anormal no pulmão.
Fisiopatologia
● Os achados histológicos fundamentais da FPI são fibrose subpleural com locais
de proliferação de fibroblastos (focos fibroblásticos) e cicatrização densa,
alternados com áreas de tecido pulmonar normal (heterogeneidade). A inflamação
intersticial esparsa ocorre com a infiltração de linfócitos, neutrófilos, plasmócitos
e histiócitos. A anormalidade cística (aspecto em favo de mel) é encontrada em
todos os pacientes e aumenta com a progressão da doença. Com menor frequência,
ocorre padrão histológico semelhante em casos de doenças pulmonares intersticiais
de etiologia conhecida
● Proliferação de pneumócitos tipo II
● O estresse oxidativo acentua a inflamação e a fibrose, tendo um papel importante na
patogenia da FPI. Nos pulmões normais o estresse oxidativo é contrabalançado por
diversos antioxidantes, a glutationa tendo um papel central. Na FPI os níveis de
glutationa estão reduzidos.
● A lesão e a ativação epitelial persistente levam simultaneamente a uma resposta
imunológica inata e adaptativa (fatores) e ativação de fatores pró-fibrogênicos,
que fazem a sinalização intracelular anormal, gerando proliferação, produção de
colágeno e fibrose intersticial, com eventual insuficiência respiratória
● Causa hipertensao pulmonar por fibrose da intima e espessamento da média,
diminuindo o lúmen e a elasticidade da artéria, resultando no aumento da pressão.
Histologia
● Histologicamente, manifesta-se pelo padrão de pneumonia intersticial usual (PIU), o
qual frequentemente pode ser inferido a partir de achados topográficos típicos
● Achados diagnósticos incluem: distribuição heterogênea, com áreas de pulmão
fibrótico entremeadas de áreas de pulmão normal; distorção arquitetural; focos
fibroblásticos; e áreas de faveolamento.
Quadro clínico
- Apesar de ser uma doença de curso heterogêneo, a maioria dos pacientes tem
doença clinica moderada ou avançada no diagnóstico e o tto não impede muito a
deterioração
- O tempo de história varia em geral de 6 a 24 meses até o diagnóstico
● Dispneia aos esforços progressiva
○ A intensidade da dispneia se correlaciona inversamente com a sobrevida
● Tosse não produtiva
● Incomum: febre baixa e mialgia
● Perda funcional
○ Redução anual da CVF de 130 a 210ml
Achados do exame físico
● Ausculta de estertores crepitantes, finos, secos e inspiratório em ambas as bases
(estertores em velcro)
● Pode haver baqueteamento/hipocratismo digital (30-50%)
● Quando doença avançada, pode haver sinais das complicações
○ Hipertensão pulmonar
○ Cor pulmonale - estase jugular, edema de MMII, segunda bulha cardiaca em
foco pulmonar
Elucidar o diagnostico (critérios), exames complementares, critérios para realização de
biópsias pulmonares e como é feita e diagnósticos diferenciais
Diagnóstico
● FPI é um diagnóstico de exclusão, sendo necessário excluir aquelas com padrão
PIU como as associadas à exposição ambiental (asbestose, pneumonia de
hipersensibilidade crônica), doenças sistêmicas (colagenoses) e toxicidade por
drogas (VER MAIS EM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL)
● Diagnóstico multidisciplinar: pneumo + radio + patologia
Exames complementares
● Exames laboratoriais
○ Hemograma
○ VHS e PCR - VHS pode estar aumentado
○ Ureia e creatinina
○ Glicemia
○ Calcio, fósforo
○ DHL
○ TGO, TGP
○ Fosfatase alcalina
○ CPK
○ FAN, fator reumatoide, anti-Jo1,anti-Ro, anti-La, anti-RNP,
anti-Scl70,anti-centromérico, anti-PCC
■ FAN e FR podem estar em baixos títulos em FPI em ate ¼ dos casos
○ Sumário de urina
● Radiografia de tórax
○ Opacidades reticulares difusas nas áreas pulmonares inferiores e periféricas
○ Pequenas lesões císticas(em favo de mel) e vias respiratórias dilatadas em
decorrência da bronquiectasia de tração
● Tomografia de tórax
○ Redução dos volumes pulmonares
○ Padrão PIU - presença de opacidades reticulares, frequentemente
associadas a bronquiolectasiasde tração, predominância basal e periférica,
áreas sugestivas de fibrose e ausência de sinais inconsistentes com PIU
○ Opacidades reticulares geralmente refletem-se presença de fibrose, que
causa distorção da arquitetura pulmonar,bronquiectasias de tração e
bronquiolectasias, mais frequentemente periférico e basal
○ Faveolamento (padrão cístico) corresponde a formação débitos pulmonares
de 3 a 10mm de D, criados pela destruição de espaços aéreos distais, por
fibrose do parênquima pulmonar,com desarranjo da arquitetura de ácinos e
bronquíolos. Caracteristicamente subpleurais e de paredes bem definidas. É
comum e necessário para diagnóstico tomográfico definitivo. Padrão com
maior correlação com padrão PIU.
