MICOSES PROFUNDAS ENDÊMICAS

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Micoses profundas endêmicas
epidemiologia
As micoses profundas são abundantes na América Latina e Estados Unidos, porém, são pouco comuns na Europa.
América Latina: Paracoccidioidomicose, Histoplasmose, Blastomicose e Coccidioidomicose 
· Subnotificado no Brasil.
Micoses endêmicas no Brasil 
Esporotricose: presente em todo o país
Cromoblastomicose: presente em todo país, principalmente na Amazônia. (F. pedrosoi)
Histoplasmose: endêmica em todo país, maior ocorrência em AIDS, elevada prevalência em CE, MG, SP e RS
Coccidioidomicose: descoberta recente, mais comum no Nordeste, associada à caça de tatus
Criptococose: frequente no Norte do país, mas esporádica em todos os estados
Paracoccidioidomicose: endêmica em todo país, mas mais importante no Brasil e América do Sul, alta prevalência em SP, RS, MG, GO, MS, PR e RO. Mortalidade anual de 1.45/milhão
Fatores predisponentes 
A maioria dos fungos apresenta um comportamento oportunista, mesmo os termodimórficos. Tem uma importância significativa em situações de granulocitopenia (neutrófilos abaixo de 500) e queda da imunidade celular (AIDS e linfoma).
Naturais:
· Leucemia
· Linfoma
· AIDS
· Diabetes (hiperglicemia inibe a fagocitose)
· Imunodeficiências primárias
· Doenças do TGI, sobretudo com imunossupressores
· Grandes queimados (barreira cutânea)
· Prematuros 
· Drogadição IV
Iatrogênicos:
· Quimioterapia
· Imunossupressores
· ATB amplo espectro
· TMO
· Transplantes
· Quebra de barreiras
· Cateteres
· Diálise peritoneal
· Internamento prolongado
· Profilaxia antifúngica
	Situação clínica
	Aspergilose invasiva (%)
	Zigomicose (%)
	Candidíase invasiva (%)
	HCT
	43
	8
	28
	TOS
	18.8
	2.3
	53
	NH
	33-69
	-
	13-44
	UTI
	11
	7.9
	10
Legenda:
HCT – Transplante de células tronco hematopoiéticas
TOS – Transplante de órgãos sólidos
NH – Neoplasia hematológica
UTI – Unidade de terapia intensiva
Esporotricose
Epidemiologia e clínica
Ag. Etiológico: Sporothrix schenckii, S. brasiliensis, S. globosa (China) e S. luriei (África).
· Fungo dimórfico isolado no solo, folhas, flores e animais, sobretudo cães e gatos. 
· Possui uma distribuição mundial, principalmente Américas, África e Austrália 
Presente em quase todos os países da América Latina, elevada nos Andes Peruanos e algumas áreas do Brasil (destaque para o RJ). No Uruguai está associado a caça de tatus.
Pode causar doenças linfocutânea, cutânea fixa (verrucosa ou ulcerada), raramente osteoarticular, pulmonar e disseminada (AIDS)
Transmissão
Inoculação traumática de conídios na pele. Raramente pode ser por inalação.
A transmissão mais comum em humano se dá por trauma (inoculação de leveduras) por felinos. Mas também pode acontecer com cães, solo ou plantas.
· Sapronótica
· Zoonótica
Forma linfocutânea:
Forma mais comum, ocorre em imunocompetentes também.
Ulcerações que seguem o caminho linfático
Diagnóstico diferencial: PLECT – Paracoccidioidomicose, Leishmaniose, Esporotricose, Cromoblastomicose e Tuberculose cutânea.
Principal forma da doença: Linfangite Nodular Ascendente – disseminação por via linfática. 
Forma cutânea fixa:
Diagnósticos diferenciais: PLECT 
Lesão única.
Forma verrucosa
Doença disseminada: 
Comum em imunodeprimidos (AIDS, etilismo crônico, neoplasias, DM, terapia com corticoides, transplantados, gestação e desnutrição proteico-calórica)
17 anos, masculino, portador de síndrome de Evans, em uso de Prednisona 60mg/dia com esporotricose disseminada. TC revela derrame pleural bilateral (parábola) com uma condensação em faixa (do coração à pleura)
Diagnóstico
A melhor forma de diagnóstico é pela cultura da biópsia de pele – coleta de material das lesões. A visualização direta tem baixa sensibilidade.
Temperatura ambiente – filamentosos. Está negro pois produzem melanina (proteção contra raios UV)
Forma filamentosa - marrom
Fungo em forma leveduriforme (cultura a 36ºC) bolinhas vermelhas – paciente com AIDS
Tratamento
Itraconazol antifúngico de amplo espectro VO, necessário muito ácido no estômago para ser absorvido (após refeições) – 200mg 6 meses
Índice de cura: 100%
Anfotericina B + Itraconazol (90%) para forma disseminada
	Palavras chaves
	· Sporothrix brasiliensis
· inoculação traumática zoonótica - arranhadura de gatos - ou sapronótica
· linfocutânea: PLECT
· diagnóstico por cultura: margaridas
· tratamento com itraconazol
Cromoblastomicose
Epidemiologia e clínica
Causada por fungos demáceos (produtores de melanina):
· Cladosporium sp
· Fonsecaea pedrosoi
· 90% das infecções brasileiras
· Phyalophora sp
· Exophyalia sp
Possui distribuição mundial, porém, mais frequente nos trópicos
Saprófitas do solo e inoculados traumaticamente na pele, causando lesões típicas verrucosas ou em placas, frequentes em MMII, com pontos negros (acúmulos do fungo agente)
Restrita à pele e subcutâneo. O processo inflamatório compromete os vasos linfáticos e causa um linfedema
Diagnóstico
Raspagem dos pontos negros para visualização histopatológica do fungo. Adiciona-se KOH para remover as células da pele e evidenciar o fungo
Na histopatologia ou no exame micológico a fresco são visualizados os corpos muriformes. 
Tratamento
Itraconazol 400mg/dia VO por 2 anos ou mais
Ressecção cirúrgica em lesões pequenas (com bordas livres) – tratamento mais curto.
Critério de cura: cicatrização das lesões. Mas continua por mais 6 meses ou 1 ao para evitar recidivas
	Palavras chaves
	· Fonsecaea pedrosoi
· placas verrucosas com pontos negros
· raspagem + KOH: corpos muriformes ou fumagóides
· itraconazol
História natural das micoses sistêmicas
Inalação dos conídios presentes na natureza, que pode levar a uma resposta normal ou anormal do organismo.
Resposta normal:
O fungo chega ao pulmão, e forma um complexo primário (parecido com o da tuberculose). Surge um processo inflamatório que controla a infecção (resposta celular). Porém, alguns fungos ficam residentes na lesão (cura aparente) que pode fazer reativação.
Normalmente é assintomática
Paracoccidioidomicose infecção
Resposta anormal:
Indivíduo com fatores predisponentes, ou grande inóculo, ou maior virulência → forma aguda
Existe uma forma crônica, causada pela reativação de uma infecção primária.
Asa em borboleta no RX de tórax
Etilistas crônicos, tabagistas crônicos, AIDS
Histoplasmose
Epidemiologia e clínica
Ag. Etiológico: 
· Histoplasma capsulatum → termodimórfico
· H. duboisii (África)
Endêmico nas Américas – México, Venezuela, Brasil (RJ 93%) e Argentina – África e Ásia
Multiplicam-se no interior dos macrófagos pulmonares.
Transmissão
Adquirida pela inalação de conídios presente em cavernas com fezes morcegos, em galinheiros e em áreas com dejetos de aves.
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA:
· Forma assintomática
· Maioria
· Controle imunológico → restos de fungos presentes em linfonodos, tecidos fibrosados
· Forma primária pulmonar aguda
· Autolimitada, caracterizada por febre, dispneia, cefaleia, adinamia, calafrios, mialgia, tosse
· RX com nódulos disseminados
· Mediastinite e pericardite/Pleurite
· Fibrose mediastinal
· Histoplasmoma
· Lesão encapsulada, fibrótica, com fungos no interior (seta laranja)
· Histoplasmose pulmonar crônica:
· Cavitária - parece tuberculose miliar
· Não cavitária
· Histoplasmose disseminada: imunodeprimidos
· Aguda
· Subaguda
· Crônica
· Outras
· Mucocutânea
· Ocular
· Língua 
HISTOPLASMOSE E AIDS
Muito associada e causa quadros mais graves (disseminada - 90%). Normalmente ocorre por reativação de doença crônica em pacientes com CD4 abaixo de 100 células
HC-UFU: 15% dos pacientes com AIDS no HC-UFU fazem histoplasmose disseminada
10 - 20% fazem doença grave e rapidamente progressiva: hipotensão, CIVD, IRA, Insuficiência respiratória
Febre, astenia, perda de peso, hepatoesplenomegalia, tosse, lesões cutâneas (variadas - nodulares, papulosas, ulceradas - DD: sífilis secundária), adenopatia, icterícia.