○ Opacidade em vidro fosco em mais que 30% dos pulmões sugerem outro
diagnóstico!
● Espirometria
○ Apresenta padrão funcional restritivo, com diminuição proporcional da CVF
e VEF1, com relação CVF/VEF1 normal (>0,7), redução da capacidade
pulmonar total e do volume residual.
● Ergoespirometria
○ A capacidade de difusão do monóxido de carbono é tipicamente reduzida e
representa o teste mais sensível da função respiratória
○ Queda de PaO2 e da SaO2 no repouso e mais ainda no exercício
○ Teste de exercício cardiopulmonar, teste de caminhada de 6 minutos ou teste
do degrau
● Lavado broncoalveolar LBA
○ Feito durante broncoscopia flexível, pouco invasivo, seguro e representativo
de diversos componentes do TRI.
○ A distribuição normal de células no TRI em pct ao tabagista saudável é:
80-90% macrofagos, 5-15% linfocitos, 1-3%polimorfonucleares, <1%
eosinófilos e <1% mastócito
○ O alterado pode ser classificado em: neutrofílico, linfocitico, eosinofílico e
misto. Na FPI, o padrão encontrado normalmente é o neutrofilico, mas pode
ter aumento eosinofílico <25%.
○ Pode também ser usado para afastar outras doenças, caso seja detectado
linfocitose >30%, como PHC (pneumonite de hipersensibilidade na fase
cronica)
# Biópsia Pulmonar
● Critérios
○ Quando os achados tomográficos não são característicos, o que ocorre em
20 a 30% dos casos (“FPI com TCAR atípica”)
○ Quando outra condição é possível pelos dados clínicos (exposição para
PHC)
○ Em pacientes com menos de 50 a 55 anos, independente dos achados
tomográficos.
○ Por outro lado, a biopsia deve ser evitada em indivíduos muito idosos e com
comorbidades significativas.
● Indicações
○ Doença progressiva, apresentação tomográfico atípica (não PIU, sem
faveolamento), descartar infecção e neoplasia, diagnóstico não realizado
com os métodos nao invasivos, eventualmente definição terapêutica e/ou
prognóstica
● Como é realizada
○ Transbrônquica
■ Menos invasiva, mas apresenta baixo rendimento nos suspeitos de
PIU devido ao caráter periférico das lesões e baixa representatividade
do parênquima.
○ Biópsia cirúrgica
■ Melhor método, desde que nao haja limitação clinica ou funcional que
contraindique realização
■ Achados histológicos sugestivos: focos fibroblásticos intramurais e
fibrose plenamente constituída
○ Transtorácica guiada por TC
INTERPRETAR ACHADOS TOMOGRÁFICOS E HISTOLÓGICOS
- Ao descartar doenças autoimunes e outras doenças com base na ausência de
autoanticorpos e história clínica, os achados Tomo e Histo podem culminar em três
categorias diagnósticas de FPI:
- Biópsia pulmonar cirúrgica com histologia evidenciando padrão PIU
- Biópsia pulmonar cirúrgica evidenciando que definitivamente não é PIU -
diagnóstico não é PIU mesmo com TC
- TCAR com achados sugestivos como reticulado periférico e basal, mas
ausência de faveolamento - a biópsia evidencia fibrose não classificável
(difusa ou focal com ou sem inflamacao); diagnóstico de possível FPI
Diagnósticos diferenciais
● Colagenoses com manifestação pulmonar e padrão PIU
○ Artrite reumatoide, esclerodermia sine esclero, sindrome antissintetase e as
conectivopatias nao diferenciadas “pulmão dominante”
● Decorrentes de exposição ambiental
○ asbestose, pneumonia de hipersensibilidade crônica
● Toxicidade por drogas
● Bronquite
● Asma
● Insuficiência cardíaca
● Enfisema (principalmente o parasseptal por causa dos achados de TC)