Manifestações pulmonares importantes.
massa pancreática causada por histoplasmose em paciente HIV+
Achados laboratoriais comuns:
· maioria tem CD4<100
· pancitopenia
· aumento de transaminases· aumento de FA e GGT
· DHL elevada
· baixa albumina
· alta ferritina - proteína de fase aguda (PCR)
· RX alterado em 40%
DIAGNÓSTICO
Identificação do fungo: exame direto e cultura - escarro, sangue, medula óssea, linfonodo, lesões de pele
O histoplasma são os pequenos corpúsculos com um halo claro. Parece cápsula, mas é um artefato caracterizado por um espaço entre citosol e membrana
Para comparar com Leishmaniose: cinetoplasto
O Leishmania sp. (amastigota) Possui um cinetoplasto
Histopatologia: Giemsa, PAS e HE
Sorologia não muito utilizada na prática clínica
TRATAMENTO
Supressora:
· Anfotericina B - preferência pela lipossomal (menos nefrotóxica)
· Itraconazol por 12-24 meses (paciente mais leve)
Manutenção (AIDS):
· Anfotericina B 2x por semana
· Itraconazol 200mg/dia
· Manter até que o CD4 esteja em um nível normal (>200)
	Palavras chaves
	· Histoplasma capsulatum
· Inalação de conídios (fezes de morcegos e aves)
· Formas pulmonares variadas
· AIDS: disseminada
· interior dos macrófagos: halo, sem cinetoplasto
· Anfotericina B ou Itraconazol
CRIPTOCOCOSE
Epidemiologia e clínica
Ag. etiológico:
· Cryptococcus neoformans (A e D)
· Dejetos de aves (pombos), ocos de árvores, madeira em decomposição
· oportunista - imunocomprometidos
· Cryptococcus gattii (B e C)
· Floração do eucalipto e outras árvores, ninhos de vespas, guano de morcego
· pode causar doença em imunocompetentes
halo branco em torno da célula vermelha é a cápsula - virulência
· Características:
· levedura capsulada (polissacarídica)
· reproduz por brotamento único ou multiplo
· produz melanina (demáceo) - virulência
· sexuada: basidiósporos - na natureza (Filobasidiella neoformans) - gera esporos
· crescimento rápido: 3 dias
TIPOS DE INFECÇÃO
Pulmonar: infecção primária por inalação dos esporos (raro transmissão por inoculação, não acontece de pessoa para pessoa)
A partir do pulmão, tem tropismo para o SNC - principal causa de meningite fúngica 
· Por produzir melanina, o substrato principal da melanina (dopamina) está no SNC
Disseminada: SNC (meningoencefalite), pele, ossos e articulações, TGU, linfonodos, fígado e baço, adrenais, rins, olhos, coração, prostata
CONDIÇÕES PREDISPONENTES
· C. neoformans
· AIDS (CD4<100)
· Transplantados
· Linfomas (Hodgkin)
· Leucemia linfocítica crônica
· DM
· Doença de colágeno (LES, vasculite)
· Tratamento imunossupressor
· Linfocitopenia CD4 idiopática
· > 50 anos
· Tabagismo
· DPOC
· Cirrose hepática
· IRA
ASPECTOS CLÍNICOS
SNC:
Tumor, com muitos fungos, de consistência gelatinosa, causado pelo C. gatti devido à cápsula de polissacarídeos
Cutânea: 
Inoculação traumática pelo C. gattii
Pulmonar:
Lesão tumoral
Se fizer broncoscopia, identifica o fungo
 
NO PACIENTE COM AIDS
Doença é disseminada
Neurocriptococose: 
Múltiplos cistos: as lesões brancas são cistos cheios de fungos
DIAGNÓSTICO
Pulmonar: 
· Cultura positiva no escarro + histopatologia
Meningite: 
· Pesquisa direta positiva (tinta da China) - 30-50%
corado com tinta da China
· Cultura em meios adequados (Sabouraud) - 95-100%
· Antígeno da cápsula no líquor e soro >90%
Lesões cutâneas: 
· Histopatologia e biópsia
TRATAMENTO
Anfotericina B por 2-3 semanas até negativar o liquor, depois Fluconazol (porque penetra bem no SNC, coisa que o Itraconazol não faz).
Itraconazol em formas não meníngeas
	Palavras chaves
	· Cryptococcus neoformans (imunossuprimido) e gattii (imunocompetente)
· Inalação esporos fezes de pombo
· pulmão e SNC
· cápsula
· Anfotericina B + fluconazol (SNC) ou itraconazol
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
epidemiologia e clínica
Ag. etiológico: Paracoccidioides brasiliensis - espécies do complexo:
· PS1: Brasil, Argentina, Paraguai, Peru e Venezuela
· PS2 - P. lutzii: Brasil, venezuela
· PS3: Colômbia
· Termodimórfico
Micose predominante na América do Sul
CLASSIFICAÇÃO
· Infecção: inalou e fez o complexo primário, mas sem sintomas
· Doença aguda ou subaguda (“tipo juvenil”): progressão do complexo primário
· Atinge mais jovens e crianças 
· Grave ou moderada
· Doença crônica ("tipo adulto”): reativação (imunossupressão, etilismo e tabagismo). 
· Acomete mais adultos > 30 anos
· Unifocal ou multifocal: quantidade de órgãos acometidos
· Leves, moderadas ou graves
· Formas residuais ou sequelas
LESÕES
· Cutaneomucosas 63%
· Adenomegalia 59,4%
· Pneumopatia 47,1% 
· Hepatoesplenomegalia 21%
· forma juvenil: órgãos ricos em macrófagos
· Massa abdominal 6,5%
· massa de linfonodos que podem fazer compressões
· SNC 2,8%
· Icterícia (lesão do colédoco) 1,4%
· compressão do colédoco
· Osteoarticulares 1,4%
hc-ufu Uberlândia
FATORES PREDISPONENTES
10-12 casos por ano, sendo:
· 49% crônica unifocal
· 31% crônica multifocal
· 19% aguda
Fatores de risco para reativação:
· Zona Rural
· Tabagismo
· Etilismo crônico
FORMA AGUDA E SUBAGUDA
ganglionar (83%) + hepatoespleno (83%) + pele (27%) + pulmão (16%)
Por mais que o pulmão seja pouco comprometido, foi porta de entrada
 
FORMA CRÔNICA
Pulmões (72%) + mucosa oral (55%) + linfonodos (22%) + pele (21%)
Clássico: lesão da boca + pulmonar em asa de borboleta (simetria dos dois lados em bases - o que diferencia da histoplasmose é que não acomete os ápices)
Asa de borboleta que poupa ápice e bases
CONCOMITANTE AO HIV
Normalmente grave e disseminada: mistura lesões comuns da forma aguda com a crônica
Evolução rápida
Recidiva frequente
Alta mortalidade
Lesões cutâneas
linfonodomegalia
Gânglios supurativos 
· Diagnósticos diferenciais: 
· Tuberculose cutânea
· Paracoccidioidomicose
· Adenite piogênica (Estafilo e Estrepto)
· Hanseníase
· Bartonella.
Lesões hepatoesplênicas
Massa branca: linfonodos no mesentério (compressão colédoco - icterícia)
Baço cheio de nódulos - granulomas
Preferência por órgão ricos em macrófagos
Lesões SNC
Pulmonar
DIAGNÓSTICO
Exame direto em exsudato de lesões, mucosas, aspirado ganglionar, liquor, escarro
Biópsia das lesões 
Cultura em ágar Sabouraud
Sorologia não muito utilizada 
TRATAMENTO
Bactrim - Sulfametoxazol-trimetoprim: por 1 a 18 meses
Anfotericina B só para forma grave - isolada causa muitas recidivas
Itraconazol após melhora clínica 
	Palavras chaves
	· Paracoccidioides brasiliensis
· Inalação
· Aguda: pele linfonodos
· Crônica: pulmão e língua
· HIV: disseminadas
· Exame direto
· Itraconazol
RESUMO DE TRATAMENTO